Voeding en kanker: causale, beschermende en therapeutische

Voeding en kanker: causale, beschermende en therapeutische aspecten
p.a.van den brandt, p.c.dagnelie en m.f.von meyenfeldt
Voeding en kanker zijn intens met elkaar verweven onderwerpen. Die verwevenheid kan in drie clusters worden onderscheiden: welke rol heeft voeding in het ontstaan van kanker; welke betekenis heeft de vermagering,
die frequent met het hebben van kanker samengaat,
voor de behandeling van kanker; tot slot, welke bijdrage kan manipulatie van het dieet in palliatieve omstandigheden hebben in het behoud van functie en kwaliteit
van leven, misschien zelfs in duur van overleven? In elk
van deze drie terreinen is in de laatste decennia meer
kennis ontwikkeld.
rol van voeding bij het ontstaan van kanker
Onderzoek naar de rol van voeding bij het ontstaan van
kanker is sterk toegenomen na de publicatie van de epidemiologen Doll en Peto over de mogelijke oorzaken
van kanker bij de mens.1 Zij schatten het aandeel van
voedingsfactoren in de vermijdbare kankersterfte op
35% (uitersten: 10-70%). Resultaten van recenter epidemiologisch onderzoek naar de rol van voeding bij het
ontstaan van verschillende tumoren zijn samengevat in
de tabel.2 In het navolgende komt nieuw onderzoek naar
de rol van vet in het ontstaan van borst- en colonkanker,
naar de relatie tussen alcohol en kanker en naar de relatie tussen groenten- en fruitconsumptie en kanker aan
de orde.
Vetconsumptie en het risico op borst- en colonkanker
Borstkanker. De mogelijke relatie tussen vet en borstkanker vormt één van de meest bestudeerde hypothesen
op het gebied van voeding en kanker.3 Verschillende
correlatieonderzoeken en vroege dierexperimenten wezen vooral op een rol van vet in de promotiefase van
kanker. Resultaten uit correlatieonderzoeken moeten
echter met grote voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Zo is er naast de sterke correlatie tussen vetverbruik en borstkankerincidentie in dezelfde onderzoeken
een nog hogere correlatie gevonden tussen het bruto nationaal product en borstkankerincidentie.4 Het is dus
mogelijk dat het gevonden verband deels te wijten is aan
economische effecten, bijvoorbeeld algemene overconsumptie. Daarnaast zijn andere, indirecte, welvaartseffecten zoals een vroege leeftijd van de menarche, een
lage pariteit en een late voldragen eerste zwangerschap
duidelijke risicofactoren voor borstkanker gebleken in
Universiteit Maastricht, vakgroep Epidemiologie, Maastricht.
Prof.dr.ir.P.A.van den Brandt, voedingskundige, epidemioloog; dr.ir.
P.C.Dagnelie, voedingskundige.
Academisch Ziekenhuis, afd. Algemene Heelkunde, Postbus 5800,
6202 AZ Maastricht.
Prof.dr.M.F.von Meyenfeldt, chirurg.
Correspondentieadres: prof.dr.M.F.von Meyenfeldt.
1414
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 3 juli;143(27)
Zie ook de artikelen op bl. 1408, 1421 en 1431.
samenvatting
– In prospectieve cohortonderzoeken is er geen verband tussen
vetgebruik en borst- en colonkanker.
– Wel vergroot alcohol de kans op kanker van mond-/keelholte, larynx en slokdarm; dit verband is minder duidelijk voor
maag-, pancreas-, colon-, rectum- en borstkanker.
– Gebruik van groenten en fruit hangt samen met een risicoreductie voor het ontstaan van long-, slokdarm-, maag- en pancreaskanker. Welke stoffen daarvoor zorgen, is nog onduidelijk: β-caroteen lijkt dat niet te zijn.
– Klinische depletie bij kankerpatiënten ontstaat voornamelijk
door ontregeling van metabole processen door de kanker en
heeft ongunstige effecten op het beloop en de behandeling.
– Navragen van veranderd eetgedrag, voedselaversie, verminderde voedselinname en gewichtsverloop, geeft een goede indruk over het bestaan van klinische depletie.
– De gunstige effecten van interventie door kunstvoeding als
hulpbehandeling bij chemotherapie en radiotherapie zijn zeer
klein, bij chirurgie groter, maar nog steeds beperkt.
– Het is onjuist om een te lage voedselinname bij de behandeling van patiënten met kanker te laten voortbestaan; deze
rechtvaardigt vroege interventie met (kunst)voeding.
– De voedingsbehoeften van kankerpatiënten en gezonde personen verschillen niet, naar men aanneemt: voor beide is het
gebruik van een volwaardige, gevarieerde voeding met voldoende energie, eiwitten, groenten en fruit aanbevolen, conform de richtlijnen voor goede voeding.
– Speciale diëten zoals het Moerman- en Houtsmuller-dieet
kunnen in de energie- en overige voedingsbehoeften voorzien,
mits dierlijke producten (zoals melkproducten en vlees of vis)
niet geheel van het menu worden geschrapt. Voor specifiek
gunstige effecten van deze diëten op het ziektebeloop bestaat
geen bewijs; mogelijk profiteert de patiënt van het gevoel dat
hij of zij bijdraagt aan de eigen gezondheid.
– Als de arts twijfelt aan de vrijwilligheid waarmee de patiënt
het alternatieve dieet volgt, of wanneer het gebruik negatieve
consequenties heeft (sociaal isolement, financiën), dient men
het te ontraden.
nagenoeg alle patiënt-controleonderzoeken. Aangezien
ook het vetverbruik en de mate van welvaart onderling
sterk samenhangen, kunnen de correlatieonderzoeken
sterk vertekende resultaten opleveren.
Na deze patiënt-controleonderzoeken laten prospectieve cohortonderzoeken, in het afgelopen decennium
uitgevoerd, inderdaad andere resultaten zien. In de
‘Nederlandse cohortstudie’ naar voeding en kanker
(NLCS), die sinds 1986 onder ruim 120.000 vrouwen en
mannen van 55-69 jaar oud wordt uitgevoerd door de
Universiteit Maastricht en TNO-Voeding,5 werd geen
significant verband gevonden tussen de consumptie van
vet en het risico op borstkanker.6 Ook de meeste ande-
Verband tussen voedingsfactoren en kanker, ontleend aan gepubliceerde gegevens2
lokalisatie
kanker
positieve
voedselbestanddelen
energiebalans
(obesitas)
vet
kooleiwit
hydraten
slokdarm
maag
pancreas
colon/rectum (+)
long
borst
+*
urineblaas
prostaat
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
groenten/ alcohol
fruit
–
–
(–)
–
–
(–)
–
(–)
+
(+)
(+)
(+)
+ = positief verband; (+) = onvoldoende bewijs voor positief verband;
– = negatief verband (voeding is beschermend); (–) = onvoldoende
bewijs voor negatief verband.
* Positief verband alleen bij postmenopauzale vrouwen; verband negatief bij premenopauzale vrouwen.
re cohortonderzoeken hebben geen significant verband
laten zien. Inmiddels is ook een zogenaamde gepoolde
analyse verricht waarin de gegevens van 7 grote cohortonderzoeken zijn gecombineerd, waaronder de NLCS.7
Uit deze analyse bleek dat de consumptie van totaal vet
en verschillende soorten vet geen verband vertoonde
met het risico op borstkanker.
Doordat de gegevens over grote aantallen patiënten
beschikbaar waren, kon ook gekeken worden naar risico’s bij extremere vetconsumptiecategorieën. Deze analyse liet zien dat vrouwen die meer dan 45 energieprocenten vet aten geen verhoogd risico op borstkanker
hadden ten opzichte van vrouwen die 30-35 energieprocenten vet aten en dat vrouwen met minder dan 25 energieprocenten vet geen verlaagd risico hadden. Deze analyse geeft dus aan dat vetconsumptie – op volwassen
leeftijd – geen (sterk) verband heeft met borstkanker.
Nieuw onderzoek op dit terrein is enerzijds gericht op
langlopend (> 10 jaar) interventieonderzoek bij vrouwen van middelbare leeftijd8 en anderzijds op eventuele
effecten van energie- of vetconsumptie op jonge leeftijd.
Colonkanker. Ook voor colonkanker zijn sterk positieve correlaties met gebruik van vet en vlees gerapporteerd in correlatieonderzoeken.4 Een groot deel van de
gepubliceerde patiënt-controleonderzoeken werd door
Howe et al. samengevat.9 Hoewel op basis van de ruwe
gegevens een verband met vetconsumptie aanwezig
leek, bleek na correctie voor energie-inname geen verband meer te bestaan tussen de consumptie van (verschillende soorten) vet en colonkankerrisico.10 Recentere cohortonderzoeken naar dit verband tonen nogal
wisselende resultaten: er blijkt geen duidelijke relatie te
bestaan met colonkanker. Wel is er mogelijk een relatie
met vleesconsumptie, hoewel het type vlees dat verband
houdt met colonkanker per onderzoek verschilt. Terwijl
in 2 Amerikaanse onderzoeken11 12 consumptie van vers,
‘rood’ vlees zoals rund- en varkensvlees een positief verband vertoonde met het risico op colonkanker (dit gold
derhalve niet voor kip of vis), werden in de NLCS13 en
een andere Amerikaanse cohort14 juist alleen met con-
sumptie van vleeswaren positieve verbanden gevonden.
Verder onderzoek naar de mogelijk oorzakelijke component(en) uit vlees is gewenst.
Alcoholconsumptie en het risico op kanker
In de laatste 40 jaar is uit onderzoek duidelijk gebleken
dat consumptie van alcoholische dranken de kans op
kanker vergroot.15 Voor tumoren van de mond-keelholte, de larynx en de slokdarm staat deze relatie vast; de
relatieve risico’s voor deze tumoren variëren tussen 2 en
10 wanneer (zware) drinkers worden vergeleken met
mensen die geen alcohol drinken. Of consumptie van
alcoholische dranken een relatie vertoont met het ontstaan van kanker van maag, pancreas, colon, rectum en
borsten is minder duidelijk, maar er zijn wel aanwijzingen voor.16 Voor maagkanker zou dit verband vooral
gelden voor cardiatumoren, niet voor distale tumoren.
Voor colonkanker is er een lichte risicoverhoging, maar
deze is onvoldoende groot om alcohol als een belangrijke oorzaak van colonkanker te beschouwen. Daarentegen bestaat voor rectumkanker wel een consistenter
verband tussen gebruik van alcoholische dranken (met
name bier) en risicoverhoging.15 Ook cohortonderzoeken, waaronder de NLCS met resultaten voor Nederland,17 ondersteunen deze samenhang.18 Ook lijkt er een
positieve relatie te bestaan met borstkanker, zoals uit de
meeste patiënt-controle- en cohortonderzoeken is gebleken.19-21
Groenten- en fruitconsumptie en het risico op kanker
Veel patiënt-controle- en prospectieve cohortonderzoeken hebben een omgekeerd verband laten zien tussen
consumptie van groenten en fruit en het risico op uiteenlopende tumoren. Gemiddeld gaat het om een risicoreductie met een factor 1,5-2 voor mensen die relatief
veel groenten en fruit consumeren in vergelijking tot
mensen die daarvan weinig consumeren. Deze effecten
lijken het sterkst voor long-, slokdarm-, maag- en pancreaskanker, minder sterk voor bijvoorbeeld darm- en
blaaskanker en relatief zwak voor borst- en prostaatkanker. Ook in dierproeven zijn bij tumorinductiemodellen ingroeivertragende effecten van groenten waargenomen, maar vaak pas bij zeer hoge doses. De epidemiologen Steinmetz en Potter22 23 en Block et al.24 hebben de afzonderlijke, gefragmenteerde resultaten begin
jaren negentig op een rij gezet. Dat heeft geleid tot een
herontdekking van het belang van groenten en fruit.
Veel van de vroegere epidemiologische onderzoeken
waren gericht op andere voedingsfactoren en er werd
slechts zijdelings aandacht besteed aan groenten en
fruit. Dit had tot gevolg dat weliswaar veel van die onderzoeken een negatief verband tussen kankerrisico en
een bepaald aspect van groenten en fruit lieten zien,
maar er was weinig systematisch onderzoek naar deze
hypothese, zodat heldere conclusies niet getrokken konden worden. Daarom is het nog steeds niet erg duidelijk
welke soorten groenten en fruit bij dit beschermende effect betrokken zijn en aan welke stoffen beschermende
effecten zijn toe te schrijven. Een groot aantal stoffen,
waaronder glucosinolaten, indolen, isothiocyanaten,
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 3 juli;143(27)
1415
organische zwavelverbindingen, vitaminen C en E en
carotenoïden, flavonoïden, terpenen, fyto-oestrogenen
en selenium, is potentieel oorzakelijk.22 23 25
Er is de afgelopen jaren veel aandacht geweest voor
β-caroteen uit groenten en fruit als potentieel beschermende stof. Epidemiologisch onderzoek waarbij gebruik was gemaakt van voedingsmiddelentabellen leverde vaak op dat de consumptie van β-caroteen omgekeerd samenhing met het kankerrisico. Ook omdat beïnvloeding door β-caroteen van processen op celniveau
werd geopperd (onder andere antioxidanswerking, modulatie van het immuunsysteem en het beïnvloeding van
het cytochroom-P450-metabolisme), zijn eind jaren tachtig enkele grootschalige, gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials gestart met β-caroteensuppletie. Geheel onverwacht hebben de resultaten daaruit onlangs
laten zien dat deze suppletie tot een significant hoger
longkankerrisico leidde in 2 trials (in Finland26 en de
VS27), en tot geen effect in de Amerikaanse ‘Physicians’
health trial’.28 Ter verklaring van de resultaten van deze
trials zijn onder andere geopperd een te late interventie
en eventuele toxische effecten van de zeer sterke verhoging van serumspiegel van β-caroteen als gevolg van de
suppletie met synthetisch β-caroteen. Daarnaast is het
heel goed mogelijk dat β-caroteen zelf geen gunstige effecten heeft, maar dat het slechts een indicator van
groenten- en fruitconsumptie is.
β-caroteen komt steeds als potentieel beschermende
stof naar voren uit de observationele epidemiologie omdat het één van de weinige hiervoor in aanmerking komende stoffen uit groenten en fruit is die op zo grote
schaal is bepaald dat opname in voedingsmiddelentabellen mogelijk is. Andere carotenoïden of geheel andere stoffen zijn echter mogelijk van veel groter belang.
Thans wordt veel onderzoek verricht naar andere stoffen, zodat deze getest kunnen worden in toekomstige
trials naar het mechanisme achter het beschermend effect van groenten- en fruitconsumptie. Het is duidelijk
dat het nog geruime tijd zal duren voordat met meer zekerheid kan worden gesteld welke stoffen verantwoordelijk zijn voor dit beschermend effect. Tot die tijd
wordt aanbevolen om deze voedingsmiddelen in ruime
mate te consumeren en daarbij variatie in acht te nemen.
Inmiddels is in 1995 in Nederland een voorlichtingscampagne gestart om de consumptie van groenten en fruit te
verhogen. Daarbij is het doel om de consumptie in
Nederland van het huidige gemiddelde van 240 g/dag te
verhogen naar 400 g/dag. In een Nederlands onderzoek,
dat onder andere gebaseerd was op de eerdergenoemde
reviews, werd de mogelijke bijdrage van een dergelijke
verhoogde groenten- en fruitconsumptie aan de preventie van kanker in Nederland op 23% geschat (uitersten:
7-31%).29
Conclusie over de rol van voeding bij het ontstaan
van kanker
Recente prospectieve onderzoeken hebben geen overtuigend bewijs geleverd voor de hypothese dat een hoge
vetconsumptie verband houdt met een hoger risico op
borst- en colonkanker. Wel wordt vaak een relatie ge1416
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 3 juli;143(27)
vonden tussen een positieve energiebalans en het kankerrisico. Alcoholconsumptie toont een positieve relatie
met het risico op verschillende tumoren, waaronder
borst- en colonkanker. In veel onderzoek is een negatief
verband gevonden tussen consumptie van groenten en
fruit en het risico op kanker. Uit grootschalige experimenten bij mensen is gebleken dat β-caroteen niet
verantwoordelijk is voor deze beschermende werking.
De zoektocht naar andere componenten wordt voortgezet.
klinische depletie en de behandeling van
kanker
Chronische ziekten, waartoe ook kanker moet worden
gerekend tot aan het moment dat de diagnose wordt gesteld, verstoren de normale metabole homeostase, resulterend in metabole veranderingen en veranderingen
in de neuro-endocriene status. De daaruit resulterende
effecten op de lichaamssamenstelling worden frequent
als klinische ondervoeding aangeduid, maar moeten eigenlijk klinische depletie genoemd worden, omdat (gebrek aan) voeding in slechts zeer geringe mate bijdraagt
in het ontstaan ervan. Bij ernstige depletie ontstaat de
toestand van cachexie. Klinische depletie heeft consequenties voor de functionele integriteit van de patiënt en
beïnvloedt de reactie op een chirurgisch trauma en andere behandelingen van een chronisch ziekteproces.
Ontstaan van klinische depletie
Om een normale lichaamssamenstelling en -functie te
behouden, moeten energie-inname en -besteding in balans zijn. Verstoring van die balans kan ontstaan wanneer de energiebesteding is verhoogd zonder adequate
verhoging van de energie-inname, of wanneer de inname is verlaagd zonder adequate daling van de besteding.
De energiebalans is bij kankerpatiënten inderdaad frequent verstoord. De oorzaak van deze verstoring bij
kwaadaardige ziekten moet worden gezocht in het onvermogen de energiebesteding (die in het algemeen niet
verhoogd lijkt bij kankerpatiënten) aan te passen aan de
verlaagde energie-inname.
Het handhaven van een normale energiebesteding
ondanks vermindering van de voedselopname wordt
veroorzaakt door veranderingen in het intermediaire
metabolisme en een falen van aanpassing aan hongeren.
In veel gevallen zal een verminderde energie-inname,
veroorzaakt door een stoornis in de systemen die het
eetgedrag sturen, het initiërend moment zijn van de verstoring van de energiebalans. Naast deze ontregeling op
systeemniveau kan de energiebalans op orgaanniveau
verstoord zijn, zonder zichtbaar effect op de totale energiebalans van het lichaam. Dit wordt geïllustreerd door
de met kanker samenhangende metabole stoornissen,
die per orgaan een ander effect kunnen hebben.30 31
Consequenties van klinische depletie
De consequenties van de aanwezigheid van klinische depletie kunnen verschillend zijn.
– Klinische depletie heeft een negatieve invloed op het
ziektebeloop per se: inderdaad is een negatieve invloed
op de overleving van kanker geregistreerd.32 Bij pancreaskanker is de ernst van de depletie zelfs de krachtigste prognostische factor.33
– Klinische depletie heeft een negatieve invloed op het
resultaat van behandeling. Voor radiotherapie is deze
stelling niet bewezen, want niet onderzocht, maar voor
chemotherapie is wel vastgesteld dat de aanwezigheid
van klinische depletie leidt tot een afname van de effectiviteit.34 Het effect van depletie op de uitkomst van chirurgische therapie is uitvoerig onderzocht. In multipele
regressieanalyses, waarin ook patiëntgebonden factoren
(zoals leeftijd en comorbiditeit) en operatiegebonden
factoren (type operatie, peroperatief bloedverlies, duur
van de operatieve ingreep) worden meegewogen, blijken graadmeters van klinische depletie onafhankelijke
predictoren van operatiemorbiditeit te zijn. Voor het al
of niet ontwikkelen van een complicatie blijken vooral
niet met het metabolisme samenhangende factoren van
belang, met name factoren die verband houden met de
ernst en de grootte van het chirurgisch trauma. De aanwezigheid van klinische depletie blijkt dus niet samen te
hangen met het optreden van complicaties, maar wel
met de ernst en het aantal postoperatieve complicaties.
De aanwezigheid van klinische depletie is kennelijk een
afspiegeling van het onvermogen van de patiënt om (immuun)activiteit te ontwikkelen om de effecten van de
initiële complicatie in te dammen.35
– Door de bepaling van klinische depletie kan men de
groep patiënten aanwijzen, voor wie het geven van kunstvoeding een gunstig effect op het ziektebeloop en de behandeling betekent.
Graadmeters van klinische depletie
Uit het voorgaande blijkt dat het ontstaan van depletie
bij kankerpatiënten voortkomt uit een ontregeling van
vele factoren. Alleen als systematisch wordt gezocht
naar de aanwezigheid van depletie kan deze toestand
worden opgemerkt. Voor de klinische praktijk geldt dat
navragen van veranderd eetgedrag, voedselaversie, verminderde voedselinname en gewichtsverloop, een goede indruk geeft over het bestaan van klinische depletie.
Een gewichtsverlies groter dan 10% van het gebruikelijke lichaamsgewicht moet worden aangemerkt als klinisch relevant en dient consequenties te hebben voor het
starten van (kunst)voeding. Bepaling van eiwitwaarden
in plasma (van albumine, maar ook van eiwitten met een
korte halfwaardetijd) geeft alleen het bestaan van metabole stress weer. Hoe groter de metabole stress, des te
moeizamer zal een gunstig effect van voedingsinterventie worden bereikt. Deze omstandigheid doet zich bij
kanker echter zelden voor.
Effect van voedingsinterventie
Als de aanwezigheid van klinische depletie schadelijk
is, zou correctie van depletie deze schadelijke effecten
moeten kunnen tegengaan. Het geven van kunstvoeding
is één van de mogelijkheden. Een andere nog experimentele benadering is metabole manipulatie met behulp
van specifieke nutriënten en/of hormonen. Het geven
van kunstvoeding heeft de volgende doelstellingen:
– vermindering van de met behandeling verbonden morbiditeit en sterfte;
– verbetering van de respons op radio- of chemotherapie;
– verbetering van de overlevingsduur.
Behandeling van de toestand van depletie per se kan
alleen het doel van de behandeling zijn als dat leidt tot
een verbetering van de kwaliteit van leven. Hoewel klinische depletie onmiskenbaar verband houdt met een
ongunstig ziektebeloop, is het incorrect te veronderstellen dat het geven van kunstmatige voeding automatisch
tot een gunstiger beloop zal leiden. Vele andere factoren bepalen immers mede het behandelingsresultaat: tumortype, tumorstadium, leeftijd, en vorm van behandeling. Omdat klinische depletie een manipuleerbaar gegeven is, in tegenstelling tot bijvoorbeeld de factor leeftijd, is voedingstherapie of metabole manipulatie een aantrekkelijke vorm van behandeling. De literatuur geeft
echter aan dat het geven van kunstmatige voeding als
ondersteunende behandeling bij radiotherapie niet leidt
tot vermindering van de met deze behandeling samenhangende morbiditeit, noch tot een verbeterde respons
op de behandeling, noch tot een langere overlevingsduur. Schadelijke bijwerkingen van kunstmatige voeding werden evenwel niet waargenomen. Zo is in de literatuur ook van het geven van kunstmatige voeding als
ondersteunende behandeling bij chemotherapie niet onomstotelijk vastgesteld dat het effecten heeft op morbiditeit van de behandeling, betere respons op de behandeling of langere overlevingsduur.36 Van metabole
manipulatie door middel van toediening van extra glutamine zijn wel gunstige effecten gedocumenteerd
(B.A.C.van Acker, schriftelijke mededeling, 1998).37 Er
is in de literatuur ook consensus dat het laten voortbestaan van een te lage voedselinname, zoals frequent het
geval is bij patiënten die chemotherapie krijgen, niet
juist is en dat in die gevallen het geven van kunstmatige
voeding wel is geïndiceerd. Een helder antwoord op de
vraag naar de effectiviteit van preoperatieve voeding is
tot nu toe uitgebleven, mede doordat goede selectiecriteria ontbreken. Er bestaat evenwel consensus aangaande de stelling dat naarmate de ernst van preoperatieve
depletie toeneemt, het gunstig effect van preoperatieve
voedingsinterventie groter wordt. De kans op complicaties bij een patiënt met een kort tevoren (in de laatste
6 maanden) aanzienlijk (O 10% van het gebruikelijk gewicht) gewichtsverlies zal na preoperatieve kunstmatige
voeding met ongeveer 10% dalen.35 36 Over de kosteneffectiviteit van deze benadering bestaat twijfel.
Conclusie over de rol van klinische depletie bij de
behandeling van kanker
Bij een patiënt met een binnen 6 maanden ontstaan gewichtsverlies L 10% van het gebruikelijk gewicht, die
een grote operatie (met kans op een cascade aan complicaties) moet ondergaan, wordt aanbevolen 7-10 dagen
preoperatief kunstmatige voeding te geven, bij voorkeur
enteraal. Indien dit betrouwbaar uitvoerbaar is, kan dit
poliklinisch onder begeleiding van een diëtist. In het bijzonder bij grote chirurgische ingrepen dient men te zorNed Tijdschr Geneeskd 1999 3 juli;143(27)
1417
gen voor directe toegang tot de tractus digestivus (gastrostomie, naaldkatheterjejunostomie) en zo vroeg mogelijk te starten (binnen 24 uur postoperatief) met enterale kunstvoeding. Standaard voorschrijven van adjuvante voedingstherapie bij chemo- of radiotherapie is
niet geïndiceerd. Deze antineoplastische therapieën
kunnen evenwel gepaard gaan met ernstige katabolie,
die (vroeg) bestreden moet worden met (kunst)voeding.
voedingsrichtlijnen bij kanker
Men gaat er tegenwoordig in het algemeen vanuit dat de
behoefte aan energie en voedingsstoffen van kankerpatiënten niet verschilt van die van gezonde personen: dit
betekent een gevarieerde voeding met voldoende energie, eiwit, mineralen en vitaminen. Overeenkomstig de
maaltijdschijf van het Voorlichtingsbureau van de Voeding vormen hierbij volkorenproducten, groenten en
fruit de basis, met daarnaast voldoende eiwitrijke producten zoals melkproducten, vlees en vis, en matige hoeveelheden vet. Voor patiënten die zijn afgevallen, wordt
een energie- en eiwitverrijkt dieet aanbevolen. Een volwaardige voeding is voor kankerpatiënten van groot belang om ervoor te zorgen dat zij in een goede conditie
blijven. Men gaat ervanuit dat zij de veelal zware behandelingen daardoor beter zullen verdragen.
Het schrikbeeld van de cachectische terminale kankerpatiënt, dat patiënten en familieleden vaak uit eerdere ervaringen in hun omgeving kennen, leidt veelal tot
een zekere druk op de patiënt om er toch vooral voor te
zorgen dat hij of zij ‘in een goede conditie blijft’. Dit laatste is op zichzelf weliswaar van belang, maar het wordt
helaas in de praktijk veelal ingevuld door voedingsmiddelen te kiezen die wel veel energie, maar weinig essentiële voedingsstoffen bevatten. Deze benadering, hoe
begrijpelijk ook, heeft echter geen wetenschappelijke
basis. Onderzoek heeft aangetoond dat het bij kankerpatiënten met gewichtsverlies in het algemeen niet mogelijk is via een energie- en eiwitverrijkte voeding een
herstel van spiermassa te bewerkstelligen, zelfs niet met
behulp van geforceerde intraveneuze voeding. Het op
het oog logische idee om het vermageringsspook te lijf
te gaan door het gebruik van een surplus aan energie
(calorieën/Joules) wordt hierdoor dus niet bevestigd.
Hiernaast komen er de laatste jaren steeds meer aanwijzingen dat door radiotherapie en chemotherapie in het
lichaam een versnelde uitputting van antioxidantia zoals
vitamine E plaatsvindt. Voor een goed functioneren van
het organisme lijken deze antioxidantia van groot belang. Dit betekent dat het weliswaar bij gebrek aan eetlust zinvol kan zijn om licht verteerbare voeding en kleine maaltijden te gebruiken, maar dat de vlucht naar
‘lege’ calorieën (zoals slagroom en appeltaart) die soms
wordt aanbevolen, moet worden afgeraden.
Therapeutische voeding bij kanker?
Er zijn talrijke boeken in omloop over de therapeutische
waarde van uiteenlopende diëten bij kanker. Regelmatig worden huisartsen en oncologen geconfronteerd
met vragen van patiënten omtrent de waarde van dergelijke diëten. Bij het geven van een antwoord op zulke
1418
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 3 juli;143(27)
vragen zijn twee punten van belang. Ten eerste: voldoet
het betreffende dieet aan de behoefte aan essentiële
voedingsstoffen van het lichaam? Ten tweede: hebben
dergelijke diëten een therapeutische waarde? Op beide
aspecten gaan wij in.
Er bestaat een groot aantal kankerdiëten, variërend
van groentesap-vasten tot een vrijwel normale voeding.
In Nederland zijn met name het Moerman-dieet38 39 en
het Houtsmuller-dieet40 41 in de afgelopen jaren populair
geworden. Bij een inventariserend onderzoek bleek dat
38% van de ondervraagde kankerpatiënten het Moerman-dieet gebruikte, en 72% het gebruik hiervan had
overwogen.42 Daarmee was het Moerman-dieet veruit
de meest in zwang zijnde alternatieve therapie.42 Dit
dieet heeft als basis volkorenbrood, zilvervliesrijst, groene en andere groenten en veel fruit, met als extra’s boerenkarnemelk, boerenkaas, roomboter, eidooiers en
vers geperst citroensap, eventueel verdund met sinaasappelsap, evenals sap van rode bieten, wortel, zure appelen en peren. Erwtensoep van hele erwten (geen
spliterwten) wordt ook aanbevolen. Afgeraden worden
suiker en suikerbevattende voedingsmiddelen, witmeel
en witmeelproducten, vlees, vis, gevogelte, yoghurt en
aardappelen.38
In het Houtsmuller-dieet staat het rijkelijk gebruik
van groenten (rauw en gekookt) centraal, met als
extra’s: het gebruik van vers geperst groentesap van
500 g groenten per dag, sojaproducten en een sojaconcentraat rijk aan genisteïne (een isoflavonoïde waarvan
in kankercelculturen onder meer cytostatische effecten
zijn aangetoond). Vette vis is toegestaan, evenals halfvolle/magere melk, magere kwark en yoghurt. Afgeraden worden vlees en vleeswaren, magere vis, suiker en
witmeel; het gebruik van matig vet in de vorm van olijfolie of roomboter is toegestaan.41 Het Houtsmuller-dieet
wordt veelal gecombineerd met voortzetting van de reguliere oncologische behandeling.
Uit voedingskundig oogpunt bestaan tegen deze beide diëten weinig bezwaren, mits ook voldaan wordt aan
de richtlijnen voor goede voeding van de Voedingsraad.
De belangrijkste aandachtspunten in dit verband zijn
voldoende consumptie van melkproducten en de voorziening van vitamine B12, waaraan vooral bij langdurige
voortzetting van het vlees- en visloze Moerman-dieet
een tekort zou kunnen ontstaan.
Een derde dieetvorm, het macrobiotische dieet (op
basis van volle granen, groenten en peulvruchten), is
evenmin problematisch, zolang deze maar voldoende
flexibel wordt toegepast, dat wil zeggen met gebruikmaking van vis, melkproducten en voldoende vet/olie voor
het voorzien in de energiebehoefte. Echter, bij strengere toepassing van de macrobiotiek zoals deze door een
aantal macrobiotische consulenten wordt aanbevolen,
bestaat wel degelijk het risico dat voedingstekorten zich
ontwikkelen, zelfs op korte termijn. Dit geldt eveneens
voor andere, meer rigide diëten, die evenwel in Nederland nooit echt populair geworden zijn; 3% van de
kankerpatiënten gebruikte een dergelijk dieet in 19841987.42
Het volgen van een dieet zoals dat van Moerman of
Houtsmuller vraagt uiteraard grote motivatie van de
kankerpatiënt. Het gevoel actief aan de eigen behandeling te kunnen bijdragen, kan voor de patiënt psychologisch van groot belang zijn.43 Hier staat tegenover dat de
bereiding relatief veel tijd vraagt. Bovendien kan het gebruik van een dergelijk afwijkend dieet het uitgaansleven en het bezoek aan vrienden en familie ongunstig
beïnvloeden, waardoor een zekere sociale isolatie van
betrokkene kan ontstaan. Tenslotte kan het gebruik van
een dergelijk dieet onevenredige financiële consequenties met zich brengen. In dit kader moet de behandelend
arts erop letten in hoeverre het volgen van dit dieet werkelijk de wens van de patiënt is, dan wel uitsluitend het
gevolg is van aandringen door de omgeving. In het laatste geval moet beslist het gebruik van een dergelijk intensief dieet worden afgeraden, aangezien dit dan alleen
tot verlies aan levenskwaliteit leidt.
De vraag of het Moerman- of Houtsmuller-dieet
therapeutische waarde heeft, kan op dit moment niet
worden beantwoord, aangezien tot dusverre geen systematisch klinisch onderzoek naar de effectiviteit van
deze beide diëten of elementen hiervan heeft plaatsgevonden. De laatste tijd bestaat echter vanuit biochemische hoek een sterk toegenomen interesse voor bioactieve componenten in plantaardige voedingsmiddelen
zoals flavonoïden, isoflavonoïden en terpenen (H.Adlerereutz, schriftelijke mededeling, 1998). Reeds langer was
bekend dat vele van deze stoffen een antioxidatieve en
anticarcinogene werking hebben, onder meer doordat ze
via de remming van cytochroom P450 verhinderen dat
procarcinogenen uit de voeding worden geactiveerd, en
doordat ze de uitscheiding van carcinogenen verhogen
via stimulering van de zogenaamde fase-II-enzymen.
(Deze enzymen zijn verantwoordelijk voor de conjugatie (binding) van potentiële carcinogenen in een wateroplosbare vorm, waarna deze door de nieren kunnen
worden uitgescheiden.) Van een snel toenemend aantal
van deze stoffen zijn inmiddels bovendien cytostatische
effecten aangetoond. Genoemde stoffen komen soms in
zeer aanzienlijke concentraties in de dagelijkse voeding
voor en van een aantal van deze stoffen is ook het voorkomen in lichaamsvloeistoffen (zoals bloed en prostaatvloeistof) aangetoond. Op basis van de snel toenemende
biochemische kennis op dit gebied zal mogelijk binnen
een aantal jaren een nieuwe, beter gefundeerde evaluatie van de effecten van specifieke voedingscomponenten
en diëten als onderdeel van de totale oncologische therapie mogelijk zijn.
Conclusie over voedingsbehoeften
Er is weinig kennis over de specifieke behoeften aan
nutriënten en non-nutriënten bij patiënten met verschillende tumortypen. Bij gebrek hieraan gaat men er momenteel meestal vanuit dat de voedingsbehoeften van
kankerpatiënten niet verschillen van die van gezonde
personen en beveelt men hen aan de gebruikelijke richtlijnen voor goede voeding te volgen. Dit houdt in: een
volwaardige, gevarieerde voeding met onder meer voldoende energie, groenten en fruit. Speciale diëten zoals
dat van Moerman en Houtsmuller kunnen eveneens in
de energiebehoeften en overige voedingsbehoeften voorzien, mits dierlijke producten (zoals melkproducten en
vlees of vis) niet geheel van het menu worden geschrapt.
conclusies
Voeding en kanker hebben een intens verband met elkaar. De identificatie van de dieetcomponenten die verantwoordelijk blijken voor de in de epidemiologie waargenomen verbanden tussen voedingsbestanddelen en
bepaalde kankervormen, zal na intensieve research op
dit terrein zeer waarschijnlijk gerichte preventie en wellicht ook behandeling mogelijk maken. Kennis van de
processen die in aanwezigheid van kanker leiden tot verlies van de normale lichaamssamenstelling en daarmee
van functionele integriteit van de tumorgastheer zal leiden tot de mogelijkheid het afbraakproces efficiënter te
bestrijden en daarmee de patiënt beter bestand te maken tegen de vaak ingrijpende antikankerbehandelingen. De rol van speciale diëten bij de palliatieve behandeling van kankerpatiënten is nog omstreden: zolang de
patiënt zorgt voor een gevarieerde voedselkeuze die voldoet aan de algemeen aanvaarde adviezen voor gezonde voeding is gebruik van die speciale diëten goed mogelijk; dat gebruik geeft de patiënt – terecht – vertrouwen in elk geval alles aan het behoud van een optimale
conditie te doen.
abstract
Nutrition and cancer: causative, protective and therapeutic aspects?
– In prospective cohort studies an association between fat consumption and breast and colon cancer was not confirmed.
– Alcoholic beverages enhance the risk of cancer of the oral
cavity, pharynx, larynx and oesophagus, while the relation is
less well established for cancer in the stomach, pancreas, colon,
rectum and breast.
– Consumption of vegetables and fruits reduces the risk of
lung, oesophagus, stomach and pancreatic cancer. Which food
components are responsible for this observation is unclear, but
beta-carotene does not appear to be responsible.
– Clinical depletion in cancer patients is a result of metabolic
disturbances as a consequence of the cancer and has negative
effects on the course of the disease and on the treatment.
– Altered eating behaviour, food aversion, decreased food intake and loss of body weight may indicate the presence of clinical depletion.
– Positive effects of (artificial) nutrition as an adjunct to chemoor radiation therapy are very limited, larger but still limited as
an adjunct to surgical therapy.
– It is not justified to allow insufficient food intake to continue
during treatment of cancer; early (artificial) nutritional intervention is warranted in those cases.
– Food requirements of cancer patients and healthy persons
apparently do not differ. A well balanced normal diet providing
adequate amounts of energy, proteins, vegetables and fruits is
therefore advised.
– Alternative diets, such as the Moerman or Houtsmuller diet,
may provide the necessary energy and other specific food components as long as animal proteins (milk, meat, fish) are not
omitted completely. There is no evidence that these diets will
alter the disease course in a positive way; patients may benefit
from the idea that they are contributing to their own health,
however.
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 3 juli;143(27)
1419
– If the physician doubts whether the alternative diet is used
voluntarily, or if there are negative effects (social isolation,
financial burden) he or she should advise against its continuation.
21
22
23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
literatuur
Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative estimates of
avoidable risks of cancer in the United States today. J Natl Cancer
Inst 1981;66:1191-308.
Trichopoulos D, Petridou E. Epidemiologic studies and cancer etiology in humans. Med Exerc Nutr Health 1994;3:206-25.
Rogers AE, Longnecker MP. Dietary and nutritional influences on
cancer: a review of epidemiologic and experimental data. Lab Invest
1988;59:729-59.
Armstrong B, Doll R. Environmental factors and cancer incidence
and mortality in different countries, with special reference to dietary
practices. Int J Cancer 1975;15:617-31.
Brandt PA van den, Goldbohm RA, Veer P van ’t, Volovics A,
Hermus RJ, Sturmans F. A large-scale prospective cohort study
on diet and cancer in the Netherlands. J Clin Epidemiol 1990;43:
285-95.
Brandt PA van den, Veer P van ’t, Goldbohm RA, Dorant E,
Volovics A, Hermus RJJ, et al. A prospective cohort study on dietary fat and the risk of postmenopausal breast cancer. Cancer Res
1993;53:75-82.
Hunter DJ, Spiegelman D, Adami HO, Beeson L, Brandt PA van
den, Folsom AR, et al. Cohort studies of fat intake and the risk of
breast cancer – a pooled analysis. N Engl J Med 1996;334:356-61.
Prentice RL, Kakar F, Hursting S, Sheppard L, Klein R, Kushi LH.
Aspects of the rationale for the Women’s health trial. J Natl Cancer
Inst 1988;80:802-14.
Howe GR, Benito E, Castelleto R, Cornee J, Esteve J, Gallagher
RP, et al. Dietary intake of fiber and decreased risk of cancers of the
colon and rectum: evidence from the combined analysis of 13 casecontrol studies. J Natl Cancer Inst 1992;84:1887-96.
Willett WC. Diet, nutrition, and avoidable cancer. Environ Health
Perspect 1995;103 Suppl 8:165-70.
Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA, Rosner BA, Speizer FE.
Relation of meat, fat, and fiber intake to the risk of colon cancer in
a prospective study among women. N Engl J Med 1990;323:1664-72.
Giovannucci E, Rimm EB, Stampfer MJ, Colditz GA, Ascherio A,
Willett WC. Intake of fat, meat, and fiber in relation to risk of colon
cancer in men. Cancer Res 1994;54:2390-7.
Goldbohm RA, Brandt PA van den, Veer P van ’t, Brants HAM,
Dorant E, Sturmans F, et al. A prospective cohort study on the relation between meat consumption and the risk of colon cancer.
Cancer Res 1994;54:718-23.
Bostick RM, Potter JD, Kushi LH, Sellers TA, Steinmetz KA,
McKenzie DR, et al. Sugar, meat, and fat intake, and non-dietary
risk factors for colon cancer incidence in Iowa women (United
States). Cancer Causes Control 1994;5:38-52.
International Agency for Research on Cancer (IARC). Alcohol
drinking. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks
to humans. Vol 44. Lyon: IARC; 1988.
Thomas DB. Alcohol as a cause of cancer. Environ Health Perspect
1995;103 Suppl 8:153-60.
Goldbohm RA, Brandt PA van den, Veer P van ’t, Dorant E,
Sturmans F, Hermus RJJ. Prospective study on alcohol consumption
and the risk of cancer of the colon and rectum in the Netherlands.
Cancer Causes Control 1994;5:95-104.
Gapstur SM, Potter JD, Folsom AR. Alcohol consumption and
colon and rectal cancer in postmenopausal women. Int J Epidemiol
1994;23:50-7.
Longnecker MP. Alcoholic beverage consumption in relation to risk
of breast cancer: meta-analysis and review. Cancer Causes Control
1994;5:73-82.
Brandt PA van den, Goldbohm RA, Veer P van ’t. Alcohol and
breast cancer: results from the Netherlands cohort study. Am J Epidemiol 1995;141:907-15.
1420
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 3 juli;143(27)
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Smith-Warner SA, Spiegelman D, Yaun SS, Brandt PA van den,
Folsom AR, Goldbohm RA, et al. Alcohol and breast cancer in
women: a pooled analysis of cohort studies. JAMA 1998;279:535-40.
Steinmetz KA, Potter JD. Vegetables, fruit, and cancer. I. Epidemiology. Cancer Causes Control 1991;2:325-57.
Steinmetz KA, Potter JD. Vegetables, fruit, and cancer. II.
Mechanisms. Cancer Causes Control 1991;2:427-42.
Block G, Patterson B, Subar A. Fruit, vegetables, and cancer prevention: a review of the epidemiological evidence. Nutr Cancer
1992;18:1-29.
Verhoeven DTH, Goldbohm RA, Poppel G van, Verhagen H,
Brandt PA van den. Epidemiological studies on brassica vegetables
and cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996;5:
733-48.
The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study
Group. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence
of lung cancer and other cancers in male smokers. N Engl J Med
1994;330:1029-35.
Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, Malmes J, Cullen MR,
Glass A, et al. Risk factors for lung cancer and for intervention effects in CARET, the beta-carotene and retinol efficacy trial. J Natl
Cancer Inst 1996;88:1550-9.
Ziegler RG, Mayne ST, Swanson CA. Nutrition and lung cancer.
Cancer Causes Control 1996;7:157-77.
Jansen MCJF, Veer P van ’t, Kok FJ. Fruits and vegetables in chronic disease prevention; rationale for fruits and vegetables-campaign.
Wageningen: Landbouwuniversiteit; 1995.
Blaauw I de, Deutz NEP, Meyenfeldt MF von. Metabolic changes in
cancer cachexia. I. Clin Nutr 1997;16:169-76.
Blaauw I de, Deutz NEP, Meyenfeldt MF von. Metabolic changes in
cancer cachexia. II. Clin Nutr 1997;16:223-8.
Dewys WD, Begg C, Lavin PT, Band PR, Bennett JM, Bertino JR,
et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med
1980;69:491-7.
Falconer JS, Fearon KC, Ross JA, Elton R, Wigmore SJ, Garden
OJ, et al. Acute-phase protein response and survival duration of patients with pancreatic cancer. Cancer 1995;75:2077-82.
Murry DJ, Riva L, Poplack DG. Impact of nutrition on pharmacokinetics of anti-neoplastic agents. Int J Cancer 1998;11 Suppl:
48-51.
Hulsewé KWE, Meyenfeldt MF von, Soeters PB. Nutrition support
for the surgical patient. In: Payne-James J, Grimble G, Silk D, editors. Artificial nutrition support in clinical practice. Londen: Edward
Arnold [ter perse].
Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D, Hellerstein M, Murray
M, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published
data and recommendations for future research directions. Clin Nutr
1997;16:193-218.
Ziegler TR, Young LS, Benfell K, Scheltinga M, Hortos K, Bye R,
et al. Clinical and metabolic efficacy of glutamine-supplemented parenteral nutrition after bone marrow transplantation. A randomized,
double-blind, controlled study. Ann Intern Med 1992;116:821-8.
Landman-Kasper J. De Moermantherapie: voorkomen en genezen
van kanker. Deventer: Ankh Hermes; 1977.
Groningen C van, Ronhaar A. Dokter Moerman: een weg tot genezing van kanker. Rijswijk: Elmar; 1980.
Houtsmuller AJ. Niet-toxische tumortherapie. Een aanvulling.
Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1995.
Houtsmuller AJ, Lubrecht MMA. Het dr. Houtsmullerdieet. Voeding als sterk wapen tegen kanker. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1997.
Zouwe N van der, Dam FSAM van, Aaronson NK, Hanewald GJFP.
Alternatieve geneeswijzen bij kanker; omvang en achtergronden
van het gebruik. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:300-6.
Kromhout D. Ten geleide. In: Houtsmuller AJ. Niet-toxische tumortherapie. Een aanvulling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum;
1995.
Aanvaard op 9 april 1999