CRMO - PRINTO

Pædiatric Rheumatology
InterNational Trials
Organisation
Chronische Multifocale Osteomyelitis (CRMO)
Wat is het?
Chronische Multifocale Osteomyelitis is de ernstigste vorm van Chronische Niet-bacteriële
Osteomyleytis (CNO). Bij kinderen en adolescenten treft CNO vooral de uiteinden (“metafysen”)
van de lange pijpbeenderen, maar de ontstekingshaarden kunnen in elk deel van het skelet
optreden. Ook andere organen, zoals huid, ogen, maag-darmkanaal en de longen, kunnen zijn
aangedaan.
Hoe vaak komt het voor?
De frequentie van voorkomen is niet precies bekend. Op grond van registratie van de ziekte in
verschillende Europese landen lijkt de aandoening bij ongeveer 1-5 op de 10000 inwoners voor te
komen. Mannen en vrouwen zijn even vaak aangedaan.
Wat zijn de oorzaken van de ziekte?
De oorzaken zijn onbekend. Men vermoedt dat er een verstoring is van het zogeheten aangeboren
afweersysteem. Mogelijk is er een verstoring van de botstofwisseling, want zeldzame aangeboren
stoornissen van de botstofwisseling kunnen vergelijkbare afwijkingen geven.
Is het erfelijk?
Daarvoor is geen bewijs, maar het is mogelijk dat erfelijke factoren een rol spelen. Er zijn zeldzame
gevallen waarbij CRMO bij verschillende leden van dezelfde familie optrad.
Waarom heeft mijn kind dit? Kan het worden voorkomen?
De oorzaken zijn onbekend en er zijn ook geen aanwijzingen hoe het voorkomen kan worden.
Is het besmettelijk?
Nee, CRMO is beslist niet besmettelijk. Ondanks zeer gevoelige testen en kweken zijn er nooit
bacteriën of micro-organismen bij gevonden.
Wat zijn de belangrijkste verschijnselen?
De patiënten hebben gewoonlijk last van bot- of gewrichtspijnen. De ziekte lijkt in dat opzicht sterk
op jeugdreuma (Juveniele Idiopathische Artritis). Patiënten kunnen het aangedane lichaamsdeel
door de pijn vaak niet goed gebruiken. Dit kan leiden tot mank lopen. Bij lichamelijk onderzoek is
er vaak gewrichtsontsteking, plaatselijke botzwelling en botpijn. De ziekte kan een chronisch
beloop hebben, maar ook met episoden van herstel en terugval verlopen.
Is de ziekte bij elk kind gelijk?
De ziekte kan van kind tot kind verschillen. Bovendien kan het type bot dat is aangedaan, de ernst
en de duur van de klachten verschillen tussen patiënten en zelfs tussen aanvallen bij één en
dezelfde patiënt.
Is de ziekte anders bij kinderen dan bij volwassenen?
In het algemeen is CNO bij kinderen als bij volwassenen, maar sommige verschijnselen, zoals
huidklachten (acne pustulosa, psoriasis) komen meer voor bij volwassenen. Bij volwassenen wordt
1
de ziekte ook wel SAPHO syndroom genoemd, wat staat voor Synovitis, Acne, Pustulosis,
Hyperostosis en Osteïtis. CNO wordt wel beschouwd als de jeugdvorm van SAPHO-syndroom.
Hoe wordt de diagnose gesteld?
CNO/CRMO is een diagnose bij uitsluiting. Laboratoriumbepalingen zijn niet specifiek of gevoelig
voor de aandoening. Röntgenonderzoek van vroege bothaarden is dikwijls normaal. Als de
afwijkingen langer bestaan kunnen botverdichting en botvorming, passend bij CNO/CRMO,
zichtbaar worden in lange pijpbeenderen of sleutelbeenderen.
Wervelinzakking kan een laat Röntgenologisch teken van CNO/CRMO zijn, maar past ook bij
bijvoorbeeld kanker of osteoporose.
De diagnose CNO/CRMO berust dan ook op de combinatie van klinische verschijnselen en
beeldvormend onderzoek.
MRI onderzoek met contrastvloeistof geeft verder inzicht in de ontstekingsactiviteit van de
bothaarden. Botscintigrafie met radioactief technetium is van waarde bij het stellen van de
diagnose, omdat er vaak verscheidene “stille” haarden kunnen worden gevonden: botafwijkingen
die nog geen klachten veroorzaken. MRI van het gehele lichaam (“whole body MRI”) lijkt echter
het meest gevoelig voor het detecteren van bothaarden.
Dikwijls is beeldvormend onderzoek niet genoeg om (bot-)kanker uit te sluiten en is microscopisch
onderzoek van een uitgenomen deel van de afwijking (biopsie) nodig om de diagnose met zekerheid
te stellen. De keuze van de biopsie-plaats wordt beïnvloed door zowel de functionele als de
cosmetische gevolgen van de ingreep. Biopsie is alleen zinnig voor diagnostiek; het heeft geen zin
om de aandoening proberen te genezen door de afwijking in zijn geheel te verwijderen. Dat kan tot
onnodig functieverlies en littekenvorming leiden.
De noodzaak tot biopsie staat ter discussie voor het stellen van de diagnose. De diagnose CNO is
zeer waarschijnlijk als de botafwijkingen een half jaar of langer bestaan en de patiënt ook typische
huidafwijkingen heeft. In dat geval kan een biopsie achterwege blijven, maar dan moet wel op korte
termijn onderzoek door de arts en beeldvormend onderzoek worden herhaald.
Enkelvoudige haarden met aantasting van de omgevende weefsels of met botaantasting zonder
botvorming, moeten beslist worden gebiopteerd om kanker uit te sluiten.
Wat is het nut van testen?
a) Bloedonderzoek: laboratoriumonderzoeken kunnen niet de diagnose CNO/CRMO bewijzen.
Bepalingen als de bezinkingssnelheid (BSE), CRP, bloedbeeld, alkalisch fosfatase en
Creatine Kinase (CK) worden bij pijnaanvallen verricht om de mate van ontsteking en
weefselaantasting te beoordelen. Meestal leveren de tests geen heldere diagnose op, maar
zijn van belang voor de controle op eventuele bijwerkingen van geneesmiddelen.
b) Urineonderzoek: is niet van belang voor diagnose, maar wel voor controle op eventuele
bijwerkingen van geneesmiddelen.
c) Botbiopsie: bij enkelvoudige (“unifocale”) haarden of bij twijfel aan de diagnose.
Kan het behandeld of genezen worden en wat zijn de behandelingen?
Er zijn gegevens beschikbaar over voldoende patiënten en voldoende lange tijd om te kunnen
stellen dat tot 70% van de patiënten geneest na jarenlang voortdurende behandeling. In de meeste
2
van deze patienten is behandeld met Niet-Steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s, zoals
ibuprofen, naproxen of indometacine). Een aanzienlijk aantal patiënten heeft echter zwaardere
medicijnen nodig, zoals corticosteroïden (prednisolon) of sulfasalazine. Onlangs zijn gunstige
resultaten gemeld van behandeling met bisfosfonaten (pamidronaat, alendronaat). Helaas zijn er
ook patiënten met een chronisch ziektebeloop, ongevoelig voor medicijnen.
Wat zijn de bijwerkingen van de geneesmiddelen?
Het is vaak niet eenvoudig te aanvaarden dat een kind zo lang geneesmiddelen nodig heeft.
NSAID’s zijn echter doorgaans veilig. De belangrijkste bijwerking bestaat uit maagklachten,
waartegen zuurremmers ingenomen kunnen worden. Ernstigere bijwerkingen zoals
nierfunctiestoornissen en allergieën zijn zeldzaam.
Sulfasalazine heeft ook niet zo veel bijwerkingen.
Dat ligt anders voor prednisolon dat bij langdurig gebruik veel problemen kan geven, variërend van
stemmingsstoornissen en hoge bloeddruk tot groeiremming en vetzucht. Bisfosfonaten kunnen de
eerste keer een voorbijgaand griep-achtig ziektebeeld geven en leiden soms tot buikklachten.
Bisfosfonaten kunnen zeer lang (maanden tot jaren) in het lichaam aanwezig blijven. Dit is
belangrijk voor tienermeisjes. Als zij kort na de behandeling zwanger raken, wordt het ongeboren
kind aan de bisfosfonaten blootgesteld en dat is niet wenselijk. Vraag daarom steeds uw arts naar de
werking en bijwerkingen van de voorgestelde behandeling.
Hoe lang moet de behandeling worden voortgezet?
De behandelingsduur hangt af van de plaats, het aantal en de ernst van de haarden.
Hoe zit het met complementaire en alternatieve behandelingen?
Fysiotherapie kan helpen bij gewrichtsontsteking. Van overige behandelingen is geen nuttig effect
bekend.
Wat voor periodieke controles zijn er nodig?
Kinderen die behandeld worden moeten ten minste twee keer per jaar hun bloed en urine laten
onderzoeken.
Hoe lang duurt de ziekte?
De meeste kinderen zijn binnen hooguit enkele jaren genezen, maar sommigen hebben een
levenslang ziektebeloop.
Wat is de lange-termijn prognose (verwachte ziektebeloop en uitkomst)?
Met de juiste behandeling is de prognose meestal goed: genezing met nauwelijks of geen
restverschijnselen.
Dagelijks leven
Hoe beïnvloedt de ziekte het dagelijks leven van het kind en het gezin?
Er kunnen - voor de diagnose wordt gesteld - maandenlang bot- en gewrichtsklachten zijn. Om de
onderzoeken voor de diagnose te doen is meestal een ziekenhuisopname nodig. Regelmatige
polikliniekbezoeken zijn nodig nadat de diagnose eenmaal is gesteld.
Hoe zit het met school? Hoe zit het met sport?
3
Soms zijn er tijdelijke beperkingen wat betreft sport, bijvoorbeeld als een gewricht ontstoken is of
als er een biopsie is genomen, maar overigens is lichamelijke activiteit juist aanbevolen. Voor
school gelden geen beperkingen.
Is er een dieet?
Nee, er is geen speciaal dieet.
Kan klimaat het ziektebeloop beïnvloeden?
Nee, klimaat kan het ziektebeloop niet beïnvloeden.
Kan het kind worden ingeënt?
Ja, daartegen bestaat geen bezwaar. Tijdens behandeling met prednisolon kunnen inentingen echter
soms minder effectief zijn.
Hoe zit het met seksualiteit, anticonceptie en zwangerschap?
Patiënten met CNO zijn normaal vruchtbaar. Als botten van het bekken zijn aangedaan kan dat bij
het vrijen of de seks pijn doen. Anticonceptie is geen bezwaar. Wanneer medicijnen worden of zijn
gebruikt die het ongeboren kind kunnen bereiken (bisfosfonaten) is anticonceptie zelfs
noodzakelijk. Wanneer de patiënt in verwachting is of zwanger wil worden, moet de arts de
behandeling eventueel aanpassen.
4