Jaarverslag 2013 - Zorgsaam Leiden

Zorgsaam Leiden
voor
Geïntegreerde Eerstelijns Zorg
Zorgsaam Leiden is een samenwerkingsverband van Huisartsen, Apotheken,
Fysiotherapeuten en Diëtisten. Samen bieden wij Geïntegreerde Eerstelijnszorg voor
patiënten met Diabetes, COPD en CVRM.
Missie
ZorgSaam biedt kleinschalige eerstelijnszorg in de woonomgeving van de patiënt vanuit
verschillende, voor de patiënt vertrouwde, praktijken. Hierbij is speciale aandacht voor
ouderen en allochtonen, omdat dat twee belangrijke zorgpopulaties zijn in ons werkgebied.
De geleverde zorg is door onze kleinschaligheid persoonlijk en patiëntgericht, daarnaast zijn
wij laagdrempelig en, omdat we decentraal zijn, letterlijk naast de deur.
Er is aandacht voor maatschappelijke ontwikkelingen. Door onze kleinschaligheid zijn we
flexibel waardoor we hier waar nodig snel op in kunnen springen.
ZorgSaam optimaliseert de kwaliteit van zorg door het leveren van geïntegreerde zorg
volgens het Ketenzorgzorgprotocol. Alle bij Zorgsaam aangesloten zorgverleners hanteren
hetzelfde protocol. Met behulp van vooraf gedefinieerde indicatoren is de kwaliteit van
geleverde zorg toetsbaar.
ZorgSaam levert zorg op maat. De diverse eerstelijns disciplines sluiten aan op de specifieke
behoeftes en voorkeuren van de zorgvrager.
De basis van deze zorg wordt gevormd door een goed georganiseerde basiszorg. In de
basiszorg worden problemen gesignaleerd die mogelijk extra preventieve of chronische zorg
behoeven en deze vormen letterlijk de basis voor het kunnen aanbieden van geïntegreerde
multidisciplinaire eerstelijns zorg.
Visie
ZorgSaam is een significante speler in het aanbieden van geïntegreerde eerstelijnszorg in
Leiden. De patiëntenpopulatie omvat ongeveer 10% van de patiënten in Leiden. Groei is
mogelijk door aansluiting van andere zorgverleners.
Voor zorgverzekeraars is ZorgSaam een aantrekkelijke partner. Door goede transmurale
afspraken zorgt ZorgSaam dat de zorg voor gezamenlijke patiënten zo (kosten)efficiënt
mogelijk georganiseerd wordt waarbij kwaliteit, toegankelijkheid en bereikbaarheid steeds
hoog in het vaandel staan.
Door goede substitutie stellen wij de tweede lijn in staat om over genoeg capaciteit te
beschikken om de almaar groeiende zorgvraag te kunnen blijven beheersen.
© Zorgsaam Leiden 2014 - 1 / 4
Daarnaast zorgen wij door onze laagdrempeligheid en goede dienstverlening voor een
stevige basis voor de chronische en preventieve zorg, waardoor patiënten minder vaak een
beroep hoeven te doen op de tweede lijn.
Het uiteindelijke doel is goede, toegankelijke en betaalbare zorg te blijven realiseren voor
onze patiënten.
Ontwikkeling Zorgprogramma’s
Op basis van de patiëntenpopulatie, het beschikbare zorgaanbod, beschikbare richtlijnen en
landelijk ontwikkeld materiaal, is gekozen om een zorgprogramma te ontwikkelen voor
patiënten met COPD en Diabetes Mellitus type 2. Voor beide programma’s is gebruik
gemaakt van de Ketenzorgprogramma’s Zuid-Holland Noord van Knooppunt Ketenzorg. De
verschillende disciplines hanteren voor de patiëntenzorg de zorgprotocollen zoals
beschreven in de ketenzorgprogramma’s. Deze protocollen zijn gelijk getrokken in alle
Huisarts Informatie Systemen en meetbaar door het gebruik van indicatoren, waardoor wij
informatie krijgen over de geleverde zorg. In het najaar van 2014 wordt het derde
Ketenzorgprogramma geïmplementeerd, te weten CVRM.
Diabetes Mellitus type 2
Het zorgprogramma Diabetes Mellitus richt zich er op dat de patiënt de zorg krijgt die hij
nodig heeft: persoonlijke multidisciplinaire laagdrempelige zorg dicht bij huis, met als het
nodig is, een snelle interventie van de 2e lijn. Binnen het zorgprogramma wordt veel
aandacht besteed aan secundaire preventie in de vorm van bewegingsprogramma’s en
dieetondersteuning, in samenwerking met fysiotherapeuten en diëtisten.
COPD
Het zorgprogramma COPD richt zich op het identificeren van COPD binnen de
patiëntpopulatie door middel van gerichte screening bij personen met steeds terugkerende
hoestklachten, bovenste luchtweginfecties of een positieve rookstatus. Als er middels
spirometrie de diagnose COPD gesteld wordt richt de behandeling zich allereerst op het
stoppen met roken (sowieso worden in de praktijken bij rokende patiënten stopadviezen
gegeven en wordt getracht van iedere patiënt de rookstatus in kaart te brengen.)
Middels spirometrie wordt de progressie van de COPD bijgehouden, waarbij bij rokers door
middel van motivational interviewing en minimal intervention strategy getracht worden te
bewegen tot een rookstop.
Verder wordt getracht de COPD zo optimaal mogelijk in te stellen door optimalisering van de
medicatie en, in samenwerking met fysiotherapeuten en diëtisten, verbetering van de
voedingstoestand en de beweging. Ook worden patiënten geïnstrueerd wat te doen bij
exacerbaties, zodat zij in dat geval tijdig contact opnemen met de behandelaar.
Ook hier wordt gestreefd naar persoonlijke multidisciplinaire zorg dicht bij huis met als het
nodig is snelle interventie door de 2e lijn.
© Zorgsaam Leiden 2014 - 2 / 4
Zorgmap
We vinden het belangrijk dat onze patiënten zelf de regie houden over hun chronische
aandoening. Daar willen we graag bij helpen, door middel van een persoonlijk
behandelplan. Samen met de patiënt worden doelen gesteld die het beste aansluiten op de
persoonlijke situatie. De zorgverleners onderling zullen overleggen en gezamenlijk advies
uitbrengen over de gestelde behandeldoelen.
Om de externe communicatie verder vorm te geven zijn we gestart met de ontwikkeling van
de zorgmap met daarin het individuele zorgplan. Deze map geeft de patiënt meer inzicht in
de aandoening, het zorgprogramma en de behandeling door de verschillende zorgverleners.
Door de patiënt zelf beheerder van de map te maken, vergroten wij de betrokkenheid en
stimuleren wij het zelfmanagement. Bij de ontwikkeling van de zorgmap zijn alle disciplines
binnen de groep betrokken. Hierdoor creëren we een breed gedragen concept.
Keten Informatie Systeem
Binnen ons samenwerkingsverband werken wij met het KIS, het Keten Informatie Systeem.
Via dit elektronische systeem zijn wij met onze verschillende zorgverleners aan elkaar
gekoppeld. Op deze manier kunnen wij informatie delen over onze patiënten met een
chronische aandoening, die deelnemen aan een van de zorgprogramma’s. Door gegevens
met elkaar te delen en centraal te registeren, ontstaat een compleet dossier van de patiënt
van verschillende zorgverleners, waardoor wij in staat zijn de patiënt nog beter te monitoren
en te voorzien van zorg naar individuele behoefte.
Ook kunnen wij met het KIS rapportages maken die iets zeggen over de kwaliteit van de
geleverde zorg. Met dit systeem kunnen we meten of de zorg wordt geboden volgens de
daarvoor geldende richtlijnen. Dit doen we op basis van anonieme patiëntgegevens.
Het is belangrijk te weten dat onze patiënten expliciet toestemming moeten geven voor het
delen van hun gegevens met alle zorgverleners binnen onze groep. Zonder toestemming van
de patiënt zullen gegevens niet worden gedeeld.
PR en communicatie
Stichting Zorgsaam Leiden wil de patiënt kwaliteit en vertrouwen bieden. Dit willen we dan
ook uitstralen in onze communicatie. Hiertoe hebben we een gezamenlijke website gebouwd.
Deze website wordt gebruikt als informatiebron voor patiënten, maar ook als platform voor
het onderling delen van informatie. Onder de gezamenlijke website van de stichting hangen
de websites van de verschillende praktijken. De uniforme look en feel van de verschillende
praktijken geven een professionele en betrouwbare uitstraling.
Onafhankelijk van wie de eigen huisarts is, komen patiënten op dezelfde site terecht. De
website speelt een belangrijke rol in de communicatiemogelijkheid tussen patiënt en
zorgverlener. Het grote voordeel is natuurlijk, dat de site op elk gewenst moment te
raadplegen is.
© Zorgsaam Leiden 2014 - 3 / 4
Hier zal informatie te vinden zijn over de zorgprogramma’s, medische achtergronden over de
ziektebeelden en gerelateerde informatie (bijvoorbeeld dieetinformatie, beweegadviezen,
links naar patiëntenverenigingen et cetera), maar ook gerichte informatie over het
behandelproces bij bepaalde aandoeningen.
Via een inlogmogelijkheid kunnen patiënten op hen toegespitste bestanden downloaden,
zoals bijvoorbeeld laboratoriumformulieren en verwijskaarten. Daarnaast kunnen zij
herhaalrecepten aanvragen en medisch inhoudelijke vragen stellen aan de POH, huisarts of
apotheker. Dit alles gebeurt uiteraard via een beveiligde verbinding volgens de daarvoor
geldende richtlijnen.
Zodra de HISsen hun patiëntenportals functioneel hebben, zal via de website de
mogelijkheid gecreëerd worden om patiënten in hun dossiers te laten inloggen.
Doordat wij allemaal met deze zelfde site werken, wordt de uniformiteit van werken binnen
de verschillende praktijken nog eens extra benadrukt. Uiteraard kan de patiënt via de
ZorgSaamwebsite ook naar de eigen praktijksite doorklikken. Al onze praktijkwebsites zullen
een eigen karakter krijgen, maar duidelijk herkenbaar blijven als onderdeel van ZorgSaam.
Kwaliteit
Stichting Zorgsaam Leiden ambieert het HKZ certificaat Ketenkwaliteit. Dit HKZ certificaat
wordt afgegeven volgens het HKZ schema Ketenkwaliteit-Multidisciplinaire
eerstelijnssamenwerkingsverbanden. Dit is een door de stichting Harmonisatie
Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) in samenhang met belanghebbende partijen
opgesteld normstelsel voor de ketenzorg. Uitgangspunt hierbij is ketenzorg waarbij de client
centraal staat.
Naast een centrale certificering, beoogt de stichting de geleverde kwaliteit van zorg te
waarborgen middels het vereisen van hetzij een HKZ-keurmerk, hetzij NHG
praktijkaccreditatie voor de individuele zorgverleners.
© Zorgsaam Leiden 2014 - 4 / 4