Herman NYS, De rechten van de patiënt

___________________________________
___________________________________
DE RECHTEN VAN DE PATIËNT
Sofie Blancquaert
Herman NYS, De rechten van de patiënt. Gids
voor patiënten en zorgverleners die in deze Eistijd voor een vertrouwensrelatie kiezen. Leuven,
Universitaire Pers Leuven, 2001, 184 p.
Met dit essay wil professor Herman Nysi tegemoetkomen aan de toenemende behoefte aan
deskundige en vooral toegankelijke informatie over
de rechten en plichten van artsen en patinten jegens
elkaar.
Toegankelijke
publicaties
over
patiëntenrechten zijn er in Vlaanderen nauwelijks.
De auteur heeft dit boek geschreven vanuit de
overtuiging dat dergelijke informatie kan bijdragen
tot het verstevigen van de vertrouwensrelatie tussen
arts en patiënt. Hij heeft dit ook willen uitdrukken
in de ondertitel.
Tegen een achtergrond van recente internationale ontwikkelingen en historiek van de rechten
van de patiënt is het frappant dat er op dit ogenblik
in België nog geen wet bestaat die de patintenrechten regelt. In dit boek beoogt de auteur
geen ideaalbeeld van de rechten van de patiënt te
schetsen, maar tracht zo dicht mogelijk te benaderen wat de realiteit ongeveer zou moeten zijn. Hij
bespreekt de patiëntenrechten dus niet vanuit
wetteksten maar vanuit de opvattingen die daarover
in de loop van de jaren bij hem zijn gegroeid.
De volgende rechten van de patiënt komen aan
bod:
1.Het recht op een vrij gekozen, onafhankelijke,
integere en deskundige arts
Wie een arts nodig heeft, kan die vrij kiezen. Een
patiënt die niet tevreden is over de bejegening, kan
zonder veel moeite van arts veranderen. Ook de
wetgever heeft de vrijheid van artsenkeuze
bekrachtigd. Onderscheid maken tussen burgers is
volgens de auteur onaanvaardbaar. Wie in de
gevangenis zit en vrij zijn arts wil kiezen, kan dat
maar draait zelf op voor de kosten. Ook militairen
en topsporters zouden die vrije keuze moeten
hebben. In spoedgevallen is er helemaal geen vrije
artsenkeuze en komt de patiënt terecht in het
dichtstbijgelegen ziekenhuis dat over een erkende
spoedgevallendienst beschikt.
Ook kan het voorkomen dat een arts niet met
een patiënt in zee wil gaan. Dat recht heeft hij. Dat
is zijn vrije patiëntenkeuze maar de patiënt heeft
wel het recht te weten waarom. Een arts mag niet
weigeren om een willekeurige reden. Van vrije
patiëntenkeuze is evenwel geen sprake als iemands
leven of gezondheid op het spel staat. De strafwet
verplicht iedereen immers om hulp te bieden aan
iemand die zich in groot gevaar bevindt. Door vrij
voor mekaar te kiezen, ontstaat er tussen de patiënt
en arts een overeenkomst. Voor de arts is het
moeilijker om van de overeenkomst met de patiënt
af te geraken, als hij dat zou willen. Dankzij de
overeenkomst met zijn arts heeft de patiënt het
recht om door hem te worden behandeld.
Omgekeerd heeft de arts een behandelplicht, zoals
een zorgvuldig collega dat zou (moeten)doen.
Zowel de medische plichtenleer als de wet leggen
aan artsen een zogenaamde continuïteitsplicht op.
Hij moet desnoods zorgen voor een vervanger die
de patiënt zelf wel ziet zitten. De arts mag de
overeenkomst slechts in uitzonderlijke gevallen
beëindigen met name in geval van onwettigheid,
gewetensproblemen of weigering van de
behandeling door de patiënt. Het recht op een
onafhankelijke arts situeert zich tegen een
achtergrond van gevallen van gebruik van
medische kennis die niet in het belang is van de
patiënt. Gevallen waarin een arts die normalerwijze
een dienende rol speelt tegenover de patiënt een
andere rol opneemt (bv.. levensverzekering,
medische experimenten,…) en handelt in het
belang van een derde.
_______________________________________________________________________________________
Ethische perspectieven 11 (2001)3, p.176
___________________________________
In zulke gevallen dient de betrokkene daarvan op
de hoogte te worden gebracht zoniet begaat de arts
een ernstige professionele fout. In de mate van het
mogelijke moet de arts vermijden een dubbele rol te
spelen. Het recht op een deskundige en integere arts
is een samenspel van verschillende factoren. Het
uitoefenen van de geneeskunde is nog altijd het
monopolie van artsen en tandartsen. Tenminste op
papier. Want zo schrijft de auteur “in de huizen en
straten van het medisch monopoliespel hebben zich
andere
bewoners
gevestigd.
Aanvankelijk
ongenood, als krakers. Sommigen zoals de verpleegkundigen hebben zich kunnen laten regulariseren. Anderen zijn nog steeds sans papiers en
kunnen op ieder ogenblik uit het huis worden gezet
wegens illegaal verblijf”. In 1990 werden de
paramedische beroepen ingelijst naar verpleegkundig model. In 1995 kregen ook de kinesitherapeuten een wettelijk statuut. Sedert de wet van 29
april 1999 is het ook mogelijk om de beoefenaars
van niet-conventionele praktijken inzake geneeskunde te regulariseren maar er zijn nog veel uitvoeringsbesluiten nodig.
Om de geneeskunde te mogen beoefenen,
volstaat het niet arts (of tandarts) te zijn. Er zijn nog
twee andere voorwaarden. Een visum van de
provinciale geneeskundige commissie en een
inschrijving op de lijst van de orde van artsen.
Wanneer een arts lichamelijk of geestelijk niet meer
bekwaam is om zijn beroep uit te oefenen zonder
de gezondheid van zijn patiënten in gevaar te
brengen kan deze commissie het visum van de arts
intrekken. De arts kan hiertegen in beroep gaan.
Deze intrekking wordt zelden toegepast. De
intrekking is bedoeld om te patiënt te beschermen
maar aan de hele procedure komt evenwel geen
patiënt te pas.
___________________________________
waken over “ de eer en de waardigheid” van haar
leden, de artsen dus. Om die bewakingsopdracht te
vervullen kunnen de provinciale raden tuchtstraffen
opleggen, ook voor een misstap in zijn privé-leven.
De auteur betwijfelt of een patiënt bij dit laatste wel
degelijk belang heeft. Wat een patiënt interesseert
is “veilige, doeltreffende en kwaliteitsvolle
gezondheidszorg”. Dat veronderstelt morele
integriteit vanwege de arts. Zolang het privé-gedrag
zich niet vertaalt in professioneel wangedrag moet
het medisch tuchtrecht zich daar volgens Herman
Nys niet mee moeien. Ook andere elementen
wijzen volgens de auteur op de noodzaak van een
grondige restauratie van het medisch tuchtrecht met
meer oog voor het belang van de patiënt. Het
schrijnend gebrek aan openheid, de samenstelling
van de provinciale raad bij haar optreden als
tuchtrechtbank, haar zittingen met gesloten deuren,
het niet meedelen van de uitspraak van de
tuchtrechters aan de patiënt en de onmogelijkheid
van hoger beroep zijn slechts enkele voorbeelden.
Er is ook nog een nationale raad wiens
belangrijkste opdracht de patiënt sterk aanbelangt
namelijk het opstellen van een code van medische
plichtenleer. Volgens de auteur geven de recente
aanpassingen van deze code blijk van een toenemende gevoeligheid voor de rechten van de patiënt.
In ons land heeft men er de voorkeur aan gegeven
aan deze code geen bindende kracht te verlenen
opdat de orde niet afhankelijk zou worden gemaakt
van de politieke overheid.
Volgens de auteur is de vraag naar het nut voor
een patiënt van de tweede voorwaarde niet
eenvoudig te beantwoorden. Hij onderzoekt dan
ook de vraag in wiens belang het tuchtrecht bestaat.
Volgens de wet op de orde van artsen moet de orde
_______________________________________________________________________________________
Ethische perspectieven 11 (2001)3, p.177
___________________________________
2.Het recht in een behandeling toe te stemmen of te
weigeren
Om het recht te hebben een patiënt te onderzoeken
en te behandelen, heeft de arts diens toestemming
nodig. Zoniet wordt de strafbaarheid van de
opzettelijk toegebrachte slagen of verwondingen
niet uitgewist en kan de patiënt hem voor de rechter
brengen wegens het niet respecteren van zijn
fysieke integriteit. Meestal bestaat er tussen arts en
patiënt een overeenkomst. In dit gedeelte worden
een aantal specifieke vragen behandeld door de
auteur. Want niet altijd moet een arts het lichaam
van de patiënt aanraken om een diagnose te stellen
of een behandeling in te stellen. En is er dan
bijvoorbeeld toestemming nodig voor een
bloedonderzoek, dat zowel banale als gevoelige
informatie aan het licht brengt? Het antwoord is
opnieuw ja om reden van het bestaan van een
overeenkomst en om reden van het recht op bescherming van het privé-leven van de patiënt. Is de
toestemming van de patiënt altijd voldoende,
bijvoorbeeld in geval van euthanasie? Kunnen in
België arts en patiënt onder elkaar uitmaken wat
wel en niet is toegestaan? Of heeft de samenleving
daar ook een zeg in? Juristen spreken in dit kader
over de openbare orde en de goede zeden waarmee
bedoeld wordt dat bepaalde gemeenschappelijk
gestelde waarden niet door individuele burgers
opzij kunnen worden gezet. Behalve de
toestemming van de patiënt is een diagnostisch of
therapeutisch doel nodig, een voorwaarde die
nergens uitdrukkelijk in de wet staat maar die kan
worden afgeleid uit de omschrijving van (onwettelijk) medisch handelen in de wet op de uitoefening van de geneeskunde. Volgens de auteur bevat
het begrip therapeutisch doel behoorlijk wat
elasticiteit. Dit maakt dat op de keper beschouwd
arts en patiënt onder elkaar uitmaken of datgene
wat medisch kan, ook zal gebeuren waardoor
België de naam heeft een land te zijn van “liberale
geneeskunde”. In het algemeen vindt de auteur dit
een goede zaak maar die vrije keuze heeft naar zijn
oordeel soms een schaduwzijde. Dit wordt
___________________________________
verduidelijkt met het voorbeeld dat België
wereldrecordhouder is van het aantal centra voor
in-vitrofertilisatie. De wet op de uitoefening van de
geneeskunde erkent uitdrukkelijk de diagnostische
en therapeutische vrijheid van de arts maar die
autonomie of vrijheid is geen vrijbrief voor
willekeur. Het is een gebonden vrijheid, een
vrijheid om te doen wat een zorgvuldig arts in
dezelfde omstandigheden zou hebben moeten doen.
Enkel de wetgever mag hieraan beperkingen
stellen. Een patiënt mag ook altijd op zijn stappen
terug keren en een gegeven toestemming weer
intrekken. De overeenkomst geeft de arts het recht
en de plicht om de patiënt te wijzen op de
mogelijke gevolgen van de weigering. Wanneer de
weigering van de patiënt de arts tot onprofessioneel
handelen zou dwingen, dan mag hij wel een einde
maken aan de overeenkomst. Dit geldt ook voor de
weigering van een levensreddende handeling. Zo
het juist is dat een arts de nodige inspanning moet
doen opdat zijn patiënt een noodzakelijke en door
de patiënt gewenste ingreep zou kunnen ondergaan,
dan zal hij zeker en vast een dergelijke ingreep niet
aan zijn patiënt mogen onthouden. Helemaal anders
is dit uiteraard in geval van niet aanvatten of staken
van een medisch zinloze behandeling. De auteur
geeft hierbij verschillende benaderingswijzen weer.
Uitgebreide aandacht gaat naar problemen die er
opduiken inzake het vereiste van toestemming in
geval van minderjarigheid en wilsonbekwaamheid.
In het kader van deze laatste groep patiënten blijven
de rechtsfiguren van voorafgaande wilsverklaring
(“levenstestament”) en patintenvertegenwoordiger
niet onbesproken. Verder wordt er beschreven wat
er precies valt onder de toestemming en in welke
vorm deze toestemming moet plaatsvinden. Ook in
spoedeisende situaties geldt de regel dat de wil van
de patiënt moet worden gerespecteerd. Maar heel
dikwijls is die niet gekend. De auteur geeft de
voorwaarden weer waarin een arts in zulke gevallen
zonder toestemming hulp mag verlenen.
_______________________________________________________________________________________
Ethische perspectieven 11 (2001)3, p.178
___________________________________
3. Het recht op kennis van zaken. Het recht op
kennis van zaken
De toestemming van de patiënt in een onderzoek of
een behandeling is maar geldig als ze met kennis
van zaken werd gegeven. De auteur stelt vast dat de
inhoud van dit begrip “met kennis van zaken” niet
zo eenvoudig te omschrijven is. Want wie maakt er
uit welke informatie er nodig is om te kunnen
spreken van kennis van zaken? Herman Nys schetst
hierbij de verschillende mogelijkheden. Verder gaat
de auteur in op de vraag waarop de informatie
betrekking moet hebben opdat de patiënt met
kennis van zaken kan toestemmen in een
behandeling of onderzoek. De informatie moet
ondermeer gaan over de aard, het nut en het doel
van het voorgestelde onderzoek of behandeling en
moet in gewone mensentaal worden vertaald. Ook
de slaagkansen en vooruitzichten moeten worden
belicht. In het algemeen kan niet van de arts
worden verwacht dat de mislukkingskansen
uitvoerig worden uiteengezet. Bij het geven van
informatie over de risico's op complicaties moet
met talrijke elementen worden rekening gehouden
zoals de vermijdbaarheid van risico, de
voorzienbaarheid van het risico, de frequentie van
het risico, de ernst van het risico, de algemene
bekendheid van het risico, het diagnostisch of
therapeutisch gehalte van de ingreep en tot slot de
persoon van de patiënt.
Ook mag de informatie omtrent de financiële
aspecten niet ontbreken en dient de communicatie
op zorgvuldige en tactvolle wijze te gebeuren. De
auteur wijst ook op een tendens waarbij de verplichting te informeren een verplichting wordt de
patiënt te begeleiden op zijn levensweg. Van
belang is dat de patiënt afstand kan doen van zijn
recht op informatie op voorwaarde dat hij dit
vrijwillig doet. Volgens de auteur mag dit recht niet
worden verward met het recht op niet weten dat de
patiënt zou kunnen inroepen om zijn integriteit en
privacy te beschermen tegen ongewenste informatie
over zijn gezondheidstoestand. Daarnaast komt ook
de zgn. “therapeutische exceptie” aan bod waarmee
___________________________________
bedoeld wordt dat informatie uitzonderlijk niet aan
de patiënt wordt meegedeeld om therapeutische
redenen.
4.Het recht op bescherming tegen opname en
behandeling buiten zijn wil
Artsen en familieleden van een geesteszieke patiënt
kunnen te maken krijgen met volgend dilemma:
respecteer je de wil van iemand die zichzelf en zijn
omgeving ten gronde richt en die onder invloed van
zijn geestesziekte een behandeling afwijst of help je
zo iemand, achter zijn rug en desnoods onder
dwang? De auteur toetst deze situatie aan de
regeling zoals voorzien in de wet van 26 juni 1990
betreffende de bescherming van de persoon van de
geesteszieke en zet de voornaamste rechten van de
geesteszieke patiënt die onder dwang is opgenomen
op een rijtje.
5. Het recht op geheimhouding
Het recht van de patiënt op geheimhouding van de
informatie die zijn arts over hem verkrijgt, vindt
zijn juridische grondslag in artikel 458 van het
strafwetboek. Wie valt onder de geheimhoudingsplicht? Het is volgens de auteur geen toeval
dat dit wetsartikel de “geneesheren” als eersten
vermeld. Artsen zijn immer het prototype van wat
men een “noodzakelijke vertrouwenspersoon”
noemt. Een patiënt wendt zich noodgedwongen tot
een arts en laat die arts noodgedwongen delen in
zijn privé-leven. Maar de auteur vestigt de aandacht
op het feit dat niet ieder beroep valt onder artikel
458, denken we maar aan een journalist of bankier.
Ook in de gezondheidszorg is dat zo. Mensen van
de poetsdienst of het keukenpersoneel in een
ziekenhuis
zijn
geen
noodzakelijke
vertrouwenspersonen.
_______________________________________________________________________________________
Ethische perspectieven 11 (2001)3, p.179
___________________________________
Ook wordt ingegaan op de zgn. “beperkte geheimhoudingsplicht”, de situatie waarin de arts een
medisch onderzoek verricht in opdracht van een
derde persoon zoals een verzekeringsmaatschappij
of een werkgever. Wat valt er onder de
geheimhoudingsplicht? Het antwoord op deze
vraag is simpel, namelijk geheimen, maar volgens
de auteur hangt veel af van de context waarin deze
vraag wordt gesteld. Want deze context wordt niet
alleen bepaald door de patiënt die medische hulp
zoekt maar ook door het recht van de arts en van de
samenleving op bescherming tegen gevaarlijke
individuen. In deze passage staat de auteur dus stil
bij de betekenis van een aantal begrippen
“geheimen”, “die aan de arts werden toevertrouwd”, “medische” geheimen,… Tegenover wie
geldt de geheimhoudingsplicht? In principe is het
antwoord eenvoudig: tegenover iedereen behalve
tegenover de patiënt zelf. Artikel 458 stelt strafbaar
het “bekend maken” van geheimen aan iedereen
tegenover wie de geheimhoudingsplicht geldt. Een
arts die als getuige in een rechtszaak geheimen van
één van zijn patiënten bekend maakt, overtreedt
artikel 458 niet en is dus niet strafbaar. In deze
context wordt ook aandacht besteed aan de vraag of
de arts moet spreken en wordt erop gewezen dat het
maken van de keuze tussen zwijgen of spreken
vaak geen eenvoudige klus is. Een wet kan de arts
verplichten geheimen bekend te maken in het
algemeen. Het voorkomen van de verspreiding van
besmettelijke ziekten en de goede werking van de
sociale ziekteverzekering zijn volgens de auteur
hiervan goede voorbeelden. Veel minder
vanzelfsprekend acht de auteur een wet die een arts
verplicht zijn geheimhoudingsplicht te schenden
omwille van private belangen. Tevens wordt
ingegaan op de vraag of iemand die een misdrijf
pleegde en medische verzorging nodig had, ook
beschikt over het recht op geheimhouding. Ook
wordt de situatie bekeken waarin de patiënt het
slachtoffer is van een misdrijf (bv. kindermishandeling). En laat de geheimhoudingsplicht wel toe
dat een arts een medisch getuigschrift afgeeft indien
er geen wettelijke verplichting is?
___________________________________
6. Rechten met betrekking tot het medisch dossier
De zorgvuldigheid vereist dat een medisch dossier
wordt aangelegd, ook al bestaat er voor de nietziekenhuispatiënten geen specifieke juridische
verplichting. Er wordt in het essay kort ingegaan op
de inhoud van het medisch dossier en op het recht
op inzage in dat dossier, dat stamt uit het recht op
eerbied voor het privé-leven. Het recht op inzage
staat in ons land nog in de kinderschoenen en is
nog niet wettelijk geregeld. Wel kan de patiënt zich
in sommige gevallen beroepen op de
privacywetgeving.
7. Het recht op klachtenopvang
Dit recht is te situeren binnen de mogelijkheden om
de voornoemde “materiële rechten” in de praktijk
af te dwingen en de schendingen ervan te laten
sanctioneren en is volgens de auteur dan ook een
onmisbare aanvulling. Klachtenprocedures al dan
niet samen met een ombudsman, zijn nog zeldzaam
in het Vlaamse ziekenhuislandschap. Voor de
patiënt blijft er meestal niet veel anders over dan
beroep te doen op de zgn. externe
klachtenbehandeling waarbij een klacht wordt
neergelegd bij de burgerlijke rechter; de strafrechter
en de tuchtrechter. De auteur ziet drie functies in
een stelsel van klachtenopvang met name
tegemoetkoming aan de behoefte aan informatie en
advies van de klagende patiënt, bijstand en
klachtenbemiddeling en tot slot, indien er geen
vergelijk mogelijk is, de klachtenbehandeling.
Herman Nys stelt aan klachtenopvang ook een
reeks voorwaarden: deskundigheid en beschikbaarheid; laagdrempeligheid en toegankelijkheid; deskundigheid en bijstand; onafhankelijkheid
en objectiviteit; kenbaarheid en overzichtelijkheid;
openbaarheid;
procedurele
waarborgen;
handhaving en sanctionering en tot slot de voorwaarde van evenredigheid.
_______________________________________________________________________________________
Ethische perspectieven 11 (2001)3, p.180
___________________________________
Ook de plichten van de patiënt blijven niet onbesproken. Zonder hierbij een volledige lijst te willen
geven maakt de auteur gewag van volgende
plichten. De plicht van de patiënt te aanvaarden dat
de arts op een medisch-professioneel verantwoorde
wijze handelt en zich dus niet als een verwende
consument te gedragen. De plicht om de
professionele integriteit van de arts te eerbiedigen
en geen misbruik te maken te maken van de
loyauteit van de arts jegens hem, ondermeer bij het
opstellen van medische verklaringen.
___________________________________
De plicht van de patiënt om zijn onvrede over het
handelen van de arts eerst bij hem aan de orde te
stellen. Of nog de plicht om relevante informatie
aan de arts te verstrekken over zijn gezondheidstoestand en over medicatie die een andere arts zou
hebben voorgeschreven. De meest tastbare
verplichting van de patiënt is het betalen van het
ereloon van de arts. De patiënt heeft wel degelijk
plichten, ook tegenover de arts.
De auteur put uit zijn jarenlange ervaring op dit
domein en illustreert zijn uiteenzetting met verwijzingen naar beginselverklaringen, algemene
rechtsbeginselen, binnen- en buitenlandse literatuur
en concrete gevallen uit de Belgische en
Nederlandse rechtspraak ter verheldering van (te)
abstracte regels.
Noot
1. Herman Nys is sedert 1989 co-directeur van het Centrum voor Biomedische Ethiek en Recht van de KU Leuven,
waar hij onderzoek leidt en verricht op het gebied van het medisch recht. Hij doceert zowel aan de KU Leuven
als aan de Universiteit Maastricht.
_______________________________________________________________________________________
Ethische perspectieven 11 (2001)3, p.181