EPI nr

Postcode / Osiris-nr. patiënt: ……………….
OSIRISnummer ……………
Geboortedatum ……………
Eerste ziektedag …………..
GGD ………………………...
ONDERZOEK NAAR PUNTBRON DOOR HEPATITIS A
VIRUS
VRAGENLIJST
versie 2.5, augustus 2015
Wij stellen het zeer op prijs dat u deel wilt nemen aan dit vragenlijst onderzoek
-1-
VOOR U BEGINT MET INVULLEN …………..
HOE WORDT DE VRAGENLIJST INGEVULD?
Deze vragenlijst bevat 27 vragen. Wilt u svp alle vragen beantwoorden, tenzij anders
vermeld? Lees de vragen goed door voor u ze beantwoordt.
Er zijn twee antwoordmogelijkheden:

kruis het hokje aan bij het antwoord dat voor u van toepassing is
of

vul het antwoord in
Voorbeeld:
U bent een vrouw en bent geboren op 25 maart 1969, dan vult u de vragen zo in:
3.
4.
Wat is uw geslacht?*

man

vrouw
Wat is uw geboortedatum?* ___25___/___03___/_1969_
Als u de vragenlijst voor iemand anders invult, denk er dan s.v.p. aan dat u niet
uw eigen gegevens invult, maar die van de betreffende persoon.
OPSTUREN
Deze vragenlijst bevat dezelfde vragen als het meldingsformulier van Hepatitis A in
Osiris, die alleen ingevuld hoeven te worden als op de vraag “Is de ziekte opgelopen
door consumptie van besmet voedsel of water” geantwoord wordt “Ja, in een niet
endemisch land” of “Onbekend of mogelijk voedsel”.
Deze vragenlijst is daarom een hulpmiddel voor de GGD om de patiënt te bevragen.
Als de antwoorden in Osiris zijn ingevoerd, hoeft deze vragenlijst niet naar het RIVM
opgestuurd te worden.
VRAGEN?
Heeft u vragen? Neem dan contact op met Ingrid Friesema:
T 030-274 2071, email [email protected]
2
Deel 1. Algemeen
1. Deze vragenlijst wordt ingevuld door

Uitgenodigde persoon zelf (zie hiervoor de naam op de brief en/of geboortedatum op de
voorkant van de vragenlijst)

Iemand anders*, namelijk ___________________________________________
* Mogelijk bent u een relatie of familielid van de uitgenodigde persoon; wilt u dan alle vragen, voor
zover mogelijk, vanuit het oogpunt van de uitgenodigde invullen.
2. Uit hoeveel personen bestaat uw huishouden* (uzelf meegerekend)?
_____ personen
* N.B. Mensen woonachtig als alleenstaanden in een instelling, tehuis, studentenhuis, zusterflat,
woongroep e.d. worden als 1-persoonshuishoudens gerekend. Mensen woonachtig als (echt)paar in
bovengenoemde situaties worden als 2-persoonshuishoudens gerekend.
3. Zijn er kinderen in uw huishouden die een crèche of kinderdagverblijf of peuterspeelzaal bezoeken? (meerdere antwoorden mogelijk)
 Ja, de patiënt zelf
 Ja, een ander kind in het huishouden
 Nee
4. Bent u werkzaam in één van de volgende beroepen of werkt u met een van de
volgende groepen mensen (meerdere antwoorden mogelijk)

















De zorg
Onderwijs / kinderopvang
Ouderen
Drugsverslaafden
Voedselindustrie
Voedselbereiding / horeca
Agrarische sector (vee)
Agrarische sector (landbouw)
Transport dieren/landbouwproducten
Dierverzorging / dierenarts
Vleesverwerking (incl. slachthuis)
Wol-, vilt- of leerverwerking
Zuivelindustrie
Bosbouw / bosbeheer
Bouw / wegenbouw
Afvalverwerking / waterbeheer
Rioolwaterzuivering
3




Plaagdier- en ongediertebestrijding
Toeristensector, namelijk _____________________________________________
Andere bedrijfstak, namelijk ___________________________________________
Niet van toepassing, ik werk niet (meer)  ga naar vraag 6
5. Mijn beroep is ______________________________________________________
Deel 2. Gegevens over uw gezondheid
6. Heeft u, in de afgelopen zes weken, één van onderstaande klachten gehad?
Ja
Nee
Onbekend
Grieperig / malaise



Lusteloos/vermoeid



Koorts (boven 38 C°)



Hoofdpijn



Spierpijn / gewrichtspijn



Buikpijn



Diarree



Gebrek aan eetlust



Lichte (ontkleurde) ontlasting



Donkere urine



Misselijkheid



Overgeven/braken



Pijn in de flanken/zij



Huiduitslag



Onbedoeld vermagerd



Jeuk



Geelzucht



(ontkleurde ontlasting = lichte kleur, lijkt op stopverf)
(geelzucht wil zeggen: gele ogen en/of plotselinge gele verkleuring van de huid)
7. Heeft u de afgelopen zes maanden één van onderstaande medicijnen gehad?
(meerdere antwoorden mogelijk)





Medicijnen vanwege een infectie (bv antibiotica), nl. ________________________
Immunosuppresiva/afweerremmende medicatie, nl._________________________
Maagzuurremmers, nl. _______________________________________________
Chemokuur / chemotherapie
Geen van bovenstaande medicijnen
4
8. Heeft u, in het afgelopen jaar, één of meer ziektes, aandoeningen of handicaps
gehad? (meerdere antwoorden mogelijk)








Diabetes/suikerziekte
Afwezigheid van de milt
Een leverziekte, nl. __________________________________________________
Een nierziekte, nl. ___________________________________________________
Ik heb een transplantatie ondergaan van _______________________________
Een andere (ernstige) aandoening, nl. ___________________________________
Afgelopen 3 maanden behandeld met immunoglobuline of bloedtransfusie gehad
Nee
9. Rookt u (wel eens)?



Ja,
Vroeger
Nee
10. Drinkt u (wel eens) alcohol?

Ja,
 Ongeveer ______ glazen per dag
 Ongeveer ______ glazen per week
 Ongeveer ______ glazen per maand


Vroeger
Nee
Deel 3. Voeding
VIS
11. Hoe lang geleden heeft u voor het laatst de volgende vis/ schaaldieren of
schelpdieren gegeten?
Tussen 2 en 6 weken
Niet of langer dan
voor de dag dat u ziek werd
6 weken voor u ziek werd
Garnalen


Oesters


Mosselen


Krab


Andere vis/schaal/schelpdieren,


namelijk________________________
Gerookte vis producten, namelijk________________________________________
5
12. Was één van bovengenoemde producten halfgaar of nog rauw toen u het at?



Ja, nl. ____________________________________________________________
Nee
Onbekend
GROENTEN
13. Hoe lang geleden hebt u voor het laatst de volgende rauwe groenten(producten)
gegeten? Denk hierbij ook aan garnering op bijvoorbeeld een sandwich of als u in
een restaurant gegeten hebt.
Tussen 2 en 6 weken
Niet of langer dan
voor de dag dat u ziek werd
6 weken voor u ziek werd
Radijsjes


Alfalfa


Taugé


Kropsla


IJsbergsla


Kant&klare maaltijdsalades


Namelijk: __________________________________________________________
Zonder gedroogde tomaten


Met losverpakte gedroogde tomaten


Vermengd met gedroogde tomaten


Andere ingrediënten: _____________________________________________
Overige sla, gekocht, zelf gesneden


Overige sla, gekocht, kant&klaar


Rauwe spinazie


Rauwe andijvie


Uien


Bosuitjes


Tomaten


Wortelen


Paprika


Komkommer


Overig rauwkost, gekocht, zelf gesneden


Overig rauwkost, gekocht, kant&klaar


Voorverpakte sandwiches


Groente uit eigen tuin


Groente gekocht bij een boerderij


6
Tussen 2 en 6 weken
Niet of langer dan
voor de dag dat u ziek werd
6 weken voor u ziek werd


Gedroogde tomaten droog


Gedroogde tomaten in olie


Gedroogde tomaten in olie en kruiden 

Gedroogde tomaatjes
Namelijk:
(anders dan peper en zout)


Zonder tomaten


Met tomaten


Tapas


Overige


Tapenade
Namelijk:
namelijk______________________________________________________________
14. Heeft u in de periode van 2 tot 6 weken voordat u klachten kreeg andere
ongekookte groente gegeten, die hierboven niet genoemd is?
 Nee
 Ja, namelijk ________________________________________________________
FRUIT
15. Hoe lang geleden heeft u voor het laatst de volgende fruit of fruitproducten
gegeten?
Tussen 2 en 6 weken
Niet of langer dan
voor de dag dat u ziek werd
6 weken voor u ziek werd
Frambozen


Bramen


Bessen


Aardbeien


Verse vijgen


Fruit uit eigen tuin


Fruit gekocht bij een boerderij


Gedroogde of gekonfijte vruchten
Namelijk:
Dadels




Vijgen


Abrikozen


Pruimen


7
Tussen 2 en 6 weken
Niet of langer dan
voor de dag dat u ziek werd
6 weken voor u ziek werd
Appelen


Peren


Citrusvruchten


Krenten


Rozijnen


Noten


Zaden


16. Heeft u in de periode van 2 tot 6 weken voordat u klachten kreeg ander zacht fruit
gegeten, die hierboven niet genoemd is?
 Nee
 Ja, namelijk ________________________________________________________
OVERIGE VRAGEN
17. Heeft u in de periode van 2 tot 6 weken voordat u klachten kreeg voedsel gegeten
afkomstig van een TOKO (winkel)? Noem s.v.p. gekochte product incl. verpakking, en naam
en plaats winkel
 Nee
 Ja, namelijk ______________________________________________________(1)
________________________________________________________________(2)
________________________________________________________________(3)
18. Heeft u in de periode van 2 tot 6 weken voordat u klachten kreeg verse kruiden
gegeten, te denken aan bijv. basilicum, munt of koriander...etc ? Noem s.v.p. gekochte
product incl. verpakking, en naam en plaats winkel
 Nee
 Ja, namelijk ______________________________________________________(1)
________________________________________________________________(2)
19. In welke supermarkt of winkel doet u doorgaans uw boodschappen en welke
boodschappen doet u daar?
Naam en plaats supermarkt of winkel
vis/schaal/schelpdieren groente
fruit
____________________________________



____________________________________



____________________________________



____________________________________



____________________________________



8
20. In welke delicatessenwinkel/specialiteitenzaak doet u wel eens uw boodschappen
en welke boodschappen doet u daar?
Naam en plaats supermarkt/winkel
vis/schaal/schelpdieren groente
fruit
____________________________________



____________________________________



____________________________________



____________________________________



____________________________________



21. Heeft u tussen 2 en 6 weken voor de dag dat u ziek werd in een restaurant
gegeten? Noem s.v.p. naam en plaats restaurant (denk ook aan fastfood, cafetaria, kantine)


Nee
Ja, nl. in ________________________________________________________(1)
________________________________________________________________(2)
________________________________________________________________(3)
22. Heeft u tussen 2 en 6 weken voor de dag dat u ziek werd kant-en-klaar eten
afgehaald? Noem s.v.p. naam en plaats restaurant (denk ook aan fastfood, cafetaria, kantine)


Nee
Ja, nl. in ________________________________________________________(1)
________________________________________________________________(2)
________________________________________________________________(3)
23. Zijn er nog plaatsen waar u etenswaren heeft gekocht of gekregen die niet
genoemd zijn in bovenstaande vragen? (bijv. bakker, boerderij etc.) Noem s.v.p. naam en
plaats


Nee
Ja, nl. in ________________________________________________________(1)
________________________________________________________________(2)
________________________________________________________________(3)
9
Deel 4. Activiteiten
24. Heeft u tussen 2 en 6 weken voor de dag dat u ziek werd buitenshuis
overnacht? (meerdere antwoorden mogelijk)


Nee
Ja, in het buitenland, nl._________________________________________ (land)
van _____/_____/_____ (dag/maand/jaar) tot _____/_____/_____ (dag/maand/jaar)
van _____/_____/_____ (dag/maand/jaar) tot _____/_____/_____ (dag/maand/jaar)

Ja, binnen Nederland, nl._______________________________________
___________________________________________________________ (adres)
van _____/_____/_____ (dag/maand/jaar) tot _____/_____/_____ (dag/maand/jaar)
nl._______________________________________ _________________ (adres)
van _____/_____/_____ (dag/maand/jaar) tot _____/_____/_____ (dag/maand/jaar)
25. Heeft u tussen 2 en 6 weken voor de dag dat u ziek werd één of meer van de
volgende activiteiten ondernomen? (meerdere antwoorden mogelijk)

In een recreatiepark of pretpark geweest,
nl.________________________________________________ _______ (adres)

Op een camping of kampeerterrein geweest,
nl._________________________________________ ______________ (adres)

Op een sportclub geweest,
nl._________________________________________ ______________ (adres)

Op een bedrijfsuitje of bruiloft of feest etc. geweest,
nl._________________________________________ ________ (naam, adres)

Op een evenement of festival of concert of jaarbeurs etc. geweest,
nl._________________________________________ ________ (naam, adres)

Nee, geen van bovenstaande activiteiten
26. Heeft u zelf enig idee waar u de infectie opgelopen kunt hebben?
Ja, namelijk
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________
27. Geeft de patiënt toestemming voor het gebruik van de volledige geboortedatum?


Nee
Ja, wat is uw geboortedatum?
______/______/______ (dag/maand/jaar)
10
HARTELIJK DANK VOOR HET INVULLEN VAN DE VRAGENLIJST!
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Centrum Infectieziektebestrijding
RIVM
Postbus 1
3720 BA Bilthoven
T 030 274 3505
F 030 274 4409
www.rivm.nl
11