Perioperatieve hypothermie: mechanismen, gevaren en preventie

Perioperatieve hypothermie:
mechanismen, gevaren en
preventie
Prof dr Carlo Missant
Dienst Anesthesiologie
Universitaire Ziekenhuizen Leuven
Inleiding
• Definitie: Centrale lichaamstemperatuur
– T < 36°C
• Milde hypothermie 34°C < T < 36°C
• Matige hypothermie 32°C < T < 34°C
• Ernstige hypothermie < 32°C
• Door allerlei factoren frequent tijdens en na algemene
en locoregionale anesthesie: Incidentie: 50 tot 90%
• Geassocieerd met toename ziekenhuiskost
AORN J 2008;87:333-44
AORN J 2006; 83:1074-84
AANA J 1999;67:155-64
Temperatuurmonitoring
• “Thermoregulation in Europe Monitoring and Managing
Patient Temperature” study group
• 316 ziekenhuizen – 8083 heelkundige procedures
• Temperatuur gemeten peroperatief: 19,4%
– AA 25%: nasopharyngeaal
– RA 6%: tympaan
• Actieve maatregelen voor opwarmen patiënt: 38,5%
– AA 43%: Forced air warming
– RA 28%: Forced air warming
Eur J Anaesthesiol 2007;24(8):668-75
Risicofactoren
• Geslacht:
– vrouwelijk
• Leeftijd
– “Older is colder” > 65 jaar
• BMI
– Hoog gehalte lichaamsvet beschermt tegen hypothermie
• Omgevingstemperatuur
– Ideale OK temperatuur 20 – 23 °C
– Geen hypothermie als OR 26°C zonder hulpmiddelen
• Type heelkunde (laparoscopie vs. open): geen effect
• Duur van chirurgie: geen overtuigende data
Fysiologie van thermoregulatie
• Verwerking van thermoregulatorische informatie
– Afferent
• Huid:
– koude signalen Aδ vezels
– warmte signalen C vezels
• Hypothalamus
– Centrale verwerking
• Hypothalamus
– Efferent
Fysiologie van thermoregulatie
• Bescherming tegen warmte
– Zweten
– Perifere vasodilatatie (huid)
– Vasodilatatie van AV anastomosen in apicale huid
• Bescherming tegen koude
–
–
–
–
Vasoconstrictie van AV anastomosen in apicale huid
Vrijwillige spieractiviteit (inspanning)
Onvrijwillige spieractiviteit (shivering)
Verbranden van bruin vet: geen ATP opslag (kinderen)
Warmteproductie: 1kcal/kg/u
• Nevenproduct van normale metabole activiteit
– 2/3 van energie door metabolisme van glucose, aminozuren en vet
– Vet >> glucose en AZ
• Warmteproductie verhogen
– Vrijwillige spieractiviteit (inspanning) (x20)
– Onvrijwillige spieractiviteit (shivering) (x6)
– Verbranden van bruin vet: geen ATP opslag (kinderen)
• Anesthesie vermindert warmteproductie
– Barbituraten, propofol, benzodiazepines: - 10%
– Inhalatie anesthetica: - 20%
Thermoregulatie effector respons
0,4 °C
Gestoorde thermoregulatie
3,5 °C
Mechanisme van warmteverlies
• Conductie
– Direct contact met een object met een lagere temperatuur
– 1 – 2 % van totale warmteverlies
– Koude infusen, anesthesiegassen, instrumenten…
• Convectie
–
–
–
–
Verlies van beschermende luchtlaag door forced airflow in Oka
Afhankelijk van lichaamsoppervlakte en airflow
Vasodilatatie
25% van warmteverlies
Mechanisme van warmteverlies
• Verdamping
–
–
–
–
Huidontsmetting
Open operatiewonde
Uitademen waterdamp
Meer belangrijk bij neonaten (huid permeabiliteit)
• Radiatie
– Warmtetransfer door infra-rood golven van een object naar een
koeler object dat geen contact maakt
– Omgevingstemperatuur
– Warmteverlies ~ 4e macht van temperatuurverschil
– 65% van totale warmteverlies: belangrijkste vorm van verlies
Anesthesie en thermoregulatie
Verminderde warmteproductie
Gestoorde thermoregulatie (thermostaat)
Toegenomen warmteverlies.
Radiatie>convectie >>> conductie en evaporatie
Peri-operatieve hypothermie
Normale warmteverdeling lichaam
• Centraal deel
–
–
–
–
Majeure thorax en buikorganen
Hersenen
2/3 van totale lichaamswarmte
Nauwe range: 36,6 – 37,4 °C
• Perifeer deel
–
–
–
–
–
Ledematen
Huid
Subcutaan weefsel
1/3 van totale lichaamswarmte
Range van 0 tot 40 °C, meestal 30 – 32 °C
Meting van lichaamstemperatuur
• Perifeer:
– Oksel
– Lies
– Huid
• Centraal:
–
–
–
–
–
–
Slokdarm
Mondholte
Trommelvlies
Rectum
Blaas
Bloed PA
Patroon hypothermie bij anesthesie
1.
1. Snelle daling kerntemperatuur
Redistributie kern - periferie
2.
2. Trage lineaire daling
Verlies > productie
3.
3. Plateau fase
Steady state
Thermoregulatie door VC
Hypothermie tijdens anesthesie
Warmteverlies
• Fase 1: Redistributie
– Ongeveer 1 °C tijdens eerste uur
– Redistributie van totale lichaamswarmte met perifere opwarming
ten koste van centraal compartiment door inhibitie van tonische
vasoconstrictie
– Warmteverlies afhankelijk van gradiënt tussen compartimenten
Warmteverlies
Warmteverlies
• Fase 2 (na 1uur)
– Trage lineaire temperatuur daling gedurende 2-3u
– Warmteverlies > metabole warmte productie
• Fase 3: Indien voldoende hypothermie:
– Actieve thermoregulerende vasoconstrictie met behoud van
temperatuur in een steeds kleiner centraal compartiment
– Steady state bij verwarmde patiënt
– Toch traag verlies aan totale lichaamswarmte bij koude
omgeving
Hypothermie bij neuraxiale anesthesie
• Centrale en perifere thermoregulatie gestoord
– Verstoorde zenuwgeleiding van afferente sensorische input
– Hypothalamus ervaart de temperatuur van de verdoofde
gebieden als hoger dan werkelijk
– Lichaam tolereert dus lagere huidtemperatuur zonder reactie
– Geen plateaufase gezien onderdrukking vasoconstrictie door
LRA: continu dalen temperatuur
– Shivering bij sterk gedaalde lichaamstemperatuur
Complicaties
Shivering
• Verdubbeling in metabole warmteproductie
• Multifactorieel
– Hypothermie
– Spinale reflexen
– Pijn
• Belang:
–
–
–
–
Toename zuurstofverbruik 300%
Zeer oncomfortabel
Verergeren van wondpijn
Toename intra-oculaire en intracraniële druk
• Behandeling
– Meperidine/pethidine (Dolatine®) 25 mg
– Clonidine (Catapressan®)150 µg
– Doxapram (Dopram®) 100 mg
Anesth Analg 2002;94:453–60
Cardiale morbiditeit
• Hypothermie verhoogt plasmaspiegels van adrenaline
en noradrenaline:
– Hypertensie, Tachycardie, Vasoconstrictie, Irriteerbaar myocard
JAMA 1997;277(14):1127-34.
Wondheling - Wondinfectie
• Wondinfecties frequent en gevaarlijk
– Tot 10% na colonchirurgie
– Verlengde hospitaalduur 5 – 20d
• Hypothermie (1,9°C) verdrievoudigt de incidentie van
wondinfectie na colon resectie en verlengt
1996; 334:1209-1215
hospitalisatieduur met 1 week NEJM
Lancet 2001;358:876-880
• Mechanisme
– Thermoregulatoire vasoconstrictie
• Verminderde subcutane zuurstofspanning
• Verminderde collageen depositie
– Immuunsuppressie
• B-cellen en neutrofielen
Farmacodynamiek
• Enzymes zijn temperatuursgevoelig
• Hypothermie vermindert metabolisme farmacologische
preparaten
• Gevolgen:
–
–
–
–
Mindere afbraak spierrelaxantia (vecuronium x2)
Toename in plasmaconcentratie propofol 30% (mindere klaring)
Toename in plasmaconcentratie fentanyl A & A 1978;66:974-6
Anesthesiology 1991;74:815-9
Gevoeliger voor volatiele anesthetica
A & A 2005;100:996-1002
• Vertraagd ontwaken en verlengde verblijfsduur PAZA
Anesthesiology 1997;87:1318-23
Verlengd verblijf PAZA
Anesthesiology 1997;87:1318-23
Stolling
• Verminderde plaatjesfunctie
– Verminderde productie tromboxane A2
• Daling stollingsfactoren
– Meestal onopgemerkt want stollingstesten in labo op 37°C
• Geen effect of fibrinolyse
• Review en meta-analyse: milde hypothermie (1°C) doet
bloedverlies toenemen met 16% en vergroot kans op
transfusie met 22%
Anesthesiology 2008;108:71-7
Preventie en Behandeling
Preventie: Prewarming
• Opwarmen van de perifere weefsels voor inductie van
anesthesie: kleinere gradiënt centraal - perifeer
• Reductie van redistributie van warmte en behoud van
kerntemperatuur tijdens heelkunde
• Resultaat afhankelijk van bedekte lichaamsoppervlakte
Prewarming met forced air warming
Andrzejowski J et al. Br. J. Anaesth. 2008;101:627-631
Prewarming: warmtedeken
• Deken vacuum verpakt
• Exotherme chemische reactie bij blootstelling aan lucht
door de oxidatie van ijzer
• Gemiddelde temperatuur van 44 °C binnen de 30
minuten en voor een totale duur tot 10 uur
• Barrier Easywarm deken
• Niet bij kinderen gebruiken
Nice guidelines
Pre-operatieve fase
Intra-operatieve fase
Intra-operatieve fase – Inductie ane
Intra-operatieve fase
Postoperatieve fase
Conclusie
• Frequent probleem
• Belangrijke gevolgen
• Preventie van warmteverlies noodzakelijk
• Behandeling: actief opwarmen tot 36°C
– Forced air warming
– Infuusverwarmers
– Temperatuur omgeving
Verdere informatie
Thank you for your attention