Inleiding tot radiotherapie

Module C. Medische gevolgen
Celbiologie, Stralingsbiologie, Medische gevolgen
Aanvulling bij de powerpointpresentatie.
Dr. Annelies Maes, Dr Dirk De Ruysscher, Dr Paul Bulens
Reeds kort na de ontdekking van Röntgenstraling (1895) werd het effect op weefsels duidelijk.
Aanvankelijk had men geen idee van de effecten en bijwerkingen.
Met de mogelijkheid van dosimetrie en door biologische inzichten kreeg men notie van de
toegediende dosis en de tolerantie van en effecten op de verschillende weefsels en organen.
Momenteel is de radiobiologie een uitgebreide wetenschap.
Meer informatie kan gevonden worden o.a. via de web-site van het Amerikaanse anti-kanker
centrum, het National Cancer Institute (NCI), www.nci.nih.gov , die eveneens interessante
web-links toelaat, de American Cancer Society, www.cancer.org, en the Cancer Information
Network (CIN) www.cancernetwork.com, en verschillende naslagwerken zoals “Principles
and Practice of Radiation Oncology” door Perez C., Brady L. (Eds.), Lippincott, Philadelphia,
PA, USA, review tijdschriften zoals “Seminars in Radiation Oncology”, en uiteraard
gespecialiseerde tijdschriften die allen eveneens een eigen web-site hebben zoals o.a.
“Radiotherapy and Oncology”, en “International Journal of Radiation Oncology Biology and
Physics”.
De belangrijke punten worden in “bold” weergegeven.
1
Hoofdstuk 1: Fysische aspecten.
Radioactiviteit
Een aantal veel gebruikte begrippen om radioactief verval te beschrijven zijn:
- de halfwaardetijd: dit is de tijd nodig opdat het aantal atomen zou halveren
- het verval: dit is de fractie van de atomen, die per tijdseenheid vervallen of desintegreren
- de activiteit: dit is het totaal aantal desintegraties per tijdseenheid. De eenheid van de
activiteit is de Becquerel (Bq). Dit is 1 desintegratie per seconde. 1 Curie (Ci) is 3,7 x 1010
Bq of het aantal desintegraties van 1 gram radium 226.
Interactie van ioniserende straling met materie
In essentie worden in de klinische radiotherapie twee types van straling gebruikt: fotonenen elektronenstraling. Fotonen hebben geen massa en geen lading, elektronen hebben een
lading - 1 en een ontzettend kleine massa (rust massa = 9.110 x 10 –31 kg). Fotonenbundels
zijn elektromagnetische stralingen, die volgens de kwantumfysica kunnen gedefinieerd worden
als zijnde kleine energiepakketjes. Wanneer zowel fotonen als elektronen reageren met
weefsels zullen ze hun energie afzetten en op die manier biologische effecten veroorzaken. Het
is vooral deze geabsorbeerde energie, die klinisch van belang is. Zij wordt uitgedrukt in
Gray (Gy) = 1 joule geabsorbeerde energie per kilogram weefsel. 1 Gy = 100 rad.
Wanneer fotonen invallen op weefsels gaat in functie van de diepte de geabsorbeerde energie
afnemen. Opmerkelijk hierbij is dat de maximale dosis verschuift van de oppervlakte tot dieper
gelegen gedeelten naarmate de fotonenenergie toeneemt. Zo zal de maximale dosis bij cobalt60-bestralingen op 0,5 cm diepte zijn, terwijl bij 15 MV fotonen dit op ongeveer 3 cm diep ligt.
De oppervlakkige weefsels krijgen een veel lagere dosis. Dit noemt men het zgn. "build up"
effect.
Bij elektronenbundels is de situatie anders: hoe hoger de energie van de elektronenbundels, hoe
hoger de oppervlakte-energie bedraagt.
Elektronen hebben daarenboven een scherp
dosisverval. Hierdoor zijn ze zeer geschikt voor oppervlakkige bestralingen.
Fotonenbundels interageren met materie d.m.v. het foto-elektrisch effect, het Compton effect en
paar productie.
(met de energieën die in de radiotherapie gebruikt worden komt
fotodesintegratie, waarbij een hoog energetisch foton interageert met de kern van een atoom,
dit volledig vernielt, met de emissie van één of meerdere nucleoli, niet voor)
Met de klinisch gebruikte fotonenenergieën, gaande van 1,2 MV voor cobalt 60 tot ongeveer 20
MV voor grote lineaire versnellers, domineert het Compton effect. Hierbij gaat het invallende
foton interageren met een vrij elektron van het buitenste elektronenniveau, waarbij een
Compton elektron gevormd wordt en een nieuw afgebogen foton. Deze interactie is enkel
afhankelijk van de energie van het invallend foton en van de elektronendensiteit van het
weefsel. Dit is zeer belangrijk, daar de elektronendensiteit tussen de verschillende weefsels met
uitzondering van de long niet sterk verschillend is. Differentiële dosisabsorptie komt dus bij de
klinisch gebruikte fotonenbundels van vandaag de dag weinig voor, met uitzondering van de
long die een gemiddelde densiteit van 0.33 heeft.
2
Bij lage energiefotonen (bvb. 200 tot 250 kV) treedt het foto-elektrisch effect op de voorgrond,
waarbij een invallend foton interageert met een elektron van het K- niveau. Dit effect is
afhankelijk van het atoomnummer3 (Z = aantal protonen), zodat weefsels met een hoog
atoomnummer, zoals bot, een veel hogere energie- absorptie vertonen dan de weke weefsels
zoals de tumor. Daarom kwamen vroeger, in de perioden waarbij zeer veel orthovoltage werd
gebruikt, radio- necrose veel frequenter voor.
Bij paar productie interageert het invallende foton met de kern van een atoom, en niet met een
orbitaal elektron. Dit proces kan enkel ontstaan met fotonen energieën die hoger zijn dan 1.02
MeV. De energie van het foton dat groter is dan 1.02 MeV wordt als kinetische energie
afgegeven aan de kern waardoor een paar van positief en negatief geladen elektronen ontstaat.
Wanneer het positron tot rust komt zal het combineren met een elektron, waardoor beide
partikels wederzijds annihileren en twee fotonen ontstaan met elk een energie van 0.51 MeV
die in een hoek van 180° zich van elkaar weg verwijderen. De kans op paar vorming is
proportioneel aan de logaritme van de energie van het invallende foton en is afhankelijk van
het atoom nummer van het weefsel. Paar vorming komt voor bij hoog energetische
bestralingen.
3
Hoofdstuk 2: Biologische effecten van ioniserende straling.
Omdat in de klinische praktijk enkel fotonen en elektronen worden gebruikt, zullen enkel de
biologische effecten van deze bestralingen worden besproken. De biologische effecten van
andere stralingstypes zoals bijvoorbeeld neutronen liggen vaak volledig anders dan deze van
fotonen en elektronen.
Het belangrijkste doelwit van ioniserende straling met therapeutische doeleinden is het
DNA in de celkern. Effecten op het mitochondriale DNA en op het celmembraan zijn
eveneens meetbaar, doch het klinische belang hiervan is veel minder duidelijk dan dat van de
DNA schade in de celkern.
Ioniserende straling veroorzaakt ad random ionisaties in de weefsels, waarbij vrije radicalen
worden veroorzaakt, zoals zuurstof en hydroxyl radicalen. Deze radicalen zullen vrijwel
onmiddellijk binden aan het DNA, waar het zowel herstelbare als niet herstelbare schade zal
induceren. Als reactie op deze schade zal een posttranscriptie toename van p53 gebeuren. Deze
geïnduceerde p53 proteïne kan door transcriptie sommige genproducten activeren zoals gadd
45, p 21 en mdm 2. De inductie van p 21 door p 53 na DNA schade en de daaropvolgende
inhibitie van de cycline/cdk activatie is wellicht één der belangrijkste mechanismen waardoor
de celcyclus in de G1 fase stopt. Bij sommige celtypes en afhankelijk van de fysiologische
omgeving kan p 53 inductie leiden tot geprogrammeerde celdood of apoptose. Waarschijnlijk
zal de aanwezigheid van een juiste groeifactor voor de gegeven omstandigheid maken dat de
door DNA schade geïnduceerde p 53 toename leidt tot een voorbijgaande blokkering van de
celcyclus waardoor DNA herstel kan optreden, eerder dan een evolutie naar apoptose.
Afwijkingen in deze regelprocessen zijn mede verantwoordelijk voor de verschillen in
radiosensibiliteit tussen kwaadaardige en normale cellen en weefsels evenals voor
interindividuele verschillen.
Naast celdood ontstaat er echter eveneens activatie van genen die instaat voor de
inflammatoire cascade, waardoor cytokines zoals bvb interleukine 1, 6 en 10, tumor necrosis
factor  (TNF ) geproduceerd worden. Deze veroorzaken bij sommige patiënten algemene
malaise, anorexie,…en spelen een rol in het ontstaan van secundaire anemie bij bestraling van
grote delen van het lichaam door een verminderde productie en gevoeligheid voor
erythropoïetine.
Wanneer cellen worden bestraald tot een letale dosis die in de gebruikelijke klinische
dosis ligt, zijn er twee manieren waarop ze afsterven: de reproductieve dood en apoptose.
Bij hoge dosissen per fractie, bvb 15 Gy per fractie, wordt acute vasculaire schade eveneens
belangrijk. Dit is relevant voor zogenaamde radiochirurgie.
Reproductieve dood is de belangrijkste vorm voor de meeste cellen. Hierbij sterven cellen
pas wanneer ze zich proberen te delen, al gebeurt dit soms pas na enkele celcycli. Dit
betekent dat de lethaal beschadigde cellen nog enkele uren tot dagen (de basale huidcellen
bvb.) of enkele jaren (de fibroblasten en endotheelcellen bvb.) normaal kunnen functioneren
vooraleer af te sterven. De uiting van de stralingsschade is dus sterk afhankelijk van de turnover van de cellen en het weefsel. Bovendien is de fysiologische betekenis van de
stralingsschade sterk afhankelijk van het orgaan dat werd behandeld. Zo zal een beperkte
zone van fibrose in het ruggenmerg leiden tot een paraplegie, terwijl dezelfde schade in de
hals nauwelijks problemen veroorzaakt.
4
Apoptose is voor de meeste gezonde en kankercellen een minder belangrijke vorm van celdood
die ongeveer 5 % ervan uitmaakt. Voor sommige cellen zoals lymfocyten, speekselklier cellen
en lymfomen is apoptose de belangrijkste wijze van celdood. Celdood door apoptose treedt
binnen de enkele uren na bestraling op.
Resistentie voor radiotherapie is in vitro vaak gecorreleerd met een deficiënte apoptose, mede
door een mutatie van p53, bcl-2, bax,….
De belangrijkste biologische effecten van radiotherapie worden vaak omschreven als de vier
R' s: repair (herstel van subletale DNA-schade), reoxygenatie, redistributie in de celcyclus en
repopulatie.
Repair
Herstel van DNA schade treedt op, waardoor de overlevingscurve, die semi-logaritmisch is
met een lineaire dosisschaal en een logaritmische overlevingschaal, een "schouder" vertoont.
Wanneer voldoende tijd wordt gelaten tussen twee bestralingsfracties voor volledig DNA
herstel (meestal ongeveer 24 uur) herhaalt de schouder van de overlevingscurve zich opnieuw.
Dit heeft zeer veel implicaties. Het betekent dat één zitting van 8 Gy meer schade
veroorzaakt dan twee zittingen van 4 Gy met 24 uur interval. Bovendien worden door het
proces van fractionatie, waarbij multiple kleine bestralingsdosissen gegeven worden met
meestal 24 uur interval tot een hoge totale cumulatieve dosis, kleine verschillen in cellulaire
radiosensibiliteit versterkt. Bij een klinisch relevante fractiegrootte van 2 Gy worden ongeveer
50 % van de kankercellen gedood. Omdat we werken op een logaritmische schaal zullen bij de
volgende bestralingsdosis weer 50 % van deze overlevende cellen gedood worden, zodat we op
25 % uitkomen na twee fracties, na 3 fracties (0.5)3 , na n fracties (0.5)n .
De normale weefsels zijn meestal iets minder gevoelig voor bestraling dan de kwaadaardige. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen zgn. acuut reagerende of laattijdig
reagerende weefsels. Tot acuut reagerende weefsels worden bvb. de huid en de mucosa
gerekend, tot laattijdig reagerende weefsels behoren steunweefsels zoals bvb. fibroblasten
en osteocyten en ook de endotheelcellen.
Het verschil in radiosensitiviteit tussen de acuut reagerende normale weefsels en de
kwaadaardige weefsels bedraagt na één fractie vaak slechts ongeveer 10 %, t.t.z. 50 % van de
kwaadaardige cellen worden gedood na één fractie van 2 Gy, 40 % van de normale acuut
reagerende weefsels. Dit verschil van 10 % is weinig relevant. Door het proces van
fractionatie wordt door de schouder van de overlevingscurve te herhalen het verschil
geamplifieerd tot (0.6/0.5)n, waarbij n het aantal fracties is. Na bvb. 30 fracties is het verschil
dus 237 in celdood, na 35 fracties 590, hetgeen klinisch zeer relevant is.
Daarbij komt nog dat laattijdig reagerende weefsels een veel betere herstelcapaciteit hebben
dan de acuut reagerende. Het celverlies is hierbij nog veel geringer bij kleine fractiegroottes
van bvb. 2 Gy. Aldus gaan de verschillen tussen de laattijdige en acuut reagerende weefsels
op hun beurt nog verder worden vergroot. Daardoor kan men met een dosis van bvb. 60 Gy in
30 zittingen te geven op de tumor een kleinere schade bekomen voor de acuut reagerende
normale weefsels (die bovendien snel recupereren) en een nog veel kleinere schade aan de
steunweefsels en de bloedvaten veroorzaken.
Bij grote dosissen per fractie gaat dit verschil verloren, en worden er zelfs méér laattijdig
reagerende weefsels gedood dan acuut reagerende. Er bestaat dus een belangrijk therapeutisch
verlies door hoge dosissen per fractie te gebruiken. Dit kan in sommige situaties echter
opgelost worden wanneer men door stereotactische technieken de hoeveelheid gezond weefsel
5
dat bestraald wordt kan minimaliseren, zodat er louter op fysische gronden nauwelijks sprake
kan zijn van normale weefsel schade. Gezien echter in de meeste omstandigheden gezonde
weefsels adjuverend worden bestraald, gezien tumoren in gezonde weefsels infiltreren, en
gezien zowel de gezonde weefsels als tumoren bewegen (bvb door de ademhaling, de hartslag,
de darm en blaasvulling) zodat een marge hiervoor moet worden ingecalculeerd, is fractionatie
nog steeds essentieel om de neveneffecten van radiotherapie te beperken.
Klinisch belangrijke wiskundige modellen werden ontwikkeld om per weefseltype de schade
aangebracht door bestraling te kwantificeren, rekening houdend met de dosis per fractie, de
totale dosis, de behandelingstijd en het volume bestraalde weefsel. Dit laat toe om op een
objectieve manier verschillende behandelingen met elkaar te vergelijken en een balans te
vinden tussen de voor- en nadelen van verschillende schema’s.
Reoxygenatie
Klinische tumoren bevatten belangrijke zones die hypoxische cellen bevatten. De
zuurstofspanning kan er zelfs dalen tot 3 mm Hg. Dit komt door de deficiënte vascularisatie
van tumoren, gecombineerd met shunting en stagnatie van bloed, waardoor er zogenaamde
acute (perfusie gelimiteerde) als chronische (diffusie gelimiteerde) hypoxie ontstaat. Door
hypoxie ontstaat een agressiever tumor fenotype hetgeen leidt tot resistentie voor
bestraling, chemotherapie, een hogere kans op metastasering, een grotere angiogenese o.a.
door een hogere productie van o.a. VEGF (vasculaire endotheliale groeifactor), en resistentie
voor apoptose. Dit betekent dat hypoxie niet alleen meespeelt in radioresistentie en falen
van chemotherapie, doch eveneens een slechtere prognose met zich meebrengt na
chirurgische behandeling van kanker, zoals bvb werd aangetoond bij patiënten met een
cervixcarcinoom die louter heelkunde ondergingen.
Hypoxische cellen zijn 2.5 tot 3.0 keer minder gevoelig voor bestraling dan normaal
geoxygeneerde cellen. Wellicht komt dit omdat zuurstof de schade die ioniserende straling aan
DNA aanbrengt vergroot door combinatie met een niet gepaard elektron in het buitenste
energie niveau van een vrij radicaal zodat een peroxide kan gevormd worden, hetgeen meer
stabiel en meer toxisch is dan een vrij radicaal. Omdat de levensduur van een vrij radicaal
slechts enkele microseconden bedraagt moet zuurstof aanwezig zijn op het moment van de
bestraling om een optimale celdood te verkrijgen. Wanneer zuurstof slechts 1/100 van een
seconde na bestraling wordt toegevoegd aan een hypoxische celcultuur wordt geen
radiosensibiliserend effect meer vastgesteld. De hoge elektronaffiniteit van zuurstof die centraal
staat in zijn radiosensibiliserend effect kan uiteraard ook verkregen worden door moleculen die
eveneens een hoge elektronaffiniteit hebben doch eveneens een langer half – leven en een
gemakkelijke toedieningweg zoals de nitroimidazolen.
Deze zogenaamde hypoxische celsensibilisatoren, al of niet in combinatie met zuurstof voor de
behandeling van chronische hypoxie, in combinatie met bvb nicotinamide die een meer
uniformisering van de bloedvoorziening van tumoren zou toelaten en zodoende acute hypoxie
verminderen, worden experimenteel getest om het hypoxie probleem mee op te lossen.
Daarnaast worden medicijnen die vooral voor hypoxische cellen cytotoxisch zijn, zoals
tirapamazine, in combinatie met bestraling getest.
Omdat vele kankerpatiënten bovendien een secundaire anemie vertonen door verminderde
productie van erythropoïetine (EPO) en een verminderde gevoeligheid ervoor, zijn er vele
6
studies lopende om EPO te gebruiken om de hemoglobineconcentratie te verhogen tot meer dan
12 g/ 100 ml en zodoende de oxygenatie van tumoren te verbeteren. EPO heeft als voordelen
boven bloedtransfusies dat het jonge rode bloedlichaampjes met een normale levensduur
veroorzaakt en dat er geen infectieuse of allergische neveneffecten zijn.
Nochtans treedt er tijdens gefractioneerde bestraling zogenaamde reoxygenatie op. Zonder
dit proces zou tumorcontrole bijna nooit mogelijk zijn door de radioresistentie van hypoxische
cellen. Reoxygenatie ontstaat door verschillende mechanismen: vermindering van het aantal
tumorcellen zonder afname van de bloedvaten zodat de vasculaire densiteit toeneemt, selectieve
celdood van de radiogevoelige euoxische cellen die aan de bloedvaten grenzen waardoor de
hypoxische cellen korter bij het bloedvat komen te liggen en dus oxygeneren en gevoeliger
worden voor bestraling, en vermindering van het zuurstofverbruik door de stervende of
afgestorven cellen waardoor de zuurstofgradiënt tussen het bloedvat en de hypoxische kern
afneemt.
Door het proces van fractionatie ontstaat er dus tijdens de bestraling reoxygenatie,
waardoor de gevoeligheid van de tumorcellen toeneemt. Merk op dat dit in tegenstelling
staat met het herstel van subletale schade (“repair”), waarbij door fractionatie de
gezonde weefsels worden gespaard.
Repopulatie
Zowel normale cellen als kwaadaardige cellen herstellen zich na bestralingsschade.
De groeisnelheid van zowel normale als tumor weefsels is afhankelijk van het cel verlies, de
groeifractie en de duur van de celcyclus. Alhoewel contra intuïtief, is het niet de verkorting van
de celcyclus duur die essentieel is voor weefselherstel, doch vooral de vermindering van het cel
verlies.
Maligne cellen hebben trouwens een celcyclus duur die zowel langer, korter, als identiek kan
zijn aan deze van hun normale tegenhanger.
Het relatieve belang van het celverlies kan worden geïllustreerd door wat het effect zou zijn
indien de cellen in de intestinale crypten i.p.v. een cel verlies van 1.0 (d.i. de steady state,
waarbij elke cel die deelt wordt vervangen door één nieuwe cel en één dochter cel die zal
verloren gaan door bvb. afschilfering, apoptose, fagocytose,…), 0 zou hebben. Dan zou bij een
gemiddelde celcyclus duur van 16 tot 20 uur, na 16 tot 20 uur het aantal cellen verdubbelen,
hetgeen zou leiden tot een massa van 70 kg (!) na één maand, en dit slechts uitgaande van één
cel. De maximale groei wordt dus bereikt wanneer het celverlies 0 is. Dit wordt de potentiële
verdubbelingstijd genoemd die experimenteel kan worden gemeten door thymidine analogen
zoals iododeoxyuridine toe te dienen en na enkele uren een biopsie te nemen die met flow
cytometrische technieken kan worden geanalyseerd.
De potentiële verdubbelingstijd, Tpot = Ts/LI, waarbij  een correctiefactor is voor de cel
cyclus distributie van de populatie, Ts de gemiddelde duur van de S fase en LI de labeling
index.
Tumoren, en vooral carcinoma’s hebben een celverlies dat 1.0 benaderd. Hun groeisnelheid is
dus veel kleiner dan gesuggereerd wordt door hun proliferatieve capaciteit zoals die wordt
gemeten met bvb. het aantal mitosen, de S- fase fractie, enz. Een typisch voorbeeld hiervan zijn
de traag groeiende basocelullaire carcinoma’s van de huid die zeer veel mitosen vertonen bij
het patholoog- anatomische onderzoek. Het probleem is dat deze tumoren, zelfs indien hun
klinische volume verdubbelingsnelheid lang is, zij een sterk potentieel hebben om door
vermindering van het celverlies toch snel te kunnen groeien als reactie op celdepletie door bvb.
radiotherapie, chemotherapie, heelkunde,…
7
Niet alle cellen in een tumor zijn in deling. De fractie niet in deling zijnde cellen wordt de
groeifractie genoemd, en komt overeen met de cellen die zich in de G0 fase bevinden. De
groeifractie bedraagt voor de meeste vaste tumoren ongeveer 20 %. Indien de groeifractie
constant zou blijven, zou de groeisnelheid van de gehele tumor dezelfde zijn als de
groeifractie. Nochtans groeien vaste tumoren trager naarmate ze in volume toenemen, hetgeen
betekent dat de groeifractie progressief afneemt. Deze typische groeicurve wordt wiskundig
benaderd door een Gompertz equatie. De groeifractie neemt wellicht terug toe wanneer een
cytoreductieve therapie wordt toegepast waardoor het tumor volume afneemt.
Tumorcellen gaan zich meestal trager en minder efficiënt herstellen dan gezonde cellen.
Bij snel delende tumoren zoals de meeste plaveiselcellige carcinomen, agressieve lymfomen en
sommige adenocarcinoma’s begint deze versnelde proliferatie na ongeveer 4 weken na de start
van de bestraling. Daarom is het te lang uitsmeren van een bestralingsdosis over de tijd
nefast voor de prognose wanneer het gaat om sneldelende kwaadaardige tumoren. Het
verlies aan lokale controle voor carcinomen van het hoofd- en halsgebied bedraagt ongeveer 23 % per dag dat de bestraling langer duurt dan de vooropgestelde 70 Gy in 35 fracties in 7
weken.
Dit betekent dat een hogere dosis geven op dezelfde tijd, bvb. 80 Gy in 7 weken, efficiënter is
dan 70 Gy in 7 weken. Om dit te realiseren dient de behandeling echter twee keer per dag
gegeven te worden (bvb. 2 x 1.2 Gy/ dag), omdat één hoge dosis per keer te veel schade aan
de normale weefsels veroorzaakt (cf. Herstel van subletale schade). Het interval tussen de twee
dagelijkse fracties moet minstens 6 uur bedragen om voldoende DNA herstel toe te laten in de
gezonde weefsels. Aangezien er méér schade wordt veroorzaakt per tijdseenheid, zullen de
normale acuut reagerende weefsels zoals de mucosa meer schade ondervinden met deze
intensievere behandelingen dan met een klassiek schema. Deze weefsels herstellen zich echter.
Een andere manier om de efficiëntie te verhogen is de totale dosis te behouden, doch de totale
behandelingstijd te verkorten, bv. i.p.v. 70 Gy in 7 weken te geven, wordt dit in 6 weken toe te
dienen. Dit verbetert de lokale controle voor NKO tumoren met 10 à 15 %, doch met een
toename van de tijdelijke acute neveneffecten. Indien er tijdens de weekends telkens wordt
verder bestraald, verbetert de lokale controle eveneens, doch de acute neveneffecten zijn dan
nog heviger. Indien acute neveneffecten zéér sterk uitgesproken zijn, kunnen zij maanden
blijven bestaan en overgaan zonder weefselheling naar zeer ernstige en blijvende fibrose
(“consequential damage”).
Geaccelereerd herstel van tumorcellen met als gevolg een vermindering van de efficiëntie
van de behandeling, treedt niet alleen na en tijdens radiotherapie op, doch eveneens na
chemotherapie en heelkunde.
Redistributie
Cellen zijn het meest gevoelig voor bestraling tijdens de mitose en het minst gevoelig
tijdens de S- fase. Door fractionatie zal men een cel, die op één moment in een minder
gevoelige fase van de celcyclus was, later wel letaal kunnen treffen, wanneer deze
doorgeschoven is naar een gevoeliger deel. Deze “zelf- sensibilisatie” treedt uiteraard niet op
bij cellen in rust. Daarom zal redistributie in de celcyclus een verhoging van de gevoeligheid
voor bestraling met zich meebrengen in tumoren en acuut reagerende normale weefsels, doch
niet of zeer weinig in de niet of traag delende cellen die de laat reagerende weefsels uitmaken.
8
9
Hoofdstuk 3: Medische gevolgen / Neveneffecten.
De doelstelling van radiotherapie is een ongecompliceerde lokale en regionale
tumorcontrole te krijgen. Jammer genoeg is dit ideaal niet realiseerbaar: er treden steeds
in min of meerdere mate neveneffecten op. Het is dan ook de balans tussen de te
verwachten voor- en nadelen die bepalend zal zijn of iemand al dan niet radiotherapie zal
ondergaan en met welke techniek en tot welke dosis.
Dit hoofdstuk gaat over de neveneffecten van bestraling en de behandeling ervan. Nochtans is
het zeer belangrijk zich te realiseren dat ook andere ziekten identieke beelden kunnen
veroorzaken. Al te vaak wordt één of andere klacht toegeschreven aan radiotherapie, zelfs
indien dit met zekerheid niet zo is, louter omdat de patiënt bestraling kreeg en de conditie
waaraan hij lijdt in het lijstje “mogelijke neveneffecten van bestraling” staat. Daarom is het
belangrijk om bij de minste twijfel contact te nemen met de behandelende radiotherapeutoncoloog omdat een juiste diagnose uiteraard belangrijk is om het beleid van de patiënt te
optimaliseren.
Bovendien is het goed om stil te staan bij drie groepen van neveneffecten die al te vaak door
elkaar gebruikt worden, ook in deze cursus: een neveneffect, een complicatie en een fout.
Een neveneffect is niet vermijdbaar, het is iets wat steeds voorkomt als niet gewild
bijverschijnsel van een handeling. Zo wordt bvb. de huid ingesneden bij de meeste heelkundige
ingrepen, is er een droge afschilfering van de huid bij een bestraling van de borst, wordt een
infuus gestoken bij IV medicatie en treedt er luchtvervuiling op wanneer ik met de auto rijd.
Een complicatie is een bijwerking die kan voorkomen bij een bepaalde proportie van de
gevallen, zelfs indien de hoogste zorg eraan wordt besteed. Zo zal er na een heelkundige
ingreep er steeds een kans bestaan op infectie, hoe goed de chirurg ook werkte, of na
bestraling van een prostaatcarcinoom chronische rectitis, na chemotherapie neutropenische
koorts, of files door een teveel aan auto’ s op een bepaald moment.
Een fout is een vermijdbare complicatie, zoals een infectie door het niet naleven van de
steriliteitregels, een rectitis door een onacceptabele overdosering of een deficiënte
bestralingstechniek, een neutropenische infectie door een verkeerde cytostatica dosis, of een
auto ongeval door het negeren van een stoplicht.
Zoals in het hoofdstuk over radiobiologie werd uitgelegd, bestaan er acute en late
neveneffecten van radiotherapie.
Acute neveneffecten worden opgemerkt tijdens of binnen de eerste weken na
radiotherapie. Deze reacties kunnen zeer hevig zijn, doch helen quasi volledig, alhoewel
rest schade blijft, zoals bvb. een verminderde Ig A productie door de slijmvliezen.
Late neveneffecten treden meer dan drie maand tot meerdere jaren na bestraling op en
zijn meestal irreversibel.
De tolerantie dosis (TD) wordt uitgedrukt als de minimale tolerante dosis, TD 5/5, en de
maximale tolerantie dosis TD 50/5. Deze waarden refereren naar de kans op ernstige
complicaties bij respectievelijk 5 % en 50 % van de patiënten na 5 jaar. Deze tolerantie
dosissen variëren volgens de leeftijd van de patiënt (kinderen zijn gevoeliger), sommige
10
ziekten (diabetici hebben een hogere kans op late vasculaire schade), het volume dat
wordt bestraald, het weefseltype, de fractionatie en het gebruik van medicatie, vooral van
chemotherapie. Het klinisch belang van een complicatie hangt sterk af van de plaats waar
dit zich voordoet. Zo heeft fibrose op een dijbeen met een beperkte bewegingsbeperking
voor de meeste personen weinig implicaties in het dagdagelijkse leven, terwijl dezelfde
graad van fibrose van de dunne darm gepaard gaat met malabsorptie, chronische diarree
en darmobstructie.
Sensibilisatie van de normale weefsels voor radiotherapie door chemotherapie treedt
frequent op.
De combinatie van beide modaliteiten kan zowel het therapeutische effect verhogen als
verminderen. Chemotherapie kan cellen zowel gevoeliger als minder gevoelig maken voor
radiotherapie. Bestraling kan op zijn beurt weefsels zowel meer als minder gevoelig maken
voor cytotoxische medicatie. Daarenboven kunnen zowel chemotherapie als bestraling voor
hetzelfde orgaan schadelijk zijn, zodat een independente toename van de toxiciteit kan
optreden. Soms komen neveneffecten voor die elke modaliteit afzonderlijk niet veroorzaakt.
Neveneffecten worden kwantitatief benaderd door gebruik te maken van scoringsystemen.
De meest gebruikte zijn deze van de Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) en van de
European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC). De late effecten op
normale weefsels “Late Effects of Normal Tissues (LENT)” kan worden gescoord door gebruik
te maken van de LENT schaal die zowel door de RTOG als de EORTC werd aanvaard. Het
gebruikt vier parameters, afgekort door het acroniem SOMA, wat staat voor Subjective
(symptomen van de patiënt), Objective (de resultaten van het onderzoek), Management (welke
behandeling werd gegeven, bvb NSAID versus opoïden tegen pijn), en Analytic (orgaan of
weefsel functie d.m.v. objectieve onderzoeken geëvalueerd).
11
Neveneffecten van radiotherapie en hun behandeling.
De hieronder vermelde neveneffecten en de timing ervan zijn alleen geldig aan een dosis per
fractie van 2 Gy à rato van 1 fractie per dag, 5 dagen per week. Bij andere fractionaties of in
combinatie met chemotherapie kunnen de timing, ernst en het type neveneffecten anders zijn.
Hoofd en hals.
Orale mucosa.
Acute neveneffecten
Orale mucositis ontstaat door mitotische dood van de basale cellen van de orale mucosa. Dit
gebeurd ongeveer 2 weken na het begin van de bestraling en kan evolueren naar een vlekkige
en confluerende mucositis. De heling van de mucosa is volledig 2 à 3 weken na het beëindigen
van de radiotherapie. Een goede mondhygiëne, mechanische reiniging met water, behandeling
van surinfecties, adequate voeding en lokale anesthetica zijn zinvol.
Late neveneffecten
Dit uit zich door een bleke, dunne, minder elastische mucosa. Submucosale ulceraties en
necrose met blootliggend bot en weke delen zijn mogelijk. Naast symptomatische behandeling
zoals behandeling van infecties en analgetica, kunnen heelkundige interventies met
gevasculariseerde greffes nodig zijn.
Effecten van chemoradiatie
Wanneer veel gebruikte cytostatica zoals 5-FU, adriamycine, en taxoïden tegelijk met bestaling
worden gebruikt, wordt de incidentie van ernstige mucositis groter. Dit gebeurt niet wanneer
cisplatin tegelijk met radiotherapie wordt toegediend.
Speekselklieren.
Acute neveneffecten
De speekselklieren worden gevoelig en zwellen lichtjes reeds enkele uren na de eerste
bestraling. Deze neveneffecten verdwijnen spontaan na enkele dagen. Vanaf de eerste dag
wordt het speeksel meer viskeus en vermindert de productie ervan. Apoptose speelt naast de
mitotische dood een belangrijke rol bij het ontstaan van deze neveneffecten. Enkel
symptomatische behandelingen zijn zinvol.
Xerostomie
De speekselklieren zijn zeer gevoelig voor bestraling met een TD 5/5 van 32 Gy wanneer meer
dan 50 % van de speekselklieren worden geraakt, en een TD 50/5 van 46 Gy voor hetzelfde
volume. Hierdoor wordt er minder en viskeus speeksel geproduceerd, waardoor de
gevoeligheid van de chemoreceptoren op de tong en het gehemelte wordt verminderd. Dit leidt
op zijn beurt tot een vermindering van de neurogene stimuli van de speekselklieren waardoor
enerzijds de speekselklieren nog minder en nog meer viskeus speeksel maken en anderzijds er
plaque vorming ontstaat op de chemoreceptoren waardoor de neurogene stimuli nog meer
verminderen. De verminderde functie van de chemoreceptoren verminderd daarenboven de
psychogene speekselstimuli waardoor de speekselklieren nog minder speeksel maken.
Xerostomie is een erg storend neveneffect dat zowel medische als sociale consequenties heeft.
Tandcariës wordt erdoor in de hand gewerkt, hetgeen kan leiden tot infectie of tandextracties
die osteoradionecrose kunnen uitlokken. Enkel symptomatische behandelingen zijn
voorhanden, zoals kunstspeeksel. Strikte mondhygiëne is essentieel. Pilocarpine kan de
resterende speekselsecretie stimuleren.
12
Smaakpapillen.
Vele patiënten ondervinden smaakverlies tijdens de fase van acute mucositis door afsterven van
de smaakpapillen. Deze cellen repopuleren ongeveer 4 maand na het stoppen van de bestraling,
alhoewel blijvende schade vaak voorkomt. De zure en bittere smaak verminderen meer dan de
zoete en zoute, waardoor voedsel een andere smaak krijgt. Xerostomie en mucositis dragen bij
tot de dysgeusie.
Buiten- en middenoor.
Inflammatoire veranderingen in het buiten- en middenoor ontstaan vaak tijdens of vlak na de
bestraling. Dit kan leiden tot pijn, infectie of gehoorsvermindering. Voor deze otitis externa
kunnen lokale corticoïden gebruikt worden. Decongestiva volstaan meestal voor de otitis
media, alhoewel soms een myringotomie nodig is.
Pharynx en slokdarm.
Acute neveneffecten
Pharyngitis en oesofagitis veroorzaken dysfagie vanaf de tweede à derde week van de
bestraling. Orale topische anestetica zijn zinvol, evenals een aanpassing van de voeding (zacht,
niet prikkelend). De oesophagitis geneest 2 à 3 weken na het beëindigen van de radiotherapie.
Ernstige, persisterende oesofagitis wordt vaak veroorzaakt door candidiase die wordt
behandeld zoals bij niet bestraalde patiënten.
Late neveneffecten
Stricturen van de slokdarm treden bij 5 % van de patiënten op die een dosis van 60 Gy op 1/3
van de slokdarmlengte kregen. De differentiële diagnose moet gesteld worden met
tumorrecidief. Stricturen worden gedilateerd.
13
Skelet en weke delen.
Mandibula.
Acute neveneffecten
Er zijn geen acute neveneffecten op de mandibula.
Late neveneffecten
Wanneer dosissen > 60 Gy werden gegeven en er een belangrijk trauma of infectie volgt, kan
een osteoradionecrose optreden. Dit is een hypovasculair, hypocellulair letsel dat ontstaat door
een combinatie van vasculaire schade en depletie van fibroblasten en osteocyten, waardoor
schade niet meer hersteld kan worden. De behandeling bestaat uit analgetica, behandeling van
infecties, en gevasculariseerde greffes na hyperbare zuurstof therapie om neovascularisatie te
bewerkstelligen.
De preventie van osteoradionecrose bestaat vooral uit een strikte tandsanering minstens tien
dagen voor de start van radiotherapie.
Temporomandibulaire gewricht.
Acute neveneffecten
Er zijn geen acute neveneffecten.
Late neveneffecten
Vanaf een dosis van 60 Gy op het temporomandibulaire gewricht treedt bij 5 % van de
patiënten trismus op door fibrose van het gewricht en de masseter spieren. Meestal lossen
strekoefeningen dit probleem op.
Weke weefsels.
Acute neveneffecten
Zijn niet aanwezig
Late neveneffecten
Weke delen necrose is zeer zeldzaam omdat het slechts optreedt bij 5 % van de patiënten na
een dosis van 100 Gy, hetgeen echter kan voorkomen kort bij radioactieve bronnen die
gebruikt worden voor brachytherapie. De uitlokkende factor is vaak een weefseltrauma of een
infectie. De conservatieve behandeling ervan bestaat uit lokale hygiëne, antibiotica en
hyperbare zuurstof.
Fibrose van de weke delen komt frequent voor vanaf dosissen > 60 Gy, en leidt meestal tot
een beweeglijkheidvermindering van ongeveer 20 %. Fysiotherapie is hiervoor erg nuttig.
Larynx.
Acute neveneffecten
Larynxoedeem treedt op bij 5 % van de patiënten die een dosis van 45 Gy kregen op 2/3 of
meer van de larynx. Vooral de arythenoïden zijn hiervoor gevoelig. Dit leidt tot heesheid die
meestal omkeerbaar is na een twee à drie maanden. Sparen van de stem, volgens indicatie
antibiotica en zelden corticosteroïden is aangewezen.
Late neveneffecten
Vanaf een dosis van 70 Gy op de gehele larynx treedt bij 5 % van de patiënten kraakbeen
necrose op. Enkel symptomatische behandeling is voorhanden.
Long.
14
Radiopneumonitis
Wanneer 1/3 van de longen wordt bestraald tot een dosis van 45 Gy treedt bij 5 % van de
patiënten radiopneumonitis op. Dit begint 1 à 3 maand na het stoppen van de bestraling. De
patiënt heeft lichte koorts (meestal 37.5 tot 38 ° C), hoest, dyspnee, pleurale pijnen soms
hemoptysis. Een röntgenopname van de thorax toont consolidatie aan in het betsraalde gebied.
Deze acute pneumonische fase duurt meestal enkele weken, doch kan zeer ernstig zijn. De
behandeling bestaat uit corticoïden (30-60 mg prednisone per dag gedurende 2 à 3 weken, dan
afbouwen), antibiotica bij infectie en zo nodig zuurstof.
Long fibrose
Longfibrose ontstaat progressief in het bestralingsveld en stabiliseert spontaan na 1 à 2 jaar.
Reeds bij dosissen vanaf 20 Gy kan longfibrose ontstaan. Indien het volume van deze niet
functionele long beperkt is, zijn de meeste patiënten asymptomatisch. Zoniet ontstaat dyspnee,
vooral bij inspanning en in extreme gevallen zelfs een progressief chronisch cor pulmonale.
Radiologische veranderingen zijn duidelijk bij long fibrose: retractie van de aangetaste long
met elevatie van het hemidiafragma zijn typische bevindingen. De longfunctietesten zijn vaak
niet significant gestoord wanneer slechts een beperkt longvolume werd bestraald. Bij grote
volumes is het vooral de vermindering van de diffusiecapaciteit die opvalt.
Er bestaat geen behandeling voor longfibrose.
Hypersensitiviteitspneumonitis
Deze vorm van radiopneumonitis treedt bij minder dan 1 % van de patiënten op en is
onafhankelijk van de dosis of het bestraalde volume. Ongeveer 4 à 6 weken na het beëindigen
van de bestraling treedt er buiten het bestralingsveld een bilaterale lymfocytaire alveolitis op
door geactiveerde CD 4 T-lymfocyten. Dit kan leiden tot een BOOP-syndroom. De
behandeling bestaat uit corticoïden.
Fysiopathologie van radiopneumonitis en longfibrose
Behalve bij hypersensitiviteitspneumonitis onstaan zowel de “klassieke “ radiopneumonitis als
longfibrose door bestraling door het afsterven van cellen.
De capillaire endotheelcellen en de type I alveolaire cellen sterven door apoptose. Herstel
gebeurt door secretie van o.a. IL-1 en TGF- en regeneratie van capillairen en repopulatie van
het alveolaire epitheel door type II cellen (type I cellen regenereren niet). Sommige type II
cellen differentiëren in type I cellen. Bij ernstige schade aan de extracellulaire matrix en de
basale membraan ontstaat blijvende fibrose.
Anderzijds sterven endotheelcellen eveneens door mitotische dood, net zoals de longsurfactant
producerende type II alveolaire cellen.
Het gevolg van deze veranderingen is een verlies van de integriteit van de pulmonale
capillairen en exudaat vorming in de alveoli, waardoor er een vermindering optreedt van de
longcompliance en de gasuitwisseling. Dit leidt tot een vermindering van de diffusiecapaciteit
en arteriële hypoxemie vooral bij inspanning. De vermindering van de longcompliance leidt
bovendien tot een toename van de elastische workload.
Risicofactoren voor radiopneumonitis
- Volume bestraalde long: er treedt zelden radiopneumonitis op wanneer minder dan 10 %
van de long wordt bestraald.
- Totale dosis: de kans op radiopneumonitis is klein wanneer minder dan 20 Gy (à rato van 2
Gy/dag, 5 dagen /week) wordt gegeven.
15
-
Dosis per fractie: een fractiegrootte van meer dan 2.67 Gy verhoogt de kans op
radiopneumonitis.
Dosistempo: er treedt zelden radiopneumonitis op wanneer het dosistempo bij
brachytherapie minder dan 5 cGy/min is.
Chemotherapie: de kans op radiopneumonitis neemt toe wanneer tegelijk met bestraling
chemotherapie wordt gegeven of sommige biologic response modifiers zoals interferon .
COPD: patiënten met COPD hebben een hogere kans op radiopneumonitis, wellicht door
een geringere capaciteit om bestralingsschade te herstellen.
Roken tijdens bestraling bij patiënten zonder COPD verminderd de kans op
radiopneumonitis, waarschijnlijk door hypoxie van de long (of hierdoor de kans op
tumorcontrole ook verkleind is onduidelijk).
16
Cardiovasculaire systeem.
Pericard.
Acute pericarditis
Het ontstaan van pericarditis tijdens bestraling is een zeldzame complicatie die meestal ontstaat
bij betstraling van een erg radiogevoelige massa die tegenaan het hart ligt. Patiënten hebben
dezelfde klachten dan van andere acute, aspecifieke pericarditis zoals thoracale pijn, koorts en
meestal ECG abnormaliteiten. Acute pericarditis is géén indicatie om de bestraling te stoppen
en beschikt niet voor om later chronische pericarditis te ontwikkelen.
De behandeling bestaat uit de tijdelijke toediening van corticosteroïden, in ernstige gevallen
wordt een evacuerende pericardpunctie uitgevoerd.
Late pericarditis
Deze ontstaat meestal 4 maand tot 1 jaar na het beëindigen van de bestraling.
De incidentie is afhankelijk van het bestraalde hartvolume en de dosis, met een incidentie van 5
% indien 1/3 van het hart werd bestraald tot 60 Gy of indien het volledige hart een dosis van
40 Gy kreeg.
Myocard.
Cardiomyopathie door bestraling is een zeldzame late complicatie en treedt zelfs met een dosis
van 60 Gy op het volledige hart nauwelijks op. Wanneer radiotherapie op het hart echter
gecombineerd wordt met cardiotoxische medicatie zoals anthracyclines en mitoxantrone, wordt
de incidentie veel groter. Zo mag maximaal bvb een cumulatieve dosis adriamycine van 250
mg/m² gecombineerd worden met een partiële hartbestraling tot 40 Gy.
De behandeling is deze van hartdecompensatie (diuretica, ACE inhibitoren) en in streng
geselecteerde gevallen een harttransplantatie.
Hartkleppen.
Het gaat steeds op late schade.
Symptomatisch kleplijden is zéér zeldzaam. Er werden slechts tien gedocumenteerde gevallen
in de wereldliteratuur gerapporteerd, allen met een dosis van > 50 Gy op de hartklep(pen) en
met een latentietijd van 11 tot 16 jaar.
Asymptomatisch kleplijden daarentegen komt voor bij 30 % van de patiënten vanaf een dosis
van 40 Gy. Het ontstaat door myocardiale fibrose in de nabijheid van de klep. De mediane
latentietijd bedraagt 7 jaar. Het gaat vooral om verdikking en regurgitatie van de mitralis en
aorta kleppen.
Geleidingsstoornissen.
Een laat neveneffect zijn de geleidingsstoornissen door ischemische fibrose van het
geleidingssysteem. Het gaat vooral om een infranodale atrioventriculaire block mediaan 12 jaar
na dosissen > 40 Gy. Deze complicatie treedt zeldzaam op.
Hierbij moet worden opgemerkt dat een pacemaker slechts een maximale cumulatieve dosis
van 2 Gy aankan. Indien deze regio moet worden bestraald, moet de pacemaker dan ook
worden verplaatst.
Coronairen.
Dit is de belangrijkste, steeds laattijdige, complicatie van hartbestraling.
Vooral het proximale deel van de coronairen is het meest gevoelige voor de vernauwingen die
optreden bij dosissen boven 30 Gy. Het relatieve risico op een myocard infarct (MI) neemt
17
zéér sterk toe vanaf  36 Gy in combinatie met andere risicofactoren zoals roken en
hypercholesterolemie. Ook de leeftijd is belangrijk: zo is het relatieve risico op een MI 4
indien de coronairen werden bestraald tot een dosis van  40 Gy bij patiënten jonger dan 40
jaar. Bij patiënten die ouder zijn dan 50 jaar op het moment van de bestraling is het effect van
bestraling op de incidentie van MI niet conclusief.
De oorzaak van de coronaire vernauwingen is het afsterven van de endotheelcellen door
apoptose en inhibitie van bFGF.
Een sterk gesofisticeerde bestralingstechniek is van bijzonder groot belang om deze complicatie
te voorkomen.
Huid.
Acute neveneffecten.
De basale cellen in het epidermis sterven door mitotische dood ongeveer 24 uur na een letale
bestraling. De bestralingsschade komt klinisch pas tot uiting wanneer de bovenliggende
cellagen met gedifferentieerde keratinocyten niet meer vernieuwd wordt. Het gevolg is
erytheem ongeveer 7 tot 10 dagen na het begin van de bestraling, gevolgd door progressieve
pigmentatie, epilatie en droge desquamatie. Deze droge afschilfering kan evolueren naar een
vochtige desquamatie, ook wel vochtige epidermolyse genoemd. Dan is het epidermis volledig
verdwenen en resteert het derma. Twee à drie weken na de bestraling geneest een vochtige
epidermolyse volledig, aonder littekenvorming. De basale cellen migreren vanuit de gezonde
huid aan de periferie van het schadegebied en herstellen het epidermis volledig. Bovendien
kunnen de basale cellen die resteren rond de haarfollikels in het bestralingsveld ook het
epidermis herstellen.
Sommige patiënten vertonen enkele uren na de eerste bestralingsfractie reeds erytheem en
oedeem. Dit is een inflammatoire reactie met vrijzetting van o.a. histamine, bradykinine,
prostaglandines, IL-1, IL-6, …
De behandeling van de acute huidreacties is symptomatisch: lokale hygiëne, het vermijden van
irritatie, en het wassen met een zachte zeep. Bij een vochtige epidermolyse wordt lokaal
indrogende medicatie zoals bvb eosine 2 % in water gebruikt, eventueel zalven zoals
cetomacrogol. Bij belangrijke jeuk kan lokaal cetomacrogol gecombineerd met hydrocortisone
1 % gebruikt worden.
Late neveneffecten
De late neveneffecten situeren zich in het dermis, dit in tegenstelling tot de acute neveneffecten
die zich met uitzondering van de acute inflammatie in de epidermis afspelen.
Atrofie, telangiëctasiëen, subcutane fibrose en necrose kunnen voorkomen. De TD 5/5 voor
necrose en ulceratie is 70 Gy voor een oppervlakte van 10 cm² en 55 Gy voor 100 cm². De
behandeling is symptomatisch.
Centrale zenuwstelsel.
Hersenen.
Acute neveneffecten
Acute hersenoverdruk reeds enkele uren na de eerste bestralingsfractie komt zelden voor
wanneer geen macroscopische tumor aanwezig is. Door een acute inflammatoire reactie
kunnen braken en hoofdpijn voorkomen. De behandeling bestaat uit corticoïden. Deze acute
hersenoverdruk verdwijnt na enkele dagen zodat in de meeste gevallen de bestraling kan
worden verder gezet en de corticoïden na 1 à 2 weken kunnen worden afgebouwd en gestopt.
Daar waar radiotherapie op zich weinig acute neveneffecten met zich meebrengt, is dit anders
wanneer bestraling tegelijk met cytotoxische medicatie wordt gegeven. De combinatie met
18
cisplatin, asparaginase, ifosfamide, methotrexaat, cytarabine, interferon en interleukine-2 kan
leiden tot bewustzijnsstoornissen, focale tekens en epilepsie. Dit komt door een versterking van
de acute inflammatoire reactie. De behandeling bestaat uit corticosteroïden.
Subacute reacties
Twee soorten subacute reacties treden op: het somnolentie syndroom en de focale
neurologische afwijkingen.
Het somnolentie syndroom ontstaat 2 tot 6 maanden na radiotherapie en bestaat uit
somnolentie, anorexie en irriteerbaarheid zonder focale neurologische tekens. Het syndroom
verdwijnt meestal volledig na 2 tot 5 weken. Wellicht is het mechanisme een tijdelijke
vermindering van de myeline synthese met een voorbijgaande demyelinisatie als gevolg. Het
syndroom treedt het meest frequent op bij kinderen met een acute lymfatische leukemie die een
hersenbestraling kregen.
Het syndroom treedt echter ook op bij volwassenen vooral na radiotherapie voor primaire
hersentumoren.
Focale neurologische afwijkingen worden 2 tot 6 maanden na behandeling van hersentumoren
opgemerkt. Vaak gaat het om een tumorrespons met oedeem en demyelinisatie. Dit gaat
gepaard met veranderingen op de CT scan of MRI beelden, zoals focale contrastcaptatie,
indicatief voor bloed hersen barrière stoornissen en inhomogeniteiten van de witte stof. Indien
ernstig, worden corticoïden gegeven. De prognose ervan is goed.
Late neveneffecten
Focale radiatie necrose ontwikkelt 6 maand tot 2 jaar na radiotherapie. Nieuwe neurologische
afwijkingen komen voor, geassocieerd met hersenoverdruk. Zowel met CT-scan als met MRI
is het vaak moeilijk om de differentiële diagnose te stellen tussen necrose en tumorrecidief.
Hiervoor is een (18-fluorodeoxyglucose) PET scan aangewezen. De TD 5/5 voor necrose is 60
Gy wanneer 1/3 van de hersenen wordt bestraald en 45 Gy voor een volledige
hersenbestraling.
Corticoïden en heelkundige resectie van de necrotische zones kan de klachten en symptomen
verbeteren.
Post bestraling diffuse witte stof aantasting kan optreden binnen het jaar na volledige
hersenbestraling. Op de CT scan van de hersenen zijn diffuse lage densiteitsafwijkingen te zien
in één of beide hemisferen. De MRI die hiervoor veel gevoeliger is dan de CT scan toont
letsels die initieel beperkt blijven tot de periventriculaire witte stof doch later uitbreiden tot de
gehele witte stof. Naarmate het proces vordert, treedt progressief ventriculaire dilatatie en
corticale atrofie op.
De symptomen gaan van lichte persoonlijkheidsstoornissen tot progressieve
geheugenachteruitgang tot dementie.
Leukoencephalopathie begint als een voorbijgaande dysarthrie of epilepsie dat progressief
verergerd en overgaat in in ataxie, verwardheid, dementie en dood. Het gaat om
mineraliserende microangiopathie die vooral opvallend voorkomt in de basale ganglia en de
overgang tussen da witte en de grijze stof, gecombineerd met de hoger vermelde post
bestraling witte stof aantasting.
Leukoencephalopathie werd vooral beschreven bij kinderen die tegelijk met een
hersenbestraling methotrexaat kregen als profylactische behandeling bij acute lymfatische
19
leukemie. Ook bij de gelijktijdige toediening van chemotherapie en profylactische
hersenbestraling bij kleincellige longkanker patiënten werd het syndroom beschreven.
Neuro- psychologische effecten. Intellectuele achteruitgang waarbij vooral stoornissen in het
acute geheugen en bij het leren voorop staan, worden in toenemende mate beschreven bij
kankerpatiënten die lang overleven, en dit zowel na hersenbestraling als na adjuverende
chemotherapie. Vooral kinderen die jonger zijn dan 4 à 7 jaar op het moment van hun
kankerbehandeling zijn het meest gevoelige voor deze stoornissen. De intellectuele
achteruitgang treedt meestal 4 tot 6 maanden na behandeling op en wordt voortdurend erger,
waarbij vooral 2 tot 3 jaar na de behandeling de symptomen storend worden. De beeldvorming
van de hersenen met CT of MRI scan is normaal.
Gonadale dysfunctie door bestraling van de hypofyse kan optreden zowel bij volwassenen als
bij kinderen. Bij kinderen kan vanaf een dosis van 18 Gy een vermindering van LH, FSH en
groeihormoon optreden, bij volwassenen vanaf 20 Gy. Bij volwassenen treedt een belangrijke
vermindering van testosteron of oestradiol en van TSH slechts op vanaf een dosis van 45 Gy
op de hypofyse.
Cerebrovasculaire effecten
Arteriële vernauwing treedt uiterst zeldzaam op en nog vrijwel exclusief in de parasellaire
regio. Het klinische beeld is dit van een CVA. Vasculaire letsels werden eveneens beschreven
bij kinderen die bestraald werden voor opticus of hypothalamische glioma’s.
Ruggenmerg.
Voorbijgaande radiatie myelopathie heeft een incidentie van ongeveer 15 % en een latentietijd
van 1 tot 29 maand na bestraling. Het wordt vooral gezien bij patiënten die op een
“mantelveld” werden bestraald voor de ziekte van Hodgkin. Het syndroom ontstaat door
voorbijgaande demyelinisatie van de posterieure en / of de laterale spinothalamische banen die
in het bestralingsveld lagen.
De patiënten ervaren typische “elektrische schokken” vanaf het ruggenmerg tot in de
ledematen wanneer zij hun hoofd in flexie brengen. Deze schokken worden het teken van
Lhermitte genoemd en worden symmetrisch over het lichaam gevoeld, onafhankelijk van
specifieke dermatomen. Het neurologisch onderzoek is volkomen normaal. Het syndroom
verdwijnt volledig en spontaan na gemiddeld 5 maand.
De uitgestelde radiatie myelopathie met progressieve paresthesieën en een verminderde pijn en
temperatuur sensatie. Dit gaat gemiddeld na 6 maanden over in een niet reversiebele
paraplegie.
Het beeld heeft een bimodaal tijdsverloop met een latentietijd van 13 en 26 maand, hetgeen
overeenkomt met schade aan respectievelijk de oligodendrocyten en de vasculaire weefsels.
Hoge dosissen per fractie, hoge totaal dosissen, gelijktijdige combinatie van radiotherapie en
chemotherapie, leiden tot een hogere kans op deze complicatie.
Uit het voorgaande mag niet worden afgeleidt dat bestraling van de hersenen of van het
ruggenmerg steeds moet worden vermeden. Met een adequate behandelingstechniek zijn deze
neveneffecten zeldzaam, doch het illustreert volkomen hoe nauwkeurig een radiotherapeutische
behandeling moet voorbereid en gegeven worden.
Het visuele apparaat.
Het voorste oogsegment en de adnexen.
20
Acute neveneffecten omvatten erytheem van de huid, conjunctivitis, epileren van de
haarfollikels in het bestralingsveld en chemosis. De cornea ontwikkelt epitheel oedeem met als
gevolg punctiforme epitheliale keratopathie. Perilimbaal oedeem samen met milde keratouveïtis kan worden gevonden.
De behandeling bestaat uit kunsttranen en lokale corticoïden.
Late effecten bestaan uit chronische structurele veranderingen zoals trichiase, sluiting van de
punten van de oogleden, en ectropion of entropion. De huidletsels kunnen evolueren naar
achromie, atrofie, telangiëctasiëen en in extreme gevallen het verlies van de oogleden. Keratitis
sicca kan ontstaan door beschadiging van de traanklieren. Epiphora kan ontstaan als reflex op
de keratitis sicca, doch eveneens door verstopping van het nasolacrimaal afvoersysteem.
De behandeling van epiphora is zo mogelijk oorzakelijk. Keratitis wordt aangepakt door een
doorgedreven hydratering en ooghygiëne.
Lens.
De neveneffecten op de lens zijn steeds laattijdig. Bestraling leidt tot cataract door
beschadiging van de germinale zone van het lensepitheel, hetgeen meestal leidt tot
subcapsulaire opacificaties.
De lens is extreem gevoelig voor bestraling: de TD 5/5 bedraagt 10 Gy, de TD 50/5 18 Gy.
De behandeling van radiatie geïnduceerde staar is heelkundig met een uitstekende prognose.
Retina.
Retinopathie door radiotherapie wordt veroorzaakt door een occlusieve microangiopathie die
zich manifesteert als katoenwollen exudaten, microaneurysmas, telangiëctasiëen, retinale
bloedingen, macula oedeem, proliferatieve neovascularisatie, corpus vitreum bloedingen en
pigment veranderingen. Occlusie van de centrale retinale arterie en vene werden beschreven.
Bij fluoresceïne angiografie wordt consistent een onvolledige perfusie van het capillaire bed
gevonden.
Patholoog- anatomisch zijn radiatie geïnduceerde en de door diabetes veroorzaakte retinopathie
identiek.
De zicht klachten van de patiënt hangen af van de lokalisatie van de retina letsels.
De behandeling is dezelfde als voor diabetische retinopathie.
De TD 5/5 voor de retina is 45 Gy.
Nervus opticus.
Radiatie geïnduceerde opticus neuropathie presenteert zich als een plots, pijnloos zichtverlies
aan één oog. Dit gaat gepaard met defecten in de n. opticus en centrale scotomen.
Er bestaat geen behandeling hiervoor.
De TD 5/5 is 50 Gy.
21
Secundaire kankers.
Secundaire tumoren kunnen frequenter voorkomen na elke behandeling die DNA beschadiging
veroorzaakt, dus ook na radiotherapie. Veel informatie kwam uit grondige studie van de
slachtoffers van de atoombommen die op Nagasaki en Hiroshima werden gegooid. Hieruit
bleek dat alle kankers meer voorkomen na blootstelling aan ioniserende straling, met
uitzondering van chronische lymfatische leukemie. Het zijn echter vooral kanker van de
schildklier, de borst bij vrouwen en het beenmerg die in frequentie toenemen. Vaak echter is
er een lange latentietijd tussen de expositie aan de bestraling en het ontstaan van de tumoren.
De latentietijd voor acute leukemie bedraagt 5 tot 10 jaar, voor vaste tumoren meer dan 20
jaar, zonder dat er voor deze laatste een plateau in de toename merkbaar is.
Nochtans bleek later dat bij patiënten die voor kanker werden bestraald er een veel lagere kans
op ontaarding bestaat dan werd vermoed aan de hand van de kernbom gegevens. Dit komt
vooral
1) omdat de leeftijd op het moment van de blootstelling aan ioniserende straling een
belangrijke rol speelt waarbij vooral kinderen extreem gevoelig zijn om tumoren te
ontwikkelen en mensen boven de 40 à 45 jaar veel minder en het deze zijn die de
kwantitatief belangrijkste groep is die wordt bestraald,
2) er fotonen en elektronen worden gebruikt in de radiotherapie, terwijl bij kernexplosies er
ook andere straling vrijkomt zoals neutronen, alfa straling, en radioactieve elementen die
ook intern de organen kunnen bestralen, zoals bvb 131I dat in de schildklier wordt
ingebouwd en 87Sr dat in het bot terecht komt en daar het beenmerg bestraald,
3) er in radiotherapie meestal slechts een beperkt deel van het lichaam wordt bestraald,
4) radiotherapie meestal gefractioneerd wordt gegeven,
5) de lage dosissen bestraling (1-10 Gy) veel gevaarlijker zijn om kanker te induceren dan de
hoge dosissen (50-70 Gy) die gebruikt worden om kanker te behandelen.
Toch kan ook door radiotherapie kanker ontstaan binnen het bestralingsveld. Vooral kinderen
zijn hiervoor gevoelig, zoals voor schildklierkanker, botsarcoma’s en borstkanker.
Ook na radiotherapie op grote velden zoals vroeger voor de ziekte van Hodgkin werden
gebruikt treedt een hogere kans op kanker op. Zo is het risico op borstkanker 40 tot 75 keer
verhoogd wanneer een mantelveld werd gegeven bij vrouwen jonger dan 20 jaar, terwijl het
risico niet toeneemt bij 40- plussers. (Mogelijk bestaat er een extreem hoog risico bij
heterozygote dragers van een gemuteerd ataxia-telangiëctasia gen, hetgeen bij ongeveer 1 %
van de populatie voorkomt). Het longkankerrisico neemt vooral toe bij rokers.
Radiotherapie op kleine bestralingsvelden verhoogt de kans op leukemie dan weer niet.
Belangrijk is de observatie dat kinderen van bestraalde patiënten geen hogere kans hebben op
kanker.
22
Urinair systeem.
Nier.
Nierbestraling leidt tot chronische nefritis met hypertensie, proteïnurie en nierinsufficiëntie.
Verschrompeling van de nier is te zien op de beeldvorming. Bij unilaterale nierbestraling werd
zeldzaam zowel een nefrotisch syndroom als hyperreinemische hypertensie beschreven.
De nier is erg gevoelig voor bestraling, met een TD 5/5 waarde voor volledige nierbestraling
van 23 Gy. Gelukkig is het bijna steeds mogelijk om met een adequate techniek de nier te
sparen.
Blaas.
Acute radiocystitis ontstaat door afschilfering van het urotheel dat frequent infecteert. Vanaf
een dosis van 20 Gy ontstaat dysurie, mictalgie, pollakisurie, nycturie en urgency. De klachten
beginnen 2 à 3 weken na het begin van de bestraling en verdwijnen ongeveer 3 weken na het
beëindigen ervan.
De behandeling is symptomatisch. Infectie, vooral met E. Coli, wordt met antibiotica
behandeld tot het blaasepitheel genezen is, d.w.z. tot een drietal weken na het stoppen van de
bestraling, omdat her- infectie met dezelfde kiemen frequent voorkomt.
Chronische radiocystitis treedt één à twee jaar na de bestraling op door een scleroserende
endarderitis, fibrose en atrofie. Hierdoor worden cystitis klachten veroorzaakt, waarbij
infectie, stricturen, een schrompelblaas, hematurie en ulceratie kan voorkomen.
De behandeling is symptomatisch.
De TD 5/5 voor volledige blaasbestraling is 65 Gy, voor 2/3 van de blaas 80 Gy, zodat
radiotherapie in de praktijk kan worden gebruikt om blaaskanker te behandelen.
Endocrien en genitaal systeem.
Vulva.
Acute neveneffecten ontstaan na 2 à 3 weken. Het gaat om een typische acute mucositis die
echter vaak gepaard gaat met vochtige afschilfering van de huid van de liezen en met infectie,
zowel door bacteriën als schimmels. Afhankelijk van de ernst, geneest deze acute vulvitis 2 tot
6 weken na de bestraling.
Naast een aangepaste symptomatische behandeling, zijn anti- infectieuze medicaties meestal
nodig.
Late neveneffecten zoals verdunning van de mucosa, atrofie, droogheid, jeuk en
telangiëctasiëen treden 6 à 12 maanden na bestraling op. Het schaamhaar is blijvend volledig
verdwenen met vaak meer huidpigmentatie. Fibrose van de subcutane weefsels rond de clitoris
en de introïtus kan dyspareunie veroorzaken. Nochtans is mits een correcte indicatiestelling en
bestralingstechniek een vrij normale seksuele activiteit mogelijk na een bestraling op de vulva.
Lokale oestrogenen verbeteren de klachten vaak.
Vagina.
Acute neveneffecten zijn deze van elke mucositis die ontstaat door depletie van de stamcellen in
de basale laag door de mitotische dood. Dit betekent dat na 2 à 3 weken een erytheem, gevolgd
door een vochtige afschilfering, een confluerende mucositis ontstaat. Vaginaal ontstaat hierbij
23
nog meer dan in vele andere weefsels oedeem en submucosale bloedingen. Infectie met vooral
Candida albicans is zeer frequent. Deze mucositis geneest volledig een drietal weken na het
beëindigen van de bestraling.
Behandeling met vaginale anti-infectieuze spoelingen, anti-mycotica, analgetica en seksuele
abstinentie zijn zinvol.
De late neveneffecten bestaan uit verdunning en atrofie van het vaginale epitheel en de
ontwikkeling van telangiëctasiëen. Door fibrose ontstaat vernauwing en verkorting van de
vagina die gepaard gaat met droogheid, hetgeen leidt tot dyspareunie. Mede hierdoor worden
seksuele betrekkingen vermeden waardoor verkleving van de vaginale wand ontstaat die kan
leiden tot stenose van de vagina.
De behandeling bestaat uit dagelijkse vaginale dilatatie, hetzij met dilatatoren hetzij door
seksuele betrekkingen, zodra de acute neveneffecten voorbij zijn. Indien niet tegen aangewezen
voor de primaire tumor, is het gebruik van lokale of algemeen toegediende oestrogenen
doeltreffend om het epitheel van de vagina sneller en beter te laten regeneren. Oestrogenen
bevorderen daarenboven de genezing van de vagina, zijn preventief tegen de atrofie en
bevorderen de elasticiteit en de vochtigheid van de mucosa, ook na bestraling.
Extreme radiatie schade kan leiden tot necrose van de vagina wand en fistels. De incidentie
hiervan is zeer laag. De TD 5/5 voor 5 cm3 is namelijk 90 Gy. De behandeling bestaat uit
debridering en antibiotica. In zeldzame gevallen is heelkunde aangewezen.
Cervix.
Acute neveneffecten bestaan uit een licht gekleurd, pijnloos vaginaal verlies dat gedurende
maanden kan bestaan. De behandeling is dezelfde als voor de vaginale acute neveneffecten.
Late neveneffecten zijn zeldzaam en bestaat vooral uit een stenose van het ostium van de
cervix. Zeldzaam is een dilatatie van de cervix nodig als behandeling van een hematometrium.
Baarmoeder.
Neveneffecten van bestraling op de baarmoeder zijn nagenoeg onbestaande omdat dit orgaan
extreem resistent is voor radiotherapie.
Ovaria.
De ovaria zijn extreem gevoelig voor bestraling. Dit leidt tot een premature menopauze.
De incidentie van permanent ovarieel falen hangt af van de totale dosis van de bestraling, de
dosis per fractie en de leeftijd van de patiënt. Zelfs een dosis van 4 Gy in 2 fracties bij
vrouwen van 20 jaar leidt tot een definitieve menopauze bij 40 % van de patiënten. De
incidentie stijgt naar 90 % bij een dosis van 10 Gy in één fractie, zoals soms wordt gegeven bij
een volledige lichaamsbestraling ter voorbereiding van een allogene beenmergtransplantatie.
Op de leeftijd van 35 jaar leidt dezelfde dosis van 4 Gy in 2 fracties tot een blijvende
menopauze bij 90 % van de mensen, op 45 jarige leeftijd bij 95 %.
Indien er geen contra-indicaties zijn voor oestrogenen, worden deze hormonen uiteraard best
gegeven. De infertiliteit is echter onomkeerbaar.
Testis.
Door bestraling van de testes ontstaat er enerzijds een depletie van de kiemcellen en anderzijds
een vermindering van de testosteron productie.
Het effect van bestraling op de kiemcellen is zeer groot: zelfs lage dosissen van 0.15 (!) Gy tot
0.4 Gy leiden tot tijdelijke oligospermie ongeveer 7 weken na de bestraling met een herstel na
10 tot 18 maand. Van 0.5 Gy tot 2 Gy herstelt de oligospermie pas na 2 tot 3.5 jaar. Vanaf 2.5
24
Gy is de steriliteit definitief. De kiemcellen van de testes zijn de enige cellen waarbij
fractionering van de bestraling géén beschermende werking heeft.
De testosteron productie is véél meer resistent voor bestraling. Slechts vanaf 30 Gy treedt er
een vermindering van de testosteron productie op. Dit betekent dat in klinisch relevante
situaties een vermindering van het testosteron niet voorkomt als gevolg van radiotherapie. De
impotentie die kan voorkomen na prostaatbestraling wordt veroorzaakt door vasculaire schade
en niet door een verminderde testosteron secretie daar de scatter op de prostaat voor een dosis
op de prostaat van 70 Gy in 35 fracties slechts 4 tot 6 Gy bedraagt.
Schildklier.
Hypothyroïdie
Primaire hypothyroïdie kan voorkomen bij patiënten die op de hals werden bestraald. Het
gebruik van jodiumhoudende contraststof voor de bestraling verhoogt het risico. De TD 5/5 bij
volledige schildklierbestraling bedraagt 45 Gy, de TD 50/5 70 Gy.
Subklinische hypothyroïdie komt veel frequenter voor dan symptomatische. Bij de helft van de
patiënten die hypothyroïdie zullen krijgen treedt er een stijging van het TSH op binnen de 5
jaar na bestraling, bij de andere helft nadien. Dit betekent dat een levenslange jaarlijkse
controle van het TSH na schildklierbestraling nodig is.
Secundaire hypothyroïdie kan optreden na hersenbestraling, zoals voorheen reeds werd
vermeld.
Behandeling van zowel subklinische als symptomatische hypothyroïdie is nodig, niet alleen om
de klachten van de patiënt te verbeteren, doch eveneens omdat deze conditie de kans op
arteriosclerose en op schildklier nodulen en kanker verhoogt.
Hyperthyroïdie
Enkele maanden na het stoppen van bestraling op de schildklier werd zeldzaam een
thyreotoxicose (ziekte van Graves) beschreven. Na 6 tot 12 maanden ontwikkelen deze
patiënten een hypothyroïdie.
Nog zeldzamer is het ontstaan van een thyroïditis van Hashimoto.
25
Hematologische neveneffecten.
Acute effecten
Lymfopenie treedt bijna ogenblikkelijk op na bestraling omdat niet gestimuleerde B en T
lymfocyten extreem gevoelig zijn voor bestraling en sterven door apoptose. In tegenstelling
hiermee zijn lymfocyten die reeds door een antigen werden gedifferentieerd (voor B cellen de
plasmocyten, voor T cellen de CD45RO cellen) zeer resistent voor radiotherapie. Zelfs bij
dosissen van 10 Gy blijft het zogenaamde “immunologische geheugen” intact.
Deze vermindering van de “naïeve” lymfocyten heeft geen klinische consequenties, ondanks
het feit dat dit type lymfopenie niet recupereert omdat de thymus bij de volwassene nauwelijks
nog functioneert.
Neutropenie treedt binnen de week na bestraling van grote delen van het beenmerg op,
thrombocytopenie na 2 à 3 weken, en anemie na 2 tot 3 maanden.
Zolang er minder dan 10 % tot 15 % van het beenmerg werd bestraald, kan het niet bestraalde
beenmerg voldoende compenseren zodat er in het perifere bloed geen veranderingen in de
neutrofiele granulocyten, de bloedplaatjes en de rode bloedcellen meetbaar zijn. Vanaf 25 %
tot 50 % beenmergbestraling wordt neutropenie, thrombocytopenie en anemie waargenomen.
Bestraling van meer dan 50 % van het beenmerg leidt niet alleen tot daling van deze cellen,
doch eveneens tot uitbreiding van de hematopoïese naar zones van het beenmerg die bij de
volwassene inactief waren, of, in extreme gevallen, tot extramadullaire hematopoïese.
Alhoewel de hematopoïetische stamcellen zeer gevoelig zijn voor bestraling zodat zelfs bij één
toediening van 2 Gy bijna al deze cellen vernietigd worden, is het beenmergstroma vrij
resistent. Blijvende schade hiervan treedt slechts op vanaf 50 Gy à 60 Gy door schade van de
microvascularisatie die zich manifesteert als beenmergfibrose.
De toediening van radiotherapie en chemotherapie, zowel simultaan als sequentieel, leidt tot
meer, snellere en complexe neveneffecten op het beenmerg en immuun systeem.
Maagdarm systeem.
Lever.
Subacute neveneffecten zijn de radiatie geïnduceerde leverziekte (RILD) en de gecombineerde
behandeling geïnduceerde leverziekte (CMILD).
RILD ontstaat 4 tot 8 weken na het beëindigen van radiotherapie. Door afsterven van de
hepatocyten ontstaat hepatitis waardoor de patiënt in toenemende mate vermoeid, heeft last in
het rechter hypochondrium en soms ascites. Icterus treedt zelden op. De alkalische fosfatasen
zijn veel sterker gestoord dan de andere levertesten. Op CT scan zijn de bestraalde delen van
de lever hypodens. Patholoog- anatomisch bestaat er veno- occlusive disease (VOD).
Wanneer minder dan 60 % van de lever bestraald wordt, of de dosis minder dan 30 Gy op de
volledige lever bedraagt, zijn er geen ernstige gevolgen.
CMILD ontstaat wanneer radiotherapie en chemotherapie worden gecombineerd. Het treedt
het frequentste op na allogene beenmergtransplantatie waarbij de patiënt agressieve
chemotherapie al of niet in combinatie met hoog gedoseerde volledige lichaamsbestraling
krijgt. Het ziektebeeld gelijkt op RILD, met als belangrijkste verschillen het sneller optreden
van de leveraantasting en geelzucht na gecombineerde behandelingen. Vooral de sterke
bilirubine stijging valt op in het bloedbeeld. CMILD veroorzaakt geen veranderingen op CT
scan. De diagnose is een exclusiediagnose, of kan gesteld worden door een leverbiopsie waar
VOD wordt gevonden.
Late neveneffecten is leverfibrose door excessieve productie van TGF  die patholooganatomisch en klinisch leidt tot nodulaire cirrhose. Wanneer minder dan 60 % van de lever
26
bestraald wordt, of de dosis minder dan 30 Gy op de volledige lever bedraagt, heeft dit echter
geen ernstige gevolgen.
Slokdarm.
Acute neveneffecten
Acute oesofagitis is een typische mucositis door depletie van de basale cellen van de mucosa
door mitotische dood. Een tweetal weken na het begin van de slokdarmbestraling beginnen
klachten van gastro- oesofagale reflux en dysfagie. Infectie met schimmels, vooral Candida
albicans, kan optreden en leidt onbehandeld tot ernstige en langdurige klachten.
Lokale of algemene analgetica in combinatie met antacida, prokinetica (bvb metoclopramide,
cisapride,…) tegen de gastro- oesofagale reflux, H2 receptor blockers (bvb ranitidine,…) of
proton pomp inhibitoren (PPI) zoals omeprazole zijn zinvol. Het behouden van een goede
voedingstoestand is primordiaal.
Late neveneffecten
Goedaardige stricturen en vermindering van de motiliteit veroorzaakt door fibrose van de
spieren en in sommige gevallen van de autonome bezenuwing leiden tot chronische dysfagie.
Deze neveneffecten onstaan mediaan 6 maand na het stoppen van de bestraling en worden niet
geobserveerd binnen de drie maand na de radiotherapie. De TD 5/5 bedraagt 55 Gy voor
bestraling van de gehele slokdarm en 60 Gy voor 1/3 van de oesofagus.
Stricturen worden behandeld door dilatatie. Prokinetische medicatie kunnen de
motiliteitstoornissen verbeteren.
Maag.
Acute neveneffecten
Nausea en braken kunnen reeds een viertal uren na de eerste bestraling voorkomen en duren
een zestal uur. Dit komt niet door celdood, doch door vrijstelling van vooral serotonine.
Serotonine 3 antagonisten zoals bvb ondansetron zijn bij ruim 95 % van de patiënten in staat
om deze neveneffecten preventief te vermijden.
Door vermindering van de mucussecretie en radiomucositis kan een erosieve en ulceratieve
gastritis ontstaan die geneest een drietal weken na het stoppen van de bestraling. Behandeling
met H2 blockers of PPI’s is efficiënt.
Late neveneffecten
Dyspepsie kan mediaan 6 maanden na bestraling optreden.
Gastritis begint mediaan 12 maand na het stoppen van de bestraling en gaat samen met
spasmen of stenose van het antrum van de maag. Dit wordt veroorzaakt door fibrose van de
submucosale weefsels, hetgeen leidt tot afvlakken van de mucosale plooien en atrofie.
Ulceratie begint mediaan 5 maand na bestraling en heeft hetzelfde klinische aspect en
klachtenpatroon als een peptisch ulcus. Ook de behandeling is dezelfde. Na heling kan fibrose
ontstaan.
De TD 5/5 bedraagt 50 Gy voor volledige maagbestraling en 60 Gy voor bestraling van 1/3
van de maag.
Dunne darm.
Acute neveneffecten
Nausea, braken, anorexie en vermoeidheid kunnen reeds de eerste uren na de eerste bestraling
ontstaan wanneer grote delen van de darm worden bestraald. Dit komt door vrijzetting van o.a.
serotonine, TNF , IL-1, IL-6, histamine, bradykinine, CRP,…Hierdoor ontstaat een
27
inflammatoir syndroom. Behandeling met serotonine 3 antagonisten tegen nausea en braken,
antiflogistica en in zeldzame gevallen corticosteroïden is zinvol.
Meestal ontstaat er echter geen inflammatoir syndroom omdat de bestraalde volumes beperkt
worden gehouden.
Acute enteritis komt daarentegen reeds voor wanneer een dosis van 20 Gy werd gegeven.
Ongeveer 2 weken na de start van de bestraling begint diarree die waterig kan zijn. In ernstige
gevallen kan ernstige diarree met krampen en dehydratatie ontstaan.
Patholoog- anatomisch verkorten de villi van de dunne darm door het afsterven door mitotische
dood van de basale cellen. Hierdoor ontstaat een vermindering van de wateropname en
malabsorptie.
Twee tot drie weken na het stoppen van de bestraling geneest de acute enteritis.
De behandeling bestaat uit een restenarme voeding en medicatie zoals loperamide kunnen de
patiënt meestal goed helpen. Slechts in uiterst uitzonderlijke situaties is I.V. hydratatie,
eventueel gecombineerd met somatostatine analogen nodig.
Late neveneffecten
Eén tot 5 jaar na radiotherapie kan chronische radioenteritis ontstaan. Door schade aan de
microvasculatuur van de dunne darm, gecombineerd met fibrose van de submucosa, kan
obstructie, malabsorptie en diarree ontstaan. Subobstructie leidt tot stase hetgeen bacteriële
groei in de hand werkt. Malabsorptie door aantasting van het terminale ileum heeft galzuur
diarree als gevolg, hetgeen de reeds bestaande diarree verergert.
Obstructie treedt bij minder dan 5 % van de patiënten op wanneer minder dan 800 cm3
(hetgeen een enorm volume is) dunne darm aan een dosis van 45 Gy tot 50 Gy wordt
bestraald. Dit is dezelfde incidentie als na heelkunde alleen.
Chronische diarree komt voor vanaf 45 Gy, ook wanneer kleine darmvolumes worden
bestraald. Voor chronische diarree is er dus geen volume effect, wel een dosis effect.
Malabsorptie komt voor vanaf 45 Gy én wanneer het dunne darm volume meer dan 328 cm 3
bedraagt. Voor malabsorptie is er dus een volume én een dosis effect.
De behandeling van milde vormen, hetgeen het meest frequente voorkomt, bestaat uit een
aangepaste voeding, en producten die de stoelgang zacht maken zoals bvb lactulose.
Cholestyramine is zinvol bij galzuur diarree. Antibiotica bij bacteriële overgroei zijn
belangrijk.
Rectum.
Acute nevenefffecten bestaan uit diarree die vaak gepaard gaat met een slijmerig rectaal verlies.
Tenesmen kunnen voorkomen.
Het gaat om een klassieke radiatie mucositis die 2 tot 3 weken na het begin van de bestraling
begint, en heelt 2 tot 3 weken na het stoppen van de radiotherapie.
De behandeling bestaat uit een restenarme voeding en medicatie zoals loperamide. Tenesmen
of overvloedig anaal slijmverlies reageren goed op lokale corticosteroïden.
Late neveneffecten ontstaan mediaan 2 jaar na de bestraling en bestaan vooral uit stricturen,
bloeding, krampen, diarree, en fecale urge incontinentie. Ulceratie en perforatie komen zelden
voor.
De symptomen worden veroorzaakt door vasculaire schade en submucosale fibrose. Rectale
bloedingen komen meestal uit lokale telangiëctasiëen die bij defecatie openscheuren.
De TD 5/5 voor het volledige rectum is 60 Gy, de TD 50/5 80 Gy.
28
De behandeling bestaat uit een aangepaste voeding, anti- diarree middelen, en rectale
corticosteroïden. Ernstig rectaal bloedverlies uit telangiëctasiëen kan met endoscopische laser
technieken worden behandeld.
Bot.
Aantasting van het bot is vooral bij bestraling van kinderen een belangrijk probleem. De TD
5/5 voor groeistop voor een botvolume van amper 10 cm3 bedraagt 20 Gy. Wanneer
groeikraakbeen schijven worden bestraald tot een dosis van 10 Gy treedt permanente groeistop
op.
Aangezien radiotherapie meestal een asymmetrisch deel van het lichaam behandeld, treedt er
dus niet alleen bij zeer lage dosissen een groeiachterstand op in de bestraalde zones die leidt tot
een verkleining of hypoplasie van dat deel, doch eveneens tot een asymmetrische groei. Dit
kan functionele en cosmetische gevolgen hebben zoals scoliosis.
Een bestralingstechniek die o.a. met deze aspecten rekening houdt is dan ook van bijzonder
groot belang.
Volwassenen hebben vrij radioresistente beenderen. Het zijn vooral de femurkop en de ribben
die het meest gevoelig zijn voor pathologische, avasculaire fracturen, met een TD 5/5 van
respectievelijk 52 Gy en 50 Gy.
Zenuwen en spieren.
Perifere zenuwen ondervinden weinig schade van radiotherapie.
Dit is anders voor de plexus brachialis en de plexus sacralis kunnen beschadigd worden vanaf
een dosis van 60 Gy. Het gaat om een aantasting van de bloedvoorziening die optreedt na een
latentietijd van ongeveer 2 jaar. De klachten zijn dezelfde als van een tumorrecidief op die
plaats met uitstralende pijn, paresthesiëen, en parese. De differentiële diagnose tussen
radiotherapie fibrose en tumorrecidief wordt gesteld door PET scan.
Er is enkel een symptomatische behandeling beschikbaar.
Spieren zijn zeer resistent voor radiotherapie. Atrofie treedt slechts op vanaf 100 Gy.
Zeldzaam komt een myositis voor vanaf 50 Gy.
29