Duodecim-richtlijn schizofrenie

DUODECIM-RICHTLIJN
SCHIZOFRENIE
Herman Otten
An Van Immerseel
HAIO’s jaar 9, UA
INHOUD
Inleiding psychose
 Praktisch: herkenning & omgang met patiënt
 Toelichting thesis
 Casuïstiek & toetsing aanbevelingen
 Rol huisarts - psychiater

INLEIDING

Psychose =

Een verzameling van ervaringen, symptomen en
klachten,
waardoor er een
verlies van contact met de werkelijkheid
ontstaat of
de wereld anders wordt waargenomen
INLEIDING

Psychose =

Een complexe psychiatrische aandoening:
Verschillende kenmerken/symptomen beïnvloeden diverse
gebieden van menselijk functioneren
 Altijd anders bij elke persoon

INLEIDING

Symptomen van psychose
INLEIDING

Stoornissen van de waarneming

Hallucinaties
Dingen zien (beelden, visioenen)
 Dingen horen (stemmen)
 Dingen voelen in het lichaam
 Dingen ruiken / smaken

INLEIDING
 Stoornissen
van het denken
(cognitieve symptomen)
 Achterdocht
 Niet helder kunnen denken
 Verwardheid
 Wanen:
Achtervolgingswanen
 Grootheidswanen
 Religieuze wanen
…

INLEIDING

Stoornissen van het denken
Aandacht
 Concentratie
 Probleemoplossend vermogen
 Plannen en uitvoeren van taken
 Geheugen

INLEIDING
 Stoornissen
in gedrag
Overactiviteit
 Snel en veel spreken
 Bizar gedrag
 Minder tot dingen komen
 Weinig en trager spreken
 Moeite om dingen vol te houden
 Sociale teruggetrokkenheid
 Interesseverlies

INLEIDING

Stoornissen van gevoelens





Afgevlakt affect: minder tonen / uiten van emoties
Emoties moeilijk kunnen benoemen
Minder genieten van dingen
Symptomen van depressie
Symptomen van angst
INLEIDING

Moeilijkheden algemeen functioneren





Aangaan en volhouden van relaties
Studie en werk
Dagelijkse activiteiten
Vrije tijd
…
INLEIDING

Symptomen van psychose
Een psychose verhindert een normale kijk op
zichzelf…
 Personen die psychotisch zijn, hebben vaak geen
zicht op eigen problemen (=anosognosie)!


Positieve en negatieve symptomen
INLEIDING
 Positieve
symptomen
Een teveel
(verstoring / overmaat van een normale functie)
- Hallucinaties
- Waangedachten
- Achterdocht
- Opwinding
- Agressie
- Denkstoornissen (in de war zijn)
INLEIDING
 Negatieve
symptomen
Een tekort
(vermindering / verdwijnen van een normale
functie)
- Minder emoties voelen / tonen
- Minder energie
- Minder motivatie
- Moeilijk dingen volhouden / afwerken
- Sociale isolatie
INLEIDING
 Psychose










in soorten
kortdurende psychose
psychotische stoornis door een middel
waanstoornis
schizo-affectieve stoornis
schizofrenie
schizofreniforme stoornis
gedeelde psychotische stoornis
psychotische stoornis door een somatische
aandoening
depressie met psychotische symptomen
postpartum psychose
INLEIDING

Schizofrenie =
Langdurige stoornis (6 maanden)
 Periode van minimaal 1 maand actieve symptomen
 Invloed op functioneren

PRAKTISCH: HERKENNING
Waarschuwingssignalen
Een psychose begint meestal sluipend, ongemerkt en
langzaam met vage klachten en symptomen…
Deze klachten worden prodromen of
waarschuwingssignalen genoemd
PRAKTISCH: HERKENNING
gaan aan psychose vooraf
 in situaties gepaard gaande met spanningen en
stress
 verschillend van persoon tot persoon
 veranderingen in stemming, denken, emoties,
handelen, vroege psychotische ervaringen

PRAKTISCH: HERKENNING
slaapmoeilijkheden
 veranderingen in eetlust
 gebrek aan energie
 lusteloosheid en interesseverlies
 zich isoleren van familie en vrienden
 gemakkelijk geïrriteerd of kwaad zijn
 vergeetachtig
 concentratieverlies
 angstig zijn
 somber zijn
 ….

PRAKTISCH: HERKENNING

vroege psychotische symptomen:





anders zien, proeven
minder vertrouwen hebben in de mensen, achterdochtige
gedachten
het gevoel bijzondere gaven te hebben
het gevoel hebben dat je geest door anderen wordt
gecontroleerd
….
≥ 20 punten of ≥ 1 *** item 
overweeg verwijzing
Cheklist psychose risico
(www.vdip.be)
Familie is bezorgd
1
Minder plezier beleven aan
dingen
Overmatig alcoholgebruik
1
- 2 PUNTEN ELK -
Druggebruik (ook cannabis)
1
Het gevoel dat mensen je
bekijken
3 ***
Ruziën met vrienden en familie
1
Dingen voelen of horen die
anderen niet kunnen voelen of
horen
3 ***
Meer tijd alleen doorbrengen
1
- 3 PUNTEN ELK -
- 1 PUNT ELK -
2
Betrekkingsideeën
5 ***
Slaapproblemen
2
Bizarre overtuigingen
5 ***
Depressieve stemming
2
Bizarre manier van denken of
spreken
5
Weinig eetlust
2
Ongepaste gevoelsuiting
5
Slechte concentratie
2
Bizar gedrag of voorkomen
5
Rusteloos
2
Psychose bij familielid (1e
graad) + verhoogde stress of
achteruitgang in functioneren
5 ***
Gespannen of nerveus
2
- 5 PUNTEN ELK -
PRAKTISCH: OMGANG MET DE
PATIËNT

Bij wanen en hallucinaties niet :in discussie
gaan of de patiënt trachten te overtuigen
waarom niet: wanen en hallucinaties zijn
onwrikbaar reëel voor de patiënt. Pogingen tot
discussie of overtuigen mislukken niet alleen,
maar kunnen ook gevaarlijk zijn of agressief
gedrag uitlokken: je kan onderdeel worden van de
waan, en op zijn minst geraakt je relatie met de
patiënt ernstig verstoord
PRAKTISCH: OMGANG MET DE
PATIËNT
Vermijd boodschappen
…die letterlijk kunnen geïnterpreteerd
worden
 abstracte boodschappen: vb: “u bent erg
opgewonden” …. “een wekker?”
 beeldspraak: vb: “de boog moet niet altijd
gespannen zijn” …. “ik heb geen boog”
…die wel concreet zijn, maar verwarring
kunnen scheppen zoals bij een kind
 vb: “we gaan wat bloed nemen van u”..“MIJN
BLOED NEMEN?”
PRAKTISCH: OMGANG MET DE
PATIËNT
Zit de patiënt niet de dicht op de huid, geef
ruimte
geen kritiek, hoe goedbedoeld ook :
 NIET : “ik heb nog geen antwoord gekregen op
mijn vraag”
 WEL : de vraag herstellen
geen drukte in je nonverbale taal :
 je stemintonatie
 je lichaamsgebaren
 je “doordringende” blik
PRAKTISCH: OMGANG MET DE
PATIËNT
geen grote stappen en lange zinnen :
beperk je tot één kleine stap:


niet: “ik haal nu de verpleegster die u naar een andere
afdeling zal brengen waar er een onderzoek van uw longen
zal plaatsvinden”
wel: “ik roep even de verpleegster. Zij brengt u naar een
andere dokter”
geen te grote betrokkenheid:



kan te bedreigend of te invasief overkomen, houd dus een
vriendelijke én kordate psychologische afstand:
niet (wat je anders wél kunt zeggen): “zou u even willen
gaan liggen”
wel: “leg u eventjes neer”
PRAKTISCH: OMGANG MET DE
PATIËNT
WEL DOEN:
 nonverbaal : rustige, lage stem, trage
bewegingen, serene houding


verbaal : heldere communicatie = korte
zinnen, zeggen wat je doet
RODE DRAAD : structuur, duidelijkheid
TOELICHTING THESIS
Duodecim-richtlijn (Finland) omgezet naar
Belgische normen
 www.ebmpracticenet.be
 Aanbevelingen

Medicatie acute psychose
 Niet-medicamenteuze maatregelen
 Medicatie opvolgingsfase
 Follow-up

CASUÏSTIEK – CASUS 1
 19
jarige man, eerste episode acute psychose
- middelengebruik (marihuana, xtc)
- obesitas
 Welk
van volgende geneesmiddelen is in dit
geval meest aangewezen?
Risperidone (Risperdal®)
B. Olanzapine (Zyprexa®)
A.
 Wat
bij angst?
Toevoegen benzodiazepine
B. Zeker geen benzodiazepine toevoegen
C. Verander van antipsychoticum
A.
CASUÏSTIEK – CASUS 1
 Welk
geneesmiddel is in dit geval meest
aangewezen?
A.
B.
Risperidone: risico impotentie, ook
gewichtstoename
Olanzapine
 Wat
A.
B.
C.
bij angst?
Toevoegen benzodiazepine, bv. diazepam
10 mg (cave verslavingsrisico: kortstondige
laaggedoseerde behandeling met
afbouwschema!)
Zeker geen benzodiazepine toevoegen
Verander van antipsychoticum
AANBEVELINGEN – CASUS 1
 Medicatie
1.
2.
3.
4.
5.
acute psychose
Geef benzodiazepines aan een uitgesproken
angstige patiënt, bv. diazepam 10-30 mg /dag.
Voeg een antidepressivum toe bij een depressieve
patiënt, waarbij SSRI’s meer aanbevolen zijn dan
TCA.
Overweeg toevoeging van
stemmingsstabilisatoren (bv. lithium of
valproaat) bij een schizoaffectieve stoornis.
De aanbevolen dagelijkse dosis voor de
behandeling van de eerste episode van psychose
is gelijk aan risperidone 4-6 mg of olanzapine 520 mg.
De aanbevolen dagelijkse dosis voor een
terugkerende episode van psychose is risperidon
4-6 mg of olanzapine 5-20 mg.
AANBEVELINGEN – CASUS 1
 Medicatie
acute psychose
Geef bij acute psychose met geagiteerd
gedrag haloperidol 5-10 mg p.o. of i.m., evt.
gecombineerd met lorazepam 2-4 mg p.o. of
i.m., bij voorkeur peroraal. Atypische
neuroleptica zijn geen eerste keuze.
7. Hou eerdere ervaringen met geneesmiddelen
vd patiënt in het achterhoofd bij planning
van de medicatie, aangezien de gevoeligheid
voor verschillende bijwerkingen varieert van
patiënt tot patiënt.
8. Verander de dosis geleidelijk om de laagst
mogelijke effectieve dagdosis te bereiken. Zo
voorkom je geneesmiddelen-geïnduceerde
bijwerkingen en verbeter je de compliance.
6.
CASUÏSTIEK – CASUS 2
 38

jarige vrouw met schizofrenie
Reeds onder maximale medicamenteuze
behandeling
 Welke
niet-medicamenteuze maatregelen?
(meerdere antwoorden)
A. Cognitieve-gedragstherapie
B. Training van sociale vaardigheden
C. Psycho-educatie voor patiënt en familie
D. Begeleid werken
CASUÏSTIEK – CASUS 2

Welke niet-medicamenteuze maatregelen?
Cognitieve-gedragstherapie
B. Training van sociale vaardigheden
C. Psycho-educatie voor patiënt en familie
D. Begeleid werken
A.
AANBEVELINGEN – CASUS 2
 Niet-medicamenteuze
9.
10.
11.
12.
13.
maatregelen
Betrek familie en sociale netwerk van patiënt
met acute psychose zo vroeg mogelijk bij de zorg.
Regel passende ondersteuning en zorg voor de
kinderen in het gezin. (nl.similes.be)
Gebruik een psycho-educatieve benadering naar
de patiënt en zijn familieleden toe.
Gebruik cognitieve gedragstherapie voor de
patiënt.
Training van sociale vaardigheden verbetert de
sociale redzaamheid en het sociaal functioneren
bij een patiënt met schizofrenie.
Begeleid werken kan de kansen van de patiënt
verbeteren om deel te nemen aan de open
arbeidsmarkt.
CASUÏSTIEK – CASUS 3
 35-jarige
man, sinds 3 jaar antipsychotica: 1
jaar abilify 30 mg p.d., waarna vierwekelijks
fluanxol 20 mg i.m. Gedurende 2 jaar. Deze
man leeft teruggetrokken met duidelijke
vermindering algemeen functioneren, meldt
zich minstens 3 dagen per maand ziek op het
werk, blijft stemmen horen, vraag naar
effectievere medicatie.
 Wat doe je?
Je switcht naar risperidone 6 mg p.d.
Je drijft de dosis fluanxol op naar 20 mg om de 2
weken.
C. Je start clozapine in eigen beheer.
D. Je verwijst naar psychiater voor een evaluatie en
opstart clozapine. Maandelijkse follow-up met
bloednames kan daarna bij de huisarts gebeuren.
A.
B.
CASUÏSTIEK – CASUS 3

Wat doe je?
A.
B.
C.
D.
Je switcht naar risperidone 6 mg p.d.
Je drijft de dosis fluanxol op naar 40 mg om de 2 weken.
Je start clozapine in eigen beheer.
Je verwijst naar psychiater voor een evaluatie en
opstart clozapine. Maandelijkse follow-up met
bloednames kan daarna bij de huisarts gebeuren.
AANBEVELINGEN – CASUS 3
 Medicatie
opvolgingsfase
Verlaag de dosis na de acute fase naar een zo
laag mogelijke onderhoudsdosering onder
streng toezicht, waarbij risperidone 2-5 mg of
olanzapine 10-20 mg kan gebruikt worden.
15. Zet de medicatie na bereiken van respons
minstens 2 jaar of langer verder.
16. Bij de behandeling van therapieresistente
schizofrenie heeft clozapine de voorkeur
boven andere antipsychotica, maar gezien
zijn risico op hematotoxiciteit is het enkel een
eerste keuzemiddel bij deze groep van
patiënten.
14.
AANBEVELINGEN – CASUS 3

Welke follow-up?

De psychiater start de behandeling met clozapine op.
De huisarts kan de behandeling opvolgen en de
noodzakelijke controles van bloedneutrofielen
uitvoeren. De eerste 18 weken na opstart gebeurt dit
wekelijks, daarna om de 4 weken gedurende de hele
behandeling tot 4 weken na eventuele stopzetting
van clozapine.
CASUÏSTIEK – CASUS 4


48 jarige vrouw met psychoses in VG, obesitas,
mentale retardatie, 4-wekelijks impromen 50
mg (= bromperidol => zelfde klasse als
haloperidol)
Hoe deze patiënt monitoren? (en dit voor aanvang
therapie, op 6 weken, op 3 maanden en daarna jaarlijks)
BMI
B. BMI, taille meten
C. Bloeddruk, glycemie, lipiden
D. BMI, taille meten, bloeddruk, glycemie,
lipiden
Waarom depot-preparaat?
A.

CASUÏSTIEK – CASUS 4


Wat ga je doen bij je opvolgconsult? (voor aanvang
therapie, op 6 weken, op 3 maanden en daarna jaarlijks)
A. BMI
B. BMI, taille meten
C. Bloeddruk, glycemie, lipiden
D. BMI, taille meten, bloeddruk, glycemie,
lipiden
Waarom depot-preparaat?

Lage therapietrouw
AANBEVELINGEN – CASUS 4
 Medicatie
opvolgingsfase
Overweeg depotinjecties, vooral bij lage
therapietrouw
18. Geef in geval van depotinjecties enkelvoudige
doses die lager zijn dan gebruikelijk, bv.
risperidon 25-50 mg om de 2 weken, olanzapine
150 à 300 mg om de 2 weken of 300 à 405 mg om
de 4 weken of haloperidol 50 à 300 mg om de 4
weken.
19. Plan een geleidelijke afbouw bij stopzetting van
de medicatie en monitor de patiënt nauwlettend
op het ontstaan van symptomen of
gedragsstoornissen voorafgaand aan psychose.
20. Mochten dergelijke symptomen zich voordoen,
verhoog dan de medicatie tot haar eerder effectief
niveau.
17.
AANBEVELINGEN – CASUS 4

Welke follow-up?
21.
Monitor de lichamelijke gezondheid van de patiënt
– gewicht, BMI, taillemeting, bloeddruk, glycemie
en lipidenwaarden - om de ontwikkeling van
metabole bijwerkingen te voorkomen of deze
vroegtijdig te diagnosticeren. Dit doe je voor
aanvang van therapie, na 6 weken, na 3 maanden
en vervolgens jaarlijks.
TAAK HUISARTS - PSYCHIATER

Ik ben bereid om de volgende aspecten van de
behandeling en follow-up van psychose als
huisarts op mij te nemen:
1. de aanpak van acute psychose
2. de aanpak van schizofrenie (chronische
psychose)
3. de follow-up/monitoring van schizofrenie (o.a.
screening bijwerkingen, nagaan
therapietrouw, monitoring gewicht,
bloeddruk, BMI, lipidenwaarden)
4. de psychologische/niet-medicamenteuze
begeleiding van schizofrene patiënten
Vragen,
bedenkingen???
Bedankt voor uw
medewerking !!!