Monitoring van astma bij kinderen

Verwijzen naar de
kinderarts
Gert Jan van der
Burg
Astma monitoring
Indeling - leerdoelen
Casus astma
Behandeldoelen bij astma
Monitoring van astma
Verwijzen
Themapoli’s
Casus Larissa 10 jaar
Anamnese
-
Sinds paar maanden progressief benauwd,
met name bij inspanning
Hoest veel, tot brakens toe
Benauwdheid staat op de voorgrond
Geen koorts
Altijd verstopte neus, jeukende ogen
Thuis: 2 katten
er wordt niet gerookt
niet gesaneerd, kleden, kussens, stoffen gordijnen etc
Medicatie:
-Fluticason 2 dd 250 ug dosisaerosol + Volumatic
-Salbutamol z.n.
-Cetirizine 1 dd 10 mg
-Budesonide neusspray
-Overige (zie brief huisarts)
Uw mening
Werkhypothese:
Astma
omdat:
•
Allergie
•
Anamnestisch Reversibele luchtwegobstructie
•
Tot enige weken geleden goede reactie op behandeling
Behandeldoelen
Werkhypothese:
Astma
Wat zijn de behandeldoelen bij astma?
Aan welke behandeldoelen voldoet Larissa wel of niet?
Behandeldoelen
• geen of minimale symptomen overdag en ’s nachts
• geen exacerbaties
• geen/minimale behoefte kortwerkende luchtwegverwijders
• geen beperkingen in het dagelijks leven of bij inspanning
• (bijna) normale longfunctie
• geen of minimale bijwerkingen van de medicatie
Behandeldoelen worden niet bereikt
Verschuiving van focus
ERNST
MATE van CONTROLE
Mate van astma controle
Volledige
controle
(alle items)
Gedeeltelijke controle
(1 item in een
willekeurige week)
Onvoldoende
controle
Symptomen
overdag
Geen (<3x/wk)
>2x/ wk
Beperking
activiteiten
Geen
Ja
3 of meer items
van gedeeltelijke
controle in een
willekeurige
week.
Nachtelijke
symptomen
Geen
Ja
Gebruik rescue
medicatie
Geen (<3x/wk)
> 2x/wk
FEV1
Normaal
<80%pred of <80% van
personal best
Exacerbaties
geen
1 of meer/ jaar
1 of meer /week
Mate van astma controle
Volledige
controle
(alle items)
Gedeeltelijke controle
(1 item in een
willekeurige week)
Onvoldoende
controle
Symptomen
overdag
Geen (<3x/wk)
>2x/ wk
Beperking
activiteiten
Geen
Ja
3 of meer items
van gedeeltelijke
controle in een
willekeurige
week.
Nachtelijke
symptomen
Geen
Ja
Gebruik rescue
medicatie
Geen (<3x/wk)
> 2x/wk
FEV1
Normaal
<80%pred of <80% van
personal best
Exacerbaties
geen
1 of meer/ jaar
1 of meer /week
Hoe kun je de astmacontrole vaststellen?
• Anamnese (Klachten en gebruik van luchtwegverwijders)
• Longfunctie onderzoek
• Bronchoprovocatie testen
• Meten van luchtwegontsteking
Anamnese
ACQ (asthma control questionnaire) vanaf 11 jaar
•
•
•
5 items betreffende klachten
1 item gebruik van extra luchtwegverwijders
1 item FEV1
ACT (asthma control test) vanaf 12 jaar
•
•
•
•
•
Invloed van astma op dagelijkse activiteiten
Kortademigheid
Nachtelijke klachten
Gebruik van extra luchtwegverwijders
Ingeschatte controle door de patiënt zelf
Kinderversie 4 items door het kind ingevuld (VAS) en 3
door ouders/verzorgers (vanaf 4 jaar)
Development and cross-sectional validation of the Childhood Asthma Control Test.Liu AH, Zeiger R, Sorkness C, Mahr T,
Ostrom N, Burgess S, Rosenzweig JC, Manjunath R.J Allergy Clin Immunol. 2007 Apr;119(4):817-25. Epub 2007 Mar 13
ACT (Astma Control Test)
Maximaal = 27
< 20 = onvoldoende controle
1. Hoe is het vandaag met je astma?
0
Heel erg
1
Erg
Heel goed
2
www.astmatest.nl
Goed
3
2. Hoeveel last heb je van astma als je rent, traint of sport?
Ik heb er last van, ik kan
niet doen wat ik wil
0
Ik heb er last van en
vind het vervelend
1
Ik heb er een beetje last
van maar het gaat wel
2
Ik heb er geen last van
3
1
Ja, soms wel
2
Nee, nooit
3
1
Ja, soms wel
2
Nee, nooit
3
3. Moet je hoesten door je astma?
0
Ja, de hele tijd
Ja, meestal
4. Word je 's nachts wakker door je astma?
0
Ja, de hele tijd
Ja, meestal
5. Hoeveel dagen had uw kind de afgelopen 4 weken overdag astmaklachten?
Niet
5
1-3 dag
4
4-10 dag
3
11-18 dag
2
19-24 dag
1
elke dag
0
6. Hoeveel dagen had uw kind de laatste 4 weken overdag last van piepende ademhaling door de astma?
Niet
5
1-3 dag
4
4-10 dag
3
11-18 dag
2
19-24 dag
1
elke dag
0
elke dag
0
7. Hoe vaak werd uw kind de afgelopen 4 weken 's nachts wakker door de astma?
Niet
5
1-3 dag
4
4-10 dag
3
11-18 dag
2
19-24 dag
1
Factoren die leiden tot
verminderde controle
?
Factoren die leiden tot
verminderde controle
• Aanhoudende blootstelling aan aspecifieke of allergische prikkels
• Onvoldoende therapietrouw
• Onvoldoende inhalatietechniek
• Allergische rhinitis
• KNO-infecties
• Andere of bijkomende aandoening, zoals tracheomalacie,
gastro-oesophageale reflux, recidiverende infecties
Conclusie
1. Toetsen aan behandeldoelen
2. Mate van astmacontrole vaststellen
3. Factoren die leiden tot verminderde controle
Verwijzen
Thema poli
Doelgroep
Criteria
Behandeling
Aan Tafel
Overgewicht kind in familie met
obesitas
Obesitas kind
Leeftijd 3-7 jaar
Multidisciplinair
Multimedia middelen
Groepssessies en individueel
Astma
Astma
Reversibele bronchusobstructie bij
jonge kinderen
0 – 18 jaar
Multidisciplinair
Individueel
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus type 1 en 2
0-18 jaar
Multidisciplinair
Multimedia
Individueel
Groepsactiviteiten
Dikke Vrienden Club
Obesitas
8 – 12 jaar
Multidisciplinair
Groepsbehandeling
Groepsactiviteiten
Couveuze Nazorg
Bureau
Premature kinderen
Zwangerschapsduur < 32
weken
Multidisciplinair
Individueel
One-stop
Kindercardiologie
Hartgeruis
0-16 jaar
Individueel
One-stop
Koemelk allergie
Verdenking koemelk allergie
0-3 jaar
Multidisciplinair
Individueel
DBPC test in dagbehandeling
Kurkdroog
Urine incontinentie overdag
Enuresis
> 6-7 jaar
Ontwikkelings niveau:
minimaal
halverwege groep 3
Multidisciplinair
Individueel
One-stop evaluatie
Behandelingstraject mn via
urotherapeuten
Routewijzer
ADHD (verdenking)
Leer- en gedragsproblemen
Tot 19 jaar
Multidisciplinair
Individueel
One-stop evaluatie
Slaap
Slaap problemen
0-18 jaar
Multidisciplinair
One-stop
Individueel
Einde
Pieter Meijers
polikliniek
ROUTEWIJZER
KINDERGENEESKUNDE GV
20
HERKENNEN VAN PROBLEEMGEDRAG
50% ouders onderkent probleemgedrag
15% gaat hiermee naar de huisarts
veel worden “gestuurd”
1ste milieu
ouders/verzorgers
leerkrachten
sportclub/trainers/vrienden
2de milieu
3de milieu
21
omgevingsfactoren kunnen “probleemgedrag” als
bijvoorbeeld ADHD beïnvloeden
afname symptomen bij:
• structuur
• interessante activiteit
• 1:1
• beloning
toename symptomen bij:
• ongestructureerde omgeving
• saaie activiteit
• geen toezicht
• geen beloning
22
23
Casus 1 : Betül 10 jaar
•
•
•
•
groep 7
aangemeld bij de DVC
“emotie eetster”
veel te dik , verder gezond, BMI 31
• dyslectisch
• (leer) problemen op school
• normaal niveau
• dyslexie
• ADD
24
Casus 2 : Rüya 10 jaar
• was bekend op de obstipatie poli
• veel buikpijn en verzuim op school
• weinig compliance in de behandeling
• gaat niet graag naar school
• heeft weinig vriendinnen
• wordt dromerig, slordig en nonchalant gevonden
• normaal niveau
• ADD
25
Casus 3 : Bert 9 jaar
•
•
•
•
groep 6 ; zit altijd achterste voren
wordt er vaak uitgestuurd
vaak betrokken bij ruzie op het schoolplein
mag bijna nooit op verjaardagen komen
• IQ 78 (VIQ 86 ; PIQ 76)
• wordt (structureel ernstig) overvraagd
• met Speciaal Onderwijs gaat het prima
26
WAT MAAKT ADHD EEN LASTIGE DIAGNOSE ?
• geen scherp afgrensbare stoornis/dimensioneel
• symptomen dienen afgezet te worden tegen wat
normaal is voor de leeftijd
• symptomen variëren naar gelang de setting
• vaak co-morbiditeit
• voldoende informatie uit verschillende milieu’s?
• kijk uit voor wachtkamer observatie
27
Symptomen ADHD
3 kernsymptomen
• aandachtstekort
• impulsiviteit
• hyperactiviteit
• executive functies
18multidisciplinaire
richtlijn adhd, 2005
28
Symptomen ADHD
• hyperactiviteit:
– wiebelen, draaien, niet kunnen blijven zitten,
excessief rennen of klimmen, niet rustig kunnen
spelen of werken, excessief praten, ‘on the go’
• impulsiviteit:
– onderbreekt anderen, gooit antwoorden er zo uit,
niet op de beurt kunnen wachten
• aandachtstekort:
– concentratieproblemen, moeilijk aandacht bij taak
houden, niet luisteren, taken niet afmaken, slecht in
organiseren, steeds dingen kwijt, snel afgeleid,
vergeetachtig
29
30
ADHD in de levensloop
Gedragsproblemen
Studieproblemen
Moeite met sociale interacties
Negatief zelfbeeld
Baldadig gedrag, verwondingen/
ongelukken
Verslavingsproblematiek
(roken/alcohol/drugs)
Cave: crimineel gedrag
Voor-school
Adolescent
Studerend
Schoolgaand
Gedragsproblemen
Geringe leerprestaties
Moeite in de omgang met
anderen (leeftijdgenoten, sibs)
Laag zelfbeeld/faalangst
7Mannuzza
8Biederman
Problemen op het werk
Laag zelfbeeld
Middelenmisbruik
Verwondingen/ongevallen
Relatieproblemen
Volwassen
Cognitief onderpresteren
Moeite met vinden van werk
Faalangst
Middelenmisbruik
Verwondingen/ongevallen
et al, 1997. 6Barkley et al, 1990.
et al, 1997. 14Swensen et al, 2003
31
32
Schoolprestaties:
33
Blijven de beperkingen ?
34
AD(H)D heb je al vanaf je geboorte?
•
•
•
•
klachten moeten begonnen zijn voor het 7de jaar
pas vanaf 5 jaar te beoordelen of AD(H)D aanwezig is
vaak pas diagnose AD(H)D tussen 7 en 9 jaar
vroege aanwijzingen kunnen zijn
• erg beweeglijk
• veel huilen
• overgevoelig
• dwars
• klagende leerkrachten
• problemen vanaf groep 3
35
leeftijdgerelateerde vragen
PEUTERS en KLEUTERS
•
•
•
•
•
•
•
perinatale problemen?
mijlpalen ontwikkeling, niveau?
slaapritmestoornissen?
contactproblemen/sociale problemen?
consequente opvoeding, grenzen?
ouders op 1 lijn?
erfelijkheid?
36
Leeftijdgerelateerde vragen
SCHOOLLEEFTIJD
•
•
•
•
•
•
•
hoe lang bestaat het al?
prestaties op school, niveau?
gedragsproblemen school, thuis, op straat?
grenzen en duidelijkheid?
slaapproblemen?
alleen concentratieproblemen?
erfelijkheid
37
CONCENTRATIE
• kunnen kinderen zich nog wel concentreren?
• wat is concentratie?
leerling
• soorten concentratie
leerstof
leerkracht
omgeving
• concentratiebelemmering
• concentratiestoornissen
vrijwillige
concentratie
inefficiënt
werken
aandachtsduur
afleidbaarheid
onvrijwillige concentratie
6 jaar : 10 min
10 jaar : 20 min
13 jaar : 30 min
38
Leeftijdgerelateerde vragen
ADOLESCENTEN
•
•
•
•
•
•
schoolcarriére?
middelengebruik?
motivatie, organisatie, vergeetachtigheid?
vroeger druk, gedragsproblemen?
chaos in hoofd?
erfelijkheid?
39
ADHD – Co-morbiditeit (1)
ADHD
alléén
31%
60%
Tic
ODD
11%
n = 579
14%
40%
Gedragsstoornis
Angst/stemmings
stoornis
ODD=Oppositioneel Opstandig Gedrag
MTA study 1999
40
ADHD – Co-morbiditeit (2)
Mentale
retardatie
Lees/schrijf
stoornis
ADHD
13%
coördinatie
stoornis
DAMP
40%
50%
ASS
50%
Kadesjö & Gillberg 2001
41
Comorbidity
AD(H)D is erfelijk?
•
•
•
•
80 % genetisch bepaald (2-ling- en adoptie onderzoek)
50 % ouders met AD(H)D heeft ook AD(H)D kind
30 % AD(H)D-ers heeft een familielid met AD(H)D
5 – 10 % AD(H)D kinderen genetische afwijkingen
42
3 typen AD(H)D kinderen
• ADHD met aandachts- en concentratiestoornissen(ADD) ( 30 %)
• ADHD met hyperactiviteit en impulsiviteit
( 10 %)
• ADHD met een combinatie
( 60 %)
43
44
VRAGEN OUDERS :
• 1) welke problemen signaleert u bij uw kind? Hulpvraag?
• 2) Is dit een probleem dat uzelf ervaart of is het de school die
dit probleem ervaart?
–
–
–
–
–
–
–
–
Voorgeschiedenis (ontwikkelingsanamnese)
Motorische ontwikkeling
Spraak/taalontwikkeling
Slaapgewoonten en slaapproblemen
Schoolse functioneren
Persoonlijk (of actuele) functioneren
Hulpervaringen/opnamen
Familiaire (persoonlijke) omstandigheden
45
VRAGEN SCHOOL :
• welke zorg hebt u over deze leerling?:
• waarover bent u tevreden?:
• krijgt deze leerling op uw school extra hulp of ondersteuning,
zo ja door wie?:
• hoe zijn de leerprestaties?:
• is dit kind eerder getest op intelligentie, zo ja door wie, datum
en uitslag:
46
Uitkomsten 2009/ deel 2010:
In totaal 219 patienten gezien
47
TAKE HOME
•
•
•
•
herkennen van probleemgedrag niet gemakkelijk
presentatie ADHD divers ; “dimensionele aandoening”
vraag zo breed mogelijk in verschillende milieus
ken je sociale kaart
• label minder belangrijk dan de oplossing
• medicatie, psycho-educatie, got en ?
• let op comorbiditeit
48
49
50
Werkzaamheid stimulantia bij ADHD
• Effect op kernsymptomen ADHD
–
–
–
–
–
–
–
–
hyperactiviteit en impulsiviteit ↓
cognitief presteren (concentratie, nauwkeurigheid) ↑
korte termijn geheugen ↑
alertheid en reactietijd ↑
agressie ↓
gehoorzaamheid ↑
ouder-kind interactie ↑
imago verbetering bij leeftijdsgenootjes ↑
– prestatie verbetering ?
51