Introductie Bedrijfsantibiogram Mastitis

Introductie GD Bedrijfsantibiogram Mastitis
oktober / november 2015
Nieuw GD product:
Bedrijfsantibiogram Mastitis
Duidelijk beeld van antibiogram nú
én de verwachting voor de komende 6 maanden
Voorspelling resistentie mastitiskiemen
 Op koppelniveau
 Voor komende 6 maanden
-- Welke resistentie kunt u verwachten? --
Opbouw presentatie
Hoe wordt een bacterie resistent?
Mechanismes van resistentie tegen antibiotica
 Beknopte achtergronden resistentie
 R&D Onderzoeksvraag & onderzoek
 Productontwikkeling
 Pilot DAP Flevoland
 Wensen veehouders
 Uitslagen
 Samenvatting
– 1. Enzymatische inactivatie van het antibioticum
 vnl. beta-lactam, aminoglycosiden, fenicolen
– 2. Modificatie/vervanging aangrijpingspunt
 o.a. quinolonen, macroliden
– 3. Efflux: bacterie pompt het antibioticum de cel uit
 specifiek, bv. fenicolen
 multidrug
– 4. Targetbescherming
 bv. tetracyclines – TetM en O voorkomen binding aan ribosoom
Hoe wordt een bacterie resistent?
Antibiotica resistentie
Mechanismes van resistentie tegen antibiotica
 Intrinsieke resistentie

Al die eigenschappen & mechanismen liggen
opgeslagen in het DNA: genen
- Natuurlijke resistentie aanwezig in bijna alle stammen behorende
tot de species
- Chromosomaal gecodeerd

Genen liggen op chromosomen en plasmiden

Gen kan ‘aan’ staan en ‘uit’ staan
- Resistentie tegen o.a. β-Lactam (ontbreken celwand)
 Verworven resistentie
- Resistentie ontstaan door een mutatie in bestaand DNA of het
verkrijgen van ‘nieuw’ DNA (b.v. plasmiden)
© Gezondheidsdienst voor Dieren
1
Introductie GD Bedrijfsantibiogram Mastitis
oktober / november 2015
Plasmide
Verspreiding resistentie via plasmide
 Bevat erfelijke eigenschappen
 Verticaal via vermeerdering
 Horizontaal via:
 Op cirkelvormige streng DNA
 Buiten het chromosomaal DNA
1. Opname stukje DNA (plasmide) (transformatie)
 Meerdere plasmiden per cel
2. Overdracht door bacteriofaag=virus (transductie)
3. Doorgave stukje DNA (conjugatie)

Ingrediënten in onze omgeving
Heel veel commensale bacteriën
Foutje bij kopiëren DNA
Is er een relatie?
Gevoeligheid (antibiogram):
• met plasmide(n)
• zonder plasmide(n)
Pathogenen
• met plasmide(n)
• zonder plasmide(n)
(mutatie)
Mastitiskiemen
Tankmelk
?
Mastitiskiemen
Individuele koe
Plasmiden
Hoe is het nu ?
Hoe zouden we het willen ?
 Een koe heeft mastitis
 Een ABG vóórdat een koe mastitis krijgt
 We nemen een melkmonster
 Optimale informatie t.b.v. bedrijfsbehandelplan
 We doen bacteriologisch onderzoek
 In de tijd gevoeligheidstrends signaleren:
 We maken een antibiogram
– de kiem blijft gevoelig of resistent
…en toetsen de reeds ingestelde therapie
– wordt steeds resistenter
– wordt gevoeliger
 We zijn eigenlijk “(te) laat”
© Gezondheidsdienst voor Dieren
2
Introductie GD Bedrijfsantibiogram Mastitis
R&D Onderzoeksvraag
oktober / november 2015
Proefopzet: 75 melkveebedrijven in 2014
Kun je op basis van de gevoeligheid van een kiem in
Plus innovatief gebruik van
bacteriologie in tankmelk
Tankmelk
de tankmelk iets zeggen over de (toekomstige)
gevoeligheid van mastitiskiemen bij melkkoeien?
juli
aug
sep
okt
nov
dec
4 mastitis of hoogcelgetal monsters /maand/bedrijf
Resultaat proef: nu en in de toekomst
Actueel antibiogram én een voorspelling van de gevoeligheid
uit tankmelk per mastitiskiem(-groep) en per antibioticum
voor de komende 6 maanden in een koppel:
Is goed mogelijk
Uitzondering:
Combinatie coliformen-ampicilline/1ste gen. cefalosporine:
gevonden gevoeligheid bestaat wel, echter voorspelt niet goed.
Nieuw product
Bedrijfsantibiogram Mastitis
Actuele antibioticaresistentie en voorspelling antibiogram
mastitiskiemen op dat bedrijf voor de komende 6 maanden:
Tankmelk-monster 
Mastitis-kiemen:
- Streptokokken
- Stafylokokken
- Coliformen
- Klebsiella
-- Welke resistenties kunt u in de koppel verwachten? --
Bedrijfsantibiogram Mastitis
Vertrekpunten Bedrijfsantibiogram Mastitis
 Alle geregistreerde werkzame stoffen per kiemgroep
Gekoppeld aan
Tankmelk Uiergezondheid
 Halfjaarlijks (januari – juli), automatisch via tankmelk
 Presentatie:
– gevoelig, matig, resistent
– Trend in de tijd
 Interpretatie door gebruiker en dierenarts
© Gezondheidsdienst voor Dieren
 Mastitis-kiemen
– Streptokokken (exclusief omgevingsstreptokokken)
• Str. agalactiae
• Str. dysgalactiae
• Str. uberis
– Stafylokokken (inclusief Staph. aureus)
– Coliformen
– Klebsiella
3
Introductie GD Bedrijfsantibiogram Mastitis
oktober / november 2015
Bedrijfsantibiogram Mastitis
Pilot
Bedrijfsantibiogram Mastitis
Diverse invalshoeken:
 Zie per kiemgroep
de effectiviteit van geregistreerde antibiotica
DAP Flevoland, Zeewolde
Dierenartsen en 14 melkveehouders (16 koppels)
 Zie per antibioticum
de effectiviteit bij geregistreerde kiemgroepen
juni - september 2015
 Bij waarneming mastitis
welk antibioticum behandelt (bijna) alle kiemen
Wensen veehouders:
Nieuw product
voor veehouder en dierenarts
 Alle antibiotica
 Per geregistreerd antibioticum  alle kiemen
Toetsen voor introductie:
 Onderscheid antibiotica
 Mastitis / lactatiepreparaat
 Hoe wordt het ontvangen?
 Wordt het begrepen?
 Wat kan er beter?
 Droogzetter
 Injectiepreparaat
 Onderscheid eerste  tweede/derde keuze
 Wat kan GD van hen leren ?
Merknamen
&
Geregistreerde antibiotica
(voor één of meerdere mastitiskiemen)
© Gezondheidsdienst voor Dieren
 Welke merknamen horen bij werkzame stoffen
antibiotica-produkten t.b.v. mastitis en droogzetten bij runderen
IM
REG NL 8952
PREVACLOX
QJ51CA51 - Ampicillin, combinations
Ampicilin / cloxacillin
IM
REG NL 1381
ORBENIN DRY COW, 500 mg suspensie voor intramammair
QJ51CF02 - Cloxacillin
gebruik voor runderen
Cloxacillin
IM
REG NL 6901
ORBENIN EXTRA DRY COW
QJ51CF02 - Cloxacillin
Cloxacillin
IM
REG NL 105318//6901
Orbenin Extra Dry Cow
QJ51CF02 - Cloxacillin
Cloxacillin
IM
REG NL 8524
BOVACLOX DC
QJ51CR50 - Combinations of penicillins
Ampicilin / cloxacillin
IM
REG NL 9163
CEFA-SAFE
QJ51D - Other beta-lactam antibacterials for intramammary use
Cefapirin
1ste generatie cefalosporine
IM
REG NL 1229
PATHOZONE 25 mg/ml suspensie voor intramammair
QJ51DA gebruik
- Cephalosporins
voor melkgevende
and related
runderen
substances
Cefoperazon 3de generatie cefalosporine
IM
REG NL 9348
RILEXINE 200 LC
QJ51DB01 - Cefalexin
cefalexin
1ste generatie cefalosporine
IM
REG NL 110469
Cepravin Dry Cow 250 mg, suspensie voor intramammair
QJ51DB90 - gebruik
Cefalonium
cefalonium
1ste generatie cefalosporine
IM
REG NL 9468
COBACTAN LC, 75 mg, intramammaire zalf voor
QJ51DE90
melkgevend
- Cefquinome
rund
Cefquinome
4de generatie cefalosporine
IM
REG NL 101616
VIRBACTAN 150 mg Intramammaire zalf
QJ51DE90 - Cefquinome
Cefquinome
4de generatie cefalosporine
IM
REG NL 113413
Ceffect LC, 75 mg, intramammaire zalf voor lacterende
QJ51DE90koeien
- Cefquinome
Cefquinome
4de generatie cefalosporine
IM
REG NL 114170
Cefimam LC, 75 mg zalf voor intramammair gebruik
QJ51DE90
voor- melkkoeien
Cefquinome
Cefquinome
4de generatie cefalosporine
IM
REG NL 114171
Cefquinor LC, 75 mg zalf voor intramammair gebruik
QJ51DE90
voor
- Cefquinome
melkkoeien
Cefquinome
4de generatie cefalosporine
IM
REG NL 109195
Multishield DC suspensie voor intramammair QJ51RC
gebruik-voor
Beta-lactam
koeien antibacterials, penicillins, with other antibacterials
benz. Penicillin / penethamaat HJ / neomycin
IM
REG NL 8092
DELVOMAST MC, suspensie voor intramammair
QJ51RC22
gebruik -voor
Benzylpenicillin,
rund
comb. with other antibacterials
benz. Penicillin / Nafcillin / dihydrostreptomycine
IM
REG NL 102466
Super Mastitar suspensie voor intramammair QJ51RC22
gebruik voor
- Benzylpenicillin,
runderen
comb. with other antibacterials, QJ51RG01 - Neomycin,
benz. Penicillin
combinations
/ neomycin
with other antibacterials
IM
REG NL 8044
NAFPENZAL DC
QJ51RC23 - Procaine penicillin, comb. with other antibacterials
benz. Penicillin / Nafcillin / dihydrostreptomycine
IM
REG NL 9705
NAFPENZAL 3D, suspensie voor intramammairQJ51RC23
gebruik voor
- Procaine
runderen
penicillin, comb. with other antibacterials
benz. Penicillin / Nafcillin / dihydrostreptomycine
IM
REG NL 108011
UBROSTAR DRY COW, suspensie voor intramammair
QJ51RC25
gebruik
- Penethamate
bij runderen
hydroiodide, comb. with other antibacterials
Benethamine Penicillin / Framycetin / Penethamaat HJ
IM
REG NL 8523
LACTACLOX
QJ51RC26 - Cloxacilline, comb. with other antibacterials
Ampicilin / cloxacillin
IM
REG NL 8843
CURACLOX MASTITIS INJECTOR
QJ51RC26 - Cloxacilline, comb. with other antibacterials
Ampicilin / cloxacillin
IM
REG NL 9936
MASTICLOX PLUS, suspensie voor intramammair
QJ51RC26
gebruik- voor
Cloxacilline,
runderen
comb. with other antibacterials
Ampicilin / cloxacillin
IM
REG NL 102306
Ubrolexin suspensie voor intramammair gebruik
QJ51RD01
bij melkgevende
- Cefalexin,koeien
combinations with other antibacterials
cefalexin / kanamycin
1ste generatie cefalosporine
IM
REG NL 1394
NEO MASTIDOL
QJ51RG01 - Neomycin, combinations with other antibacterials
benz. Penicillin / neomycin
IM
REG NL 1790
SUPER MASTIDOL
QJ51RG01 - Neomycin, combinations with other antibacterials
benz. Penicillin / neomycin
IM
REG NL 9210
ALBIOTIC FORMULA, oplossing voor intramammair
QJ51RG01
gebruik
- Neomycin,
voor runderen
combinations with other antibacterials
lincomycin / neomycin
IM
REG NL 9427
AVULOXIL, suspensie voor intramammair gebruik
QJ51RV01
voor melkgevende
- Antibacterials
runderen
and corticosteroids
amoxycillin / clavulaanzuur
IM
REG NL 10153
PIRSUE 5 mg/ml intramammaire oplossing voorQJ51FF90
runderen- Pirlimycin
pirlimycine
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
INJ
REG NL 1268
REG NL 3409
REG NL 3713
REG NL 4259
REG NL 7828
REG NL 8436
REG NL 8480
REG NL 8536
REG NL 8652
REG NL 8762
REG NL 9645
REG NL 10013//1580
REG NL 10100
REG NL 100679
REG NL 101416
REG NL 103297//9645
REG NL 103626//7828
REG NL 108830
REG NL 110905
REG NL 111532
REG NL 111556
REG NL 112610
REG NL 114316
REG NL 7855
Duphapen Strep suspensie voor injectie voor QJ01RA01
rund varken
- Penicillins,
en niet melkgevend
combinations
schaap
with other antibacterials
TRIBRISSEN 48% INJECTIE
QJ01EW10 - Sulfadiazine and trimethoprim, incl. derivatives
SULFADIMETHOXINE 20% PRO INJ.
QJ01EQ09 - Sulfadimethoxine
DEPOCILLINE
QJ01CE01 - Benzylpenicillin
ALBIPEN LA
QJ01CA01 - Ampicillin
DUPHACYCLINE 100
QJ01AA06 - Oxytetracycline
AMPICILLINE 20% PRO INJ.
QJ01CA01 - Ampicillin
DUOPRIM, oplossing voor injectie voor runderen,
QJ01EW13
varkens
- Sulfadoxine
en paarden and trimethoprim, incl. derivatives
MAMYZIN
QJ01CE90 - Penethamate hydroiodide
DOFATRIM-JECT
QJ01EW13 - Sulfadoxine and trimethoprim, incl. derivatives
COBACTAN 2,5%
QJ01DE90 - Cefquinome
SULFATRIM 24% P.I.
QJ01EW11 - Sulfamethoxazole and trimethoprim, incl. derivatives
TYLAN 200 INJECTIE
QJ01FA90 - Tylosin
Penstrep-ject, suspensie voor injectie
QJ01RA01 - Penicillins, combinations with other antibacterials
Cobactan 4.5%, poeder en oplosmiddel voor oplossing
QJ01DE90voor
- Cefquinome
injectie
Cobactan 2,5%, suspensie voor injectie
QJ01DE90 - Cefquinome
Amfipen LA
QJ01CA01 - Ampicillin
Enrotron 100 mg/ml, oplossing voor injectie voor
QJ01MA90
runderen
- Enrofloxacin
en varkens
Ceffect 25 mg/ml suspensie voor injectie voorQJ01DE90
runderen- en
Cefquinome
varkens
Boflox 100 mg/ml, oplossing voor injectie voorQJ01MA93
runderen-en
Marbofloxacin
varkens
Kelbomar 100 mg/ml, oplossing voor injectie QJ01MA93 - Marbofloxacin
Forcyl 16%, oplossing voor injectie
QJ01MA93 - Marbofloxacin
BILOVET 200 mg/ml oplossing voor injectie voor
QJ01FA90
runderen
- Tylosin
en varkens
ERYTHROCINE 200
QJ01FA01 - Erythromycin
benz. Penicillin / dihydrostreptomycine
trimethoprim / sulfadiazin
sulfadimethoxin
benz. Penicillin
ampicillin
oxytetracyclin
ampicillin
trimethoprim / sulfadoxin
Penethamaat HJ
trimethoprim / sulfadoxin
cefquinome
4de generatie cefalosporine
trimethoprim / sulfamethoxazol
tylosin
benz. Penicillin / dihydrostreptomycine
cefquinome
4de generatie cefalosporine
cefquinome
4de generatie cefalosporine
ampicillin
enrofloxacin
cefquinome
4de generatie cefalosporine
Marbofloxacin
Marbofloxacin
Marbofloxacin
tylosin
erythromycin
4
Introductie GD Bedrijfsantibiogram Mastitis
Geregistreerde antibiotica
oktober / november 2015
Alleen in NL geregistreerde
Antibioticum-Kiem combinaties
Bedrijfsantibiogram Mastitis levert resistentie-informatie
voor elke REG NL werkzame stof
Streptokokken











Ampicilline
Benzyl-penicilline
Cefalexine (1ste gen.)
Cefalonium (1ste gen.)
Cefapirine (1ste gen.)
Cefoperazone (3de gen.)
Cefquinome (4de gen.)
Cloxacilline
Erythromycine
Framycetine
Kanamycine










Lincomycine
Marbofloxacine
Nafcilline
Neomycine
Oxytetracycline
Penethamaat HJ
Pirlimycine
Streptomycine
Trimethoprim / sulfa
Tylosine









Amc
Amp
Cef
Cep
Cex
Ceq
Cpz
Ery
Linc





Oxa
Naf
Pen
Pirli
TS
Staphylokokken
Coliformen
Klebsiella

























Amc
Amp
Cef
Cep
Cex
Ceq
Cpz
Ery
Linc








Oxa
Pen
Kan
Naf
Neo
Pirli
Str
TS
Amc
Amp
Cep
Cex
Cpz
Kan
Maf
Neo
Str
TS
Cpz
Kan
Maf
Neo
Str
TS
GD-website
Merknamen
&
Geregistreerde antibiotica
(voor één of meer mastitiskiemen)
Isolaties in 16 tankmelkmonsters
Uitslagformulier
Uitslag Bedrijfsantibiogram Mastitiskiemen
Isolaties in 16 tankmelkmonsters
Staphylokokken
9
Streptokokken
9
Coliformen
11
Klebsiella
3
Totaal
32
Gemiddeld per tankmelkmonster
2 (1-4)
© Gezondheidsdienst voor Dieren
Inzender
Inzend nummer
Tank nummer
DAP nummer
DAP naam
Voor informatie
Monstername
Datum uitslag
Antibioticum
Naam bedrijf
Adres
PC Plaats
Toedieningswijze
Staphylokokken1
Streptokokken2
Coliformen3
Klebsiella
2015 2015
2015 2015
2015 2015
2015 2015
Jan
Juli Trend Jan
Juli Trend Jan
Juli Trend Jan
Juli Trend
1: Staphylococcus aureus en CNS
2: Streptococcus uberis, Streptococcus dysgalactiae en Streptococcus agalactiae
3: Coliformen (o.a. E. coli) exclusief Klebsiella
5
Introductie GD Bedrijfsantibiogram Mastitis
oktober / november 2015
Uitslagformulier
Uitleg legenda
Staphylokokken1
Antibioticum
Eerste Keuze
Cloxacilline
Erythromycine
Lincomycine
Nafcilline
Penethamaat
(benzyl-)Penicilline
Pirlimycine
Trimethoprim/sulfa
Tylosine
Tweede keuze
Amoxicilline/clavulaanzuur
Ampicilline
Cefalexine (1ste gen.)
Cefalonium (1ste gen.)
Cefapirine (1ste gen.)
Framycetine
Kanamycine
Neomycine
(dihydro)Streptomycine
Derde keuze
Cefoperazone (3de gen.)
Cefquinome (4de gen.)
Streptokokken2
Coliformen3
Klebsiella
2015 2015
2015 2015
2015 2015
2015 2015
Jan
Juli Trend Jan Juli Trend Jan Juli Trend Jan Juli Trend
Toedieningswijze
M, D
I
M
M, D
I, D
M, I, D
M
I
I
De gevoeligheid van de kiem voor dit antibioticum is ten opzichte van de vorige uitslag:
Verbeterd

=
Gelijk gebleven
Verslechterd

Let op: binnen de uitslag Goed / Matig / Slecht kan de gevoeligheid ook verbeteren of verslechteren.
Voorbeeld:
M
M, I
M
D
M, D
D
M
M, I, D
M, I, D
O
I
Voorbeelduitslag
Staphylokokken1 Streptokokken2
2015 2015
Marbofloxacine
Toedieningswijze
Jan
2015 2015
Juli Trend Jan
M, D
I
M
M, D
I, D
M, I, D
M
I
I
=


M
M, I, D
=
=
Juli Trend Jan
=
=
=
=
=
=
=
=
2015 2015
Antibioticum
Eerste Keuze
Cloxacilline
Erythromycine
Lincomycine
Nafcilline
Penethamaat
(benzyl-)Penicilline
Pirlimycine
Trimethoprim/sulfa
Tylosine
Tweede keuze
Juli Trend
=
O
O
O
O
O
Staphylokokken1 Streptokokken2
Klebsiella
2015 2015
Juli Trend Jan
O
O
O
O
O
O
O
O
O

=
=
=
=
=
=
M
M, I
M
D
M, D
D
M
M, I, D
M, I, D
Coliformen3
2015 2015
=
Amoxicilline/clavulaanzuur
Ampicilline
Cefalexine (1ste gen.)
Cefalonium (1ste gen.)
Cefapirine (1ste gen.)
Framycetine
Kanamycine
Neomycine
(dihydro)Streptomycine
Derde keuze
Cefoperazone (3de gen.)
Cefquinome (4de gen.)
Marbofloxacine
=




=
=
=
=
O
O
I
=
=

=
=
=
=
=
=
Voorbeelduitslag
Marbofloxacine
Toedieningswijze
Toedieningswijze
Jan
2015 2015
Juli Trend Jan
Coliformen3
2015 2015
Juli Trend Jan
M, D
I
M
M, D
I, D
M, I, D
M
I
I
O
O
O
O
O
O
O
O
O







=

M
M, I
M
D
M, D
D
M
M, I, D
M, I, D
O
O
O
O
O
O
O
O
O





M
M, I, D
I
O
O


Klebsiella
2015 2015
Juli Trend Jan
Juli Trend
=
O
=
=
=
=
=
=
=
=

O
O
O
O
=
=
=
O
O
Bedrijfsantibiogram Mastitis
Staphylokokken1
Antibioticum
Eerste Keuze
Cloxacilline
Erythromycine
Lincomycine
Nafcilline
Penethamaat
(benzyl-)Penicilline
Pirlimycine
Trimethoprim/sulfa
Tylosine
Tweede keuze
Amoxicilline/clavulaanzuur
Ampicilline
Cefalexine (1ste gen.)
Cefalonium (1ste gen.)
Cefapirine (1ste gen.)
Framycetine
Kanamycine
Neomycine
(dihydro)Streptomycine
Derde keuze
Cefoperazone (3de gen.)
Cefquinome (4de gen.)
De kiem is bij deze meting niet gekweekt.
Voor meer toelichting zie www.bedrijfsantibiogram.nl
Voorbeelduitslag
Antibioticum
Eerste Keuze
Cloxacilline
Erythromycine
Lincomycine
Nafcilline
Penethamaat
(benzyl-)Penicilline
Pirlimycine
Trimethoprim/sulfa
Tylosine
Tweede keuze
Amoxicilline/clavulaanzuur
Ampicilline
Cefalexine (1ste gen.)
Cefalonium (1ste gen.)
Cefapirine (1ste gen.)
Framycetine
Kanamycine
Neomycine
(dihydro)Streptomycine
Derde keuze
Cefoperazone (3de gen.)
Cefquinome (4de gen.)

De afkortingen van de verschillende toedieningswijzen betekenen:
M
Mastitis (uierinjector)
D
Droogzetter (uierinjector)
I
Injectie
M
M, I, D
Marbofloxacine
De gevoeligheid van de kiem voor dit antibioticum is:
Goed
Matig
Slecht
Voor deze kiem(groep) is dit antibioticum niet geregistreerd.
Voor deze kiem-antibioticum combinatie kan geen goede voorspelling worden gedaan.
Streptokokken2
2015 2015
2015 2015
Jan Juli Trend Jan Juli
M, D
I
M
M, D
I, D
M, I, D
M
I
I







=
M
M, I
M
D
M, D
D
M
M, I, D
M, I, D





=
=
=
=
O
O
O
O
O
M
M, I, D


O
O

Trend
O
O
O
O
O
O
O
O
O
I
© Gezondheidsdienst voor Dieren
Coliformen3
Klebsiella
2015 2015
2015 2015
Jan Juli Trend Jan Juli Trend
=
O
=
=
=
=
=
=
=
=
=
O
O
O
O
=
=
O
=
O
Product draagt bij aan uiergezondheid
 Wat kun je er mee?




Inzicht in antibioticagevoeligheid op bedrijfsniveau
Antibiogram nu en voorspelling komende 6 maanden
Welke resistenties kunnen worden verwacht
Draagt bij aan verantwoord antibioticumgebruik





Welk antibioticum past best bij een mastitiskiem
Gevoeligheids ‘meter’
Trend watching
Onderbouwen BBP
Is er resistentie op het bedrijf?
6