Alja, alvast bedankt voor je werk, inzet en tijd

Aanmeldingsformulier voor Biodynamische Cranio-Sacraal Post-HBO Opleiding/Nascholing
met Franklyn Sills in Nederland
INFORMATIE OPLEIDING BIODYNAMISCHE CRANIO-SACRAAL THERAPIE
De Biodynamische Cranio-Sacraal Post-HBO Opleiding met Franklyn Sills in Nederland is bedoeld voor afgestudeerde
therapeuten.
Doel van de opleiding:
 Een verdieping en verbreding van de principes van de “Primary Respiration” en het Cranio-Sacraal systeem;
 Een verdieping en verbreding van de ontplooiing van “the Breath of Life” en de ordening en helende vermogens van
het menselijk lichaam;
 Het praktisch kunnen toepassen van deze principes;
 Het overdragen en aanleren van duidelijk gedefinieerde palpatievaardigheden met de mogelijkheid om deze toe te
passen in een praktische context ;
 U te ontwikkelen tot een vaardig, betrouwbaar en effectief therapeut .
Voorwaarden voor deelname in de Post-HBO Opleiding (Foundation Training – 10 seminars van elk 5 dagen):
 Medische Basis Kennis (MBK) op HBO-niveau;
 Therapeut op HBO niveau met diploma (ter beoordeling van de organisatie);
 Kopieën van diploma’s, digitaal en per post zijn opgestuurd naar de organisatie (EnerGie in Beweging);
 Volledig ingevuld en ondertekend aanmeldingsformulier;
 Volledig betaald seminarbedrag;
 Eventueel een intakegesprek (ter beoordeling van de organisatie – EnerGie in Beweging).
Voorwaarden voor deelname in de Post-HBO Nascholing (CE – Continuing Education en CPD - Continuing Professional
Development):
 Medische Basis Kennis (MBK) op HBO-niveau;
 Cranio-Sacraal (CS) therapeut op HBO niveau met diploma van Upledger Instituut, PCSA of vergelijkbaar (ter
beoordeling van de organisatie) zoals Fysiotherapie, Osteopathie, Somatic Experiencing (SE), Rebalancing, enz.;
 Kopieën van diploma’s, digitaal en per post zijn opgestuurd naar de organisatie (EnerGie in Beweging);
 Minstens één jaar praktiserend in uw werkgebied;
 Volledig ingevuld en ondertekend aanmeldingsformulier;
 Volledig betaald seminarbedrag;
 Eventueel een intakegesprek (ter beoordeling van de organisatie – EnerGie in Beweging).
Aanbevolen literatuur / achtergrond informatie / artikelen door Franklyn Sills
 Franklyn Sills (FS) website: http://www.craniosacral-biodynamics.org/
 Boek FS: Foundations in Craniosacral Biodynamics: Breath of Life and Fundamental Skills, volume 1 (2011)
 Boek FS: Craniosacral Biodynamics: Primal Midline and The Organization of the Body, volume 2 (2003)
Organisatie: EnerGie in Beweging - Praktijk voor Cranio-Sacraal Therapie - Gláucia Pedrosa Canabrava
pagina 1 van 4
telefoon: 030 – 68 78 3 78 mobiel: 06 – 24 18 43 96 e-mail: [email protected] website: www.gcraniosacraal.nl
*Deze informatie wordt met alle zorgvuldigheid bewaard en zal slechts voor deelname aan bovenvermeld seminar gebruikt worden.
Aanmeldingsformulier voor Biodynamische Cranio-Sacraal Post-HBO Opleiding/Nascholing
met Franklyn Sills in Nederland
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Mobiel:
E-mail:
Geboortedatum:
BSN:
BTW nummer: NL _ _ _ _ _ _ _ _ _ B01
M / V*
recente
(pas)foto
Leeftijd:
Hierbij meldt bovengenoemde zich aan voor het seminar:
Trauma Resolution deel 1 van 2 door Franklyn Sills
7 t/m 11 november 2012
Ik verklaar dat ik heb voldaan aan de voorwaarden zoals vermeld in de “Informatie opleiding biodynamische CranioSacraal therapie”.
Ik heb de bijgevoegde en/of op de website van de organisatie vermelde algemene aanmeldings- en
betalingsvoorwaarden in zijn totaliteit gelezen en ik ga hiermee zonder enigerlei voorbehoud akkoord.
……………………………………………………………..
Handtekening
.…………………………………………………
Plaats
………………………………….….
Datum
Bijzonderheden en opmerkingen:
Eten/Anders ………………………………………………………........................................................................
Brengt eigen behandeltafel, laken, deken en evt. kussen mee
Brengt eigen kruk mee
J / N*
J / N*
(* duidelijk aangeven wat van toepassing is)
Ondertekend en gedateerd opsturen naar de organisatie samen met het Formulier Aanvullende Informatie:
Zowel via e-mail als via de gewone post.
EnerGie in Beweging - Praktijk voor Cranio-Sacraal Therapie
t.a.v. Gláucia Pedrosa Canabrava
Kwartelkoning 14
3403 ZN IJsselstein (UT)
e-mail: [email protected]
Organisatie: EnerGie in Beweging - Praktijk voor Cranio-Sacraal Therapie - Gláucia Pedrosa Canabrava
pagina 2 van 4
telefoon: 030 – 68 78 3 78 mobiel: 06 – 24 18 43 96 e-mail: [email protected] website: www.gcraniosacraal.nl
*Deze informatie wordt met alle zorgvuldigheid bewaard en zal slechts voor deelname aan bovenvermeld seminar gebruikt worden.
Aanmeldingsformulier voor Biodynamische Cranio-Sacraal Post-HBO Opleiding/Nascholing
met Franklyn Sills in Nederland
FORMULIER AANVULLENDE INFORMATIE* voor het seminar:
Trauma Resolution deel 1 van 2 door Franklyn Sills
7 t/m 11 november 2012
Aanvullende gegevens
(* duidelijk aangeven wat van toepassing is)
Eigen naam:
Familie/relatie(s):
Naam partner(s):
Leeftijd:
M / V*
Naam kind(eren):
Leeftijd:
J / M*
Beroep(en) (huidig)
sinds
aantal cliënten
getrouwd/partner/anders*
kinderen:
uur per week
1.
2.
3.
Overige:
Eerdere relevante opleiding(en)
diploma /certificaat d.d. JA/NEE*
behaald op totaal aantal (contact)uren
diploma /certificaat d.d. JA/NEE*
behaald op totaal aantal (contact)uren
Eerste Hulp bij Ongelukken (EHBO-HBO) diploma /certificaat d.d. JA/NEE*
behaald op totaal aantal (contact)uren
1.
2.
3.
Overige:
Medische Basis Kennis (MBK-HBO)
1.
1.
Lid beroepsvereniging(en) / (lid)nummer
BIG registratie nummer
vanaf d.d.
1.
2.
3.
Overige:
Organisatie: EnerGie in Beweging - Praktijk voor Cranio-Sacraal Therapie - Gláucia Pedrosa Canabrava
pagina 3 van 4
telefoon: 030 – 68 78 3 78 mobiel: 06 – 24 18 43 96 e-mail: [email protected] website: www.gcraniosacraal.nl
*Deze informatie wordt met alle zorgvuldigheid bewaard en zal slechts voor deelname aan bovenvermeld seminar gebruikt worden.
Aanmeldingsformulier voor Biodynamische Cranio-Sacraal Post-HBO Opleiding/Nascholing
met Franklyn Sills in Nederland
Lidmaatschappen / Inschrijvingen:
AGB-code: Algemeen Gegevensbeheer Zorgverleners
Therapeute AGB-code: (8 cijfers)
Praktijk AGB-code (8 cijfers)
Website: www.vektis.nl en www.agbcode.nl
CPB: College Bescherming Persoonsgegevens
Meldingsnummer: (1 letter + 7 cijfers)
website: www.cbpweb.nl
TBNG/RBNG RBNG onafhankelijk tuchtrecht
Stichting RBNG: HBO Register van Beroepsbeoefenaren in de Natuurlijke Gezondheidszorg
Stichting TBNG: Tuchtrecht voor Beroepsbeoefenaren in de Natuurlijke Gezondheidszorg
Licentienummer: (6 cijfers)
website: www.rbng.nl
SRBAG: Stichting Registratie Beroepsbeoefenaren Aanvullende Gezondheidszorg
Register nummer: (6 cijfers)
A. Register Arts Aanvullende Gezondheidszorg (RAAG®)*
B. Register Therapeut Aanvullende Gezondheidszorg (RTAG®)*
C. Kandidaat-Register Therapeut Aanvullende Gezondheidszorg*
RING: Stichting Registratie Instituut Natuurgerichte Gezondheid
Beroeps Register A/B*
R.I.N.G. registratienummer: (11 cijfers)
KvK: Kamer van Koophandel
KvK-inschrijvingsnummer: (8 cijfers)
BTW nummer: (1 letter + 11 cijfers) (als op pagina 2 is vermeld, hoeft niet nog een keer, dank je wel)
Uw gezondheid (huidige lichamelijk en geestelijk, chronische ziektes, allergieën, relevante opmerkingen, processen, e.d.):
Geboorteproces en Jeugd (alleen voor zover relevant):
Therapie(ën)/ behandeling(en) (die op dit moment als bijvoorbeeld cliënt/patiënt/anders ondergaan worden):
Opgedane ervaring in het verleden met relevante therapie(ën)/behandeling(en) (als cliënt/patiënt/anders ervaren),
bijvoorbeeld eerdere ervaring tijdens opleiding met prenataal en/of regressie werk, enzovoorts:
Andere relevante informatie:
Organisatie: EnerGie in Beweging - Praktijk voor Cranio-Sacraal Therapie - Gláucia Pedrosa Canabrava
pagina 4 van 4
telefoon: 030 – 68 78 3 78 mobiel: 06 – 24 18 43 96 e-mail: [email protected] website: www.gcraniosacraal.nl
*Deze informatie wordt met alle zorgvuldigheid bewaard en zal slechts voor deelname aan bovenvermeld seminar gebruikt worden.