Perioperatieve onderbreking van antistollingsmiddelen

Stand van zaken
K L I NI SCH E PR AK TI JK
Perioperatieve onderbreking van antistollingsmiddelen
Praktische aanbevelingen
Jasper S. de Jong, Roel Vink, Ch. Pieter Henny, Marcel Levi, Renee B.A. van den Brink en Pieter Willem Kamphuisen
• Als patiënten die behandeld worden met antistollingsmiddelen een operatieve ingreep moeten ondergaan, moeten artsen afwegen of patiënten met deze medicatie moeten stoppen of dat ze deze kunnen continueren. In het
eerste geval is het tromboserisico toegenomen, terwijl bloedingscomplicaties optreden bij gebruik van antistollingsmiddelen. Er is geen goed gefundeerd wetenschappelijk onderzoek verricht naar het optimale perioperatieve antistollingsbeleid.
• Bij de antitrombotica gaat het om plaatjesaggregatieremmers en vitamine K-antagonisten.
• Voor de dagelijkse praktijk zijn bruikbare overbruggingsstrategieën te geven voor het perioperatief antistollingsbeleid bij diverse risicogroepen, zoals patiënten met veneuze trombo-embolie, boezemfibrilleren, mechanische
hartklepprothesen, patiënten met coronairlijden, inclusief coronaire stents, en patiënten met een beroerte.
• In vrijwel alle gevallen moet de behandelend arts een individuele afweging maken om tot het beste beleid te
komen.
Academisch Medisch Centrum/
Universiteit van Amsterdam.
Afd. Anesthesiologie: drs. J.S. de Jong,
arts in opleiding tot anesthesioloog;
dr. Ch.P. Henny, anesthesioloog.
Afd. Inwendige Geneeskunde: dr. R. Vink, arts in
opleiding tot internist; prof.dr. M. Levi, internist.
Afd. Cardiologie: dr. R.B.A. van den Brink,
cardioloog.
Afd. Vasculaire Geneeskunde:
dr. P.W. Kamphuisen,
internist en vasculair geneeskundige.
Contactpersoon: drs. J.S. de Jong
([email protected]).
Antistollingstherapie voor de behandeling of preventie
van trombose is wijdverbreid. De meest gebruikte antitrombotica zijn trombocytenaggregatieremmers en vitamine K-antagonisten. Indien een patiënt die antistollingstherapie gebruikt een chirurgische ingreep moet
ondergaan, moet er in de perioperatieve periode een
goede hemostase zijn. Bij een hoog risico op arteriële of
veneuze trombo-embolie kan tijdelijke overbrugging met
kortwerkende antistollingsmiddelen nodig zijn.1,2
Het optimale perioperatieve antistollingsbeleid is nooit
onderzocht met prospectieve, gerandomiseerde studies. Er
bestaan alleen enkele prospectieve studies met één onderzoeksarm, waarin het effect van laagmoleculaire heparine
(LMWH) ten tijde van operaties werd geëvalueerd.
Bovendien wordt het antistollingsbeleid bemoeilijkt door
enkele onduidelijkheden: wat is het reële risico op
trombo-embolie als de antistollingsmedicatie is gestaakt?
Is er een eventueel verhoogde stollingsneiging direct na
staken van antistollingsmedicatie en wat is het protrombotisch effect van de operatie op het tromboserisico?
Tijdelijke toediening van ongefractioneerde heparine
(UFH) of van LMWH rondom de ingreep moeten we
afstemmen op het risico op trombo-embolie of bloeding.
Als de patiënt trombocytenaggregatieremmers gebruikt,
moeten we overwegen deze middelen perioperatief te
continueren.
In dit artikel gaan wij eerst in op de meest gebruikte antistollingsmiddelen, hun werkingsmechanisme en metabolisme en op de mogelijkheid van couperen van de
antistollingswerking. Vervolgens doen wij een aanbeveling over het perioperatieve overbruggingsbeleid met
antistollingsmiddelen per risicogroep.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A83
1
K L I NI SCH E PR AK TI JK
Gepubliceerde data. Voor het verkrijgen van de informatie zochten wij in Medline, op de termen ‘perioperative’, ‘anticoagulation’ en ‘bridging’. Daarbij vonden wij
geen gerandomiseerde onderzoeken en daarom keken wij
vervolgens naar de aanwezige data over de risico’s bij
verschillende patiëntengroepen op bloedingen en trombose.
Antitrombotica
Vitamine K-antagonisten: acenocoumarol en fenprocoumon
Acenocoumarol en fenprocoumon zijn beide vitamine
K-antagonisten van de synthese van de stollingsfactoren
II, VII, IX en X.3 Acenocoumarol heeft een halfwaardetijd van 8-12 h en fenprocoumon van 160 h, waardoor
acenocoumarol na circa 3 dagen geheel is uitgewerkt en
fenprocoumon pas na 7-10 dagen.
Indien noodzakelijk, kunnen deze middelen met spoed
worden gecoupeerd door vitamine K of 4-factorenconcentraat toe te dienen. Dat laatste bestaat uit de stollingsfactoren II, VII, IX en X en wordt afgekort als PPSB (van
respectievelijk protrombine, proconvertine, stuart-factor
en antihemofilie B-factor). Bij een ingreep die men circa
24 h kan uitstellen, volstaat toediening van vitamine K,
oraal of intraveneus in een dosis van 2,5-5 mg.4 Gezien de
lange werkingsduur van fenprocoumon is herhaalde toediening van de vitamine K op geleide van de ‘internation­a l
normalised ratio’ (INR) aangewezen. Bij zeer grote spoed
is behandeling met PPSB geïndiceerd, dat direct het effect
van de antistollingsmiddelen antagoneert. De dosering
hangt af van het lichaamsgewicht van de patiënt en de
INR.
Trombocytenaggregatieremmers
In het kader van het perioperatieve antistollingsbeleid
bespreken wij acetylsalicylzuur, het gelijkwerkende carbasalaatcalcium en het thiënopyridinederivaat clopidogrel.5 Wat de fosfodi-esteraseremmer dipyridamol
betreft: dit middel geeft een reversibele trombocyten­
aggregatieremming en heeft een korte halfwaardetijd
van 10-12 h. In de literatuur over het perioperatieve antistollingsbeleid worden hierover geen uitspraken gedaan
en derhalve zullen wij het hier niet bespreken.
Acetylsalicylzuur heeft een remmend effect op de primaire hemostase via inhibitie van het enzym cyclo-oxygenase, waardoor er een verminderde productie van het
prostaglandine tromboxaan A2 is. Hierdoor ontstaat een
irreversibele remming van de trombocytenaggregatie en
is het effect van dit middel pas verdwenen na vervanging
van de circulerende trombocyten (7-10 dagen). Bij een
normale trombocytenproductie is na 3-5 dagen de trombocytenaggregatie al voldoende hersteld.
Ook clopidogrel geeft irreversibele trombocytenaggrega2
tieremming, door een verandering van de adenosinedifosfaatreceptor (ADP-receptor), waardoor ADP niet meer
kan binden aan de receptor. Het effect van clopidogrel
persisteert net als dat van acetylsalicylzuur 7-10 dagen.
Bij patiënten die acetylsalicylzuur of clopidogrel gebruiken en bij wie de stolling snel moet worden genormaliseerd, kan men donortrombocyten of desmopressine
(DDAVP) toedienen.4
Perioperatieve overbruggingsstrategie per
risicogroep
Overbruggingsschema
Zoals eerder vermeld, hangt de beslissing om een operatie te overbruggen met antistollingsbehandeling af van
verschillende factoren. Het perioperatieve trombose­
risico staat in figuur 1, waarbij men 3 categorieën onderscheidt: hoog, intermediair en laag.6 Op basis van de
literatuur lijkt bij patiënten met een intermediair risico
een overbruggingsschema met een therapeutische dosering LMWH of ongefractioneerde heparine niet zinvol.
Derhalve is in figuur 2 gekozen voor 2 overbruggingsschema’s, waarbij in de perioperatieve periode de groepen
met intermediair en laag risico beide worden behandeld
met profylactische doses antistollingmedicatie, aangezien het bloedingsrisico bij therapeutische dosering
hoger lijkt dan het trombo-embolische risico. Het gebruik
van anticoagulantia bij zwangeren is een complex onderwerp, dat wij in dit artikel buiten beschouwing laten.7
Veneuze trombo-embolie
Bij patiënten met een diepveneuze trombose of longembolie hangt het perioperatieve antistollingsbeleid af van
het risico op een hernieuwde trombose. Dit risico wordt
vooral bepaald door het interval tussen de trombose en
de operatieve ingreep. Zonder antistollingsprofylaxe is
het risico op een nieuwe (asymptomatische) trombose
het hoogst in de eerste maand na de doorgemaakte trombose (40%), na 3 maanden is dit risico minder dan 10% en
na 6 maanden ongeveer 2%.2 Patiënten die minder dan 3
maanden, 3-6 maanden of meer dan 6 maanden tevoren
een veneuze trombo-embolie hebben doorgemaakt,
behoren respectievelijk tot de groep met hoog, intermediair dan wel laag risico. Alleen bij de categorie met hoog
risico is overbrugging met een therapeutische dosis antistollingsmedicatie geïndiceerd (zie figuur 1).
Bij een absolute contra-indicatie voor antistollingsbehandeling, zoals bij een grote neurochirurgische ingreep
waarbij zich een bloeding kan voordoen in een afgesloten
ruimte, kan men bij patiënten met een zeer recente trombose (tijdelijk) een V.-cavafilter plaatsen.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A83
K L I NI SCH E PR AK TI JK
FIGUUR 1 Risico op trombose zonder vitamine K-antagonisten (geciteerd uit richtlijn).6 De arteriële trombose wordt ingedeeld in een jaarlijks tromboserisico en de
veneuze in een maandelijks. De CHADS2-score wordt gebruikt om het risico op arteriële trombo-embolie te bepalen. Deze score omvat de volgende risicofactoren:
congestief hartfalen (C), hypertensie (H), leeftijd (‘age’ (A)), diabetes mellitus (D) en eerdere ‘transient ischaemic attack’ of beroerte (‘stroke’ (S)). Aan elk van de
risicofactoren wordt 1 punt toegekend, uitgezonderd de risicofactor S (2 punten); de som bepaalt de CHADS2-score. AF = atriumfibrilleren; MHV = mechanische
hartklep; CVA = beroerte; TIA = ‘transient ischaemic attack’; VTE = veneuze trombo-embolie.
Boezemfibrilleren
Mechanische hartklepprothese
Ook de keuze om antistollingsbehandeling bij patiënten
met boezemfibrilleren te onderbreken, hangt af van het
vooraf ingeschatte risico op trombo-embolie; dit risico
kan men met de zogenaamde CHADS2-score bepalen
(tabel 1). Op grond van verschillende kenmerken, namelijk de aanwezigheid van hartfalen, hypertensie, leeftijd >
75 jaar, diabetes mellitus en een doorgemaakte ischemische beroerte (ischemisch CVA) of ‘transient ischaemic
attack’ (TIA) kan men het trombo-embolierisico bepalen. Patiënten met 0-2 punten hebben een jaarlijks risico
van 1-4%; bij patiënten met 3-6 punten bedraagt dit jaarlijks 6-18%.8,9 Er zijn geen gegevens bekend over het perioperatieve trombo-embolierisico. Patiënten met een
CHADS2-score van 3-6 punten hebben een hoog tromboembolierisico en worden behandeld met therapeutische
doses antistollingsmedicatie (zie figuur 2).
Bij patiënten met een mechanische hartklepprothese
hangt het trombo-embolierisico af van verschillende
factoren. De positie van de klepprothese (mitralis- of
tricuspidalisklep versus aortaklep), het type klepprothese
(mechanische of biologische klep), het klepontwerp (balin-kooi of kantelschijf), de aanwezigheid van meer dan
één kunstklep, een linkerventrikel-ejectiefractie van
< 30%, een gedilateerd linker atrium en een eerder doorgemaakte trombo-embolie (beroerte, TIA of arteriële
embolie). Ook boezemfibrilleren en andere stollings­
bevorderende aandoeningen (infectie of kanker) verhogen de trombosekans.10-12 Zoals in figuur 1 vermeld, wordt
het risico op een trombo-embolie bij mechanische hartkleppen meestal als ‘hoog’ geschat. Een uitzondering
vormt de mechanische ‘dubbeledeur’- of ‘bileaflet’-hartklep in aortapositie, die in de groep met intermediair
risico valt wanneer er geen extra (hierboven vermelde)
risicofactoren aanwezig zijn.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A83
3
preoperatief
hoog
K L I NI SCH E PR AK TI JK
− stop behandeling met VKA (acenocoumarol: 3-4 dagen, fenprocoumon: 5-7 dagen)
− start therapeutisch behandeling met LMWH of UFH (bij INR < 2,0)
− laatste gift: LMWH 24 h preoperatief/UFH 4-6 h preoperatief
− op ochtend van operatie: INR bepalen
postoperatief
− 12-24 h postoperatief: herstart VKA-behandeling (tenzij bij actieve bloeding)
− 12-24 h postoperatief: start therapeutisch toediening van LMWH of UFH
tromboserisico
− stop behandeling met LMWH of UFH indien INR > 2,0 (2 maal gemeten op
laag
− continueren VKA
− monitoren INR
cave: in overleg
met chirurg
2 verschillende dagen)
preoperatief
− stop behandeling met VKA (acenocoumarol: 3-4 dagen, fenprocoumon: 5-7 dagen)
− op ochtend van operatie: INR bepalen
postoperatief
− 12-24 h postoperatief: herstart VKA-behandeling (tenzij bij actieve bloeding)
− gebruikelijke profylactische LMWH-dosering
laag
hoog
bloedingsrisico (tijdens operatie)
FIGUUR 2 Perioperatieve overbruggingsstrategieën bij patiënten die antistollingsbehandeling gebruiken, afhankelijk van trombose- en bloedingsrisico.
Nadat men in figuur 1 het trombo-embolierisico heeft bepaald, kan men in deze tabel kiezen uit 2 schema’s. Hierbij geldt het schema met hoog tromboserisico
(boven in deze figuur) voor de hoogrisicogroep uit figuur 1. De groepen met laag en middelmatig risico uit figuur 1 zullen het overbruggingsschema krijgen voor
laag tromboserisico, zoals hier onderaan weergegeven. VKA = vitamine K-antagonist; LMWH = laagmoleculaire heparine; UFH = ongefractioneerde heparine;
INR = ‘international normalised ratio’.
De antistolling dient men bij deze patiënten niet te
onderbreken voor procedures waarbij het risico op bloedingen laag is of waarbij deze gemakkelijk te stoppen zijn,
zoals chirurgische ingrepen voor huid, schoonmaken
van het gebit of cariës, cataract- en glaucoomoperaties.12
In 2 cohortstudies lijkt het gebruik van LMWH ter preventie van kleptrombose en perifere embolie bij kunsthartkleppen veilig.13,14 In deze studies met één onderzoeksarm zijn echter voornamelijk patiënten met een
aortakunstklep geïncludeerd; de veiligheid van behandeling met LMWH is bij patiënten met een mitralisklepprothese dan ook niet aangetoond. Behalve deze 2
cohortstudies laten ook 2 prospectieve registratiestudies
een vergelijkbare veiligheid zien van LMWH ten opzichte
van UFH.15,16 Ook voor UFH zijn geen betrouwbare data
beschikbaar.
4
Preventie van trombose in arteriële coronaire stent
Het optreden van trombose in de coronaire stent is een
dramatische gebeurtenis die gepaard gaat met een hoge
stefte (15%) en morbiditeit: bij 60% van de patiënten doet
zich een niet-fataal myocardinfarct voor.17,18 Het tromboembolierisico na een percutane transluminale coronairangioplastiek (PTCA) hangt af van het interval tussen de PTCA en de operatie, de aan- of afwezigheid van
een stent en het type stent: metalen stent (‘bare metal’stent of BMS) of geneesmiddelafgevende stent (‘drugeluting’ stent of DES).
Trombose van een BMS treedt vooral op in de eerste 2
weken en is na 4 weken zeldzaam, meestal < 0,1%. Bij een
BMS is na 4-6 weken de endothelialisatie van de stent
voltooid en dan kan behandeling met clopidogrel gestaakt
worden. Gebruik van acetylsalicylzuur wordt als secundaire preventie bij atherosclerose en ter voorkoming
van stenttrombose in principe levenslang gecontinueerd.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A83
kenmerk
punten
congestief hartfalen
hypertensie
leeftijd > 75 jaar
diabetes mellitus
eerdere ‘transient ischaemic attack’ of beroerte
1
1
1
1
2
risico (jaarlijks trombo-embolierisico)*
punten
laag (1-4%)
hoog (6-18%)
0-2
≥3
*Bij patiënten met boezemfibrilleren zonder antistollingsmedicatie.9
patiënten die acetylsalicylzuur gebruiken
(70-150 mg/dag)
primaire
preventie
secundaire preventie na MI,
ACS, stentplaatsing, CVA,
perifeer vaatlijden
intracraniële
neurochirurgie
alle
operaties
Het staken van gebruik van acetylsalicylzuur mag alleen
bij een hoog bloedingsrisico.
Bij een DES kan stenttrombose optreden tot zeker enkele
jaren na implantatie, vooral bij het stoppen van gebruik
van trombocytenaggregatieremmers, met een incidentie
van 0,4% per jaar over 3 jaar.19 Het stoppen van het antitromboticagebruik voor een operatieve ingreep resulteert
in een groot tromboserisico.
Uiteraard moeten we het tromboserisico afwegen tegen
het bloedingrisico bij continueren van de behandeling
met de trombocytenaggregatieremmers. Uit een metaanalyse van 474 studies blijkt dat bij continueren van het
gebruik van acetylsalicylzuur in een dosis van 80-100 mg
het perioperatieve bloedverlies weliswaar toeneemt,
maar dat er geen verhoogde mortaliteit of morbiditeit
optreedt.17 Uitzonderingen zijn transurethrale prostatectomie en craniotomie, waarbij naast een verhoogd risico
op bloedingen ook de sterfte mogelijk toeneemt.
Gebruik van de combinatie van acetylsalicylzuur en clopidogrel gaat gepaard met een 0,4-1,0% verhoogd absoluut
risico op grote bloedingen en een toename van het bloedverlies van 30-50%.20,21 Het gebruik van beide middelen
patiënten die acetylsalicylzuur (75-150 mg/dag)
en clopidogrel (75 mg/dag) gebruiken
hoogrisicosituatie:
< 6 weken na: MI, PCI, BMS, CVA
< 12 maanden na:
DES-plaatsing, hoogrisicostents*
vitale
operatie
laagrisicosituatie‡
alle
operaties
risico op bloeding in
afgesloten ruimte§
staak antistolling 7 dagen
preoperatief indien nodig
opereren onder continueren
van antistollingsbehandeling
stoppen van clopidogrel,
continueren van acetylsalicylzuur
FIGUUR 3 Advies voor perioperatief beleid bij patiënten die trombocytenaggregatieremmers gebruiken.21 MI = myocardinfarct; ACS = acuut coronair syndroom;
CVA = beroerte (cerebrovasculair accident); PCI = percutane coronaire interventie; BMS = ‘bare metal’-stent; DES = ‘drug-eluting’ stent.
*A ls hoogrisicostents gelden: lange (> 36 mm), proximale of overlappende stents, multipele stents, stents in chronische totale occlusie, stents in kleine vaten of in
bifurcatieafwijkingen.
‡Voorbeelden van laagrisicosituaties: > 3 maanden na BMS, CVA, ongecompliceerd MI, PCI zonder stenting.
§R isico op bloeding in gesloten ruimten: intracraniële neurochirurgische ingreep, operatie in het intramedullaire kanaal, operatie in de achterste oogkamer. In deze
situaties moet een risico-batenafweging worden gemaakt van het continueren versus stoppen van acetylsalicylzuur per patiënt. Snel postoperatief hervatten van
gebruik van acetylsalicylzuur is belangrijk.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A83
5
K L I NI SCH E PR AK TI JK
TABEL Bepaling van het risico op arteriële trombo-embolie met
de zogenaamde CHADS2-score. Deze score omvat 5 risicofactoren:
congestief hartfalen (C), hypertensie (H), leeftijd (‘age’ (A)), diabetes
mellitus (D) en eerdere ‘transient ischaemic attack’ of beroerte
(‘stroke’ (S))
K L I NI SCH E PR AK TI JK
dient bij transurethrale prostatectomie en craniotomie
tijdelijk gestaakt te worden.
Op grond van bovenstaande overwegingen wordt bij
patiënten met een stent een perioperatief antistollingsbeleid geadviseerd zoals beschreven in figuur 3.21
Uiterste voorzichtigheid is geboden indien men overweegt het gebruik van de trombocytenaggregatieremmers te staken. Bij een PTCA-ingreep korter dan 6 weken
geleden bij toepassing van een BMS en korter dan 12
maanden geleden bij toepassing van een DES, mag
behandeling met zowel clopidogrel als acetylsalicylzuur
niet worden onderbroken en dient men bij voorkeur de
operatie uit te stellen. Desnoods moet men de operatie te
verrichten terwijl behandeling met deze plaatjesremmers
wordt gecontinueerd.
Bij secundaire preventie na myocardinfarct, beroerte of
acuut coronair syndroom, wordt in principe alleen de
behandeling met clopidogrel gestaakt, terwijl gebruik
van acetylsalicylzuur wordt gecontinueerd (zie figuur 3).
Alleen bij intracraniële ingrepen is het verstandig om 7
dagen van tevoren te stoppen.
Overbrugging bij gebruik van vitamine
K-antagonisten
Heparine
van arteriële en veneuze trombo-embolie blijkt behandeling met LMWH minstens zo effectief te zijn als die met
UFH en zelfs veiliger dan dit laatste middel. De voordelen
van LMWH zijn verder de subcutane toedieningswijze,
de mogelijkheid van thuisgebruik en de voorspelbare
farmacokinetiek, zodat laboratoriumcontrole van de
instelling niet nodig is. De langere halfwaardetijd van
gemiddeld 8-10 h heeft als nadeel dat er minder flexibiliteit bestaat in de timing van de invasieve ingreep. Soms is
de halfwaardetijd onvoorspelbaar, bijvoorbeeld bij nierfunctiestoornissen; dit maakt het gebruik niet altijd
eenvoudig. Verder ontbreekt, anders dan bij UFH, een
specifiek antidotum. Protaminesulfaat neutraliseert
slechts maximaal 50% van de anti-Xa-activiteit van
LMWH.
Bij het gebruik van LMWH zijn verder het tijdstip en het
interval van toediening van groot belang. Het interval
tussen de laatste preoperatieve gift en de operatie moet
minstens 24 h bedragen. Kortere intervallen kunnen tot
bloedingscomplicaties leiden. Bij patiënten met nierinsufficiëntie is het mogelijk de dosering aan te passen aan
de hand van anti-Xa-spiegels. Deze bepaling is doorgaans
niet acuut beschikbaar en in sommige klinieken is deze
helemaal niet mogelijk. Wij adviseren het gebruik van
UFH bij een geschatte creatinineklaring < 30 ml/min.23
De behandeling met intraveneuze UFH start bij een INR
< 2,0, waarbij de behandeling met vitamine K, afhan­­­­kelijk
van het type preparaat, al enkele dagen tevoren is ge­­
staakt. Instelling van de heparinebehandeling geschiedt
door frequente controle van de geactiveerde partiële
tromboplastinetijd (APTT). De streefwaarde voor de
APTT-ratio bedraagt 2,0 tot 2,5 maal de uitgangswaarde.
Het tijdstip van het staken en het herstarten van de
behandeling met intraveneuze heparine ten tijde van de
operatieve ingreep is van groot belang. De halfwaardetijd
van UFH bedraagt 90 min. Het stoppen van UFH-behandeling 4-6 h vóór de ingreep is veilig om bloedingscomplicaties te voorkomen.12,22 Bij goede chirurgische hemo­
stase kan men de UFH-toediening weer hervatten.
Doorgaans houdt men een interval tussen de operatie en
de herstart van UFH van 24 h aan. Bij een verhoogd
trombo-embolierisico (zie figuur 1) kan men dit interval
verkorten tot 12 h mits goede chirurgische hemostase is
bereikt. Verdere verkorting leidt tot een verhoogd risico
op postoperatieve bloedingen en dit dient men te ver­
mijden.
Conclusie
Laagmoleculaire heparine
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A83
Een alternatief voor intraveneuze UFH is LMWH. Bij
vrijwel alle indicaties voor de preventie en behandeling
6
Het perioperatieve antistollingsbeleid bij risicogroepen
is maatwerk. Voor een goede afweging van het perioperatieve antistollingsbeleid is een individuele inschatting
nodig van het trombo-embolierisico bij staken van de
antistollingsbehandeling en het bloedingrisico bij continueren ervan. Op basis van deze afweging kan men een
perioperatief antistollingsbeleid voeren, zoals samen­
gevat in de figuren en de tabel.
Bij een hoog tromboserisico adviseren wij om de antistollingstherapie te overbruggen met heparine of LMWH, of
om deze therapie zo kort mogelijk te onderbreken. In
geval van gebruik van trombocytenaggregatieremmers is
overleg met de behandelend cardioloog aan te bevelen,
zeker als het gaat om een patiënt met een recent geplaatste
coronaire stent.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 16 april 2009
>Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk
●
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A83
Literatuur
2
Dunn AS, Wisnivesky J, Ho W, Moore C, McGinn T, Sacks HS.
et al. Single-arm study of bridging therapy with low-molecular-weight
analysis. Med Decis Making. 2005;25:387-97.
heparin for patients at risk of arterial embolism who require temporary
Kearon C, Hirsh J. Managing of anticoagulation before and after surgery
bridging anticoagulation during interruption of warfarin. Arch Int Med.
1997;336:1506-11.
Ansell J, Hirsch J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The
pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the seventh
4
et al. Perioperative bridging therapy with unfractionated heparin or low-
2004;126:204S-33S.
molecular-weight heparin in patients with mechanical prosthetic heart
Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK, Spyropoulos AC, Becker
valves on long-term oral anticoagulants (from the REGIMEN Registry).
American college of chest physicians evidence based clinical practice
6
Periprocedural bridging therapy with low-molecular-weight heparin in
Farmacotherapeutisch kompas: preparaattekst bij clopidogrel en
chronically anticoagulated patients with prosthetic mechanical heart
acetylsalicylzuur. Diemen: College voor zorgverzekeringen; 2008.
valves: experience in 116 patients from the prospective BRAVE registry.
Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek
secondary prevention – cardiovascular risks after its perioperatieve
Communications; 2008.
withdrawal versus bleeding risks with its continuation. J Int Med.
Vink R, Kamphuisen PW, van den Brink RB, Levi M. Challenges in
Sonnenschein K, et al. Thirty-day incidence and six-month outcome of
Expert Rev Cardiovasc Ther. 2007;5:563-70.
thrombotic stent occlusion after bare-metal, sirolimus, or paclitaxel stent
Gage BF, van Walraven C, Pearce L, Pearce L, Hart RG, Koudstaal PJ, et
implantation. J Am Coll Cardiol. 2005;45:947-53.
19 Capodanno D, Capodanno P, Bucalo R, Sanfilippo A, Ruperto C, Caggegi
stratification in patients taking aspirin. Circulation. 2004;110:2287-92.
A, et al. A novel approach to define risk of stent thrombosis after
Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ.
percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents: the
Validation for clinical classification schemes for predicting stroke. JAMA.
DERIVATION score. Clin Res Cardiol. 2009;98:240-8.
20 Eikelboom JW, Hirsh J. Bleeding and management of bleeding. Eur Heart
2001;285:2864-70.
10 Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briët E. Thromboembolic and bleeding
complications in patients with mechanical heart valve prostheses.
J. 2006;8:G38-45.
21 Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Perioperative antiplatelet therapy:
the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial
Circulation. 1994;89:635-41.
11
2005;257:399-414.
18 Ong AT, Hoye A, Aoki J, van Mieghem CA, Rodriguez Granillo GA,
managing anticoagulant therapy in patients with heart valve prostheses.
al. Selecting patients with atrial fibrillation for anticoagulation: stroke risk
9
J Heart Valve Dis. 2007;16:285-92.
17 Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rücker G. Low-dose aspirin for
preventie arteriële trombose. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden
www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_stol_09.pdf
8
Am J Cardiol. 2008;102:883-9.
16 Hammerstingl C, Tripp C, Schmidt H, von der Recke G, Omran H.
guidelines (8th edition). Chest. 2008;133:299-339S.
preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire
7
2004;164:1319-26.
15 Spyropoulos AC, Turpie AG, Dunn AS, Kaatz S, Douketis J, Jacobson A,
ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest.
RC, et al. The perioperative management of antithrombotic therapy.
5
interruptin of warfarin. Circulation. 2004;110:1658-63.
14 Douketis JD, Johnson JA, Turpie AG. Low-molecular weight heparin as
in patients who require oral anticoagulants. N Engl J Med.
3
13 Kovacs MJ, Kearon C, Rodger M, Anderson DR, Turpie AG, Bates SM,
Perioperative management of patients on oral anticoagulants: a decision
K L I NI SCH E PR AK TI JK
1
Vink R, Kraaijenhagen RA, Hutten BA, van den Brink RB, de Mol BA,
Büller HR, et al. The optimal intensity of vitamin K antagonists in
patients with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol. 2003;42:2042-8.
12 Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC, Faxon DP, Freed
MD, et al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006
guidelines for the management of patients with valvular heart disease:
infarction. Br J Anaesth. 2007;99:316-28.
22 Vink R, van Dongen CJ, Jacobs R, et al. Thromboembolic and bleeding
complications during non-cardiac surgery in patients with mechanical
heart valves. J Thromb Heamost. 2005;3(Suppl 1):abstract p0421.
23 Lim W. Low-molecular-weight heparin in patients with chronic renal
insufficiency. Intern Emerg Med. 2008;3:319-23.
a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.
2008;52:e1-142.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A83
7