Acute pijntherapie Lesreeks co-assistenten 2011-2012

Dr. J. De Coster
Acute pijntherapie
Fysiologie van de nociceptie
Tactiele, proprioceptieve, thermische en pijnsensaties worden door een specifieke receptor en een
specifieke neuro-anatomische pathway verwerkt. Globaal gezien verlopen er 4 verschillende
processen tussen de pijnprikkel en de gewaarwording, nl. transductie (receptoraktivatie (externe
schadelijke energie wordt omgezet in elektrofysiologische activiteit in het nociceptief primair
afferent neuron)), transmissie (proces waarbij deze gecodeerde informatie overgedragen wordt
aan die delen van de hersenen, welke verantwoordelijk voor de pijn), modulatie (interferentie in
het systeem) en perceptie (de gewaarwording van de onaangename ervaring).
1. Perifere aspecten van de pijn
a. De informatie-overdracht vanuit de perifere weefsels, waar de receptoren gestimuleerd
worden, wordt via 3 verschillende neuronen naar het centraal zenuwstelsel geleid.
b. Er zijn twee type afferente vezels betrokken in de nociceptie, nl. de A (welke geprikkeld
worden door thermische en mechanische stimuli en zorgen voor scherpe, prikkende
pijn) en de C-vezels (welke gestimuleerd worden door mechanische stimuli, door hitte en
chemische agentie en zorgen voor trage knagende brandende pijn). Ze vangen de
informatie op en geleiden deze naar het CZS. Het cellichaam van dit neuron ligt in de
dorsale hoorn van het ruggemerg.
2. Het ruggemerg
a. Het cellichaam van het primair neuron komt terecht in dorsale hoorn en eindigt in het
ventrolaterale deel van de dorsale hoorn van het RM, meestal op hetzelfde niveau of
enkele niveau’s lager of hoger in de tractus van Lissauer.
b. In de dorsale hoorn heeft men 3 types neuronen: de inhiberende, de excitatorische
neuronen (welke de nociceptieve informatieflow regelen) en de projecterende neuronen
welke zorgen voor transport naar het central zenuwstelsel: men onderscheidt hierbij 3
types: de nociceptieve specifieke cellen (reageren enkel op schadelijke stimuli), de Lowtreshold neuronen (reageren enkel op niet-schadelijke stimuli) en de Wide dynamic
range neuronen (reageren op een brede range van sensorische stimuli).
3. Van ruggemerg naar hersenen:
a. Transmissie gebeurt via ascenderende banen, de 2de orde neuronen kruisen bovendien
naar contralateraal.
i. In de Spinothalamische tractus migreren de nociceptie-specifieke neuronen en de
wide dynamic range neuronen vanuit lamina I, V, VI, VII. Men maakt een
onderscheid tussen de laterale spino- (of neospino) thalamische baan welke
verantwoordelijk is voor de lokalisatie, intensiteit en duur van de pijn en de
mediale spino- (of paleospino) thalamische baan welke zorgt voor de autonome
en onaangename gewaarwording van pijn. Bovendien zijn er verbindingen met de
periaquaductale grijze stof (link met descenderende banen), met het reticulair
activerend systeem en met de hypothalamus.
ii. Daarnaast is er ook de spinoreticulaire tractus waar neuronen van lamina VII, VIII
in lopen welke eindigen in het reticulair systeem van de medulla en de pons.
Verdere transmissie gebeurt vervolgens naar thalamus en diencephalon.
iii. Dan gebeurt ook transmissie via de spino-mesencephale tractus, waarbij neuronen
van lamina I en V getransporteerd worden. Ze eindigen in het dak van de
Acute pijntherapie
Lesreeks co-assistenten 2011-2012
Johan De Coster, M.D. 1
middenhersenen en in de mesencephale grijze stof. Deze zijn niet vitaal voor de
perceptie van pijn, maar wel belangrijk voor de modulatie van de pijn.
4. Verschillende delen van de cortex zijn betrokken in de pijn. De informatie die ondertussen is
aangekomen in de laterale en mediale thalamus gaat naar de cortex via het 3de orde-neuron.
5. Pijnperceptie is niet altijd het gevolg van weefselschade en nociceptie. Er is dus een zekere vorm van
regulatie van passage van nociceptieve informatie en er zijn verschillende lokaties van modulatie
(meest bekend hierin is de modulatie thv dorsale hoorn). Op spinaal niveau heeft men het endogeen
opioid systeem, segmentale inhibitie, een balans tussen nociceptieve en andere afferente input en
descenderende controlerende banen
Weefselinflammatie
Zenuwtransmissie van de pijngewaarwording verklaart meestal het optreden van acute
postoperatieve pijn. Maar er is meer, bij weefselschade treedt er immers ook een inflammatie
op. Inflammatie zal de gevoeligheid van de neuronen, zowel in de periferie en t.h.v. het
ruggemerg, verhogen. Hierdoor worden ze sneller gestimuleerd, dit noemt sensitisatie. Eén van
de nadelige gevolgen hiervan is het ontstaan van een abnormale pijnbeleving.
De Stressrespons
Deze respons, ook de flight and fright reactie genoemd, werd voor het eerst in 1915 door
Walter Cannon beschreven en maakt het lichaam klaar om zich te beschermen tegen elke vorm
van agressie. Elk chirurgisch weefseltrauma veroorzaakt inflammatie, endocriene, metabole en
hemodynamische veranderingen en is evenredig met de uitgebreidheid van de weefselschade.
De ontstekingsreactie ter hoogte van de wonde zet lokaal prostaglandines, leucotriënen en
cytokines vrij. De stollings- en complementcascade worden geactiveerd en de fibrinolyse wordt
geinhibeerd. Dit noemt men het humorale deel van de stressrepons.
Parallel loopt het neurogene deel met de afferente aδ-, C-vezels en de sympatische vezels
alsook het efferente deel naar de verschillende organen. De sympatische tonus verhoogt en de
hypothalamo-hypofysaire as wordt geactiveerd met release van stresshormonen. Hypotensie
en hypoxie kunnen ook een stressrespons uitlokken via baro- en chemoreceptor-geinitieerde
signalen. Het eindresultaat is vasoconstrictie, hypercoagulabiliteit, catabolisme en
immunosupressie.
Bij weefseltrauma wordt uit de beschadigde cellen een aantal stoffen en mediatoren vrijgezet,
zoals K+ en H+. Bovendien is er extravasatie van bradykinine uit het plasma al dan niet via
beschadigde bloedvaten. Door ontsteking worden immuuncompetente cellen geactiveerd en
aangetrokken. Ze zetten PG (leucocyten), histamine (mastcellen) en serotonine (plaatjes) vrij.
Tenslotte zetten de geactiveerde C-vezels substance P vrij.
Een deel van de substanties is duidelijk pijnuitlokkend of algogeen. Ze stimuleren de
zenuwuiteinden en veroorzaken pijn; deze stoffen onderhouden bovendien de
ontstekingsreactie en versterken deze zelfs; dit verklaart het eventueel sensitiseren van de
perifere zenuwen met het ontstaan van evt. chronische pijn.
De activering van de perifere A-δ en C-vezels veroorzaakt niet alleen pijn (afferent signaal)
maar er ontstaan op verschillende plaatsen in het CZS ook autonome reacties, welke o.a. via de
spinale reflexboog gemedieerd worden met transmissie naar verschillende organen.
De aktivatie van de hypothalamo-hypofysaire-bijnier-as geeft aanleiding tot de secretie van een
aantal hormonen. De hypofyse zal oa. corticotropine, vasopressine, prolactine, groeihormoon
en β−endorfine produceren. Het antiduretisch hormoon zorgt voor een verminderde
Acute pijntherapie
Lesreeks co-assistenten 2011-2012
Johan De Coster, M.D. 2
urineproductie en een verhoogde waterabsorptie. Het ACTH stimuleert de bijnier met
productie van cortisol en aldosterone.
Cortisol geeft aanleiding tot een verhoogde productie van glucose, een afbraak van proteïnen
en een toegenomen vetafbraak.
Aldosterone op zijn beurt veroorzaakt Na-retentie, K-verlies, een verminderde urineproductie
en een verhoogde waterabsorptie.
Bijnier en sympaticus zorgen voor een verhoogde release van catecholamines wat
cardiovasculaire implicaties heeft, een verhoogde mentale activiteit en een verhoogde
vrijzetting van glucose. Tijdens een stressrepons treedt er een hyperglycemie op; glucagon,
cortisol en adrenaline werken synergistisch voor een verhoogde glucoseproductie.
Eén van de belangrijkste mechanismen bij de negatieve effecten van pijn op de vitale
weefselsystemen is de spinale reflexboog. Informatie over het nociceptief proces (vb.
weefseltrauma) komt via een perifere sensorische zenuwvezel binnen in de dorsale hoorn van
het ruggemerg. In de dorsale hoorn liggen niet alleen sensorische zenuwcellen, doch ook
sympatische en motorische efferente vezels.
Onder invloed van de instromende pijninformatie worden deze vezels ook geactiveerd en
veroorzaakt de sympatische vezel oa spierspasme van de gladde spiercellen van de darm,
vasoconstrictie van de bloedvaten en wordt noradrenaline gesecreteerd. Dit alles vertaalt zich
in de praktijk in ileus, hypertensie en tachycardie.
De activering van de motorische vezels op zijn beurt veroorzaakt een spierspasme in de buurt
van de weefselsbeschadiging.
Agressie op het lichaam veroorzaakt bijna altijd een pijnsensatie. Het individu zal hierop
reageren met een (on)bewuste afweerreactie (vb. wegtrekken van een lidmaat).
Tegelijk zal de nociceptieve stimulus ook een reflectoire autonome reactie in gang zetten, die
éénmaal geinduceerd, voor het grootste deel autonoom zal verlopen. De spinale reflexboog
speelt hierin een belangrijke rol.
Bij pijn, b.v.b. door een incisie thv de hand, wordt de informatie doorgezonden naar het
centraal zenuwstelsel via Aδ en C-vezels.
Cardiale effecten:
Hierdoor ontstaat een spinale reflex, activering van de orthosympaticus en van de bijnier.
De patiënt wordt dan hypertens, tachycard en er is een betere contractiliteit van het hart; Dit
heeft als nadeel dat het myocardiale zuurstofverbruik toeneemt.
Secretie van stresshormonen door de bijnier veroorzaakt ook tachycardie, hypertensie en
vasoconstrictie, o.a. ook van de kransslagaders. Dit kan aanleiding geven tot een verstoorde
myocardiale zuurstofbalans met ischemie of zelfs een infarct tot gevolg.
Stollingsstoornissen:
Waarschijnlijk igv een verhoogde sympatische tonus wordt de patiënt hypercoagulabel. Dit op
basis van een storing van het evenwicht tussen stolling- en antistollings. Dit vertaalt zich in een
verhoogde incidentie van arteriële, maar vooral van diepe veneuze thromboses. In het slechtste
geval geeft dit aanleiding tot ischemie of infarct van een ander orgaan (darm, hart) en/of een
longembool.
Immuunsysteem:
Er is meer en meer evidentie dat de stress-reactie en algemene anesthesie aanleiding geven tot
immuunsuppressie met wondinfecties, vertraagde wondheling en zelfs uitzaaiing van
tumorcellen tot gevolg.
Pulmonale effecten:
Heelkunde thv de bovenbuik of de thorax geven onmiddellijk postoperatief een minder
efficiënte ademhaling. De mechanismen hiervoor hebben niet alleen te maken met het
pijngevoel bij ademen of hoesten, maar vnl. met de spinale reflexboog en het sympatisch
zenuwstelsel. Het eindresultaat van slecht ademen en niet hoesten is een verhoogd risico op
atelectasen, penumonie, hypoxie en dood.
Acute pijntherapie
Lesreeks co-assistenten 2011-2012
Johan De Coster, M.D. 3
GI-effecten:
Elke vorm van stress (dus niet alleen chirurgie of trauma, of de ermee geassocieerde pijn) heeft
een remmend effect op de maag-darm-transit. Via de spinale reflexboog en een
orthosympatische stimulatie treedt er een spasme van de gladde spieren van de darmwand op.
Bovendien treedt er ook een vasoconstrictie op met een minder goede doorbloeding van de
darm.
Beïnvloeding van de stressrespons:
De stressrespons wordt het meest efficiënt gereduceerd met behulp van een epidurale of
spinale anesthesie. Aan de hand van studies is er duidelijk bewezen dat er geen belangrijke
toename van de stresshormonen optreedt bij dergelijk type anesthesie. Opioiden, NMDAreceptor-antagonisten, cannabinoiden ... hebben ook hun effect op de pijntransmissie, maar
kunnen het optreden van de stressrespons onvoldoende blokkeren. NSAID’s zullen de
inflammatoire respons op chirurgisch of ander trauma ook reduceren, met een minder
uitgesproken humorale reactie op pijn of stress. Wanneer je hypoxie, hypotensie en
hypothermie, wat op zich al een stressrespons uitlokt, kan vermijden, is de uitgebreidheid van
de stressrespons minder.
De acute pijntherapie: het Leuvense model: het klassieke pijnschema:
Het klassieke pijnschema, wat de basis vormt voor 95% van alle patiënten, bestaat uit de 3
klassieke producten (Paracetamol-NSAID-Opioiden) welke een additief effect geven. Denk
eraan om parenterale medicatie zo snel als mogelijk te converteren naar perorale vorm.
PARACETAMOL wordt peroperatief opgeladen met 2 g of 30 mg/kg, gevolgd door een
onderhoudsdosis van 1 g of 15 mg/kg om de 6 uur. In geval van leverresectie, leverfalen of
nierfalen wordt de dosis best gereduceerd, evenals bij een laag lichaamsgewicht van de patiënt.
NSAID: Taradyl 30 mg IV wordt om de 8u toegediend met een maximum van 5 dagen. Er
bestaat wat twijfel ivm de combinatie NSAID met de ingroei van botgreffen, ingroei van
protheses of chirurgie waar inflammatie gewenst is (pulmonale talcage). NSAID worden liefst
niet toegediend bij patiënten met maagulcera, nierinsufficiëntie of bij bejaarde patiënten.
Opioiden
• Zwakke opioiden: Tramadol is een zwakke agonist voor alle opioïdreceptoren met een
voorkeur voor μ-receptoren. Het remt re-uptake van noradrenaline en serotonine.
Tramadol heeft een ceiling effect en is ideaal voor oudere patiënten, kinderen en bij
minder ingrepen. Let op voor de combinatie met MAO-inhibitoren, epilepsie-patiënten
en SSRI’s. Met moet nog steeds opletten voor ademhalingsdepressie en een belangrijk
risico op PONV. De combinatie tramadol en tegretol veroorzaakt ook voor een
verminderd analgetisch effect.
• Sterke opioiden: Piritramide en morfine zijn de twee opioiden welke actueel in de acute
pijntherapie in de UZ Leuven gebruikt worden. Ze worden toegediend volgens een vast
schema, waarbij toediening van intermitente dosissen mogelijk is. Zoals voor elk opioid
is ademhalingsdepressie een belangrijke nevenwerking. PONV is ook niet ondenkbaar
en morfine kan gepaard gaan met histamine-release
Additieven: bij onvoldoende analgesie na toediening van de verschillende medicamenten van
het pijnschema, kan men eventueel nog gebruik maken van:
Clonidine: is ideaal bij onrustige, nerveuze en angstige patiënten en veroorzaakt sedatie,
reduceert de opiaten-nood, doch heeft als nadeel dat het ook hypotensie veroorzaakt.
Acute pijntherapie
Lesreeks co-assistenten 2011-2012
Johan De Coster, M.D. 4
Ketamine: wordt opgeladen in de PAZA en verder in drip toegediend. Het is een
anestheticum dat bij lage dosis de opiatennood reduceert. Het wordt bij voorkeur
toegediend bij patiënten welke een thoracotomie ondergaan hebben.
De acute pijntherapie: het Leuvense model: Patiënt controlled analgesie:
Tussen vraag en toediening van een analgeticum verloopt meestal heel wat tijd. Dit kan men
reduceren met patiënt gecontroleerde systemen. Intermittente toediening van analgetica
veroorzaakt hogere plasmaconcentraties (hoger dan de therapeutische dosis, met
nevenwerkingen zoals ademhalingdepressie tot gevolg; maar ook te lage plasmaconcentraties
met pijn tot gevolg, de zogenaamde analgetische gaps).
Epidurale PCA:
Voor indicaties, contra-indicaties, antistollingsrichtlijnen, hoogte van prikken, richtlijnen om te
prikken en te fixeren, opladen epidurale, verblijfsduur op de PAZA, behandelingsduur en de
flow-charts voor de therapie van problemen/complicaties verwijs ik naar de pijntherapie-boek
editie augustus 2011.
Intraveneuze PCA:
Voor indicaties, contra-indicaties, richtlijnen om te connecteren, opladen, verblijfsduur op de
PAZA, behandelingsduur en de flow-charts voor de therapie van problemen/complicaties
verwijs ik naar de pijntherapie-boek editie augustus 2011.
Toxiciteit lokaal anesthetica:
Aangezien bij het opladen van een centraal of een perifeer zenuwblock hoge dosissen lokaal
anesthetica toegediend worden is een accitentele intraveneuze injectie niet ondenkbeeldig. Een
grondige kennis van de symptomen van toxiciteit en de behandeling van deze toxiciteit, o.a. de
toediening van intralipid. Dit wordt besproken in het pijntherapie-boek editie augustus 2011.
De thoracale epidurale
De thoracale epidurale wordt frequent geplaatst in het kader van de perioperatieve analgesie.
De techniek en de manier van werken voor het prikken van deze epidurale wordt uitvoerig
besproken in het pijntherapie-boek editie augustus 2011.
Anatomie
Oppervlakte-anatomie is belangrijk voor het bepalen van de diepere structuren en de juiste
plaats /hoogte waar er moet geprikt worden. C7 noemt men de prominente wervel en kan
gemakkelijk opgespoord worden, T7 loopt samen met de ondderrand van de scapula, de
verbinding tussen de cristae iliacae loopt door L4.
De opening tussen 2 processi spinosi is de ruimte waar men tussen prikt voor een epiduraal
block, achtereenvolgens heeft men huid, vet, lig. supraspinosum, lig. intraspinosum en lig.
flavum. Daarachter ligt de epiduraal ruimte, de dura mater, het CSF met ruggemerg.
De angulatie van de naald op verschillende niveaus is omwille van het uitzicht van de wervels
en de 2 natuurlijke curvaturen in de wervelzuil.
Acute pijntherapie
Lesreeks co-assistenten 2011-2012
Johan De Coster, M.D. 5