Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET

Praktijk van Marga Tump
Mesoloog D.M.
Fysiotherapeut
NAET-therapeut
N.V.V.M.
Datum eerste onderzoek:
Tijd:
Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden?
Tijdens het eerste onderzoek zullen de gegevens met u worden besproken.
Uiteraard blijven al deze gegevens strikt beroepsgeheim.
Naam:
Adres:
Tel.nr.:
Beroep:
Vorige beroep(en):
Vrijetijdsbesteding, sport, hobby’s:
Huidige medicijn/voedingssuplementen gebruik:
Geboortedatum:
Postcode:
Huisarts:
Adres:
Specialist:
Therapeut:
U bent mij geadviseerd door:
Tel.nr.:
Geboortetijd:
Woonplaats:
Tel.nr.:
Tel.nr.:
Wat is uw voornaamste klacht?
Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?
Wilt u op onderstaande figuren aangeven waar u de klacht(en) voelt?
Wilt u tevens littekens (ook oude littekens) aangeven, in rood?
Is er een regelmaat of patroon in de klachten te ontdekken?
Welke omstandigheden geven verbetering? (bv. koude, warmte, rust, stess, honger, eten, lichaamshouding)
Prins Bernhardweg 28
555394
7251 EH Vorden
Telefoon: 0575
Welke omstandigheden geven verergering?
En welke klachten verergeren?
Welke therapie heeft u tot nu toe gehad?
Als u pijn heeft , kunt u de aard van de pijn omschrijven?
Voelt u zich geestelijk anders als u pijn heeft?
Ja/nee; Hoe?
Hoe voelt u zich over het algemeen? Bv. verdrietig, vrolijk,
depressief, opgeruimd enz
Wordt u ‘s nachts wel een wakker?
Welke tijd?
Zijn er momenten op de dag dat u een inzinking voelt?
Op welke tijd(en)?
Hoe is uw eetlust?
Op welke tijden eet u?
Hoe is uw stoelgang?
x per dag/week.
Regelmatig/onregelmatig.
Hoe is de consistentie? Breiig, zacht, vast, hard, anders
Hoe is de kleur? Wit, lichtbruin, donker bruin, zwart, anders
Heeft u een voorkeur voor:
zoet, bitter, zuur, zout, pikant? (doorstrepen welke niet)
Heeft u een afkeer voor:
zoet, bitter, zuur, zout, pikant? (doorstrepen welke niet)
Welke spijzen en/of dranken liggen u niet goed en waarom
niet?
Heeft u grote behoefte aan zoetigheid?
Ja/Nee
Rook u?
Hoeveel?
Gebruikt u alcohol?
Hoeveel?
Gebruikt u drugs? Welke en hoe vaak?
Drinkt u koffie, zwarte thee?
Hoeveel?
Welke zijn de BIJKOMENDE KLACHTEN nu?
Familie historie
Leeftijd vader:
Leeftijd moeder:
Leeftijd broer(s):
Leeftijd zus(sen):
(Erfelijke) aandoeningen in de familie. Bv. Hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte,
huidaandoeningen
Vader:
Moeder:
Grootouders:
Broer(s):
Zus(sen):
Prins Bernhardweg 28
555394
7251 EH Vorden
Telefoon: 0575
S.V.P. Aankruisen wat van toepassing is. De linker kolom is voor oude klachten. De rechter kolom is voor recente
klachten. Als uw klacht ook vroeger al aanwezig was dan kruist u beide kolommen aan.
ALGEMEEN
0 0 Hoofdpijn, waar in het hoofd?
………………………………
0 0 Slapeloosheid.
0 0 Gewichtsverandering, toe/afname.
0 0 Duizeligheid.
0 0 Flauwvallen.
0 0 Vermoeidheid.
0 0 Dubbel/vaag zien
0 0 Allergieën:………………………
LUCHTWEGEN/ K.N.O.
0 0 Ademnood.
0 0 Chronisch hoesten.
0 0 Bloed ophoesten
0 0 Bronchitis
0 0 Astma
0 0 Sinusitis
0 0 Oorsuizingen
HART EN BLOEDVATEN
0 0 Hoge/lage bloeddruk
0 0 Aderverkalking
0 0 Pijn/beklemming op de borst
0 0 Hartkloppingen
0 0 Onregelmatige hartslag
0 0 Slechte bloedsomloop
0 0 Spataderen
0 0 Gezwollen enkels/handen
0 0 Koude handen/voeten
URINEWEGEN/ GESLACHTSORGANEN
0 0 Nierinfectie/stenen
0 0 Pijn bij plassen
0 0 Blaasontsteking
0 0 Nier insufficiëntie
VROUWEN zwanger: ja/nee
0 0 Pijnlijke menstruatie
0 0 Onregelmatige menstruatie
0 0 Witte vloed
0 0 Pijnlijke borsten
0 0 Premenstrueel syndroom
0 0 Opvliegers
leeftijd 1e menstruatie……
Prins Bernhardweg 28
555394
MAAG/DARMEN
0 0 Darmontsteking
0 0 Verstopping
0 0 Diarree
0 0 Droge mond
0 0 Opgezette buik
0 0 Misselijkheid
0 0 Winderigheid
0 0 Buikpijn/krampen
0 0 Borrelende buik
0 0 Maagzuur
0 0 Bloedingen
0 0 overig:……………….
SPIEREN/GEWRICHTEN
0 0 Spierpijnen/krampen
0 0 Gewrichtspijnen
0 0 Bewegingsbeperking
0 0 Ontstoken gewrichten/spieren
0 0 Reuma
0 0 Lage rugpijn
0 0 Tintelingen/uitstraling
HUID
0 0 Eczeem/uitslag
0 0 Blauwe plekken
0 0 Droge huid
0 0 Jeuk
0 0 Transpiratie veel/niet/vettig
0 0 Brekende nagels
GESTELDHEID
0 0 Zenuwachtigheid
0 0 Verdriet, bedroefd
0 0 Depressie
0 0 Overbezorgdheid
0 0 Concentratiezwakte
0 0 Geheugenvermindering
0 0 Angst
0 0 Veel piekeren
0 0 Opkroppen
0 0 Weinig zelfvertrouwen
0 0 Besluitenloosheid
0 0 Geïrriteerdheid
7251 EH Vorden
Telefoon: 0575
0 0 Overig:……….
Prins Bernhardweg 28
555394
7251 EH Vorden
Telefoon: 0575
Kunt u, zo chronologisch mogelijk, omschrijven welke (kinder)ziekten, operaties, zwangerschappen, ongevallen
en behandelingen u in uw leven hebt doorgemaakt? Ook kleine zaken als verstuikingen, tandbehandelingen en
eczeem kunnen van belang zijn.
LEEFTIJD
KLACHT
Wat was de laatste klacht voordat de huidige begonnen?
Zijn er ingrijpende emotionele situaties in uw leven geweest? Bv. verhuizing, verandering van baan, verlies van
dierbaren enz. Wanneer waren deze?
Bent u wel eens buiten Nederland geweest? (vakanties, werk enz.)
Prins Bernhardweg 28
555394
7251 EH Vorden
Telefoon: 0575