Aanmeldformulier `Scholen inspireren scholen` Via dit

Aanmeldformulier ‘Scholen inspireren scholen’
Via dit aanmeldformulier kunt u een aanvraag doen voor ondersteuning bij de promotie en
verspreiding van uw ‘gezonde’ activiteit. Heeft u de toelichting <link maken naar de toelichting> op
de website gelezen? Hierin staat belangrijke informatie over de spelregels van de aanvraag.
Houd gegevens over uw activiteit bij de hand, in het aanmeldformulier vragen we naar:
- Samenwerkpartners;
- Een korte beschrijving van uw activiteit;
- Waar u ondersteuning voor aanvraagt;
- Uw benodigde budget;
- De selectiecriteria (zie ook de toelichting).
Houd bij het invullen rekening met het volgende: het invullen kost u 5 tot 10 minuten. Het is niet
mogelijk om door middel van de ‘terugknop’ van uw browser terug te gaan in de vragenlijst. Uw
aanvraag tussendoor opslaan is niet mogelijk.
Heeft u vragen over de aanvraag? Of loopt u tegen technische problemen op? Neem dan contact op
met Marieke Willemse onder het nummer:
Succes met de aanvraag!
I Gegevens van de (hoofd)aanvrager en contactpersoon voor de aanvraag
1. Naam school/organisatie
2. Contactpersoon
3. E-mailadres
II Gegevens van de mede aanvrager(s)
4. Naam school /organisatie
5. Contactpersoon:
6. E-mail adres
7. Is dit ook de school waar de activiteit wordt uitgevoerd?
- Ja
- Nee, ….noem de school waar de activiteit wordt uitgevoerd.
III. Omschrijving activiteit
8. Voor welk onderwijstype is de activiteit geschikt?
a. PO
b. VO
c. MBO
9. Wat is de leeftijdscategorie van de leerlingen/studenten?
10. Wat is het thema van de activiteit?
(Het is mogelijk om hier meerdere keuzes te maken)
a. Voeding en mondgezondheid
b. Sport en bewegen
c. Roken en alcohol
d. Relaties en seksualiteit
e. Fysieke veiligheid
f. Binnenmilieu
g. Persoonlijke verzorging
h. Sociaal-emotionele ontwikkeling
i. Ouderbetrokkenheid
j. Anders, namelijk……..
11. Omschrijf kort uw activiteit
12. Waar vraagt u ondersteuning voor aan? Lees ook de toelichting onder ‘manier van
ondersteuning’
a. Ik wil graag hulp van een expert voor het maken van een promotiemiddel voor:
i. Een film over de activiteit
ii. Een artikel over de activiteit
iii. Een bijeenkomst voor andere scholen over de activiteit
iv. Anders: …………….
b. Ik wil graag hulp bij het uitvoeren van de activiteit op een andere school
Hiervoor vraag ik aan Euro ……. (bedrag invullen, zie ook de toelichting voor
informatie over de hoogte van het bedrag en co-financiering):
Dit geld ga ik gebruiken voor (meerdere opties aanvinkbaar):
•
Personele capaciteit om iemand op school aan te stellen;
•
Personele capaciteit om andere scholen te ‘werven’;
•
Personele capaciteit voor het maken van een handleiding;
•
Personele capaciteit voor het geschikt maken van bestaand materiaal voor
andere scholen;
•
Personele capaciteit om andere scholen te ondersteunen bij het invoeren van
de activiteit;
Anders:……..
IV. Selectiecriteria
Om te weten of uw activiteit binnen de selectiecriteria valt, beantwoordt u onderstaande vragen.
Meer weten over de selectiecriteria? Kijk dan in de toelichting <link maken naar de toelichting>
13. Hoe vaak is de activiteit op school uitgevoerd?
a. Een keer
b. Twee keer of meer
14. In de activiteit werken meerdere vaksecties samen (bijvoorbeeld in een projectweek)
a. Ja
b. Nee
c. Niet van toepassing
15. In de activiteit werken meerdere scholen op één of andere manier samen
a. Ja, nl…. (noem de scholen)
b. Nee
16. In de activiteit zoeken we contact met 1 of meer van de onderstaande organisaties:
a. Centrum voor jeugd en gezin
b. Buurtsportwerk (combinatiefunctionaris of buurtsportcoach)
c. Naschoolse opvang
17. Hebben andere scholen belangstelling voor uw project?
a. Ja
b. Nee
c. Weet ik niet
18. Werkt u in de activiteit nog met meer organisaties samen?
a. GGD
b. Verslavingszorginstelling
c. Thema instituut zoals het Voedingscentrum, Pharos , VeiligheidNl, of anders
d. Sportservice organisatie
e. Zorgadviesteam
19. Weet u of uw activiteit erkend is?
a. Ja, het is een erkende activiteit
b. Nee, het is geen erkende activiteit
c. Weet ik niet