Biologie van MS

Behandeling
Schub behandelen
Wat is een schub
Men spreekt van een schub bij het optreden van duidelijke nieuwe verschijnselen van
uitval die in de loop van uren tot dagen ontstaan, minstens 24 uur duren en niet
verklaard kunnen worden door een andere oorzaak, zoals slechter functioneren bij
koorts.
Niet elke schub hoeft behandeld te worden. In het algemeen is het zinvol een
behandeling te overwegen als de klachten al enkele dagen bestaan zonder tekenen
van herstel en er problemen in het dagelijkse functioneren zijn.
Methylprednisolon kuur
De behandeling bestaat uit een hoge dosering ontstekingsremmende stof
(methylprednisolon) die gedurende drie of vijf dagen per infuus wordt toegediend.
Het belangrijkste resultaat hiervan is dat de schub-verschijnselen sneller afnemen,
het uiteindelijk herstel van de schub is niet anders dan bij onbehandelde patiënten.
De bijwerkingen van een methylprednisolon kuur vallen in het algemeen mee en
lijken niet op de bijwerkingen die optreden bij chronisch gebruik van prednisolon.
Veel patiënten ervaren een wat opgejaagd gevoel en kunnen slecht slapen tijdens de
behandeling. Ook ervaren velen een metaalachtige smaak in de mond. Soms treden
hartkloppingen op.
Ziekteverloop beïnvloeden
Inleiding
Sinds 1995 is er een aantal middelen beschikbaar (interferon-bèta en glatirameeracetaat) dat de kans op nieuwe schubs verkleint en mogelijk ook de kans op verdere
blijvende verslechtering. Deze middelen worden per injectie toegediend. In de loop
van 2014 zijn er ook medicijnen beschikbaar gekomen die in de vorm van een tablet
kunnen worden ingenomen, met een vergelijkbaar effect (dimethylfumaraat en
teriflunomide). Deze middelen worden in het algemeen als eerste gegeven bij MS, en
noemen we daarom ‘eerstelijnsmedicatie’.
Bij patiënten, die ondanks deze middelen veel aanvallen houden en/of snel
verslechteren, wordt natalizumab, fingolimod of alemtuzumab voorgeschreven.
Omdat deze middelen meestal pas als tweede behandeling worden gegeven spreken
we over ‘tweedelijnsmedicatie’.
Of al deze middelen de kans op blijvende invaliditeit kunnen verkleinen of uitstellen,
is geen uitgemaakte zaak. Er zijn echter aanwijzingen dat dit wel het geval is.
Interferon-bèta
Interferon-bèta is een lichaamseigen eiwit, dat in iets gewijzigde vorm in vier
verschillende preparaten beschikbaar is (Avonex, Betaferon, Plegridy, Rebif). Het
beïnvloedt de werking van het afweersysteem en het ontstaan van ontstekingen in de
hersenen. De onderlinge verschillen in werkzaamheid zijn gering. Gemiddeld
genomen neemt het aantal schubs met 30% af. Ook mét interferon krijgen veel
patiënten nog schubs.
Alle vier de preparaten worden per injectie toegediend. Hoe vaak de injecties moeten
worden gegeven en op welke wijze (onderhuids of in een spier) verschilt per middel.
Veel patiënten krijgen een geïrriteerde huid rond de injectieplaats. Na de injectie
hebben veel patiënten enige tijd last van een 'griepachtig beeld' met hoofdpijn,
rillerigheid (soms koorts), minder energie en spierpijn. In het algemeen treden deze
bijwerkingen na enkele weken tot maanden steeds minder vaak op. Bij sommige
patiënten maakt het lichaam antistoffen tegen interferon-bèta aan, waardoor deze
minder goed werkt. Dit gebeurt meestal pas nadat interferon-bèta meer dan een jaar
gebruikt wordt. Een bloedonderzoek kan uitwijzen of iemand deze antistoffen heeft.
Glatirameeracetaat
Glatirameeracetaat is verkrijgbaar onder de naam Copaxone. Het is een mengsel
van kleine eiwitten, dat vermoedelijk de werking van het afweersysteem beïnvloedt
en daarmee de kans op ontstekingen in de hersenen vermindert. Gemiddeld
genomen neemt het aantal schubs met 30% af. Het wordt per onderhuidse injectie
toegediend, dagelijks 20 mg, of driemaal per week 40 mg. Rond de injectieplaats kan
irritatie van de huid ontstaan. De 'griepachtige verschijnselen', zoals die bij interferonbèta worden gezien, treden niet op. Wel ervaart een deel van de gebruikers na de
injectie soms verschijnselen die lijken op een opvlieger. Voor zover bekend is de
kans klein dat het lichaam antistoffen aanmaakt, die de werking verminderen.
Dimethylfumaraat
Sinds 2014 kan dimethylfumaraat (Tecfidera) worden voorgeschreven aan mensen
met relapsing-remitting multiple sclerose. De manier waarop dimethylfumaraat werkt
is onbekend. Er zijn wel aanwijzingen dat het de werking van het immuunsysteem
verandert, waardoor er minder schubs ontstaan. De effectiviteit is vergelijkbaar met
die van interferon-bèta en glatirameeracetaat. Medicijnen met de werkzame stof
dimethylfumaraat worden al jaren gebruikt bij de behandeling van de huidziekte
psoriasis. Daardoor zijn we goed op de hoogte van de veiligheid op de lange termijn.
De meest voorkomende bijwerkingen zijn blozen (“flushing”), vaak gaat dit gepaard
met een warm gevoel of jeuk en maag-darmklachten (diarree, misselijkheid,
maagpijn). Deze bijwerkingen komen vooral de eerste maanden van de behandeling
voor. Minder vaak komen daling van witte bloedcellen en toename van leverenzymen
in het bloed voor. Bij een te laag gehalte aan witte bloedcellen (met name
lymfocyten) bent u vatbaarder voor (vooral) virale infecties. Soms is het dan beter de
behandeling te stoppen. In 2014 is er bij iemand met MS, met langdurig Tecfidera
gebruik en een laag lymfocytengehalte in het bloed, progressieve multifocale
leukoencefalopathie (PML) vastgesteld. PML is een zeldzame, ernstige infectie van
de hersenen met het JC-virus die kan leiden tot ernstige invaliditeit of overlijden.
Teriflunomide
Sinds 2014 kan teriflunomide (Aubagio) worden voorgeschreven aan mensen met
relapsing-remitting multiple sclerose. Teriflunomide is afgeleid van een medicijn dat
gebruikt wordt bij de behandeling van reuma. Teriflunomide vermindert het uitgroeien
van een bepaald type witte bloedcellen die een rol spelen bij het ontstekingsproces
bij MS. Hierdoor wordt de ziekteactiviteit geremd. De effectiviteit is vergelijkbaar met
de al jaren gebruikte medicijnen interferon-bèta en glatirameeracetaat. De
voornaamste bijwerking die u zelf kunt merken is dat in de eerste maanden het haar
tijdelijk dunner wordt. Een niet vaak voorkomende bijwerking is dat in het bloed de
witte bloedcellen dalen en de leverenzymen stijgen. Daarom wordt het eerste half
jaar regelmatig uw bloed gecontroleerd.
Natalizumab
Natalizumab is in 2006 onder de naam Tysabri in Europa goedgekeurd voor de
behandeling van MS. Het werkt waarschijnlijk door de hersenen af te sluiten voor
ontstekingscellen uit de bloedbaan. Gemiddeld genomen neemt de kans op schubs
af met 68%; het lijkt er dus op dat het effect van natalizumab sterker is dan dat van
interferon-bèta en glatirameeracetaat. Het wordt eens per vier weken per infuus
toegediend. Ondanks het goede effect wordt het middel niet direct bij alle patiënten
met MS aangeraden. Dit is vanwege de kans op een ernstige virusinfectie van de
hersenen: progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML). Deze infectie wordt
veroorzaakt door het bij meer dan de helft van de gezonde bevolking ook in het
lichaam aanwezige JC-virus. Bij gebruikers van Tysabri kan dit normaalgesproken
onschuldige virus wél ziekte veroorzaken. Daarom wordt voor een behandeling met
Tysabri gekeken of het JC-virus in het lichaam aanwezig is. Als dat niet het geval is,
is de kans op PML bij behandeling met Tysabri extreem laag. Als dat wel het geval is,
kan de kans op PML oplopen tot 4% bij een behandelduur van meer dan twee jaar.
PML leidt bij gebruikers van Tysabri in de meerderheid van de gevallen tot ernstige
neurologische uitvalsverschijnselen en in ongeveer 20% tot overlijden. De voor- en
nadelen van deze behandeling bij dragers van het JC-virus moeten dan ook zeer
nauwkeurig worden afgewogen en de neurologische controles tijdens de behandeling
zullen dan intensief zijn.
Fingolimod
Sinds 2012 kan fingolimod onder de naam Gilenya worden voorgeschreven voor
relapsing-remitting MS. Het was de eerste behandeling voor MS die in tabletvorm
kon worden gegeven. Het middel zorgt ervoor dat ontstekingscellen minder geneigd
zijn de hersenen binnen te dringen. Gemiddeld genomen neemt de kans op schubs
hiermee af met 54%. Soms ontstaat een vertraging van de hartslag bij inname van de
eerste tablet. Daarom vindt de eerste inname onder bewaking met een monitor
plaats. Bij volgende tabletten lijkt dit geen probleem meer te zijn. Na enkele
maanden behandeling is onderzoek door een oogarts noodzakelijk, wegens in
zeldzame gevallen voorkomend ‘macula-oedeem’, vochtophoping achter het netvlies
in het oog. Dit kan reden zijn de behandeling te stoppen. Voor zover bekend zijn
geen gevallen van PML gemeld bij behandeling met Gilenya. Vooralsnog wordt
behandeling met Gilenya alleen vergoed als eerdere behandeling met interferon-beta
én glatirameeracetaat onvoldoende resultaat hadden of als iemand met natalizumab
stopt vanwege een grote kans op PML.
Alemtuzumab
Alemtuzumab is het werkzame bestanddeel van Lemtrada, dat gebruikt wordt voor
de behandeling van actieve relapsing remitting MS. Alemtuzumab bindt zich aan een
bepaald eiwit, dat zich op witte bloedcellen bevindt, waardoor deze bloedcellen
worden vernietigd. Hierdoor wordt de ziekteactiviteit geremd.
Alemtuzumab wordt in twee kuren via een infuus toegediend. Bij de eerste kuur krijgt
de patiënt één infuus per dag op vijf achtereenvolgende dagen. Na een jaar volgt de
tweede kuur en krijgt de patiënt één infuus per dag op drie achtereenvolgende
dagen. Uit onderzoek blijkt dat patiënten die werden behandeld met alemtuzumab
minder schubs, minder kans op verslechtering van hun invaliditeit en minder (nieuwe)
afwijkingen op de MRI-scan krijgen.
Bij het toedienen van het infuus hebben veel patiënten bijwerkingen, zoals hoofdpijn,
misselijkheid, koorts, huiduitslag en vermoeidheid. Ook is er een verhoogd risico op
infecties (vooral bovenste luchtweg- en urineweginfecties). Tijdens de kuren moeten
de patiënten dan ook aanvullende medicatie krijgen om bijwerkingen te voorkomen of
te verminderen. Bovendien is er, tot 4 jaar na het laatste infuus, een verhoogd risico
op het ontwikkelen van ziektes die te maken hebben met ontregeling van het
afweersysteem (‘auto-immuunziekten’), waarbij het lichaam antistoffen maakt tegen
lichaamseigen weefsel. Het meest komen antistoffen tegen de schildklier voor.
Zeldzaam zijn antistoffen tegen de bloedplaatjes en de nieren.
Medicatie-overzicht
Middel (werkzame stof)
Toediening
1e/2e lijns
Avonex (Interferon-bèta 1a)
In de spier 1x / week
1
Betaferon (Interferon-bèta 1b)
Onder de huid om de dag
1
Rebif (Interferon-bèta 1a)
Onder de huid 3x/week
1
Copaxone (Glatirameer-acetaat) Onder de huid elke dag of 3x/week
1
Aubagio (teriflunomide)
Via de mond elke dag
1
Tecfidera (dimethylfumaraat)
Via de mond elke dag
1
Gilenya (Fingolimod)
Via de mond elke dag
Lemtrada (alemtuzumab)
Infuus (2 kuren)
2
Tysabri (Natalizumab)
Infuus 1x / 4 weken
2
2
Gevolgen van MS verzachten
Inleiding
Ondanks de eerder genoemde behandelmogelijkheden zullen veel mensen met
MS in de loop van de ziekte blijvende klachten krijgen. In veel gevallen is het
mogelijk deze te behandelen, bijvoorbeeld met medicijnen, fysiotherapie,
ergotherapie of logopedie. In sommige situaties kan een meer of minder uitgebreid
revalidatieprogramma nuttig zijn. Een paar veel voorkomende klachten staan hier
genoemd.
Spierkrampen
Voor de behandeling van spierkrampen (spasticiteit) zijn er verschillende
mogelijkheden. Fysiotherapie kan helpen, maar vaak zijn ook medicijnen nuttig.
Meestal kunnen die in tabletvorm worden ingenomen. Niet altijd is dit afdoende.
Soms kunnen de medicijnen dan via een onderhuidse pomp en slang naar het
ruggenmerg worden gebracht.
Overprikkelbare blaas
Veel mensen met MS hebben last van een overprikkelbare blaas. Soms berust dit op
een blaasontsteking die behandeld moet worden, maar vaak is dit niet zo. Afhankelijk
van de precieze aard van de klacht zijn er verschillende medicijnen die kunnen
helpen. Soms is het nuttig een blaasscan te maken met een ECHO-apparaat om te
zien wat de beste behandeling is. Soms is de blaas te weinig actief en raakt deze
overvuld. Dan kan het zelf leren catheteriseren (een dunne slang via de urinewegen
naar de blaas leiden, zodat de urine kan aflopen) belangrijk zijn.
Vermoeidheid
Een groot deel van de mensen met MS heeft last van vermoeidheid. Vermoeidheid
heeft vaak grote invloed op het dagelijks leven van mensen met MS. De oorzaak van
vermoeidheid bij MS is niet duidelijk. Het multidisciplinaire MS-team heeft een
zorgprogramma voor vermoeidheid opgesteld.
Psychische klachten
MS veroorzaakt niet alleen lichamelijke problemen. Bij veel mensen met MS zijn er
(tijdelijk) problemen met de psychische verwerking en is er een verhoogde kans op
depressie. Begeleiding door de MS-verpleegkundige of psycholoog kan dan helpen.
Soms is psychiatrische begeleiding nodig.
Maatschappelijke klachten
Voor advisering over maatschappelijke gevolgen van MS (werk, relaties, uitkeringen)
kan de hulp van de maatschappelijk werker worden ingeroepen.