MEDISCHE VRAGENLIJST

MEDISCHE VRAGENLIJST
www.hospitalia.be
Soort aansluiting:
Gekozen dekking:
Vertrouwelijk

Nieuwe aansluiting
Overgang andere dekking

Hospitalia
Hospitalia Continuïteit

Hospitalia EN Hospitalia Plus 
Hospitalia Ambulant
Gelieve één medische vragenlijst in te vullen per verzekeringsnemer. Voor kinderen jonger dan 18 jaar, door de ouders in te vullen.
Naam en voornaam van de verzekeringsnemer
Kleefbriefje ziekenfonds aanbrengen
Ziekenfonds
Rijksregisternummer
Algemene gezondheidsinformatie
JA
NEEN
Gelieve ja/neen aan te kruisen en indien nodig aan te vullen.
JA
• Werd u de laatste 24 maanden
gehospitaliseerd?
• Hoge bloeddruk
• Hersenbloeding/hersentrombose 




 Zo ja, waarvoor?
• Andere aandoening


 Zo ja, waarvoor?
•Astma
• Chronische bronchitis
•Emfyseem
 Wanneer?
• Neemt u regelmatig geneesmiddelen
voor een chronische aandoening?
• Andere aandoening


 Zo ja, welke geneesmiddelen en voor welke aandoening?
Aandoeningen van het spijsverteringsstelsel
Lijdt u of heeft u geleden aan:
• Colitis ulcerosa


Specifieke gezondheidsinformatie
Gelieve ja/neen aan te kruisen en, in geval van ja, aan te vullen en te
specificeren waar nodig.
Hart- en vaataandoeningen
Lijdt u of heeft u geleden aan:
JA
• Aangeboren hartafwijking

NEEN

 Zo ja, welke?
•Hartinfarct
•Hartritmestoornis
•Hartklepaandoening
• Aandoening van de slagaders
• Ontsteking pancreas
•Levercirrose
• Andere aandoening




Verzekeringsmaatschappij van onderlinge bijstand “Ziekenfonds voor Hospitalisatiekosten” erkend
onder het CDZ codenr.: 750/01 voor de takken 2 en 18, bij de Controledienst voor de ziekenfondsen
en de landsbonden van ziekenfondsen - Sterrenkundelaan,1 - 1210 Brussel - Maatschappelijke zetel:
St-Huibrechtsstraat, 19 - 1150 Brussel - België (RPR Brussel) - Ondernemingsnummer: 422.189.629
Verantwoordelijke Uitgever: X. Brenez




NEEN




JA





NEEN





 Zo ja, welke?
Aandoeningen van nier- en urinewegen en geslachtsorganen
Lijdt u of heeft u geleden aan:
JA
•Nierstenen






• Polykystische nieren




JA
 Zo ja, welke?
• Ziekte van Crohn
• Voor vrouwen: bent u zwanger?



 Zo ja, welke?
Aandoeningen van het ademhalingsstelsel
Lijdt u of heeft u geleden aan:
• Is er een hospitalisatie gepland?
NEEN
•Nierfalen/dialyse
•Prostaatprobleem
• Aandoening van baarmoeder/eileiders
• Andere aandoening
NEEN






 Zo ja, welke?
01/2016
Naam en voornaam van de verzekeringsnemer:
Aandoeningen van spieren, beenderen en gewrichten
JA
Lijdt u of heeft u geleden aan:
Aandoeningen van mond, neus, keel en oor
Lijdt u of heeft u geleden aan:
NEEN
• Gespleten lip en/of verhemelte
•Artrose
 Heup
 Knie
 Andere plaats(en)?


• Reumatische aandoening



•Gehoorsproblemen


•Andere
JA



NEEN



 Zo ja, welke?
• Discus hernia
•Spierziekte



Specifieke aandoeningen
Lijdt u of heeft u geleden aan:


insuline?


• Chronische hepatitis






•Diabetes
• Aangeboren afwijkingen aan
beenderen/gewrichten

 Zo ja, gebruikt u

 Zo ja, welke?
• HIV positiviteit/AIDS
•Osteoporose
(botontkalking)


• Andere aandoening


NEEN


•Obesitas
 Zo ja, welke?
JA
• Kwaadaardige aandoening (kanker)?
 Zo ja, van welk orgaan?
 Zo ja, wanneer werd de diagnose gesteld?
 Zo ja, welke?
Ondergaat / heeft u een behandeling ondergaan met
Neurologische en psychische aandoeningen
Lijdt u of heeft u geleden aan:
JA
•Radiotherapie
NEEN
•Chemotherapie





•Epilepsie
• Multiple sclerose
• Ziekte van Parkinson
• Ziekte van Alzheimer
• Psychische aandoening












 Zo ja, wanneer?
Heeft u volgende ingreep ondergaan?
•Orgaantransplantatie
 Zo ja, van welk orgaan?
 Zo ja, welke?
• Andere aandoening


Lijdt u of heeft u geleden aan een aandoening
die nog niet vermeld werd?

 Zo ja, welke?
 Zo ja, welke?
Ik ondergetekende
, verklaar dat ik op bovenstaande vragen een antwoord gegeven heb
zonder enige opzettelijke weglating. Ik ben mij ervan bewust dat iedere weglating of opzettelijke of onjuiste verklaring in mijn
antwoorden tot het verlies van het recht op de terugbetalingen van de VMOB “Ziekenfonds voor Hospitalisatiekosten” kan
leiden.
Opgemaakt te
op
2 0
Handtekening
Recht op terugbetalingen
Om onze terugbetalingen te kunnen genieten, moet u een wachttijd van 6 maanden vervullen
die begint te lopen op de aansluitingsdatum. Er is geen wachttijd voor een ongeval, mits
de toestemming van onze Medische Adviseur van Hospitalia. De pasgeborene hoeft geen
wachttijd te vervullen, indien de wachttijd van de ouders beëindigd is vóór de geboorte (+
uitzonderingen). In geval van aansluiting bij het product Hospitalia of Hospitalia en Hospitalia
Plus, na een gelijkaardige hospitalisatieverzekering, kan de wachttijd afgeschaft worden, volgens
de in de statuten vermelde voorwaarden. Er wordt geen terugbetaling toegekend voor een
ziekenhuisopname die begint tijdens deze wachttijd.
In geval van vooraf bestaande ziekte, aandoening of toestand (zoals zwangerschap) die
bestaat op de datum van aansluiting of van overgang van het ene product naar het andere
en die een ziekenhuisopname veroorzaakt, is er, voor zover de wachttijd vervuld is, een
beperkte tegemoetkoming: uitsluiting van de kamer- en honorariumsupplementen in een
eenpersoonskamer, voor Hospitalia en Hospitalia Plus en voor Hospitalia Ambulant, door een
weigering van de terugbetaling van de ambulante verstrekkingen die te maken hebben met
die ziekte, aandoening of toestand.
In geval van bevalling tijdens de eerste 9 maanden van aansluiting bij het product, zal de
bevalling beschouwd kunnen worden als het resultaat van een vooraf bestaande toestand. In
dat geval, zullen de hospitalisatiekosten ten laste genomen worden, voor zover de algemene
wachttijd vervuld is, met uitsluiting van kamer- en honorariumsupplementen, wanneer de
verzekerde persoon kiest voor een verblijf in een eenpersoonskamer. Deze beperking is
echter niet van toepassing indien de bevalling gebeurt na 9 maanden gecumuleerde aansluiting
bij een gelijkaardige ziekenfondsverzekering en de verzekering Hospitalia samen.
“Conform de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zullen de gegevens die u ons bezorgt door dit formulier in te vullen, worden gebruikt bij de
opvolging van uw dossier voor de aanvraag van aansluiting bij Hospitalia. Het formulier wordt beheerd onder het toezicht en de verantwoordelijkheid van de aan Hospitalia verbonden arts.
U hebt het recht om kennis te krijgen van uw persoonsgegevens en, in voorkomend geval, om die gegevens te laten verbeteren volgens de modaliteiten die zijn vastgesteld in de wet van 8 december 1992. U kan dat recht (toegang tot
uw persoonsgegevens en verbetering) uitoefenen bij de verantwoordelijke voor de verwerking van de gegevens: VMOB (Maatschappij van Onderlinge Bijstand ‘Ziekenfonds voor Hospitalisatiekosten’), ondernemingsnummer 422.189.629,
Sint-Huibrechtsstraat, 19 in 1150 Brussel. Voor bijkomende inlichtingen voor de geautomatiseerde verwerking kan u terecht bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer.”