Acute visusdaling is een vermindering van de

Acute visusdaling
Prof.dr. J.S. Stilma
Bijblijven, 20 (2004), p. 17-28
Inhoud










Definitie
Klachten
Diagnose
Arteriële afsluiting
Veneuze afsluiting
Glasvochtbloeding
Netvliesloslating
Neuritis
Overige
Literatuur
Definitie
Acute visusdaling is een vermindering van de centrale gezichtsscherpte tot 0,1 of minder, die door de patiënt in
enkele uren of dagen wordt opgemerkt. Soms bemerkt de patiënt de visusdaling pas als hij toevallig met één oog
moet kijken, als hij bijvoorbeeld in een oog wrijft. De klacht acute visusdaling komt weliswaar betrekkelijk weinig
voor, maar een tijdige herkenning kan blindheid voorkomen.
Klachten
Duidelijke daling van de centrale gezichtsscherpte staat bij alle ziektebeelden voorop. Sommige ziekten beginnen
met een uitval van het gezichtsveld, bijvoorbeeld van bovenaf, zodat de patiënt het gevoel heeft dat er een gordijn
wordt neergelaten. Bij een glasvochtbloeding en een netvliesloslating kunnen zwarte vlokken aan de visusdaling
voorafgaan. Het optreden van lichtflitsen is zeer verdacht voor een netvliesscheur. Acute visusdaling met hevige
pijn is bekend bij een aanval van acuut glaucoom. Lichte pijn achter het oog – toenemend bij oogbewegingen –
komt voor bij neuritis retrobulbaris. In alle gevallen is de patiënt erg nerveus en ongerust over zijn
gezichtsvermogen in de toekomst.
Diagnose
De snelste weg naar een goede diagnose is het beantwoorden van tien vragen in een vaste volgorde. Tabel 1
geeft een samenvatting van de meest voorkomende ziektebeelden.
Tabel 1. Vragen bij acute slechtziendheid waarvan beantwoording kan leiden tot snelle diagnostiek en tijdige
behandeling van de patiënt
Vragen
leeftijd?
symptomen en kenmerken van spoedeisende oogafwijkingen
acuut
glaucoom
ablatio
retinae
arteriële
afsluiting
veneuze
afsluiting
papillitis neuritis
glasvochtbloed
retrobulba ing
ris
50+
10+
40+
40+
10+
20-40
dagen
dagen
uren/dage peracuut
n
ziekteduur? uren
uren/dag peracuut
en
begin
hypermetro myopie
arteriosclero hypertensie arteriitis multipele
predispositi pie
afakie
se
hyperviscosi temporal sclerose
e?
kunstlens embolie
teit
is
visus?
≤1/60
1/300-1,0 0-1/300
1/60
1/60
uitwendig
aspect?
rood
normaal
normaal
normaal normaal
normaal
≤1/60
40+
diabetes
ablatio
≤1/60
normaal
Vragen
symptomen en kenmerken van spoedeisende oogafwijkingen
pupilreactie pijn
s?
lichtstijf
intact
afwezig
vertraagd
Marcus Marcus
aanwezig
GunnGunnfenomee fenomeen
n
gezichtsvel niet te
d?
bepalen
partiële
uitval
niet te
bepalen
afwijkend
partieel
defect
normaal
normaal
normaal normaal
normaal
rood
rood
rood
zwart
wazig
(oedeem)
wazig
(oedee
m)
normaal
niet te
beoordelen
retinabeeld niet te
geplooid bleek,
?
beoordelen grijswit
kersrode
macula
streperige
bloedingen
arteriën normaal
nauw,
venen
gestuwd
niet te
beoordelen
spoed?
< 1 dag
< 1 dag
< 1 dag
oogdruk?
knikkerhard normaal
fundusrefle rood
x?
grijs/rood rood/grijs
papilaspect niet te
normaal
?
beoordelen
direct
< 1 dag
normaal
direct
centraal
scotoom
< 1 week
niet te bepalen
Naar: J.S. Stilma, ‘Alarmsymptomen in de oogheelkunde’. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:2250.
Vraag 1. Wat is de leeftijd van de patiënt?
Neuritis retrobulbaris komt voor bij 20-40-jarigen, acuut glaucoom bij personen van 50 jaar en ouder.
Netvliesloslating vertoont een grote spreiding in alle leeftijdscategorieën.
Vraag 2. Hoe is de visusdaling begonnen?
Een arteriële afsluiting geeft een peracute visusdaling in de trant van: ‘dokter, ik keek naar de televisie en tijdens
het journaal, om kwart over acht, dacht ik dat het toestel stuk ging. Ik keek afwisselend met mijn rechter en linker
oog en bemerkte een zwart gat voor het linker oog’.
Een netvliesloslating en een glasvochtbloeding kunnen ook zeer plotseling optreden. Een aanloopperiode
van enkele uren tot dagen komt voor bij een veneuze afsluiting, neuritis retrobulbaris, netvliesloslating en acuut
glaucoom.
Vraag 3. Zijn er predisponerende factoren?
Sterke verziendheid, te herkennen aan dikke vergrotende brillenglazen, gaat gepaard met een korte oog as en
leidt dikwijls tot acuut glaucoom. Sterke bijziendheid, te herkennen aan dikke verkleinende brillenglazen of aan
bolle ogen met contactlenzen, leidt eerder tot een netvliesloslating. Hypertensie en arteriosclerose vormen een
verhoogd risico voor een arteriële of veneuze afsluiting van het netvlies. Diabetes gaat vaak gepaard met een
glasvochtbloeding. Multipele sclerose begint nogal eens met een neuritis retrobulbaris.
Vraag 4. Wat is de visus?
De bovenste letters van de letterkaart in de spreekkamer worden alleen gezien bijeen visus van 0,1. Als de visus
minder is dan 0,1 vraagt men de patiënt vingers te tellen op 1 meter afstand (visus 1/60), of handbewegingen
waar te nemen op 1 meter (visus 1/300). De situatie is dan echt verontrustend. Ook moet men altijd de visus van
het andere oog bepalen – is het andere oog een lui oog, dan wordt de situatie alarmerend!
Buiten de spreekkamer kan ook een indruk van de visus worden verkregen door de patiënt normale
krantendruk te laten lezen met behulp van zijn leesbril: wanneer dit nog mogelijk is zal de visus ten minste 0,5
bedragen. Patiënten die klagen over hun gezichtsvermogen moeten worden aangemoedigd de ogen afwisselend
af te dekken en te vergelijken hoe het met de visus is.
Vraag 5. Hoe ziet het uitwendige oog er uit?
Acuut slecht zien in combinatie met een rood en pijnlijk oog is verdacht voor een acuut glaucoom of iritis.
Een normaal uitwendig oog komt voor bij een glasvochtbloeding, en bij netvlies- en oogzenuwafwijkingen.
Vraag 6. Hoe zijn de pupilreacties?
Een middelwijde pupil die niet reageert op licht, hoort bij een acuut glaucoom. Een afwezige, of zeer vertraagde
directe pupilreactie ziet men bij arteriële en veneuze afsluitingen. Een afferent pupildefect past bij een neuritis
retrobulbaris.
Vraag 7. Hoe is het gezichtsveld?
Een temporale ablatio retinae zal met de confrontatiemethode een nasaal gezichtsvelduitval tot gevolg hebben.Bij
een arteriële afsluiting is het gezichtsveld niet te bepalen omdat de vingers van de hand niet kunnen worden
waargenomen. Met het ruitjespatroon van Amsler kan een centraal scotoom worden aangegegeven, zoals bij een
neuritis retrobulbaris.
Vraag 8. Hoe is de oogdruk?
De palpoitoire oogdrukmeting is toereikend omdat van alle oorzaken van acute slechtziendheid alleen het acuut
glaucoom een sterk verhoogde oogdruk geeft: het aangedane oog voelt knikkerhard aan in vergelijking met het
goede oog. Pupilverwijding is dan gecontraïndiceerd.
Vraag 9. Hoe is de fundusreflex?
Deze vraag kan worden beantwoord door de oogspiegel ca. 30 cm voor de, liefst verwijde pupil te houden om
vast te stellen of er een normale rode reflex optreedt. Een zwarte reflex is karakteristiek voor een
glasvochtbloeding. Beweeglijke zwarte vlokken tegen een rode achtergrond passen bij een beginnende
glasvochtbloeding of bij een uveitis posterior.
Vraag 10. Hoe ziet de fundus er uit?
De fundusbeelden zijn per aandoening vrij karakteristiek en zullen achtereenvolgens worden beschreven. De
verschillen in fundusbeeld zijn dermate groot dat ook de zeldzame spiegelaar onderscheid moet kunnen maken.
Arteriële afsluiting
Definitie. De afsluiting ontstaat door obstructie van de a.centralis retinae, of van een tak van deze arterie, door
arteriosclerose, een embolus, spasme of arteriitis.
De klachten treden acuut op, maar worden soms voorafgegaan door een tijdelijke visusdaling of amaurosis fugax.
Soms wordt de visusdaling opgemerkt bij het wakker worden, waarbij het onduidelijk is wanneer de afsluiting 's
nachts is ontstaan. De visusdaling is aanzienlijk.
Diagnose. Bij onderzoek vindt men geen pijn, roodheid of een verhoogde oogdruk. De visus is beperkt tot 1/300
of is zelfs 0. De diagnose word bevestigd door het typische fundusbeeld van nauwe of afgesloten arteriën, al dan
niet met een zichtbare embolus (afbeelding 1). De retina is grijswit door de ischemie. De macula schemert rood
door vanwege de eigen bloedvoorziening van de onderliggende choroidea. Dit staat bekend als de kersrode
macula of cherry red spot. Bloeddrukmeting, en auscultatie van hals en hart zijn nodig om systemische
vaatafwijkingen op te sporen.
Afbeelding 1.
De resultaten van de behandeling zijn onbevredigend: herstel van de visus wordt zelden bereikt, zeker niet als de
afsluiting langer dan 6-8 uur heeft bestaan. Een mogelijke behandeling binnen deze periode is het
bewerkstelligen van acute oogdrukdaling teneinde de embolus de kans te geven door te schieten naar de
periferie van het netvlies. Dit wordt bereikt door bulbusmassage, toedienen van acetazolamide intraveneus of
intramusculair, of paracentese van de voorste oogkamer.
Systemisch toedienen van vasodilatantia is omstreden. Het onderzoek naar een mogelijke systemische
oorzaak is daarom zeer belangrijk om een recidief aan het andere oog of in de hersenen te voorkomen. Bij dit
onderzoek komt vaak hypertensie of boezemfibrilleren aan het licht, hetgeen direct moet worden behandeld.
Berucht is de combinatie van acute visusdaling, arteriële afsluiting en arteriitis temporalis, omdat het andere
oog, het hart of de hersenen ook betrokken kunnen raken bij de arteriitis, met de dood als gevolg. Arteriitis
temporalis kan worden herkend door gezwollen arteriën langs de slaap (niet altijd aanwezig!), een bloedbezinking
van 80-100 mm, lichte koorts en hoofdpijn.
De complicatie voor het oog is blijvende slechtziendheid. Uitwendig zal het oog er normaal blijven uit zien.
Een afsluiting van een perifere tak van de a.centralis retinae (afbeelding 2) zal veel minder klachten geven.
De visus is vaak intact, het gezichtsveld vertoont een partieel defect. De behandeling is minder agressief, maar
het onderzoek moet wel net zo volledig zijn als bij een afsluiting van de a.centralis retinae zelf.
Afbeelding 2.
Veneuze afsluiting
Definitie. De afsluiting ontstaat door obstructie van de v.centralis retinae, of van een van de takken van deze
vene, door een stolsel, uitwendige compressie of een thrombophlebitis. Compressie kan optreden door een
glaucomateuze papilexcavatie waardoor de venen worden afgedrukt.
De klachten treden op in enkele uren tot 1 à 2 dagen. De visus is zelden 0 zoals bij een arteriële afsluiting, maar
ook niet veel beter dan 0,1. Het oog is niet rood of pijnlijk, de oogdruk is normaal.
De diagnose wordt gesteld op basis van het fundusbeeld dat karakteristiek is: gestuwde en gekronkelde venen
met vele streepvormige bloedingen. De papilrand is verscholen achter de vele bloedingen en in de fundus kunnen
verspreid zachte exsudaten bestaan als uiting van lokale ischemie. Variaties in fundusbeeld komen voor in de
vorm van een stam- of taktrombose (afbeeldingen 3 en 4).
Een trombose van een tak van de v.centralis retinae kan een kwadrant of een helft van de retina omvatten
(afbeelding 5). Wanneer de macula niet is aangedaan zal de visus goed blijven en is er alleen een
gezichtsvelddefect. Cystoïd macula-oedeem is een late complicatie wanneer de trombose vlak bij de macula
gelegen is en er lekkende collaterale vaten zijn gevormd (afbeelding 6).
Afbeelding 3.
Afbeelding 4.
Afbeelding 5.
Afbeelding 6. Fluorescentieangiogram waarop een taktrombose zichtbaar is.
De venetrombose wordt ook ingedeeld naar een niet-ischemische en een ischemische vorm. Het onderscheid
kan soms met de oogspiegel, maar vaker met een fluorescentieangiogram worden gemaakt. Het onderscheid is
van belang voor de prognose.Bij de niet-ischemische vorm kan nog enig herstel van visus optreden, al wordt de
visus van voor de trombose nog maar zelden bereikt.
Complicaties. De ischemische vorm kan binnen drie maanden leiden tot vervelende late complicaties die gepaard
gaan met een slechte visus:
a. chronisch cystoïd macula-oedeem door de veneuze stuwing. Behandeling met indometacineoogdruppels of met rastercoagulatie van de maculastreek met de laser heeft een matig resultaat bij een
stamtrombose. Laserbehandeling van cystoïd macula-oedeem bij een taktrombose geef een beter
resultaat;
b. neovascularisatie in de fundus als gevolg van de ischemie, met kans op glasvochtbloedingen;
c. neovascularisatie op de iris en in de kamerhoek met als gevolg neovasculair glaucoom. Deze
neovascularisatie leidt zonder behandeling tot een pijnlijk, blind oog, dat vroeger vaak moest worden
verwijderd (enucleatie).
De behandeling is aanvankelijk gericht op de mogelijke oorzaak van de venetrombose: hypertensie,
hyperviscositeitsyndromen of glaucoom.
Een bewezen effectieve behandeling in de beginfase bestaat niet. Anticoagulantia zijn in het verleden wel
gebruikt, maar weer verlaten omdat de netvliesbloedingen erdoor kunnen toenemen. Naar aanleiding van het
Nederlandse TIA-onderzoek zijn er argumenten aan te voeren om bij een venetrombose 38,5 mg
acetylsalicylzuur te geven. Prednison kan het oedeem van de papil en van de macula verminderen, maar het
effect is tijdelijk en weegt meestal niet op tegen de bijwerkingen.
Neovascularisatie in de fundus moet met panretinale lasercoagulatie worden behandeld om bloedingen en
neovasculair glaucoom te voorkomen. Indien laserbehandeling niet mogelijk is vanwege mediatroebelingen, dan
kan cryocoagulatie van de perifere retina worden toegepast.
Glasvochtbloeding
Definitie. Een glasvochtbloeding ontstaat door lekkage van bloed uit de vaten van de retina, choroidea of het
corpus ciliare. Normaal glasvocht bevat geen bloed of bloedvaten.
Een glasvochtbloeding kent vele oorzaken. Als systemische oorzaken komen in aanmerking: hypertensie,
diabetes, doorgeschoten antistolling of een trauma. Lokale oorzaken zijn o.a. diabetische retinopathie,
netvliesscheur, vaatanomalie, hemorragische maculadegeneratie of phlebitis bijuveitis.
De klacht is een acute en ernstige visusdaling, soms voorafgegaan door een moment van drukken of persen. In
lichte gevallen is de visus nog 0,1 of meer en kan de patiënt door zwarte troebelingen heen kijken.
De diagnose is eenvoudig te stellen met retro-illuminatie: de pupil blijft zwart en licht niet rood op.
De behandeling hangt af van de oorzaak van de glasvochtbloeding. Door middel van gedetailleerde fundoscopie
in mydriasis en/of echografie wordt nagegaan of er tevens sprake is van een netvliesloslating (ablatio retinae).
Een glasvochtbloeding zonder netvliesloslating kan vanzelf ophelderen als de patiënt rustig aan doet, dus
niet bukt, tilt, perst of sport. Dit is meestal het geval bij een glasvochtbloeding door diabetes, hemorragische
maculadegeneratie, stomp oogtrauma of doorgeschoten antistolling. Als de bloeding na 3-6 maanden niet wil
ophelderen is een pars plana vitrectomie geïndiceerd. Een pars plana vitrectomie zal eerder worden verricht bij
het syndroom van Terson. Dit syndroom bestaat uit een dubbelzijdige glasvochtbloeding zonder ablatio na een
subarachnoïdale bloeding.
Een patiënt met een glasvochtbloeding met ablatio retinae wordt opgenomen voor strikte rust gedurende
enkele dagen. Als de bloeding voldoende opheldert en het netvlies weer zichtbaar wordt, wordt een uitwendige
ablatio-operatie verricht. Als de bloeding niet opheldert wordt eerst een pars plana vitrectomie verricht om het
netvlies zichtbaar te maken, en aansluitend een ablatio-operatie.
Netvliesloslating
Definitie. Een netvliesloslating is een progressief verlopend ziektebeeld waarbij vocht ontstaat onder het netvlies,
zodat verlies van gezichtsveld en gezichtsscherpte optreedt. Zonder behandeling leidt de ablatio in enkele dagen
of weken tot blindheid.
Histologisch gezien is er in feite geen sprake van een loslating, maar van een splijting van de pigmentlaag en
de binnenste laag van zintuigcellen en zenuwvezels.
De meest voorkomende loslating is de rhegmatogene ablatio die gepaard gaat met scheuren of gaten in het
netvlies.
De niet-rhegmatogene ablatio ontstaat door een tumor onder het netvlies of door bindweefselstrengen, zoals
bij proliferatieve diabetische retinopathie.
De incidentie van de ablatio is laag: bij ongeveer 1 : 10.000 mensen per jaar ontstaat een ablatio. Een
gemiddelde huisarts zal dit beeld dus niet vaak zien, maar moet het wel kennen voor de differentiële diagnose
van acuut slecht zien.
Een gemiddelde oogarts zal 3-5 gevallen per jaar zien en daarom concentreert men de netvliesoperaties in
speciale centra.
Het risico op een ablatio is hoger wanneer er predisponerende factoren aanwezig zijn:
a. Hoge myopie (meer dan S-8 dioptrie) is een verhoogd risico omdat de retina dunner is dan normaal en
het oog meer is uitgerekt.
b. Na lensextractie is het risico voor ablatio hoger: 1,0% na een klassieke intracapsulaire lensextractie en
0,5% na een extracapsulaire lensextractie met kunstlens gedurende een controleperiode van 5-10 jaar.
c.
d.
e.
Er zijn aanwijzingen dat het risico voor ablatio toeneemt na een behandeling voor nastaar met
chirurgische discisie of YAG-laserbehandeling.
Na een hevig stomp trauma is er een verhoogd risico voor een netvliesloslating die vaak temporaalonder begint, omdat dat de plaats van de oogbol is die het meest is blootgesteld aan direct contact. Het
netvlies scheurt dan af bij de ora serrata.
Aanwezige perifere netvliesdegeneratie zonder netvliesloslating is een verhoogd risico bij klachten van
de patiënt (spinrag, flitsen),bij een voorafgaande ablatio aan het andere oog of bij een positieve familieanamnese. Netvliesdegeneratie zonder klachten hoeft geen verhoogd risico te vormen.
Glasvochtdegeneratie is waarschijnlijk in alle gevallen van de rhegmatogene ablatio de primaire oorzaak
van het ontstaan van netvliesdefecten. Als het glasvocht gedeeltelijk vervloeit zullen de overgebleven
fibrillen namelijk meer bewegen in de glasvochtruimte (afbeelding 7). Aangezien het glasvocht adhesies
heeft met de ora en de perifere bloedvaten zullen daar scheurtjes ontstaan in het netvlies.
Glasvochtdegeneratie begint vaak met een achterste-glasvochtloslating, die echter lang niet altijd tot een
netvliesscheur zal leiden: ongeveer 65% van de mensen boven de 65 jaar ontwikkelt een achtersteglasvochtloslating.
Afbeelding 7. Tractie door glasvochtadhesies aan het netvlies kan leiden tot het zien van lichtflitsen en is soms
een inleiding tot het optreden van een netvliesscheur.
Klachten. Aanvankelijk bemerkt de patiënt kleine spinragjes of pluisjes voor het oog, ook wel mouches volantes
genoemd, als uiting van de glasvochtdegeneratie. Lichtflitsen zijn zeer suggestief voor het ontstaan van een
netvliesscheur. Gezichtsvelduitval treedt op bij het ontstaan van subretinaal vocht. Aangezien 75% van de
scheuren temporaal gelokaliseerd is, begint de gezichtsvelduitval meestal nasaal. De visus daalt pas wanneer de
macula losraakt van de onderlaag. Acute visusdaling treedt op wanneer het glasvocht een bloedvaatje
openscheurt en er een glasvochtbloeding ontstaat.
Diagnose. De diagnose wordt gesteld op de anamnese, de visus, de gezichtsveldbepaling en fundoscopie in
mydriasis. Het vocht onder de retina geeft een wat grijswitte reflex die de vaattekening van de choroidea
versluiert.
Het verloop van de retinavaten is meer gekronkeld en is niet in niveau met de aanliggende retina
(afbeeldingen 8 en 9). De defecten in de retina lichten rood op in de vorm van ronde defecten, hoefijzerscheuren
of reuzescheuren. Meestal zijn er meer retinadefecten. Bij een glasvochtbloeding is fundoscopie onmogelijk en
wordt ultrasonografie verricht. Verwijzing naar de oogarts is nog dezelfde dag noodzakelijk.
Afbeelding 8.
Afbeelding 9.
Behandeling. De behandeling kan bestaan uit lasercoagulatie, cryocoagulatie, cerclageband en/of plombe en
vitrectomie.
Lasercoagulatie rond het netvliesdefect is alleen mogelijk wanneer er (praktisch) geen vocht rond de scheur
aanwezig is. Als er te veel vocht is dan zal de laserenergie zich verspreiden in het vocht en kan er geen litteken
ontstaan tussen de pigmentlaag en de zintuigcellenlaag. De laser kan ook niet worden gebruikt als de media te
troebel zijn om de laserstralen door te laten. De prognose voor de visus is het beste na een laserbehandeling,
vandaar dat de patiënt gebaat is bij vroegtijdige herkenning! De laserbehandeling vindt poliklinisch plaats.
Cryocoagulatie via de sclera kan plaatsvinden wanneer er slechts weinig vocht en tractie is.
Mediatroebelingen hoeven geen bezwaar te zijn zolang het netvliesdefect maar kan worden gelokaliseerd met de
oogspiegel. De behandeling kan onder lokale anesthesie en transconjunctivaal plaatsvinden.
Uitwendig opereren is nodig wanneer er subretinaal vocht aanwezig is. De operatie bestaat in principe uit
drie onderdelen:
1. indrukken (indentatie) van de sclera om het netvliesdefect in contact te brengen met de choroidea. Dit
gebeurt door een lokale plombe, meestal aangevuld met een cerclageband van siliconenmateriaal
(afbeelding 10). Ieder defect moet apart worden opgedrukt;
2. vochtdrainage om het netvlies weer te laten aanliggen;
3. cryocoagulatie rond het defect om een littekenreactie op te wekken die het netvlies met het vaatvlies laat
vergroeien.
Afbeelding 10. Cerclageband met plombe.
In de week na de operatie zal blijken of via deze procedure anatomisch herstel optreedt. Dit blijkt bij gewone
loslatingen in 80-90% het geval te zijn. Het visuele herstel is sterk afhankelijk van de mate van de loslating van de
macula vóór de operatie en de duur van de loslating. De visus kan 4 tot 8 weken na de operatie nog beter
worden.
Complicaties. Zonder behandeling zal de visus dalen tot lichtperceptie. Het oog blijft daarbij van buiten normaal
en pijnloos. Na jaren kan een secundair cataract of glaucoom ontstaan, maar dat is gelukkig zeldzaam.
Recidief van de ablatio is geen zeldzaamheid en hangt af van een aantal factoren zoals onvoldoende
cryoadhesie, persisterend vocht, het ontstaan van nieuwe defecten of het ontstaan van strengen in het glasvocht.
Het laatste staat bekend als proliferatieve vitreoretinopathie (PVR) en is de meest hardnekkige complicatie tot nu
toe. Het ontstaan van deze strengen kent nog vele raadsels, maar langdurige ablatio en te veel cryobehandeling
spelen een rol. De strengen trekken het netvlies weer los, tot uiteindelijk een tunnelablatio ontstaat waarbij een
uitwendige operatie geen succes meer heeft. De behandeling bestaat dan uit een inwendige operatie: de pars
plana vitrectomie. Op 3 mm van de limbus worden drie openingen gemaakt in de pars plana om microinstrumentarium in te brengen voor het verwijderen van het glasvocht met de strengen (afbeelding 11).
Afbeelding 11.
De glasvochtruimte wordt, afhankelijk van de ernst van de tractie van de retina, opgevuld met vloeistof, gas of
siliconenolie. Vloeistof benadert de fysiologische situatie, maar drukt het netvlies niet echt aan. Gas geeft een
ferme tamponade gedurende de eerste week wanneer de cryocoagulatie zijn verklevende werking moet krijgen.
Als het gas geresorbeerd is wordt het vervangen door eigen oogwater uit het corpus ciliare. Siliconenolie geeft
een permanente tamponade vanwege de hoge viscositeit en de ronde vorm. Het nadeel op de lange duur is de
toxiciteit voor het netvlies en de n. opticus en het ontstaan van cataract waarvoor diverse operaties nodig zijn.
Wanneer men kiest voor een olie-operatie betekent dat ten minste nog twee operaties: olie inbrengen en olie
verwijderen. Vaak is tussendoor nog een cataractoperatie of een strengenoperatie nodig. Voor de hardnekkige
gevallen van netvliesloslating is de siliconenolie toch een aanwinst gebleken, zeker voor de monoculuspatiënt.
Dubbelzien is een zeldzame (1-3%) complicatie van de ablatio-operatie, en ontstaat wanneer de oogspieren
worden belemmerd door de siliconenplombe. Dit dubbelzien kan worden opgevangen door een prismabril of door
het verwijderen van de plombe als het netvlies ten minste zes maanden aanliggend is gebleven.
Afstoting van de plombe komt voor na infectie of wanneer de plombe een scherpe rand heeft die door de
conjunctiva heen schuurt. Verwijderen is meestal de beste oplossing.
Cystoïd macula-oedeem bij een aanliggend netvlies is meestal een tijdelijk gevolg van de onvermijdelijke
cryobehandeling. De resorptie is vaak spontaan; zo niet, dan zijn indometacine-oogdruppels aangewezen.
Neuritis
Definitie Een neuritis ontstaat door ontsteking van de n. opticus door een virus, chemische invloeden, bestraling
of demyelinisatie.
Klachten. Binnen enkele dagen zal de visus dalen tot 1/60 of minder. Aanvankelijk is er een centraal scotoom, dat
goed herkenbaar is met behulp van het ruitjespatroon van Amsler. Oogbewegingen veroorzaken lichte pijn.
De diagnose wordt gesteld op geleide van het oogonderzoek, waarbij aan media, oogdruk en fundus géén
afwijkingen worden gevonden,bij een neuritis retrobulbaris. Toch ziet de patiënt niets. De ervaring dat ‘de patiënt
en de dokter niets zien’ is kenmerkend voor neuritis retrobulbaris. Bij nader onderzoek vindt men een afferent
pupildefect. De geleidingstijd van de n. opticus is vertraagd bij het ‘visual evoked response’-onderzoek.
Behandeling is meestal niet nodig omdat de neuritis in enkele weken spontaan zal herstellen. Het nut van
corticosteroïden is recent onderzocht in een Amerikaanse multicenter-trial. Uitsluitend oraal prednison toedienen
geeft geen enkel voordeel. De genezing verloopt iets sneller bij toediening van methylprednisolon (3 dagen 1000
mg i.v.) en daarna prednison (11 dagen oraal). De invloed van deze hoge dosis steroïden op de uiteindelijke visus
is niet beter dan bij een placebo en het effect op het ontstaan van recidieven is onduidelijk. Deze behandeling
wordt wel gebruikt bij dubbelzijdige aandoeningen of bij afwezige lichtperceptie op een oog.
Complicaties. Neurologisch onderzoek is nodig omdat neuritis optica een onderdeel kan zijn (of worden) van
multipele sclerose .Bij twijfel zal de neuroloog een lumbale punctie uitvoeren en een NMR-scan maken. Als er bij
neurologisch onderzoek geen afwijkingen worden gevonden zullen de meeste artsen niet spontaan spreken over
multipele sclerose omdat er geen preventieve maatregelen bekend zijn. De kans op het ontstaan van multipele
sclerose na een neuritis retrobulbaris varieert in de literatuur van 20-50%.
Neuritis kan soms leiden tot opticusatrofie met een blijvend scotoom. Er moet dan wel worden
gedifferentieerd met de opticusatrofie van o.a. Leber, die erfelijk is bepaald en die vooral bij jonge mannen
voorkomt.
Neuritis met papillitis geeft dezelfde klachten, maar uit zich fundoscopisch in papiloedeem. Papiloedeem is een
belangrijk symptoom dat te herkennen is door prominentie van de papil met het vervagen van de grenzen.
Papiloedeem wordt veroorzaakt door papillitis (afbeelding 12), hersendrukverhoging (afbeelding 13) of een
anterieure ischemische opticusneuropathie (AION). Deze drie afwijkingen zullen geen verdere retina-afwijkingen
veroorzaken en kunnen gescheiden worden door te letten op de visus, de kleur van de papil en het gezichtsveld
(tabel 2). Andere afwijkingen die papiloedeem tot gevolg hebben zijn maligne hypertensie, venetrombose en
juxtapapillaire chorioretinitis (afbeelding 14), maar hierbij ziet men karakteristieke vaatafwijkingen of bloedingen.
Afbeelding 12.
Afbeelding 13.
Afbeelding 14.
Tabel 2. Differentiatie van papiloedeem
visus
kleur
voorkeur
gezichtsveld
stuwingspapil
normaal
grijs/rose
dubbelzijdig
grote blinde vlek
papillitis
sterk verlaagd
rood
enkelzijdig
centraal scotoom
AION
sterk verlaagd
wit
enkelzijdig + dubbelzijdig
grote sectoruitval
Overige
Centraal-sereuze chorioretinopathie is een macula-afwijking die uitsluitend bij mannen voorkomt in de leeftijd van
20-40 jaar. De visusdaling treedt binnen enkele dagen op en komt uit op een waarde van 0,1-0,4. De patiënt
klaagt vaak over metamorfopsie en een relatief centraal scotoom. Met spiegelen wordt met enige moeite een rond
blaasje gezien in de achterpool, ongeveer 1-3 papildiameters groot. Het fluorescentieangiogram vertoont een
typisch lekkagepatroon (afbeelding 15).
Afbeelding 15. Fluorescentieangiogram waarop een retinitis centralis serosa zichtbaar is.
Ruim 80% van de gevallen zal binnen 1-6 maanden genezen zonder therapie. Aangezien veel patiënten met
centraal sereuze chorioretinopathie een zeer druk bestaan leiden, wordt wel aanbevolen het tijdelijk wat ‘rustiger’
aan te doen. De patiënt kan vaak al niet anders als gevolg van de afwijking.
Laserbehandeling is alleen geïndiceerd bij het uitblijven van genezing na vier maanden, of bij bedreiging van
het tweede oog.
Een bloeding bij een seniele maculadegeneratie zal een acute visusdaling veroorzaken. De patiënt is
meestal al bekend met de maculadegeneratie.
Amaurosis fugax betekent letterlijk vluchtige blindheid. De aanval kan enkele seconden tot minuten
aanhouden en het herstel behoort volledig te zijn. Deze kortdurende stoornissen van het gezichtsvermogen
kunnen worden vergeleken met de ‘transient ischaemic attacks’ (TIA's) van de hersenen. De oorzaak moet
worden gezocht in vascularisatiestoornissen door arteriosclerose, spasmen of micro-embolieën.
Een acute behandeling is niet aangewezen.
Preventie met een lage dosis Aspirine lijkt zinvol, gezien het aangetoonde effect bij TIA’s.
Trauma en uveitis posterior kunnen ook acute visusdaling tot gevolg hebben.
Literatuur
1. Brink HMA, Verbeek AM, Hoogenhout J, Beex LVAM. Metastasen door de oogspiegel gezien. Ned Tijdschr
Geneeskd 1988:264-8.
2. Jong PTVM de, e.a. Hoe te handelen bij een melanoom van de chorioidea of het corpus ciliare? Ned Tijdschr
Geneeskd 1987;131:439-43.
3. Smit T, Koornneef L, Groet E, Otto AJ. Honderd jaar intraorbitale implantaten na enucleatie. Ned Tijdschr
Geneeskd 1990;134:274-7.
4. Stilma JS. Alarmsymptomen in de oogheelkunde. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:2249-51.
Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten