Naam: Adres Woonplaats Fax.nr: Gouda, 20-8

St. Groene Hart Diagnostisch Centrum
Bleulandweg 3
2803 HG Gouda
Postbus 576
2800 AN Gouda
Tel: (0182) 57 02 37
Fax: (0182) 53 88 08
[email protected]
www.ghdc.nl
www.trombosedienstgouda.nl
Naam:
Adres
Woonplaats
Fax.nr:
Gouda, 24-7-2017
Betreft patiënt:
Geb.datum:
.. - .. - ….
Geachte collega,
Bovengenoemde patiënt, is bij onze trombosedienst onder behandeling en ondergaat
op .. -..- …. een ingreep.(………………………………………………………………..)
Wij gaan er van uit dat u, als degene die de ingreep doet, verantwoordelijk bent voor
de antistolling rond de ingreep en (eventueel in overleg met de voorschrijvend
specialist) de afweging maakt of LMWH’s, ter overbrugging van de periode van
inadequate antistolling noodzakelijk zijn.
Bovendien nemen wij aan dat u de LMWH’s voor uw patiënt voorschrijft en de
patiënt instructie geeft omtrent de toediening.
De trombosedienst zal het volgende beleid voeren ( aankruisen door TDmedewerker):





Acenocoumarol staken 3 dagen voor ingreep
Fenprocoumon staken 5 dagen voor ingreep
INRbepaling en eventueel vitamine K op .. - .. - ….
LMWH’s stoppen bij voldoende hoge INR
Anders:
De acenocoumarol/fenprocoumon mag, indien de operateur akkoord is op de avond
van de ingreep herstart worden volgens de doseerbrief.
Voor verdere informatie verwijzen wij u naar de CBO-richtlijn “Diagnostiek, Preventie
en Behandeling van Veneuze Trombo-embolie en Secundaire Preventie Arteriële
Trombose” uit 2009. Onderstaande tabel is gebaseerd op deze richtlijnen:
Bijlagen: 2
Pag 1/3
Voor de trombosezorg werkt het GHDC samen met Zuwe Hofpoort Ziekenhuis en MDC Amstelland
Versie 01/05-2013
St. Groene Hart Diagnostisch Centrum
Bleulandweg 3
2803 HG Gouda
Postbus 576
2800 AN Gouda
Tel: (0182) 57 02 37
Fax: (0182) 53 88 08
[email protected]
www.ghdc.nl
www.trombosedienstgouda.nl
Bijlage 1
Indicaties overbruggingsbehandeling met LMWH’s aangeraden door CBO 2009
o Hoog risico op
o o Atriumfibrilleren (zonder klepgebrek) CHADS² 4-6
trombose: behandeling
o o Atriumfibrilleren met reumatische hartziekte
in therapeutische dosis
o o Atriumfibrilleren met MHV of herseninfarct
LMWH’s*
o o MHV in mitralispositie
(bijv. fragmin 200
o o Hartklepprothese < 3 maanden geleden geplaatst
EH/kg/dag)
o o Hartklepprothese met extra risicofactor
o o MHV oud model (caged ball, tilting disc ( Starr Edwards, Bjork
Shiley)
o o Intracardiale thrombus
o Recente VTE (1-3 maanden geleden)
o VTE met bekende trombofilie of recidiverende idiopatische
VTE
o
Intermediair risico op
trombose
behandeling in
therapeutische of
profylactische dosis
LMWH’s* kan
overwogen worden.
(bijv. fragmin 200
EH/kg/dag of 1 dd 5000
EH)
o
Laag risico op trombose
Behandeling met
LMWH’s *wordt niet
aangeraden
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o o
o o
o o
Atriumfibrilleren CHADS²: 2-3
MHV in aortapositie zonder extra risicofactoren
Recidiverend TIA/herseninfarct zonder cardiale emboliebron
VTE 3-6 maanden geleden
Geisoleerd atriumfibrilleren CHADS²: 0-1
Cerebrovasculaire ziekte zonder recidiverend
TIA/herseninfarct
VTE langer dan 6 maanden geleden
o CHADS2score: 1-6: Congestief hartfalen(1), Hypertensie (1),
Age75+ (1), Diabetes Mellitus(1), Stroke:CVA/TIA in
voorgesch.(2)
*Bij verminderde nierfunctie ( klaring< 30/ml/min) kan een aangepaste dosis overwogen worden
Wij zouden het op prijs stellen als u ons het overbruggingsschema dat u hanteert
doet toekomen. Op deze wijze zijn onze en uw behandeling optimaal op elkaar
afgestemd. In de bijlage vindt u voorbeelden van overbruggingsschema’s aan die u
kunt hanteren. Uiteraard kunt u ook uw eigen (ziekenhuis) protocol volgen.
Pag 2/3
Voor de trombosezorg werkt het GHDC samen met Zuwe Hofpoort Ziekenhuis en MDC Amstelland
Versie 01/05-2013
St. Groene Hart Diagnostisch Centrum
Bleulandweg 3
2803 HG Gouda
Postbus 576
2800 AN Gouda
Tel: (0182) 57 02 37
Fax: (0182) 53 88 08
[email protected]
www.ghdc.nl
www.trombosedienstgouda.nl
Bijlage 2
Voorbeeld overbruggingsschema bij acenocoumarolgebruik en 3 dagen staken.
Dag -3
Geen acenocoumarol
--Dag -2
Geen acenocoumarol
Start LMWH’s
Dag -1
Geen acenocoumarol
LMWH’s. laatste dosis 24 uur
vóór ingreep
Dag 0
Evt. INR-bepaling in ziekenhuis
--( of evt. telefonisch aan te
vragen bij TD)
Indien operateur akkoord:
herstart acenocoumarol om
18.00 uur, 1,5 x de gemiddelde
dagdosering
Dag +1
Herstart acenocoumarol bij
(her)start LMWH’s na 24 uur (
verhoogd nabloedingsrisico
evt bij hoog tromboserisico na
12 uur)
Dag +2-+7
Acenocoumarol
Stop LMWH’s als INR > 2,0 of
Controleer INR ( TD)
2,5 ( door TD)
Voorbeeld overbruggingsschema bij fenprocoumongebruik en 5
Dag -5
Geen fenprocoumon
Dag -4
Geen fenprocoumon
Dag -3
Geen fenprocoumon
INR bepalen op dag -2 tot -4
door TD:
Indien nodig vitamine K ( door
TD voor te schrijven)
Dag -2
Geen fenprocoumon
Dag -1
Geen fenprocoumon
Dag 0
Evt. INR-bepaling in ziekenhuis
( of evt. telefonisch aan te
vragen bij TD)
Indien operateur akkoord:
herstart fenprocoumon om
18.00 uur, 1,5 x de gemiddelde
dagdosering
Herstart fenprocoumon bij
verhoogd nabloedingsrisico
Dag +1
Dag +2-+7
Fenprocoumon
Controleer INR ( TD)
dagen staken.
-------
Start LMWH’s
LMWH’s. laatste dosis 24 uur
vóór ingreep
----
(her)start LMWH’s na 24 uur (
evt bij hoog tromboserisico na
12 uur)
Stop LMWH’s als INR > 2,0 of
2,5 ( door TD)
Bron: De Kunst van het Doseren; Richtlijn, leidraad en informatie voor het doseren van vitamine K-antagonisten. Uitgave van de
Federatie van Nederlandse Trombosediensten.
Met vriendelijke groet,
Namens:
De medisch leider GHDC
Pag 3/3
Voor de trombosezorg werkt het GHDC samen met Zuwe Hofpoort Ziekenhuis en MDC Amstelland
Versie 01/05-2013