DOWNLOAD Intakeformulier baby Maarten van den Berg

M.W. van den Berg D.O. MRO
Tevens gediplomeerd kinderosteopaat
Noorderparklaan 4 | 2662 dj Bergschenhoek | T 06 54954854 | E [email protected] | www.osteopathievandenberg.nl
Aangesloten bij | N.R.O. (Nederlands Register voor Osteopathie) | N.V.O. (Nederlandse Vereniging voor Osteopathie)
Vragenformulier baby’s
Uw eerste bezoek aan onze praktijk
Hierbij bevestigen wij uw eerste afspraak in onze praktijk voor osteopathie.
Deze is gepland op:
dag
2017 Om
uur
Te Bergschenhoek
Wij verzoeken u vriendelijk tijdig aanwezig te zijn, zodat de voor u gereserveerde tijd optimaal kan
worden benut. Annuleren of verzetten van uw afspraak is mogelijk tot 24 uur voor de geplande
afspraak. Niet nagekomen afspraken kunnen in rekening worden gebracht.
Veiligheid voorop!
Vele patienten zijn niet doorverwezen door artsen of specialisten. Osteopaten zijn dan ook getraind om
contra-indicaties uit te sluiten! Signalen van onderliggende ziektes en afwijkingen worden herkend en
eventueel, met natuurlijk uw nadrukkelijke toestemming, vindt overleg plaats met uw huisarts en/of
specialist. Via visitatie, na- en bijscholing bewaken zowel het N.V.O. (Nederlandse Vereniging voor
Osteopathie) en het N.R.O. (Nederlands Register voor Osteopathie) de kwaliteit van de osteopathie in
Nederland. De heer van den Berg en mevrouw Mulder zijn bij beide organisaties aangesloten. Meer
informatie via www.osteopathie-nro.nl en www.osteopathie.nl
Daarnaast willen de heer van den Berg en Bart de Swaef zich duidelijk distanciëren van het
kraken of het in een 'holding' houden van baby's. De osteopathie biedt hun genoeg andere
veilige, zachte en doeltreffende behandeltechnieken.
Wat zijn de kosten?
Onderstaande tarieven zijn conform de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Osteopathie.
Een consult osteopathie bedraagt € 90.00 euro. Gelieve dit bedrag per pin (dit heeft de voorkeur) of
contant te voldoen na de behandeling.
Steeds meer zorgverzekeraars hebben osteopathie in hun pakket opgenomen. Een verwijzing van
huisarts of specialist is niet noodzakelijk. Controleer uw verzekeringspolis om te zien of osteopathie
door uw zorgverzekeraar wordt vergoed.
M.W. van den Berg D.O. MRO
Tevens gediplomeerd kinderosteopaat
Aangesloten bij NRO (Nederlandse Registratieraad Osteopathie)
Aangesloten bij NVO (Nederlandse Vereniging voor Osteopathie
lidmaatschapnummer 336
Geachte heer/mevrouw,
Wilt u de volgende vragen betrekking hebbende op uw zoon c.q. dochter aandachtig doorlezen, zo
nauwkeurig mogelijk beantwoorden en voorafgaand aan uw eerste consult naar het emailadres:
[email protected] of praktijkadres toe sturen. Bij het eerste onderzoek zullen de
gegevens worden besproken. Uiteraard valt al deze informatie onder het beroepsgeheim.
Naam
Adres
Woonplaats
E-mail
Telefoonnummer
School
Vrije tijd, sport, hobby
Huisarts
Specialist
Therapeut
Voornaam
Postcode
Geboortedatum
BSN nummer (verplicht)
Telefoon
Telefoon
Telefoon
Door wie bent u geïnformeerd/geadviseerd:
Wat is de voornaamste klacht van uw zoon c.q. dochter?
Wanneer (en hoe) is deze begonnen en hoe heeft het zich ontwikkeld?
Hoe evolueert de klacht? Wordt het erger, beter, meer klachten, minder klachten...?
Hoe frequent komt deze klacht voor?
Zijn er momenten in de dag of de nacht dat uw baby meer of minder last heeft hiervan?
Zijn er omstandigheden of bewegingen die de klacht doen toenemen of afnemen?
Zijn er omstandigheden of bewegingen die de klacht doen afnemen?
Hebt u met uw baby reeds een arts bezocht voor deze klacht? Indien ja, wat waren zijn bevindingen en
zijn adviezen? (diagnose en behandelingen)?
Werd uw baby reeds behandeld voor dit probleem?
ALGEMEEN - ZIEKTE – ONGEVALLEN – OPERATIES – MEDICATIE:
Is de algemene gezondheid van uw baby goed?
Is de groei van uw baby (gewicht, lengte) recent of ooit afgeweken van zijn oorspronkelijke curve?
Neemt uw baby medicatie en zo ja, welke? (ook voor andere problemen dan de klacht)
Had uw baby ooit al een ongeval en indien ja welk en wanneer ongeveer? Wat waren de gevolgen?
Had uw baby ooit of heeft uw baby nu een ernstige ziekte en zo ja, welke?
Is uw baby ooit geopereerd en zo ja, aan wat en hoelang geleden?
Zijn er ooit onderzoeken (RX, scan, …) gedaan? Zo ja, wat waren de resultaten?
SPECIFIEKE VRAGEN OVER DE LEEFWERELD VAN DE BABY:
Heeft uw baby last van volgende zaken: zo ja, wanneer en in welke mate?
terugslikken: direct na de voeding of tot uren na de voeding?
de hik
kleine of grote hoeveelheden melk teruggeven ( zo ja hoelang na de voeding?)
projectielbraken
overstrekken
Tong vaak uit de mond
belletjes blazen
onrust algemeen
onrust tijdens de voeding
ontroostbaar huilen
krampjes
Beweegt uw baby beide handjes en voetjes evenveel?
Heeft uw baby een voorkeurshouding? Dwz, kijkt uw baby steeds naar dezelfde kant, ligt uw baby
altijd in een banaanhouding naar links of naar rechts...?
Is het hoofdje van uw baby afgevlakt of hebt u de indruk dat het hoofdje niet helemaal de vorm heeft
die het zou moeten hebben?
Aanvaardt uw baby de 4 lighoudingen: buiklig, ruglig, zijlig links, zijlig rechts?
Slaapt uw baby goed, zowel overdag als 's nachts?
Verloopt de voeding goed? Borstvoeding of flesvoeding?
Hoeveel plasluiers heeft uw baby ongeveer per dag?
Verloopt de stoelgang goed? Wat is de frequentie, kleur, consistentie, geur...?
Ontwikkelt uw baby zich motorisch (rollen, zitten, kruipen,
(taal...) goed?
rechttrekken,stappen...) en cognitief
Is het een sociaal kindje? Lacht hij/zij vaak?
Is het een makkelijk troostbaar kindje?
ZWANGERSCHAP – BEVALLING – POSTNATAAL:
Hoe is de zwangerschap verlopen? Zijn er complicaties bij u of uw baby opgetreden, heeft u medicatie
gebruikt?
Is uw baby op tijd, te vroeg of te laat geboren?
Hoe is de bevalling verlopen? Natuurlijk, keizersnede, epidurale verdoving, ingeleid...?
Huilde de baby direct na de bevalling?
Wat was het geboortegewicht van uw baby?
Wat was de geboortelengte van uw baby?
Wat was de Apgarscore (een score op 10 die de algemene toestand van de pasgeborene weergeeft) bij
de geboorte?
Heeft de baby zuurstof gehad, of in een couveuze gelegen of onder een lamp?
Hoe waren de eerste dagen na de bevalling?
Indien er nog zaken zijn die volgens u onvoldoende belicht zijn, dan kunt u de ruimte hieronder
gebruiken om deze toe te lichten.