Bekijk online

UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2015-2016
Perioperatieve hypothermie tijdens abdominale heelkunde
Een observationele studie en planning van een kwaliteitsbevorderend initiatief
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door Verkest Annelies
Promotor: Prof. Dr. S. Blot
Co-promotor: Dr. S. Steyaert
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2015-2016
Perioperatieve hypothermie tijdens abdominale heelkunde
Een observationele studie en planning van een kwaliteitsbevorderend initiatief
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door Verkest Annelies
Promotor: Prof. Dr. S. Blot
Co-promotor: Dr. S. Steyaert
Inhoudstafel
Woord vooraf
Abstract
1
Inleiding .................................................................................................................... 2
1.1
2
Definitie hypothermie ........................................................................................ 2
Probleemstelling en omvang van het probleem ........................................................ 3
2.1
Gevolgen voor perioperatieve onderkoelde patiënten ....................................... 3
2.1.1
Shivering..................................................................................................... 4
2.1.2
Cardiale complicaties ................................................................................. 4
2.1.3
Wondheling ................................................................................................ 4
2.1.4
Stollingsproblemen ..................................................................................... 5
2.1.5
Invloed op farmacokinetiek en –dynamiek ................................................ 5
2.1.6
Verlengde recovery tijd .............................................................................. 5
2.1.7
Monitoring van een onderkoelde patiënt .................................................... 5
2.2
Interventies om hypothermie te voorkomen ...................................................... 6
2.2.1
Patiënt verwarmen vóór de operatie ........................................................... 6
2.2.2
Patiënt passief opwarmen ........................................................................... 7
2.2.3
Patiënt actief verwarmen ............................................................................ 7
2.2.4
Infusen en bloedproducten opwarmen ........................................................ 8
2.2.5
Temperatuur in de operatieruimte .............................................................. 8
3
Methode .................................................................................................................... 9
4
Doelstelling............................................................................................................. 12
5
Resultaten ............................................................................................................... 13
6
5.1
Karakteristieken van de studiepopulatie .......................................................... 13
5.2
Associaties tussen variabelen en hypothermie ................................................. 16
5.3
Toepassen van preventiemaatregelen .............................................................. 19
Discussie ................................................................................................................. 21
6.1
Resultaten afgetoetst aan grotere studies ......................................................... 21
6.2
Beperkingen ..................................................................................................... 23
6.3
Kwaliteitsbewaking ......................................................................................... 24
6.4
Aanbevelingen voor praktijk en verder onderzoek .......................................... 26
7
Conclusie ................................................................................................................ 28
8
Literatuurlijst .......................................................................................................... 29
Bijlagen .......................................................................................................................... 34
Woord vooraf
Deze masterproef zou nooit tot stand zijn gekomen zonder de hulp van enkele mensen.
Ik wil hen bij deze hiervoor bedanken.
Ik wil prof. dr. Blot bedanken voor het helpen vorm te geven aan het onderwerp, de
begeleiding, tips en feedback tijdens het schrijven van deze masterproef.
Dr. Steyaert wil ik bedanken voor het advies en de feedback.
Eveneens wil ik de chirurgen van algemene heelkunde bedanken voor hun medewerking
aan deze masterproef.
Verder wil ik mevr. Katrien Van de Vyver bedanken voor het helpen brainstormen rond
het onderwerp van deze masterproef.
Ten slotte wil ik mijn vriend en ouders bedanken voor de vele steun tijdens de gehele
opleiding en het schrijven van deze masterproef.
Aan ieder van jullie een oprechte: “dank u wel!”
Abstract
Accidentele hypothermie kan complicaties met zich meebrengen. Het is noodzakelijk om
dit preventief te benaderen. Aan de hand van een observationele pilootstudie wordt in
kaart gebracht in hoeverre evidence-based aanbevelingen ter preventie van hypothermie
kunnen worden toegepast tijdens abdominale ingrepen. De lichaamstemperatuur van de
patiënten (n=15) en de handelingen ter preventie van hypothermie worden geobserveerd.
Vier patiënten (26,7%) waren op het einde van de ingreep hypotherm. Er werd een
significante associatie vastgesteld tussen enerzijds BMI en gewicht en anderzijds
hypothermie. Van de vijftien geobserveerde patiënten kregen er 3 (20%) prewarming, 8
(53,3%) werden passief verwarmd, 13 (87,7%) werden actief verwarmd en 14 (93,3%)
kregen verwarmde infusen of spoelvloeistoffen. Aan de hand van deze resultaten kunnen
(op de eerder beperkte dataset van een pilootproject), aanbevelingen gegeven worden om
het temperatuurbeleid tijdens een abdominale ingreep te optimaliseren. Gezien het
mogelijk is om hypotherme patiënten te detecteren in deze pilootstudie, is het mogelijk
om deze observaties uit te breiden naar een bredere patiëntengroep, die abdominale
chirurgie ondergaat. 73,3% van de geobserveerde patiënten bleek normotherm na de
operatie. Er worden momenteel al preventieve maatregelen genomen om hypothermie te
voorkomen. Toch blijft er een noodzaak om deze maatregelen te blijven nemen en de
kwaliteit verder te bewaken.
“Aantal woorden masterproef: 6515 (exclusief woord vooraf, inhoudstabel, abstract,
tabellen, bijlagen en bibliografie).”
1
Inleiding
Bij chirurgische patiënten vormt onderkoeling gedurende de operatie een risico. Het
treedt op als een effect van de verdoving en lange blootstelling van de huid aan de
omgeving tijdens de operatie, wat resulteert in een verstoring van de normale
temperatuurregulatie
(Warttig
et
al.
2014).
Onderkoeling
kan
ernstige
gezondheidsgerelateerde en financiële gevolgen hebben (Mehta and Barclay 2014).
Normothermie nastreven kan de hospitalisatiekosten met €1750 tot €6000 per
chirurgische patiënt verminderen en dit door een verminderde hospitalisatieduur van
40%. De incidentie van postoperatieve wondinfectie zou met 64% kunnen dalen (Wagner
2006).
Perioperatieve onderkoeling is gelinkt aan nadelige effecten voor de patiënt. Dit kan gaan
van discomfort tot verhoogde morbiditeit en mortaliteit (Hooper et al. 2010). Accidentele
onderkoeling tijdens een operatie is een complicatie die preventief te benaderen is (NICE
2008). Perioperatieve normothermie nastreven en zo de complicaties verminderen, is
belangrijk voor de patiëntenveiligheid en –tevredenheid (Lynch et al. 2010).
1.1
Definitie hypothermie
Hypothermie of onderkoeling wordt gedefinieerd als een lichaamstemperatuur lager dan
36,0°C (NICE 2008).
Er wordt nog een verdere opdeling gemaakt in: milde (35,0-35,9°C), matige (34,034,9°C) en ernstige hypothermie (≤ 33,9°C).
2
2
Probleemstelling en omvang van het probleem
De mens heeft een aantal systemen om de temperatuur op peil te houden.
De
mechanismen om onderkoeling te voorkomen zijn: perifere vasoconstrictie en verhoogde
productie van warmte door verhoogde spieractiviteit (‘shivering’) (Horosz and MalecMilewska 2013).
Temperatuur is één van de elementen van homeostase die verstoord raakt tijdens
anesthesie (Horosz and Malec-Milewska 2013). Sedativa en anesthetica gaan het normale
mechanisme om onderkoeling te voorkomen inhiberen. Tijdens het eerste deel van de
anesthesie daalt de lichaamstemperatuur snel door redistributie van warmte van centrale
naar perifere compartimenten (Campbell et al. 2015).
Doorgaans daalt de temperatuur gedurende algemene anesthesie met 1,0°C tot 3,0°C,
afhankelijk van het type en dosis van de anesthesie, mate van ontblote huid en
omgevingstemperatuur. (Forbes and McLean 2013, Sessler 2000).
Uit een systematic review blijkt dat wanneer er geen preventie is voor hypothermie, 70%
van de patiënten met hypothermie naar de ontwaakkamer gaat (Scott and Buckland 2006).
Er is een gerapporteerde prevalentie van perioperatieve hypothermie van 50% tot 90%
(Moola and Lockwood 2011, Knaepel 2012, Moslemi-Kebria et al. 2012).
2.1
Gevolgen voor perioperatieve onderkoelde patiënten
Onderkoeling is niet steeds ongewild. Als de lichaamstemperatuur lager is dan 30,0°C,
daalt het metabolisme en het zuurstofverbruik om de vitale organen te beschermen
gedurende verminderde orgaanperfusie (Defina and Lincoln 1998).
De voordelen van milde hypothermie zijn cerebrale protectie en myocardiale
bescherming (Leslie and Sessler 2003).
Wanneer hypothermie accidenteel is, worden nadelige effecten beschreven voor de
patiënt.
3
2.1.1
Shivering
Een eerste gevolg, dat door de patiënt als meest oncomfortabel wordt omschreven,
onmiddellijk na de operatie, is shivering. Dit oncomfortabel gevoel kan leiden tot
psychologische stress wat dan weer kan leiden tot een hogere bloeddruk en hartfrequentie
postoperatief (Doufas 2003).
2.1.2
Cardiale complicaties
Myocardinfarct is één van de hoofdredenen van onvoorziene perioperatieve morbiditeit
en mortaliteit. Hypothermie stimuleert het vrijkomen van noradrenaline, wat zorgt voor
perifere vasoconstrictie en hypertensie. Dit zijn factoren die de kansen verhogen op
myocardischemie. Het lijkt erop dat het risico op cardiale complicaties kan gehandhaafd
worden door normothermie na te streven (Campbell et al. 2015).
2.1.3
Wondheling
Postoperatieve wondinfecties vormen een complicatie tot 10% bij abdominale ingrepen
(Horosz and Malec-Milewska 2013).
Chirurgische wondinfecties kunnen de
hospitalisatieduur met vijf tot twintig dagen verlengen en verhogen de kosten substantieel
(Greif et al. 2000).
Factoren die de incidentie van postoperatieve wondinfecties beïnvloeden zijn: de plaats
en complexiteit van de ingreep, de onderliggende ziekte van de patiënt, het gebruik van
profylactische antibiotica, temperatuur van de patiënt gedurende de ingreep, de aan- of
afwezigheid van hypovolemie, postoperatieve pijncontrole en de zuurstofspanning in de
weefsel (Greif et al. 2000).
Patiënten die een postoperatieve temperatuur hebben van 34,0°C hebben ongeveer vijf
uur nodig vooraleer hun lichaamstemperatuur terug normotherm is. Kiemen zullen zich
in die periode vastzetten. Perioperatieve hypothermie zal bijdragen aan postoperatieve
wondinfecties (Doufas 2003).
4
2.1.4
Stollingsproblemen
Hypothermie vermindert tevens de functie van de bloedplaatjes en deze van enzymen van
de stollingscascade (Rajagopalan et al. 2008). Verminderde werking van de bloedplaatjes
resulteert in een verhoogd bloedingsgevaar en een grotere nood aan bloedtransfusie
(Campbell et al. 2015).
Zelfs bij milde hypothermie (<1,0°C) stijgt de kans op bloedverlies met ongeveer 16% en
het relatieve risico op transfusie met ongeveer 22% (Rajagopalan et al. 2008).
2.1.5
Invloed op farmacokinetiek en –dynamiek
De enzymen die de orgaanfunctie regelen en de meeste medicatie metaboliseren, zijn zeer
temperatuurgevoelig (Doufas 2003).
Gematigde hypothermie kan het metabolisme
vertragen, wat zich manifesteert in een verlengd effect van sommige medicatie die
gebruikt worden tijdens de anesthesie en soms in onzekerheden wat hun effect betreft.
De combinatie van algemene en epidurale verdoving is een techniek dat een vermindering
kan veroorzaken van zowel de centrale als de perifere controle van temperatuur
(Kongsayreepong et al. 2003).
2.1.6
Verlengde recovery tijd
Milde hypothermie leidt tot een significante verlengde verblijfsduur van volwassen
patiënten op de ontwaakkamer. Omwille van hypothermie is het medicatiemetabolisme
verzwakt en zijn de cognitieve prestaties verminderd. De associatie tussen
cardiovasculaire instabiliteit en hypothermie zorgt er eveneens voor dat patiënten langer
op de ontwaakkamer blijven (Lenhardt et al. 1997).
2.1.7
Monitoring van een onderkoelde patiënt
Klinische studies hebben aangetoond dat hypothermie en vasoconstrictie de perifere
perfusie verzwakt, wat leidt tot een verminderd signaal bij de meting van de
zuurstofsaturatie door middel van niet-invasieve pulse oximetry (Doufas 2003). Wanneer
patiënten actief opgewarmd worden, zien we significant minder alarmen en minder foute
metingen bij pulse oximetry monitoring (Kober et al. 2002).
5
2.2
Interventies om hypothermie te voorkomen
Gerandomiseerde en gecontroleerde studies hebben aangetoond dat bij hoog-risico
chirurgische patiënten het behouden van normothermie er voor zorgt dat er minder
complicaties optreden dan bij hypothermie (Leslie and Sessler 2003).
Patiënten zouden moeten behandeld worden als hoog risico patiënten indien er twee van
de volgende zaken aanwezig zijn (NICE 2008):
•
ASA (American Society of Anesthesiologists) graad II tot V (bijlage 1);
•
Preoperatieve temperatuur onder 36,0°C (en preoperatieve opwarming is niet
mogelijk omwille van urgente chirurgie);
•
Combinatie van algemene en lokale anesthesie;
•
Majeure chirurgie;
•
Risico op cardiovasculaire complicaties: patiënten ouder dan 65 jaar zouden
routinematig een elektrocardiogram moeten krijgen om vast te stellen of ze geen
verstoord hartritme hebben, wat indicatief is voor verhoogde cardiale morbiditeit.
2.2.1
Patiënt verwarmen vóór de operatie
Redistributie van warmte, na inductie, is de belangrijkste oorzaak van perioperatieve
hypothermie.
De patiënt verwarmen vóór de operatie of pre-warming voorkomt
redistributie gedurende algemene verdoving. Het verhoogt de ‘warmte-inhoud’ van de
perifere compartimenten (Leslie and Sessler 2003). Als een patiënt wakker is, is het
natuurlijke warmteverschil tussen de centrale lichaamstemperatuur en deze perifeer
tussen de 5,0 en 8,0°C (Torossian et al. 2015). Pre-warming reduceert dit verschil door
redistributie. Eén uur van actieve huidverwarming door warme lucht kan de redistributie
tegenwerken. De lichaamstemperatuur stijgt meestal niet, toch kan zweten voorkomen
bij langdurige verwarming.
Pre-warming kan kosteneffectief zijn bij hoog risico
patiënten die uitgebreide chirurgie ondergaan (Leslie and Sessler 2003). Implementatie
van preoperatieve opwarming heeft weinig risico’s. De kost kan gedrukt worden door
hetzelfde warmte deken preoperatief als operatief te gebruiken (Roberson et al. 2013).
De patiënt preoperatief verwarmen met warme lucht methode is effectief om
6
perioperatieve hypothermie te reduceren (de Brito Poveda et al. 2013). De tijdspanne die
nodig is om patiënten voor hun operatie te verwarmen is 10 tot 30 minuten (aanbeveling
graad A) (Cooper 2006, Torossian et al. 2015).
2.2.2
Patiënt passief opwarmen
Thermische isolatie is een externe, passieve manier om warmteverlies via de huid tegen
te gaan (Torossian et al. 2015). De patiënten, tijdens de operatie, passief verwarmen door
dekens is een effectieve en goedkope methode. Het belangrijkste hierbij is dat er zoveel
mogelijk huid bedekt is als mogelijk. Verschillende types van passief verwarmen, zoals
lakens, dekens en space blankets kunnen tot 30% reductie geven van warmteverlies
(Leslie and Sessler 2003).
2.2.3
Patiënt actief verwarmen
Ook tijdens de operatie kan de patiënt actief opgewarmd worden. Door een deken dat
bovenop de patiënt zijn huid ligt, kan er verwarmde lucht worden geblazen of warm water
worden gecirculeerd (Torossian et al. 2015).
De patiënt actief verwarmen is nog
effectiever dan passieve verwarming. Ook hier is het belangrijk dat er zoveel mogelijk
lichaamsoppervlak bedekt is. Materialen die bovenop de patiënt liggen zijn effectiever
dan wanneer deze onder de patiënt liggen, want er is weinig warmteverlies via de rug naar
de operatietafel. Methoden die warme lucht verspreiden doen de lichaamstemperatuur
gemiddeld met 0,75°C per uur stijgen (Leslie and Sessler 2003).
Verschillende studies tonen aan dat verwarmen door warme lucht één van de meest
effectieve methoden is om operatieve onderkoeling te voorkomen.
Warme lucht
verwarming is relatief veilig, comfortabel zelfs bij wakkere patiënten en gemakkelijk om
te gebruiken. Het is de meest gebruikte methode om patiënten te verwarmen (Hasegawa
et al. 2012).
Uit een meta-analyse blijkt dat de huidige evidentie suggereert dat toestellen waarbij
water circuleert, betere temperatuurcontrole geven dan warme lucht systemen. Beide
systemen zijn evenwel beter dan passieve opwarming (Galvao et al. 2010)
Gedurende de perioperatieve periode zouden alle patiënten die een verdoving krijgen die
langer dan 30 minuten duurt, actief opgewarmd moeten worden (Torossian et al. 2015).
7
De temperatuurinstelling bij toestellen die warme lucht blazen dient op maximum te staan
en daarna aangepast te worden om de temperatuur van de patiënt ten minste 36,5°C te
houden (NICE 2008).
2.2.4
Infusen en bloedproducten opwarmen
Wanneer er grote volumes koude vloeistoffen worden toegediend, zal de
lichaamstemperatuur dalen en daarom is het noodzakelijk dat infusen en bloedproducten
peroperatief verwarmd worden (tot 37,0°C). Dit geldt in het bijzonder wanneer er
vloeistoffen worden gegeven bij een ratio van meer dan 500ml per uur (NICE 2008,
Torossian et al. 2015). Vloeistoffen voor irrigatie of spoeling dienen verwarmd te worden
tot 38,0-40,0°C (NICE 2008).
2.2.5
Temperatuur in de operatieruimte
Een voldoende hoge omgevingstemperatuur in de operatieruimte kan er voor zorgen dat
de patiënt een normale lichaamstemperatuur kan behouden. Echter, het personeel dat
werkt in de operatieruimte kan doorgaans een hoge temperatuur niet tolereren (>23,0°C)
(Leslie and Sessler 2003). De omgevingstemperatuur in de operatieruimte zou ten minste
21,0°C moeten zijn wanneer de patiënt bloot ligt, eenmaal de patiënt actief wordt
opgewarmd, kan de omgevingstemperatuur gereduceerd worden tot een temperatuur met
betere werkcondities voor het chirurgisch team (NICE 2008). In België wordt een
omgevingstemperatuur tussen 18,0°C en 23,0°C geadviseerd (Gezondheidsraad 2013).
Er zijn verschillende interventies mogelijk ter preventie van hypothermie. Sladen (1991)
stelt: “Er is geen enkele alleenstaande methode superieur om hypothermie tegen te gaan;
de beste resultaten worden bereikt wanneer de verschillende methoden gecombineerd
worden om warmteverlies te voorkomen”.
8
3
Methode
De studiepopulatie betreft patiënten die een electieve abdominale laparotomie ondergaan.
Abdominale chirurgie onder algemene verdoving kan leiden tot perioperatieve
hypothermie. Deze onderkoeling is enerzijds te wijten aan de verdoving, anderzijds
omwille aan de blootstelling van de patiënt aan de omgevingstemperatuur, die relatief
koud is in een operatieruimte, verdamping van de huid en de open chirurgische wonde
(Frey et al. 2012).
Blootstelling van de viscerale en peritoneale oppervlakte en
verzwakking van het thermoregulatiesysteem door de anesthesie zijn de meest
geaccepteerde oorzaken van perioperatieve hypothermie bij uitgebreide abdominale
chirurgie (Moslemi-Kebria et al. 2012).
De studie betreft een pilootproject waarbij volwassen patiënten, die een electieve
abdominale laparotomie ondergaan, geïncludeerd worden. Voor deze studie werden
geschikte patiënten gerekruteerd via de behandelende artsen.
De patiënten kregen
mondelinge en schriftelijke informatie omtrent het opzet van de studie. Informed consent
was een voorwaarde om geïncludeerd te worden (bijlage 2). Deze studie werd uitgevoerd
in AZ Maria Middelares in Gent (juli 2015 – januari 2016). Voor dit pilootproject werd
de inclusie van vijftien patiënten vooropgesteld.
Het opzet van deze klinische studie is prospectief en observationeel in opzet. Het omvat
observaties van de lichaamstemperatuur en het observeren van de verpleegkundige
handelingen om peroperatoire hypothermie te vermijden. Er werd gekozen voor een
descriptieve studie omdat deze geschikt is om zaken te observeren, te beschrijven en een
situatie te documenteren (Polit 2010). De lichaamstemperatuur en de handelingen van
het team in de operatiezaal worden geobserveerd vanaf het moment dat de patiënt de
operatiezaal binnenkomt tot het verlaten van de zaal (naar intensieve zorgen of de
ontwaakzaal).
Gedurende de observaties wordt de patiënt zijn lichaamstemperatuur gemeten en
gedocumenteerd voor inductie en daarna elke 30 minuten tot het einde van de ingreep
(NICE 2008).
De temperatuur in het operatiekwartier in AZ Maria Middelares wordt nasofaryngeaal
gemeten.
Deze sonde wordt geplaatst door de anesthesist.
De nasofaryngeale
9
temperatuur is een gemakkelijke en betrouwbare methode, die eveneens gebruikt kan
worden bij wakkere patiënten. Het is een methode voor een continue meting gedurende
de operatie (Erdling and Johansson 2015).
De observaties bestaan uit het verzamelen van informatie van de acties die
verpleegkundigen ondernemen om de lichaamstemperatuur gedurende de operatie te
optimaliseren.
Er volgt op de verzamelde data een kwantitatieve analyse. Data worden geanalyseerd,
gebruik makend van SPSS (SPSS Software (23), Predictive analytics software and
solutions. Belgium: IBM). De volgende data worden opgenomen in de database:

Geboortedatum patiënt

Datum ingreep

Geslacht

Soort anesthesie

ASA score

Lengte en gewicht

Start- en eind uur operatie

Start- en eind uur verdoving

Lichaamstemperatuur bij inductie

Temperatuur van de operatiezaal bij inductie

Lichaamstemperatuur tot het einde van de operatie met een interval van 30
minuten

Lichaamstemperatuur op het einde van de operatie

Patiënt vóór de operatie actief opgewarmd?

Patiënt tijdens de operatie passief opgewarmd?

Patiënt tijdens de operatie actief opgewarmd?

Infusen, spoelvloeistoffen, bloedproducten actief verwarmd?
De rapportage van de categorische variabelen bestaat uit het aantal en de procentuele
weergave. Bij de continue variabelen wordt de mediaan, het gemiddelde, standaard
deviatie en interquartile range weergegeven.
10
Uit onderzoek blijkt dat er verbanden zijn tussen factoren gelinkt aan eigenschappen van
de patiënt en externe factoren en het al dan niet vatbaarder zijn voor perioperatieve
hypothermie (Wagner 2006, Kongsayreepong et al. 2003). Deze verbanden werden in
deze pilootstudie nagegaan. Gezien de beperkte dataset is een multivariaat analyse niet
mogelijk.
De Fisher exact test wordt gebruikt tussen categorische variabelen en
hypothermie. Personen die het meest kwetsbaar zijn om warmte te verliezen zijn ouderen,
patiënten met een groter anesthesie risico ASA graad III tot IV (Campbell et al. 2015, Ng
et al. 2003). Daarom is ASA ≥ III als cutoff point gebruikt bij het analyseren van de data.
De Mann Whitney U test wordt afgetoetst tussen continue variabelen en hypothermie. Dit
zijn beide non-parametrische testen. Dergelijke testen worden gebruikt bij zeer kleine
steekproeven. Meestal worden de non-parametrische technieken beschouwd als minder
krachtig om de nulhypothese te verwerpen, wat dus wil zeggen dat ze minder vlug
significanties geven (De Moor and Van Maele 2011, De Bourdeaudhuij 2011).
Bijlage 3 geeft de observatiefiche weer die tijdens de operaties gebruikt werd. Associaties
tussen risicofactoren, het toepassen van preventiemaatregelen en hypothermie zullen
nagegaan worden. Gegeven het feit dat dit een pilootproject is, wordt niet onmiddellijk
verwacht dat betekenisvolle associaties zullen gevonden worden. Zoals eerder vermeld
is het nagaan in hoeverre uit dit project een continue kwaliteitsbewaking kan ontwikkeld
worden het primaire objectief.
De bekomen data worden teruggekoppeld aan de voorgaande literatuurstudie en er
worden, indien nodig, aanbevelingen gegeven om het temperatuurbeleid tijdens een
abdominale ingreep te optimaliseren aan de hand van evidence-based aanbevelingen.
Goedkeuring voor deze studie werd verleend door het ethisch comité van UZ Gent en AZ
Maria Middelares.
11
4
Doelstelling
Het doel van dit onderzoek is in kaart brengen in hoeverre evidence-based aanbevelingen
ter preventie van hypothermie worden toegepast tijdens abdominale ingrepen. Indien
nodig en mogelijk (op de eerder beperkte dataset van een pilootproject), worden
aanbevelingen gegeven om het temperatuurbeleid tijdens een abdominale ingreep te
optimaliseren aan de hand van evidence-based aanbevelingen.
Om na te gaan of de evidence-based aanbevelingen opgevolgd worden, vindt er een
observationele studie plaats. Hierbij wordt de lichaamstemperatuur van de patiënten
gemeten en de handelingen die de gesteld worden om ter preventie van hypothermie
geobserveerd. Het betreft een pilootproject waarbij getoetst wordt of het studiedesign
onvolkomenheden bevat. Daarnaast dient geëvalueerd te worden (i) in hoeverre het
haalbaar is de observatie uit te breiden naar een bredere patiëntengroep en (ii) in hoeverre
het mogelijk is deze observatie als een continue registratie te implementeren (continue
kwaliteitsbewaking).
12
5
5.1
Resultaten
Karakteristieken van de studiepopulatie
Er werden zestien electieve abdominale operaties geselecteerd om te observeren. Eén
potentiële patiënt weigerde het informed consent te ondertekenen. Er werden bijgevolg
vijftien patiënten geobserveerd, waarvan negen mannen en zes vrouwen.
De
verschillende soorten operaties waren rechter hemicolectomie (n=4), sigmoïdectomie
(n=3), leveroperatie (n=2), debulking (n=2), maagoperatie (n=1), herstel continuïteit
(n=1), rectum resectie (n=1) en eventratie (n=1).
In tabel 1 worden de karakteristieken van de patiënten weergegeven.
13
Tabel 1: Karakteristieken studiepopulatie
Patiënt
Leeftijd
BMI
(jaren)
(kg/m2)
Geslacht
1
53
24,44
vrouw
2
59
25,10
man
3
61
24,13
vrouw
4
67
24,68
man
5
69
24,61
vrouw
6
74
26,57
man
7
74
34,58
man
8
75
24,56
vrouw
9
79
25,34
man
10
79
22,78
man
11
80
27,85
man
12
83
21,04
man
13
84
23,67
vrouw
14
85
31,14
man
15
88
20,45
vrouw
ASA
ASA
III
ASA
II
ASA
III
ASA
II
ASA
III
ASA
III
ASA
II
ASA
I
ASA
III
ASA
II
ASA
III
ASA
III
ASA
III
ASA
III
ASA
III
Duurtijd
Duurtijd
Temperatuur
Laagste temperatuur
Temperatuur
Temperatuur
operatie
verdoving
patiënt bij inductie
patiënt
patiënt na operatie
operatieruimte
(min)
(min)
(°C)
operatie (°C)
(°C)
(°C)
tijdens
224
283
35,2
35,2
36,3
19,8
161
194
36,1
35,9
36,2
20,3
79
122
36,5
36,2
36,3
20,5
183
236
35,6
35,4
36,5
20,6
70
92
37,5
36,4
36,4
20,2
366
422
36,1
35,4
37,0
21,5
244
322
36,5
36,5
37,2
21,6
214
262
36,7
35,3
35,9
19,3
244
300
35,3
35,3
36,0
20,2
160
185
35,6
35,2
35,3
18,9
290
341
36,7
35,7
36,2
20,6
165
211
35,5
35,5
35,6
20,5
172
251
36,6
36,0
36,7
20,1
276
353
37,5
36,7
37,2
19,2
171
270
36,5
34.6
34,6
18,7
14
Hypothermie na de operatie werd geobserveerd bij vier patiënten (26,7%). Drie patiënten
(20,0%) werden voor de operatie actief verwarmd, acht (53,3%) werden tijdens de
operatie passief verwarmd, dertien (87,7%) werden tijdens de operatie actief verwarmd
en bij veertien patiënten (93,3%) werden de infusen en/of spoelvloeistoffen verwarmd.
Dit wordt weergegeven in tabel 2.
Tabel 2: Toegepaste preventieve maatregelen
Patiënt
Prewarming?
Passieve
Actieve
Verwarmde
verwarming?
verwarming?
infusen
/
spoelvloeistof?
1
nee
nee
ja
2
nee
ja
ja
3
nee
ja
ja
4
nee
nee
ja
5
nee
nee
nee
6
nee
ja
ja
7
ja
ja
ja
8
nee
nee
ja
9
nee
nee
ja
10
nee
ja
nee
11
nee
nee
ja
12
nee
ja
ja
13
ja
ja
ja
14
ja
ja
ja
15
nee
nee
ja
ja, infusen +
spoelvloeistof
ja, infusen
ja, enkel
spoelvloeistof,
infusen niet
ja, infusen +
spoelvloeistof
nee
ja, infusen +
spoelvloeistof
ja, enkel
spoelvloeistof,
infusen niet
ja, infusen +
spoelvloeistof
ja, infusen +
spoelvloeistof
ja, infusen +
spoelvloeistof
ja, infusen +
spoelvloeistof
ja, infusen +
spoelvloeistof
ja, infusen +
spoelvloeistof
ja, infusen +
spoelvloeistof
ja, enkel
spoelvloeistof,
infusen niet
Gedurende de observaties werd de patiënt zijn lichaamstemperatuur gemeten voor
inductie en daarna elke 30 minuten tot het einde van de ingreep (NICE 2008). Figuur 1
geeft het gemiddelde verloop van de lichaamstemperatuur over de tijd weer, met een
interval van 30 minuten.
De lijn in de figuur op 36°C geeft de grens aan voor
hypothermie, volgens de definitie van NICE (2008).
Figuur 1: Verloop gemiddelde temperatuur over de tijd
Bij alle patiënten (100%) werd de huid preoperatief ontsmet met een ontsmetting op basis
van alcohol.
5.2
Associaties tussen variabelen en hypothermie
Gezien de beperkte dataset (en aldus beperkte study power) dienen de resultaten met de
nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. De Fisher exact test werd gebruikt
16
tussen categorische variabelen en hypothermie. De Mann Whitney U test werd afgetoetst
tussen continue variabelen en hypothermie.
De resultaten van de Fisher Exact test worden weergegeven in tabel 3.
Tabel 3: Categorische variabelen en hypothermie
Variabele
Geen
Hypothermie
Hypothermie
(n=4)
p-waarde
(n=11)
Geslacht
Man
7 (63.6%)
2 (50%)
1
Anesthesie
Algemene
7 (63.6%)
4 (100%)
0.516
8 (72.7%)
2 (50%)
0.560
Prewarming
3 (27.3%)
0 (0%)
0.516
Passief verwarmd
6 (54.5%)
2 (50%)
1
Actief verwarmd
10 (90.9%)
3 (75%)
0.476
Infusen verwarmd
10 (90.9%)
4 (100%)
1
Hypotherm bij inductie
3 (27.3%)
2 (50%)
0.560
+ epiduraal
ASA
≥ III
Uit analyse blijkt dat geen enkele van deze variabelen statistisch significant zijn.
De Mann Whitney U test werd uitgevoerd tussen de continue variabelen en het al dan niet
optreden van hypothermie. De resultaten hiervan zijn terug te vinden in tabel 4.
17
Tabel 4: Continue variabelen en hypothermie
Variabele
Geen hypothermie Hypothermie (n=4)
p-waarde
(n=11)
71.36 (10.56)
81.25 (5.56)
74 (61-80)
81 (76-86.75)
169.81 (6.75)
170.75 (13.72)
170 (164-174)
171.5(157.25-183.5)
76.45 (9.26)
64.75 (9.11)
75 (73-83)
65.5 (56-72.75)
26.56 (3.42)
22.21 (1.85)
25.10 (24.44-27.85)
21.91 (20.60-24.11)
209 (88)
177 (24)
224 (161-276)
168 (161-203)
265 (99)
232 (40)
283 (194-341)
236 (191-268)
Temperatuur
20.42 (0.69)
19.35 (0.81)
operatieruimte (°C)
20.3 (20.1-20.6)
19.1 (18.75-20.2)
Leeftijd (jaren)
Lengte (cm)
Gewicht (kg)
BMI (kg/m2)
Duur operatie (min)
Duur verdoving (min)
Lichaamstemperatuur 36.32 (0.77)
inductie (°C)
36.5 (35.6-36.7)
Tijd tussen verdoving 44 (16)
en start operatie (min)
47 (31-55)
Temperatuur na 30 36.07 (0.60)
min (°C)
36 (35.4-36.5)
Temperatuur na 60 36.05 (0.57)
min (°C)
35.9 (35.4-36.5)
Temperatuur na 90 36.1 (0.52)
min (°C)
36.05 (35.85-36.55)
Temperatuur na 120 36.19 (0.49)
min (°C)
36.1 (35.85-36.65)
Temperatuur na 150 36.23 (0.43)
min (°C)
36.2 (35.9-36.65)
36.08 (0.61)
0.140
0.851
0.018
0.010
0.280
0.412
0.056
0.753
36.05 (35.53-36.65)
35 (20)
0.343
31 (18-56)
36.65 (0.17)
0.280
35.6 (35.53-35.83)
35.48 (0.21)
0.056
35.45 (35.3-35.68)
35.28 (0.25)
0.008
35.25 (35.05-35.53)
35.23 (0.39)
0.006
35.3 (34.83-35.55)
35.23 (0.43)
0.006
35.35 (34.78-35.55)
De resultaten zijn weergegeven als volgt: gemiddelde (standaard deviatie)
Mediaan (1° interquartile range – 3° interquartile range).
18
Analyses tussen temperatuur na 180 minuten tot en met temperatuur na 360 minuten en
hypothermie, waren niet mogelijk omdat er slechts één of geen enkele patiënt na deze tijd
hypotherm was.
Uit analyse blijkt dat er tussen gewicht en BMI of body mass index enerzijds en
hypothermie anderzijds een significante associatie is. Hoe hoger het lichaamsgewicht of
hoe hoger BMI, hoe lager de kans op hypothermie na de operatie. Er is een trend tot
significantie tussen de temperatuur in de operatieruimte en het optreden van hypothermie.
Er is een significante associatie tussen de temperatuur na 90, 120 en 150 minuten en
hypothermie. Een trend tot significantie treedt op na 60 minuten. Dit is visueel merkbaar
in figuur 1.
Tussen de andere variabelen en hypothermie konden geen significante associaties
gevonden worden.
5.3
Toepassen van preventiemaatregelen
Tijdens de observaties werd vastgesteld dat drie van de vijftien patiënten (20,0%) voor
hun operatie verwarmd werden door middel van warme lucht die door een matras werd
gecirculeerd (type Bair Hugger®). Dit toestel stond in alle drie de gevallen op de warmst
mogelijke stand (43,0°C). Bij acht patiënten (53.3%) werd er passief verwarmd door
middel van dekens op de patiënt te leggen. Deze werden op het bovenlichaam gelegd.
Twee patiënten (13.3%) kregen geen actieve verwarming tijdens hun operatie. De andere
dertien patiënten (87.7%) werden verwarmd door middel van warme lucht circulatie.
Afhankelijk van het type chirurgie en plaats van incisie werd er gekozen voor verwarming
van het bovenlichaam (n=3), onderlichaam (n=4) of een combinatie van verwarmen van
het bovenlichaam en het gebruiken van space blankets in de vorm van kokers die over de
benen werden geschoven (n=6). Bij één patiënt werden de infusen en/of spoelvloeistoffen
niet actief opgewarmd.
Tijdens geen enkele operatie werden er bloedproducten
toegediend. Bij één patiënt werden enkel de infusen opgewarmd in een broedstoof. Deze
is ingesteld op een temperatuur van 43,0°C. In tien van de vijftien (66.6%) observaties
werden infusen toegediend die uit de broedstoof kwamen en werd de spoelvloeistof
opgewarmd. Dit laatste gebeurt aan de hand van een toestel die zich in de operatiezaal
19
bevindt. Een steriele kom wordt op het toestel geplaatst die constant warmt. De
operatieverpleegkundige en de chirurg voelen aan of de temperatuur correct is. Indien
het te warm of te koud is, past de omloopverpleegkundige de temperatuur aan door middel
van een thermostaat.
Om na te gaan of prewarming, passief verwarmen, actief verwarmen en het opwarmen
van infusen de temperatuur op het einde van de operatie beïnvloedt, werden tussen deze
variabelen Fisher Exact testen uitgevoerd. Uit analyse van deze testen bleek dat geen
enkele variabele significant was.
20
6
Discussie
Hypothermie is het gevolg van een combinatie van een verzwakt thermoregulatiesysteem
door de verdoving en de koude omgeving van de operatieruimte (Warttig et al. 2014).
Accidentele hypothermie tijdens een operatie gaat gepaard met ernstige complicaties en
kan de hospitalisatieduur verlengen (Wagner 2006). Preventie van hypothermie is
noodzakelijk.
6.1
Resultaten afgetoetst aan grotere studies
Aan de hand van observaties werd nagegaan wat de lichaamstemperatuur van de patiënten
was tijdens abdominale heelkunde en welke maatregelen er ter preventie van hypothermie
worden genomen. Uit analyse van de resultaten van de pilootstudie bleek dat 26.7% van
de patiënten een temperatuur van lager dan 36,0°C had en bijgevolg hypotherm was.
Gezien het feit dat deze studie een pilootstudie is, dienen deze gegevens met de nodige
voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Het is tevens relevant om deze resultaten
terug te koppelen aan grotere studies. Een cohort studie met 146 patiënten beschrijft dat
55% van de proefpersonen een temperatuur had die lager was dan 36,0°C na een
abdominale operatie (Moslemi-Kebria et al. 2012).
In een studie met 194 patiënten,
weliswaar met een gemengde pathologie, was 57.1% hypotherm (Kongsayreepong et al.
2003).
Het risico op accidentele perioperatieve onderkoeling varieert sterk naargelang de
extrinsieke en intrinsieke factoren en het aanwenden van preventiemaatregelen. Onder
extrinsieke factoren catalogeert men de temperatuur van de operatieruimte, de duur en
het type van chirurgie, mate van bloedverlies, toedienen van koude infusen,
irrigatievloeistoffen of bloedproducten en de mate van ontblote huid. Factoren die een
intrinsiek risico met zich meebrengen om hypothermie te ontwikkelen zijn geslacht,
leeftijd, BMI, preoperatieve temperatuur, fysieke status en comorbiditeiten van de patiënt
(Wagner 2006, Kongsayreepong et al. 2003).
Personen die het meest kwetsbaar zijn om warmte te verliezen zijn ouderen, patiënten met
een groter anesthesie risico ASA graad III tot IV, cachectische personen, patiënten met
brandwonden en patiënten met hypothyroïdie (Campbell et al. 2015, Ng et al. 2003). Hoe
hoger ASA score, hoe meer risico op hypothermie wordt eveneens bevestigd in een studie
21
van Kongsayreepong et al. (2003). De ASA score is in deze pilootstudie geen significante
factor voor hypothermie, al dient hierbij opgemerkt te worden dat deze pilootstudie
onvoldoende study power had om een statistisch significant verschil te kunnen aantonen.
Ondanks het beperkte aantal geïncludeerde patiënten bleken lagere BMI-scores en
gewicht significante risicofactoren voor hypothermie na een operatie. Gemiddeld is BMI
in de groep van niet hypotherme patiënten 26.56 kg/m2, terwijl deze in de hypotherme
groep 22.21 kg/m2 bedraagt.
Het gemiddelde gewicht ligt eveneens lager in de
hypotherme groep, namelijk 64.75kg ten opzichte van 76.45kg in de niet hypotherme
groep. Een significante beschermende factor om hypothermie te voorkomen, is een hoger
lichaamsgewicht (Kongsayreepong et al. 2003).
BMI werd niet geïncludeerd als
variabele in de studie van Kongsayreepong et al. (2003).
De link tussen temperatuur in het operatiekwartier en het risico op hypothermie bleek in
deze studie rand-significant (p <0.10). In een grotere studie bleek deze factor significant
geassocieerd te zijn met het risico op hypothermie (Kongsayreepong et al. 2003). In een
studie met 94 patiënten had de omgevingstemperatuur eveneens een trend om een
significante associatie (p= 0.07) te hebben met hypothermie (Frank et al. 1992). Door de
temperatuur in het operatiekwartier op te drijven naar 26,0°C kan de incidentie van
hypothermie gereduceerd worden bij zowel jongere als oudere personen (El-Gamal et al.
2000). Maar als het te warm is in de operatieruimte is het niet comfortabel werken en het
kan het risico op infectie verhogen (Kongsayreepong et al. 2003).
De grootte van de chirurgie (majeure chirurgie waar lichaamsholten en grote bloedvaten
blootgesteld zijn aan omgevingstemperatuur zoals grote abdominale, thoracale,
vasculaire chirurgie), gebruik van de combinatie algemene en epidurale verdoving en een
operatie die langer duurt dan twee uur zijn significante factoren voor hypothermie
(Kongsayreepong et al. 2003, Frank et al. 1992). Deze pilootstudie kon dit evenwel niet
bevestigen.
Uit onderzoek blijkt dat de temperatuur significant lager is gedurende algemene
verdoving (35,7°C, ± 0,78) dan bij lokale anesthesie (36,5°C, ± 0,71) (Scott et al. 2001).
In deze studie zijn geen operaties onder lokale anesthesie uitgevoerd.
22
Bij de chirurgische huidvoorbereiding is het warmteverlies via de huid significant lager
bij oplossingen op basis van water dan bij deze op basis van alcohol (Sessler et al. 1993).
Bij alle vijftien patiënten (100%) werd de huid ontsmet met oplossingen op basis van
alcohol. De Hoge Gezondheidsraad raadt aan om producten te gebruiken die als actief
bestanddeel alcohol, chloorhexidine of jodium of combinaties ervan bevatten. Er is geen
formeel bewijs dat minder postoperatieve infecties optreden wanneer de huid wordt
ontsmet met alcoholoplossingen dan met waterige oplossingen, maar ze leveren zeker
tijdswinst op bij de voorbereiding omdat ze sneller drogen (Gezondheidsraad 2013).
6.2
Beperkingen
Er is bij deze pilootstudie gekozen om de data te verzamelen aan de hand van observaties.
Een observationele studie is een goede manier om prevalentie van hypothermie te
beschrijven en er zijn weinig ethische bezwaren bij dergelijk onderzoeksopzet (Mann
2003). Deze manier van gegevens verzamelen heeft wel enkele nadelen. Het team dat
geobserveerd wordt, kan anticiperen op het feit dat ze weten dat ze geobserveerd worden
(Polit 2010). Hierdoor kan er een vertekening ontstaan van de data. Het team was niet
op de hoogte van de doelstelling van de observator, om zoveel mogelijk vertekening van
de data tegen te gaan.
De manier om patiënten te rekruteren was door middel van convenience sampling. Het
nadeel van deze manier van includeren van patiënten is dat het risico bestaat dat de
steekproef atypisch is voor de populatie, wat dan weer een risico op bias met zich
meebrengt (Polit 2010).
Een bijkomende factor is de beperkte wetenschappelijke ervaring van de onderzoeker.
Hiervoor werd deze weliswaar begeleid door ervaren onderzoekers.
De temperatuur werd gedurende deze studie gemeten aan de hand van een nasofarygeale
sonde. Wanneer men niet invasieve lichaamstemperatuur wil meten gedurende chirurgie,
is nasofaryngeaal, oesofagaal en ter hoogte van het oor de best betrouwbare alternatieven.
De gouden standaard is namelijk temperatuur meting in de pulmonaal arterie (Erdling and
Johansson 2015). Temperatuur meten in de pulmonaal arterie, in het oor, oesofagaal of
nasofaryngeaal is betrouwbaar. Waar gemeten wordt is afhankelijk van de plaats van de
operatie (Lenhardt 2003).
23
6.3
Kwaliteitsbewaking
Deze pilootstudie had onder andere als doel na te gaan of het haalbaar is om dergelijke
observaties uit te breiden naar een bredere patiëntengroep.
Aan de hand van de
observaties moet duidelijk kunnen blijken of patiënten die postoperatief hypotherm zijn
kunnen gedetecteerd worden. Na analyse van de dataset bleek dat er vier van vijftien
patiënten een lichaamstemperatuur na de operatie hadden die lager was dan 36,0°C.
Volgens de indeling van NICE (2008) hadden er drie patiënten milde hypothermie en één
patiënt had na de operatie matige hypothermie.
Door gebruik te maken van de observatiefiche (bijlage 3) om hypotherme patiënten te
detecteren, is het mogelijk om deze observaties uit te breiden naar een bredere
patiëntengroep, die abdominale chirurgie ondergaat. Door gebruik te maken van een
nasofarygeale temperatuursonde die verbonden is met de monitor en die constant de
temperatuur weergeeft, is er een constante weergave van de temperatuur.
Een
onafhankelijke observator kan vaststellen of de preventieve maatregelen al dan niet
genomen worden.
Elf van de vijftien patiënten ontwikkelden tijdens de observaties geen hypothermie tijdens
hun operatie.
In deze dataset bleek 73,3% van de patiënten een normale
lichaamstemperatuur te hebben na de operatie. Het ziekenhuis neemt momenteel al
preventieve maatregelen om de patiënten van perioperatieve hypothermie te beschermen.
Er bestaat wel een noodzaak om deze preventieve maatregelen te blijven nemen en
bijgevolg is er nood aan het bewaken van de huidige kwaliteit. Deze maatregelen moeten
blijvend onder de aandacht van het chirurgisch team gebracht worden.
Volgens de richtlijnen (NICE 2008) is het noodzakelijk dat het chirurgisch team getraind
is in het monitoren van de lichaamstemperatuur en het gebruik van de toestellen, zoals
toestellen om warme lucht te blazen tijdens de operatie, infusen te verwarmen en
spoelvloeistof te verwarmen, om de patiënten normotherm te houden. Ze dienen te
kunnen werken met de toestellen en wanneer het nodig is, moeten ze aanpassingen
kunnen doorvoeren. Om de kwaliteit te garanderen, beveelt NICE (2008) aan om door
middel van lokale datacollectie, de evidentie van de lokale setting, die normothermie kan
handhaven, te verzekeren. De proportie van patiënten die hypotherm zijn onder algemene
24
of lokale verdoving dient gemeten en gedocumenteerd te worden. Patiënten die een
operatie ondergaan kunnen op die manier een normale lichaamstemperatuur behouden en
hebben minder risico op complicaties. Het permanent bewaken en bijsturen van de
lichaamstemperatuur tijdens de ingreep kan vooropgesteld worden als kwaliteitsindicator
(Gezondheidsraad 2013).
Infecties vermijden tijdens heelkundige ingrepen vormt een belangrijke uitdaging voor
de volksgezondheid (Gezondheidsraad 2013). Postoperatieve wondinfecties (POWI)
betekenen ongeveer 15 % van de ziekenhuisinfecties (Gezondheidsraad 2013). In een
studie om de kosten van ziekenhuisinfecties in België te beoordelen, is geraamd dat
POWI een verlenging van de gemiddelde ziekenhuisverblijfduur van 5,6 dagen met zich
meebrengen en een gemiddelde meerkost van ongeveer € 2.500 per episode
(Gezondheidsraad 2013).
Patiënten normotherm houden tijdens de operatie is een
preventieve maatregel om infecties te voorkomen.
Vanuit de overheid worden
zorgbundels opgesteld om POWI te voorkomen. Een zorgbundel is een geheel van
aanbevelingen met minimaal drie evidence-based interventies, die gezamenlijk en
consequent worden geïmplementeerd bij elke patiënt. Door een mogelijke som van de
effecten kunnen de complicaties of bijwerkingen verminderd worden (Tanner et al. 2016).
De Hoge Gezondheidsraad heeft volgende indicatoren vooropgesteld ter preventie van
POWI (Gezondheidsraad 2013):
 correct toepassen van de lokale aanbevelingen voor antibiotica- profylaxe;
 correct ontharen van het operatieveld;
 perioperatief optimaliseren van de bloedsuikerspiegel;
 perioperatieve controle en opvolging van de lichaamstemperatuur (normothermie).
Het actief bewaken van de kwaliteit van het operatiekwartier en het terugkoppelen van de
bevindingen aan alle betrokkenen draagt daadwerkelijk bij om postoperatieve
wondinfectie te voorkomen en vermindert dus de incidentie ervan. Deze bewaking moet
deel uitmaken van een continu proces om kwaliteit en zorgveiligheid te verbeteren
(Gezondheidsraad 2013).
25
6.4
Aanbevelingen voor praktijk en verder onderzoek
Als doelstelling van deze studie werd voorgesteld om, indien nodig, aanbevelingen te
geven om het temperatuurbeleid tijdens een abdominale ingreep te optimaliseren aan de
hand van evidence-based aanbevelingen. Wanneer de gegevens van de observaties
teruggekoppeld worden aan de literatuur zijn er enkele aanbevelingen die geformuleerd
kunnen worden.
Patiënten met een temperatuur lager dan 36,0°C dienen voor aanvang van de operatie
actief opgewarmd te worden. Deze actieve opwarming dient aangehouden te worden tot
de operatie van start gaat (NICE 2008). Er werd aangetoond dat 68,0% van de patiënten
die op voorhand actief werden opgewarmd normotherm (>36,0°C) bleven tijdens de
operatie ten opzichte van 43,0% in de controlegroep (p<0.05) (Andrzejowski et al. 2008).
De patiënten in deze studie werden 60 minuten voor hun operatie actief opgewarmd. De
onderzoekers gaven aan dat de optimale duur van prewarming nog niet gekend was en
hier verder onderzoek voor noodzakelijk was. Ze gaven tevens mee dat wanneer de
prewarming te lang is, de patiënt zich oncomfortabel kan voelen en de vasodilatatie
minder efficiënt wordt (Andrzejowski et al. 2008).
De temperatuur van de patiënten wordt momenteel niet gemeten meteen voor de operatie.
Deze wordt gemeten op de afdeling (volgens early warning score), maar het kan dan nog
enkele uren duren vooraleer de patiënt naar het operatiekwartier wordt gebracht. De
meting op de afdeling gebeurt met een temporale thermometer. De temperatuur dient
opgemeten te worden één uur voor de operatie (NICE 2008). Een aanbeveling hierbij zou
kunnen zijn dat de temperatuur wordt gemeten in de voorbereidingsruimte en indien de
temperatuur lager is dan 36,0°C wordt de patiënt actief verwarmd. Tijdens de observaties
werden drie van de vijftien (20,0%) patiënten voor de operatie actief opgewarmd. Deze
hadden een temperatuur, bij inductie die hoger was dan 36,0°C. Vijf patiënten (33,3%)
met een temperatuur lager dan 36,0°C werden niet actief opgewarmd.
Infusen en bloedproducten dienen verwarmd te worden tot 37,0°C, zeker wanneer er meer
dan 500ml per uur wordt toegediend. Spoelvloeistoffen moeten verwarmd worden tot
38,0-40,0°C (NICE 2008). Andrzejowski et al. (2010) toonden aan dat acht van de 25
patiënten in hun studie hypotherm waren indien ze onverwarmde infusen toegediend
26
kregen (p=0.03). Wanneer de infusen of spoelvloeistoffen niet opgewarmd worden, zakt
de lichaamstemperatuur licht (tot 35.5°C).
Bij veertien van de vijftien (93,3%) patiënten werden de infusen en/of spoelvloeistoffen
verwarmd. Om de infusen te verwarmen wordt gebruik gemaakt van een broedstoof.
Deze staat ingesteld op een temperatuur van 43°C. Wanneer er echter een verwarmd
infuus enkele uren inloopt, is de temperatuur op het einde van de inlooptijd gedaald
(Raymond et al. 2006). Om dit te voorkomen, kan men gebruik maken van een in-line
warmer. Dit is een toestel dat het infuus verwarmd terwijl het aan de patiënt wordt
toegediend, op die manier heeft het infuus een constante temperatuur. Toch konden
Andrzejowski et al. (2010) geen significant verschil aantonen tussen het effect van een
in-line warmer en dat van een broedstoof. Het ziekenhuis heeft al in-line warmers
aangekocht, maar deze zijn nog niet in gebruik.
De temperatuur van de vloeistof wordt geregeld door aanvoelen van de
operatieverpleegkundige of de chirurg.
temperatuur aangepast worden.
Aan de hand van een thermostaat kan de
Dit is echter een weinig objectieve manier.
Een
aanbeveling kan zijn dat de temperatuur van de spoelvloeistof gemeten wordt en een
temperatuur van 38,0-40,0°C nagestreefd wordt.
Deze pilootstudie kan als basis dienen om een studie op grotere schaal op te stellen.
Hierbij kan gekeken worden naar de prevalentie van hypotherme patiënten tijdens een
operatie.
De complicaties, zoals stollingsstoornissen, verlengde recoverytijd en
moeilijkere wondheling, die kunnen optreden bij hypothermie kunnen in kaart worden
gebracht.
Een andere aanbeveling voor verder onderzoek is het opstellen van een protocol ter
preventie van perioperatieve hypothermie. De richtlijnen van NICE (2008) kunnen
dienen als basis voor dit protocol. Dit protocol kan toegepast worden op alle volwassen
patiënten die een electieve of urgente ingreep ondergaan onder algemene verdoving. De
richtlijnen zijn niet geldig voor zwangere vrouwen, patiënten die therapeutisch
hypotherm zijn, operaties onder lokale verdoving, patiënten met een ernstig hoofdtrauma
waarbij het thermoregulerend systeem beschadigd is.
27
7
Conclusie
Perioperatieve hypothermie (< 36,0°C) kan gepaard gaan met complicaties, zoals
moeilijkere wondheling, stollingsproblemen en een verlengde recoverytijd. Ter preventie
van hypothermie kan de patiënt voor en tijdens de operatie zowel actief als passief
verwarmd worden. De infusen en spoelvloeistoffen dienen eveneens opgewarmd te
worden.
Aan de hand van een observationele studie werd de prevalentie van perioperatieve
hypothermie tijdens abdominale laparoscopie in kaart gebracht. Vier patiënten van de
vijftien (26,7%) waren op het einde van de ingreep hypotherm. Er werd een significante
associatie vastgesteld tussen enerzijds BMI en gewicht en anderzijds hypothermie. Van
de vijftien geobserveerde patiënten kregen er 3 (20%) prewarming, 8 (53,3%) werden
passief verwarmd, 13 (87,7%) werden actief verwarmd en 14 (93,3%) kregen verwarmde
infusen of spoelvloeistoffen. Er dient vermeld te worden dat deze studie een pilootstudie
is en de resultaten met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden.
Door gebruik te maken van de observatiefiche om hypotherme patiënten te detecteren, is
het mogelijk om deze observaties uit te breiden naar een bredere patiëntengroep, die
abdominale chirurgie ondergaat.
73,3% van de geobserveerde patiënten bleek
normotherm na de operatie. Er worden momenteel al preventieve maatregelen genomen
om hypothermie te voorkomen. Toch blijft er een noodzaak om deze maatregelen te
blijven nemen en de kwaliteit te bewaken.
28
8
Literatuurlijst
Andrzejowski, J., Hoyle, J., Eapen, G. & Turnbull, D. (2008) Effect of prewarming on
post-induction core temperature and the incidence of inadvertent perioperative
hypothermia in patients undergoing general anaesthesia. British Journal of
Anaesthesia, 101(5), 627-631.
Andrzejowski, J.C., Turnbull, D., Nandakumar, A., Gowthaman, S. & Eapen, G. (2010)
A randomised single blinded study of the administration of pre-warmed fluid vs
active fluid warming on the incidence of peri-operative hypothermia in short
surgical procedures. Anaesthesia, 65(9), 942-5.
Campbell, G., Alderson, P., Smith, A.F. & Warttig, S. (2015) Warming of intravenous
and irrigation fluids for preventing inadvertent perioperative hypothermia.
Cochrane Database Of Systematic Reviews, 4, Cd009891.
Cooper, S. (2006) The effect of preoperative warming on patients' postoperative
temperatures. Association of Perioperative registred nurses journal, 83(5), 10736, 1079-84; quiz 1085-8.
De Bourdeaudhuij, I. (2011) SPSS voor studenten. Universiteit Gent.
de Brito Poveda, V., Clark, A.M. & Galvao, C.M. (2013) A systematic review on the
effectiveness of prewarming to prevent perioperative hypothermia. Journal of
Clinical Nursing, 22(7-8), 906-18.
De Moor, G. & Van Maele, G. (2011) Inleiding tot de biomedische statistiek, Acco,
Leuven/ Den Haag.
Defina, J. & Lincoln, J. (1998) Prevalence of inadvertent hypothermia during the
perioperative period: a quality assurance and performance improvement study.
Journal of Perianesthesia Nursing, 13(4), 229-35.
Doufas, A.G. (2003) Consequences of inadvertent perioperative hypothermia. Best
Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 17(4), 535-49.
El-Gamal, N., El-Kassabany, N., Frank, S.M., Amar, R., Khabar, H.A., El-Rahmany,
H.K. & Okasha, A.S. (2000) Age-related thermoregulatory differences in a warm
operating room environment (approximately 26 degrees C). Anesthesia &
Analgesie Journal, 90(3), 694-8.
Erdling, A. & Johansson, A. (2015) Core temperature--the intraoperative difference
between esophageal versus nasopharyngeal temperatures and the impact of
29
prewarming, age, and weight: a randomized clinical trial. American association
of nurse anesthetists journal, 83(2), 99-105.
Forbes, S.S. & McLean, R.F. (2013) Review article: the anesthesiologist's role in the
prevention of surgical site infections. Canadian Journal of Anaesthesia, 60(2),
176-83.
Frank, S.M., Beattie, C., Christopherson, R., Norris, E.J., Rock, P., Parker, S. & Kimball,
A.W., Jr. (1992) Epidural versus general anesthesia, ambient operating room
temperature, and patient age as predictors of inadvertent hypothermia.
Anesthesiology, 77(2), 252-7.
Frey, J.M., Janson, M., Svanfeldt, M., Svenarud, P.K. & van der Linden, J.A. (2012)
Intraoperative local insufflation of warmed humidified CO(2) increases open
wound and core temperatures: a randomized clinical trial. World Journal of
Surgery, 36(11), 2567-75.
Galvao, C.M., Liang, Y. & Clark, A.M. (2010) Effectiveness of cutaneous warming
systems on temperature control: meta-analysis. Journal of Advanced Nursing,
66(6), 1196-206.
Gezondheidsraad, H. (2013) Aanbevelingen voor de beheersing van de postoperatieve
infecties in het operatiekwartier. Advies nr. 8573. Brussel.
Greif, R., Akca, O., Horn, E.P., Kurz, A. & Sessler, D.I. (2000) Supplemental
perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. The
New England Journal of Medicine, 342(3), 161-7.
Hasegawa, K., Negishi, C., Nakagawa, F. & Ozaki, M. (2012) Core temperatures during
major abdominal surgery in patients warmed with new circulating-water garment,
forced-air warming, or carbon-fiber resistive-heating system. Journal of
Anesthesia, 26(2), 168-73.
Hooper, V.D., Chard, R., Clifford, T., Fetzer, S., Fossum, S., Godden, B., Martinez, E.A.,
Noble, K.A., O'Brien, D., Odom-Forren, J., Peterson, C., Ross, J. & Wilson, L.
(2010) ASPAN's evidence-based clinical practice guideline for the promotion of
perioperative normothermia: second edition. Journal of Perianesthesia Nursing,
25(6), 346-65.
Horosz, B. & Malec-Milewska, M. (2013) Inadvertent intraoperative hypothermia.
Anaesthesiology Intensive Therapy, 45(1), 38-43.
30
Knaepel, A. (2012) Inadvertent perioperative hypothermia: a literature review. Journal of
Perioperative Practice, 22(3), 86-90.
Kober, A., Scheck, T., Lieba, F., Barker, R., Vlach, W., Schramm, W. & Hoerauf, K.
(2002) The influence of active warming on signal quality of pulse oximetry in
prehospital trauma care. Anesthesia & Analgesie Journal, 95(4), 961-6, table of
contents.
Kongsayreepong, S., Chaibundit, C., Chadpaibool, J., Komoltri, C., Suraseranivongse, S.,
Suwannanonda, P., Raksamanee, E.O., Noocharoen, P., Silapadech, A.,
Parakkamodom, S., Pum-In, C. & Sojeoyya, L. (2003) Predictor of core
hypothermia and the surgical intensive care unit. Anesthesia & Analgesie Journal,
96(3), 826-33, table of contents.
Lenhardt, R. (2003) Monitoring and thermal management. Best Practice & Research
Clinical Anaesthesiology, 17(4), 569-81.
Lenhardt, R., Marker, E., Goll, V., Tschernich, H., Kurz, A., Sessler, D.I., Narzt, E. &
Lackner, F. (1997) Mild intraoperative hypothermia prolongs postanesthetic
recovery. Anesthesiology, 87(6), 1318-23.
Leslie, K. & Sessler, D.I. (2003) Perioperative hypothermia in the high-risk surgical
patient. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 17(4), 485-98.
Lynch, S., Dixon, J. & Leary, D. (2010) Reducing the risk of unplanned perioperative
hypothermia. Association of Perioperative registered nurses journal, 92(5), 55362; quiz 563-5.
Mann, C.J. (2003) Observational research methods. Research design II: cohort, cross
sectional, and case-control studies. Emergency Medicine Journal, 20(1), 54-60.
Mehta, O.H. & Barclay, K.L. (2014) Perioperative hypothermia in patients undergoing
major colorectal surgery. ANZ Journal of Surgery, 84(7-8), 550-5.
Moola, S. & Lockwood, C. (2011) Effectiveness of strategies for the management and/or
prevention of hypothermia within the adult perioperative environment.
International Journal Evidence- Based Healthcare, 9(4), 337-45.
Moslemi-Kebria, M., El-Nashar, S.A., Aletti, G.D. & Cliby, W.A. (2012) Intraoperative
hypothermia during cytoreductive surgery for ovarian cancer and perioperative
morbidity. Obstetrics & Gynecology, 119(3), 590-6.
31
Ng, S.F., Oo, C.S., Loh, K.H., Lim, P.Y., Chan, Y.H. & Ong, B.C. (2003) A comparative
study of three warming interventions to determine the most effective in
maintaining perioperative normothermia. Anesthesia & Analgesie Journal, 96(1),
171-6, table of contents.
NICE (2008) Clinical practice guideline: the management of inadvertent perioperative
hypothermia in adults. National Institute for Health and Clinical Excellence
Guideline 65, London.
Polit, D.F.B., C.T. (2010) Essentials of Nursing Reasearch. Appraising evidence for
nuring practice, Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
Rajagopalan, S., Mascha, E., Na, J. & Sessler, D.I. (2008) The effects of mild
perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement.
Anesthesiology, 108(1), 71-7.
Raymond, C.J., Kroll, A. & Smith, C.E. (2006) Warming crystalloid fluid for intravenous
infusion: how effective is a fluid warming cabinet? Anesthesia & Analgesie
Journal, 103(6), 1605-6.
Roberson, M.C., Dieckmann, L.S., Rodriguez, R.E. & Austin, P.N. (2013) A review of
the evidence for active preoperative warming of adults undergoing general
anesthesia. American association of nurse anesthetists journal, 81(5), 351-6.
Scott, E.M. & Buckland, R. (2006) A systematic review of intraoperative warming to
prevent postoperative complications. Association of perioperative registrered
nurses journal, 83(5), 1090-104, 1107-13.
Scott, E.M., Leaper, D.J., Clark, M. & Kelly, P.J. (2001) Effects of warming therapy on
pressure ulcers--a randomized trial., Association of perioperative registrered
nurses journal 73(5), 921-7, 929-33, 936-8.
Sessler, D.I. (2000) Perioperative heat balance. Anesthesiology, 92(2), 578-96.
Sessler, D.I., Sessler, A.M., Hudson, S. & Moayeri, A. (1993) Heat loss during surgical
skin preparation. Anesthesiology, 78(6), 1055-64.
Sladen, R.N. (1991) Thermal Regulation in Anesthesia and Surgery. ASA Refresher
Courses in Anesthesiology, 19, 165-187.
Tanner, J., Kiernan, M., Hilliam, R., Davey, S., Collins, E., Wood, T., Ball, J. & Leaper,
D. (2016) Effectiveness of a care bundle to reduce surgical site infections in
32
patients having open colorectal surgery. Annals of the Royal College of Surgeons
of England, 1-5.
Torossian, A., Brauer, A., Hocker, J., Bein, B., Wulf, H. & Horn, E.P. (2015) Preventing
inadvertent perioperative hypothermia. Deutsches Arzteblatt International,
112(10), 166-72.
Wagner, D.V. (2006) Unplanned perioperative hypothermia. Association of perioperative
registrered nurses journal, 83(2), 470, 473-6.
Warttig, S., Alderson, P., Campbell, G. & Smith, A.F. (2014) Interventions for treating
inadvertent postoperative hypothermia. Cochrane Database of Systematic
Reviews, 11, Cd009892.
33
Bijlagen
Bijlage 1: ASA Score
ASA I: een perfect gezonde patiënt zonder langdurig medicatiegebruik
ASA II: een patiënt met een lichte aandoening, waarvoor eventueel medicatie moet
genomen worden. De aandoening heeft echter geen invloed op het dagelijkse leven (bv
behandelde hypertensie, …)
ASA III: een patiënt met een ernstige aandoening waarvoor medicatie wordt genomen.
De aandoening heeft een lichte beperking op de dagelijkse activiteiten. (bv behandelde
diabetes mellitus, astma, …)
ASA IV: een patiënt met een ernstige aandoening waarvoor medicatie wordt genomen en
die een ernstige beperking inhoudt van het dagelijkse leven. (bv dialyse patiënt, …)
ASA V: zeer ernstig zieke patiënt waarvan verwacht wordt dat het overlijden zal volgen
binnen de 24u (al dan niet met een operatie)
(bron: AZ Maria Middelares Gent – Anesthesie. Opgehaald 7 maart 2016 op www.
Anesthesiegent.be)
34
Bijlage 2: Informed Consent
Informatie voor de patiënt:
Project:
Perioperatieve onderkoeling tijdens abdominale heelkunde: een observationele studie en
planning van een kwaliteitsbevorderend initiatief.
Beschrijving en doel van het project.
U zal binnenkort een operatie ondergaan aan uw buik. Hierbij zouden we u willen vragen
om deel te nemen aan een studie. Deze studie wil nagaan welke maatregelen er worden
genomen om uw lichaamstemperatuur tijdens de operatie op peil te houden en of wij deze
maatregelen kunnen verbeteren. Het op peil houden van uw lichaamstemperatuur tijdens
een heelkundige ingreep is belangrijk om het risico op verwikkelingen na de ingreep te
verminderen.
Al de gegevens (zoals medicatiegebruik, onderzoeksresultaten) die met deze observatie
te maken hebben zullen worden bewaard in een elektronische database voor latere
onderzoeksdoeleinden. We zullen uw temperatuur en de maatregelen die hieromtrent
genomen worden gedurende de hele operatie nauwkeurig opvolgen en neerschrijven. Het
laat ons toe om de maatregelen inzake temperatuuropvolging na te zien en zo nodig te
optimaliseren in de toekomst.
Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische
Ethiek verbonden aan dit ziekenhuis, en zal worden uitgevoerd volgens de richtlijnen van
ICH/GCP opgesteld in de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van
individuen deelnemend aan klinische studies. Deze verzameling wordt uitgevoerd onder
supervisie van Prof. Dr. Stijn Blot. Dr. Vanoverschelde (diensthoofd anesthesie), Dr.
Steyaert (hygiëne-arts) en Dr. Claeys (diensthoofd algemene heelkunde), verbonden aan
AZ Maria Middelares, superviseren eveneens.
35
Toestemming en weigering
Het staat u volkomen vrij om deel te nemen of niet.
U kunt weigeren zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op
enigerlei wijze een invloed zal hebben op uw verdere behandeling en de relatie met de
behandelende artsen.
Als u toestemt, wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen.
Voordelen
Deze studie biedt geen medisch of ander voordeel voor uzelf, maar de bekomen resultaten
kunnen leiden tot nieuwe en meer efficiënte methodes voor de behandeling van
temperatuurregulatie bij abdominale operaties.
Kosten
Uw deelname aan de studie brengt geen bijkomende kosten mee voor u, maar biedt ook
geen financieel voordeel.
Vertrouwelijkheid
Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw persoonlijke en klinische
gegevens tijdens deze studie worden geanonimiseerd (hierbij is er totaal geen
terugkoppeling meer mogelijk naar uw persoonlijke dossier). In overeenstemming met de
Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal uw
persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd. Als de resultaten van de studie worden
gepubliceerd, zal uw anonimiteit aldus verzekerd zijn.
Verzekering:
De experimentenwet van 7/05/2004 verplicht ons om deelnemers aan wetenschappelijke
projecten te verzekeren voor de deelname en het risico (hoe klein ook) dat men loopt.
De waarschijnlijkheid dat u door deelname aan deze studie enige schade ondervindt,
is extreem laag. Indien dit toch zou voorkomen, wat echter zeer zeldzaam is, werd er een
36
verzekering afgesloten conform de Belgische wet van 7 mei 2004, die deze mogelijkheid
dekt.
Toestemmingsverklaring
Ik verklaar hierbij op een voor mij begrijpelijke wijze mondeling en schriftelijk te zijn
ingelicht over de aard, de methode en het doel van deze studies.
Ik stem erin toe deel te nemen aan het wetenschappelijk onderzoek.
Ik ben er mij van bewust dat dit project ter beoordeling en controle aan het Ethisch Comité
van het UZ Gent werd voorgelegd en ik deze goedkeuring niet moet beschouwen als een
motivatie tot deelname aan deze studie.
Ik ben ervan op de hoogte dat deelname aan deze studies geen bijkomende kosten
meebrengen en dat er geen financieel voordeel aan verbonden is.
Ik kan me kan op elk moment terugtrekken tot op het ogenblik dat de gegevens in de
database worden bewaard zonder hiervoor een verklaring te hoeven afleggen en zonder
dat dit op enigerlei wijze invloed zal hebben op de verdere behandeling en de relatie met
de arts.
Bij eventuele vragen kan u het secretariaat contacteren (09/246 74 00).
Gelezen en goedgekeurd,
Naam Patiënt
Datum
Handtekening
Naam behandelende arts
Datum
Handtekening
37
Bijlage 3: Observatiefiche
Demografische data
Leeftijd
Geslacht
Soort operatie
ASA score
Lengte
Gewicht
Duur operatie
Duur verdoving
Temperatuur operatieruimte
Temperatuur patiënt inductie
38
Temperatuur patiënt per 30 min
30min
min
60min
90min
min
120min
min
150min
min
min
180min
min
210min
min
240min
min
270min
min
300min
min
Verpleegkundige handelingen
Peroperatief verwarmen
Patiënt passief opwarmen
Patiënt actief opwarmen
Infusen en bloedproducten opwarmen
39
Lijst van tabellen
Tabel 1: Karakteristieken studiepopulatie
Tabel 2: Toegepaste preventieve maatregelen
Tabel 3: Categorische variabelen en hypothermie
Tabel 4: Continue variabelen en hypothermie
Lijst van figuren
Figuur 1: Verloop gemiddelde temperatuur over de tijd
40