23-4-art.Jacobs.

DOOR
EVA JACOBS
QALY’s als meeteenheid voor
kosteneffectiviteit
De manier waarop een QALY nu gewaardeerd wordt, levert een aantal
problemen op omdat dit, wanneer het gaat om een naaste het bedrag dat
iemand bereid is te betalen, al snel omhoog gaat. Bovendien is het
afhankelijk van het inkomen in hoeverre mensen bereid zijn een hoog
bedrag te betalen11. Er wordt onderzoek gedaan naar andere manieren om
QALY’s te duiden, zoals een onderzoek dat in 2015 is gepubliceerd waarin
werd onderzocht of er een meer monetaire benadering kon worden gevolgd
om QALY’s te duiden. De onderzoekers stelden de vraag in hoeverre
respondenten bereid waren om inkomen in te leveren tegen een goede
gezondheid12. Hoewel het onderzoek te klein was en de antwoorden
teveel afhankelijk waren van andere factoren geeft het wel aan dat de
manier waarop QALY’s nu gewaardeerd worden vragen oproept.
Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006
kent Nederland het systeem van de verplichte basisverzekering en een optionele aanvullende verzekering.
Zorginstituut Nederland, voorheen College voor
Zorgverzekeringen, is belast met het adviseren van de
minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
omtrent wat er in de basisverzekering wordt toegelaten en
wat niet. De minister besluit dan uiteindelijk of iets wordt
toegelaten tot het verzekerde pakket. Het advies van
Zorginstituut Nederland wordt uitgebracht aan de hand
DISCUSSIE
De laatste jaren is in de samenleving discussie ontstaan over de
totstandkoming van adviezen en dan met name over het onderdeel
kosteneffectiviteit. Een recent voorbeeld is de discussie rond het
geneesmiddel nivolumab waarover een negatief advies werd uitgebracht
door Zorginstituut Nederland. Het geneesmiddel kost €134.000 per
gewonnen levensjaar. Sommige mensen reageren zo goed op het middel
dat zij tot twee jaar langer leven. Dit gaat echter op voor twintig procent
van de mensen met de specifieke vorm van longkanker waarvoor het
middel bedoeld is. Vijftig procent van de patiënten reageert niet of
nauwelijks op het middel.
van een aantal criteria waar een behandeling of
geneesmiddel aan moet voldoen. Eén van die criteria is
kosteneffectiviteit. De kosten moeten bij een geneesmiddel of behandeling opwegen tegen de baten1. Maar
wat houdt kosteneffectiviteit in en hoe wordt het
⫻
Onder andere omdat het middel zo duur is en het van tevoren niet te
bepalen is wie behoort tot de twintig procent die goed reageert, heeft
Zorginstituut Nederland besloten een negatief advies uit te brengen. Om
het medicijn kosteneffectief te maken, zou de prijs met 43 procent omlaag
moeten2. De minister heeft inmiddels laten weten dat door onderhandelingen de prijs dusdanig is gezakt dat ze het wil toelaten in het
basispakket. Een veel gehoorde reactie was dat men geen prijskaartje mag
hangen aan een leven, maar iedereen moet eten van dezelfde koek die
onze zorgverzekering is.
berekend? Waarom is er zoveel discussie over?
Mr. Eva Jacobs is filosoof en gezondheidsrechtjurist. Zij is
werkzaam als senior medewerker bij Informatiecentrum Burgers
van Zorginstituut Nederland. Dit artikel is op persoonlijke titel
geschreven.
20
gebaseerd op punten. Hoe lager het puntental, hoe lager de kosten per
QALY. De eerste categorie is de ziektelast tot 0,41 punten waarvoor een
maximum staat van €20.000 per QALY. Vervolgens de categorie van 0,41 tot
0,71 punten staat gelijk aan een vergoeding van €50.000. De laatste
categorie staat gelijk aan een vergoeding van €80.0009. Een lagere
ziektelast betekent dus een lager bedrag dat betaald wordt voor de
behandeling. Bij een ernstige ziekte is men ook sneller bereid om een
hoger bedrag te betalen voor een behandeling10. In het voorbeeld
betekent het dat de kosten van het medicijn €53.000 boven het gestelde
maximum per QALY komen. Omdat er een maximum zit aan de kosten die
een zorgverzekeraar kan vergoeden, zou een vergoeding van een middel
met een ongunstige kosteneffectiviteit ertoe kunnen leiden dat een
vergoeding van een behandeling voor een ziekte met een lagere ziektelast,
zoals een ziekte met een maximum van €50.000 per QALY, en dus een
gunstigere kosteneffectiviteit niet meer mogelijk is.
QALY
Er wordt al een tijd gewerkt met een prijskaartje dat uitgedrukt wordt in
QALY’s: Quality Adjusted Life Years. Het is de meeteenheid die wordt
gebruikt om de kosteneffectiviteit van een geneesmiddel of behandeling
uit te drukken3. Het is een gangbaar gebruik inmiddels in Nederland4 en
ook bijvoorbeeld in Engeland. Het drukt het resultaat uit van het effect dat
een bepaald gezondheidsproduct heeft op de gezondheid van de patiënt in
kwaliteit van leven en lengte van leven tegenover de kosten die dit met
zich meebrengt5. De berekening wordt gedaan aan de hand van ICER:
incremental cost-effectiveness ratio. Dit is een berekening van de kosten
en het aantal gewonnen levensjaren van de nieuwe behandeling tegenover
de kosten en aantal gewonnen levensjaren van de standaardbehandeling6.
In het voorbeeld betekent dat €134.000 per gewonnen levensjaar voor de
behandeling met nivolumab. De berekening wordt dan uitgedrukt in het
aantal euro’s per QALY, dus 134000 €/QALY7. Op deze manier wordt
duidelijk gemaakt hoeveel waar de nieuwe behandeling voor het geld geeft
ten opzichte van de bestaande behandeling.
ETHIEK
De manier waarop QALY’s als eenheid geduid worden, stuit vooral op
praktische bezwaren, maar er zijn ook ethische bezwaren tegen überhaupt
het gebruik van QALY’s. Het belangrijkste argument is dat met het gebruik
van QALY’s gezegd zou kunnen worden tegen mensen die ernstig ziek zijn
dat zij een te grote last zijn voor de samenleving en het niet waard is voor
de samenleving om die last te dragen13. En dit is simpelweg niet iets wat je
tegen zieke mensen en hun naasten kunt zeggen. Het is echter ook niet
wat men met een QALY bedoelt aan te geven. Het geeft alleen aan of een
medicijn of behandeling het waard is om de kosten er aan uit te geven,
niet of de patiënt het waard is om geld aan uit te geven14.
⫻
Een ander argument tegen het gebruik van QALY’s is dat het leeftijdsdiscriminatie in de hand werkt16. Jongere mensen zijn vaak makkelijker te
behandelen en reageren vaak beter op een behandeling dan oudere
mensen. De levensverwachting is voor een jong persoon vaak hoger dan
voor een ouder persoon. Dit klopt, maar is niet de manier waarop QALY’s nu
gebruikt worden. Met QALY’s wordt niet gekeken naar hoe groot de kans is
bij een bepaalde leeftijd dat een behandeling werkt, een goede kwaliteit
geeft en kost, maar hoe goed een behandeling werkt en hoe groot de
kwaliteit van leven is tegenover de kosten17. Van leeftijdsdiscriminatie als
zodanig is geen sprake.
CONCLUSIE
In Nederland is het gebruik van QALY’s al een tijd gewoonte. Hoewel er
nadelen zijn bij het gebruik ervan, zijn er vooral ook veel voordelen. Het
maakt duidelijk wat de kosten zijn per gewonnen levensjaar en het geeft
de mogelijkheid om een grens te stellen aan de kosten die per behandeling
worden gemaakt. Hoewel deze keuze hard lijkt, zoals ook uit de ethische
bezwaren blijkt, is dit wel een keuze die moet worden gemaakt. Iedereen
moet namelijk van dezelfde koek eten en worden deze keuzes niet
gemaakt, dan kan dit zelfs op langere termijn tot hogere kosten en hogere
premies leiden. 1 – Rapport Pakketbeheer in de praktijk deel 3 (2013), Zorginstituut Nederland, Diemen, p. 41.
2 – Pakketadvies nivolumab (Opdivo) (2015), Zorginstituut Nederland, Diemen, p. 1.
3 – Rapport Pakketbeheer in de praktijk deel 3 (2013), Zorginstituut Nederland, Diemen, p. 41.
4 – Rapport Kosteneffectiviteit in de praktijk (2015), Zorginstituut Nederland, Diemen, p. 2.
5 – www.nationaalkompas.nl, zoek op ‘kosteneffectiviteit’, geraadpleegd op 28-01-2016.
6 – Harvard.edu, zoek op ‘’cost-effectiveness’’, geraadpleegd op 3 februari 2016.
Bovendien moet er bij deze redenering ook rekening gehouden worden
met het feit dat er verdringing plaats kan vinden, zo geeft gezondheidseconoom Karl Claxton aan. Als er immers wordt gekozen voor een dure
behandeling, dan betekent het dat een andere behandeling uit het pakket
moet. Gegeven de huidige hoogte van de premie kan niet alles vergoed
worden of de premie moet omhoog. Deze verdringing kan op den duur tot
hogere kosten leiden. Behandelingen die een ziekte snel de kop in kunnen
drukken of complicaties kunnen voorkomen, worden niet meer vergoed
waardoor de ziektes alsnog uitgroeien tot een grote kostenpost15. Een
grens stellen aan de uitgaven voor een bepaalde behandeling is dan ook
noodzakelijk.
7 – Rapport Kosteneffectiviteit in de praktijk (2015), Zorginstituut Nederland, Diemen, p. 5-6.
8 – www.nationaalkompas.nl, zoek op ‘ziektelast’, geraadpleegd op 8 februari 2016
9 – Rapport Kosteneffectiviteit in de praktijk (2015), Zorginstituut Nederland, Diemen, p. 6.
10 – Tilling, C. e.a., ‘Exploring a new method for deriving the monetary value of a QALY’, in:
The European Journal of Health Economics, 20 augustus 2015, p. 4.
11 – Idem, p. 4.
12 – Idem, p. 6-10.
13 – J. Harris, ‘It’s not NICE to discriminate’, in: Journal of Medical Ethics, 31 juli 2005, p. 373.
14 – K. Claxton, A.J. Culyer, ‘Wickedness or folly? The ethics of NICE’s decisions’, in: Journal of
Medical Ethics, 28 maart 2006, p. 374.
15 – N. Hawkes, ‘Speeding up access to new drugs threatens evidence based medicine, says
health economist’, BMJ 2016;352:i263
16 – J. Harris, ‘It’s not NICE to discriminate’, in: Journal of Medical Ethics, 31 juli 2005, p. 374.
17 – K. Claxton, A.J. Culyer, ‘Wickedness or folly? The ethics of NICE’s decisions’, in: Journal of
Medical Ethics, 28 maart 2006, p. 376-377
Afhankelijk van de ziektelast, het gezondheidsverlies dat iemand lijdt door
een ziekte8 is er een maximum per QALY gesteld van een uiteindelijk
maximum van €80.000 per QALY. Dit is onderverdeeld in drie categorieën
de actuaris maart 2016
# schade
de actuaris maart 2016
# schade
21