Origin: Germany - Departement Buitenlandse Zaken

Briefhoofd van de eindgebruiker/bestemming in het land van bestemming
Eindgebruikerscertificaat voor Bijlage II producten (EU V.267/2012)
(indien uitgevaardigd door een overheidsinstelling, geef een uniek identificatienummer)
A. Partijen
1. Exporteur
Naam:
5. Omschrijving van de
route die de producten
zullen afleggen:
Ondernemingsnummer:
Website:
Officieel vestigingsadres:
Contactpersoon + Tel. + E-mail:
6. Land van finaal
eindgebruik:
Islamitische Republiek
IRAN
2. Bestemmeling
Naam:
Ondernemings- of identificatienummer:
Website:
Officieel vestigingsadres (geen PO Box):
Indien verschillend, postadres:
Contactpersoon + Tel. + E-mail:
3. Eindgebruiker (indien verschillend van de Bestemmeling)
Naam:
Ondernemings- of identificatienummer:
Website:
Officieel vestigingsadres (geen PO Box):
Indien verschillend, postadres:
Contactpersoon + Tel. + E-mail:
4. Andere betrokken entiteiten (agenten, tussenhandelaars, transporteurs, verdelers, etc…)
(Gelieve naam, adres en contactgegevens te vermelden)
Gelieve elke pagina af te tekenen
Pagina 1
Briefhoofd van de eindgebruiker/bestemming in het land van bestemming
B. Producten
1. Producten
(productbenaming en -beschrijving)
2. Hoeveelheid / Gewicht
3. Bestellings- / Factuur- / Contractnummer
4. Aard van het eindgebruik

Civiel

Gouvernementeel

Defensiegerelateerd

Ander
5. Beschrijving van het eindgebruik
(Gelieve een duidelijke omschrijving te geven; als het eindgebruik integratie, test en inspectie, onderzoek, of
gelijkaardig betreft, gelieve de aard van het eindgebruik en eindgebruikers van het product dat u produceert, test
en inspecteert of onderzoekt, eveneens mee de delen.
Indien de goederen bedoeld zijn om te worden ingebouwd in of gebruikt voor de ontwikkeling, de productie, het
gebruik, de reparatie van een ander goed, beschrijf dat goed, het doel en de eindgebruiker ervan)
6. Specifieke aanduiding van de locatie van eindgebruik van de producten
(Gelieve in deze sectie aan te duiden op welke locatie de producten zullen worden gebruikt. Bijvoorbeeld op in
welke divisie, afdeling of lokaal kantoor de producten zullen worden gebruikt.)
7. (Optioneel) Enige andere bijkomende relevante informatie
Gelieve elke pagina af te tekenen
Pagina 2
Briefhoofd van de eindgebruiker/bestemming in het land van bestemming
C. Verklaring van de buitenlandse eindgebruiker (of verder-verkopende bestemmeling)
Context:
Art. 3bis en 3ter van EU Verordening nr. 267/2012 bepalen dat voor producten opgenomen in Bijlage II bij deze verordening een
uitvoervergunningprocedure moeten worden gevolgd overeenkomstig aan deze in Verordening (EG) nr. 428/2009.
Art. 3 bis, lid 6 van EU Verordening (EG) nr. 2017/964 schrijft voor dat aan de verlening van een uitvoervergunning een
verplichting wordt verbonden om een verklaring betreffende het eindgebruik af te geven. De nationale bevoegde autoriteit,
Vlaamse Overheid, België: Dienst Controle Strategische Goederen, Departement Buitenlandse Zaken, Boudewijnlaan 30, 1000
Brussel, België, vereist een correct ingevuld en ondertekend eindgebruikerscertificaat voor elke individuele
uitvoervergunningsaanvraag.
Met het ondertekenen van onderstaande eindgebruikersverklaring verbindt de ondertekenende entiteit zich contractueel tot de
ontvangende overheid. Overtreding van de verklaringen hieronder kan aanleiding geven tot contractuele sancties en
administratieve en/of diplomatieke maatregelen.
Verklaring:
Gelieve hier aan te vinken om aan te geven dat uw entiteit optreedt als eindgebruiker en
zichzelf volledig verbonden verklaart met het volgende
Wij certificeren (Ik certificeer) dat de in Sectie B. omschreven en de door in Sectie A.1. genoemde exporteur geleverde
producten:
1. alleen zullen worden gebruikt voor de in Sectie B.5. omschreven doeleinden en dat de producten of een replica daarvan
bestemd zijn voor eindgebruik in het in Sectie A.6. genoemde land;
2. de producten of een replica daarvan niet gebruikt zullen worden voor nucleaire explosieactiviteiten of voor
splijtstofcyclusactiviteiten waarvoor geen waarborgen zijn gegeven;
3. niet zullen worden gebruikt voor een doel dat verband houdt met chemische, biologische of nucleaire wapens of raketten of
UAVs die dergelijke wapens naar hun doel kunnen voeren;
4. uitsluitend voor civiel eindgebruik zullen dienen;
5. wat de technologie betreft, certificeren wij (certificeer ik) dat wij (ik) de technologie strikt vertrouwelijk behandelen
(behandel) en deze niet aan andere entiteiten zullen (zal) doorgeven, noch kennis beschikbaar zullen (zal) stellen aan
derden. In geval van goederen die zijn geproduceerd met behulp van overgedragen technologie zullen deze goederen
alleen aan een derde persoon/onderneming worden geleverd op voorwaarde dat die derde persoon/onderneming de
verbintenissen uit bovenstaande verklaring aanvaardt als bindend voor zichzelf en dat deze derde persoon/onderneming
bekend staat als geloofwaardig en betrouwbaar in de naleving van die verbintenissen.
6. Wij certificeren (ik certificeer) voorts dat wij (ik) de producten niet zonder toestemming van de Belgische autoriteiten zullen
(zal) wederuitvoeren naar derde landen. Wederuitvoer naar EU-landen of naar de landen die zijn genoemd in bijlage IIa bij
Verordening (EG) nr. 428/2009 (Australië, Canada, Japan, New Zeeland, Noorwegen, Zwitserland, inclusief Liechtenstein,
en de Verenigde Staten van Amerika) vereist geen toestemming van de Belgische autoriteiten.
7. Wij certificeren (ik certificeer) voorts dat de goederen of technologie binnen Iran niet zullen worden herovergedragen
zonder voorafgaande kennisgeving aan het exporterende land.
Gelieve hier aan te vinken om aan te geven dat uw entiteit optreedt als handelaar,
groothandelaar of wederverkoper (alleen in te vullen indien rubriek C.1. niet van
toepassing is)
Wij certificeren (Ik certificeer) dat de in Sectie B. omschreven en de door in Sectie A.1. genoemde exporteur geleverde
producten:
1. alleen zullen worden gebruikt voor de in Sectie B.5. omschreven doeleinden en dat de producten of een replica daarvan
bestemd zijn voor eindgebruik in het in Sectie A.6. genoemde land;
2. de producten of een replica daarvan niet gebruikt zullen worden voor nucleaire explosieactiviteiten of voor
splijtstofcyclusactiviteiten waarvoor geen waarborgen zijn gegeven;
3. niet zullen worden gebruikt voor een doel dat verband houdt met chemische, biologische of nucleaire wapens of raketten of
UAVs die dergelijke wapens naar hun doel kunnen voeren;
4. uitsluitend voor civiel eindgebruik zullen dienen;
5. alleen aan een derde persoon/onderneming zullen worden geleverd op voorwaarde dat die derde persoon/onderneming de
verbintenissen uit bovenstaande verklaring aanvaardt als bindend voor zichzelf en dat deze derde persoon/onderneming
bekend staat als geloofwaardig en betrouwbaar in de naleving van dergelijke verbintenissen.
Handtekening:
___________________________________
Locatie, Datum
___________________________________
Officiële handtekening van de eindgebruiker
___________________________________
Bedrijfsstempel / Officiële zegel
___________________________________
Naam en functie van de ondertekenaar in drukletters
(en transcriptie in Latijns alfabet indien relevant)
Certificatie van handtekening:
Gelieve elke pagina af te tekenen
Pagina 3
Briefhoofd van de eindgebruiker/bestemming in het land van bestemming
De eindgebruiker kan de certificering van dit document verzoeken van de Belgische ambassade of de lokale kamer van
koophandel. Enige EUC dat niet voorafgaand werd gecertificeerd kan worden gecertificeerd tijdens de
vergunningsprocedure. De ondertekenaar kan in dit kader worden gecontacteerd door de Belgische Ambassade of
Vlaamse economische vertegenwoordiging.
Gelieve elke pagina af te tekenen
Pagina 4