Angststoornissen

Algemeen medische informatie
P. Bol
Samenvatting
Trefwoorden:
• Angststoornis
• Fobie
• Psychotherapie
Adres:
Angststoornissen
Angststoornissen zijn een sociaal-invaliderende afwijking, waarbij aanvallen van irrationele angst
het leven van de patiënt beheersen. Die angst kan zich in vele vormen voordoen en vele oorzaken en
aanleidingen hebben. Achtereenvolgens passeren de revue: de paniekstoornis, de gegeneraliseerde
angststoornis, de fobie(ën), de (posttraumatische) stressstoornis en de obsessief-compulsieve stoornis. Ruim één op de tien volwassenen leeft met een angststoornis. Zowel psychotherapie als medicamenten worden bij de behandeling ingezet.
BOL P. Angststoornissen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2001; 108: 474-475.
Dr. P. Bol,
arts-epidemioloog
Sectie Gezondheidstechniek
Faculteit Civiele techniek en
Geowetenschappen
TU Delft
Postbus 5048
2600 GA Delft
474
Iedereen heeft af en toe angst, maar een angststoornis is
relatief zeldzaam. Relatief, want het is de frequentste
psychische aandoening in de algemene bevolking (prevalentie ruim 10%) en onder de opgenomenen in psychiatrische inrichtingen heeft 15-20% (mede) deze diagnose (Van
Balkom en Van Dyck, 1997; Reus, 1998). Patiënten hebben
last van – voor anderen ongegronde – beklemming, angst
of voorgevoelens van onheil. Ook kan een angsttoestand
een reactie zijn op een ziekte. Daarom dient de behandelaar na te gaan of de stoornis is voorafgegaan door of voorafging aan, bijvoorbeeld, cardiovasculaire, neurologische
of hormonale aandoeningen of ademhalingsproblemen.
Paniekstoornis. De patiënt heeft onvoorspelbare en
terugkerende aanvallen van plots opkomende paniek,
met een sterk onwelbevinden en regelrechte angst
(Reus, 1998). Daarbij doen zich onaangename lichamelijke verschijnselen voor als zweten, trillen, hartkloppingen, ademhalingsmoeilijkheden, pijn op de borst,
duizeligheid, misselijkheid, koude rillingen of warmtegolven, derealisatie- of depersonalisatiegevoelens en
een gevoel van naderend onheil of zelfs doodsangst. De
lichamelijke verschijnselen kunnen sterk op somatische pathologie lijken. In twee onderzoeken bleek drie
zevende van de personen met angineuze pijn en een
normaal coronair angiogram aan paniekstoornissen te
lijden; poliklinische patiënten die uitgebreid cardiologisch onderzoek ondergingen, bleken voor 9% die diagnose te verdienen.
De aanval bouwt snel op, in enkele minuten, en ebt
meestal in de loop van een uur weer weg (Reus, 1998). Het
tijdspatroon kan erg wisselen, aanvallen kunnen in clusters komen of sporadisch en er kunnen maanden verlopen zonder verschijnselen. Meestal overvalt de allereerste
aanval, ergens in de adolescentie, de patiënt buiten zijn
eigen vertrouwde omgeving. Een logisch gevolg op lange
termijn is het al gaan anticiperen op de mogelijkheid van
een aanval (angst voor de angst) en het vermijden van
plaatsen en situaties waarin men eerder in moeilijkheden is geraakt.
Dit is het begin van een zich dichttrekkend net om de
patiënt: gedrag en levensinvulling worden diepgaand
beïnvloed en de bewegingsvrijheid wordt in geografische
zin uiterst beperkt. Het vermijden van plekken waar men
‘in de val zit’ en niet kan ontsnappen, maakt van de
patiënt een huismus die op het laatst alleen nog onder
begeleiding het huis uitdurft. Meestal zal de stoornis
verzwegen worden voor de huisarts of andere hulpverleners. Zij moeten erop bedacht zijn en er via gerichte
vraagstelling achter zien te komen, want patiënten
hebben dringend hulp nodig. Zonder hulp lopen ze kans
om bijvoorbeeld als stille drinkers hun gezondheid te
ondermijnen. Alcoholisme of misbruik van benzodiazepines komt onder mensen met een angststoornis veel voor
en is vaak ontstaan vanuit een poging tot zelfmedicatie.
Paniekstoornissen lijken geassocieerd met een genetische predispositie (Reus, 1998). Er zijn families met meerdere patiënten. Monozygote tweelingen geven echter
maar 30% concordantie te zien. Aanvallen kunnen uitgelokt worden door natriumlactaat intraveneus en ook
door yohimbine (een alfa-adrenerge antagonist) of CO2inhalatie. Men vermoedt dat deze stimuli een neuraal
circuit activeren, waar noradrenerge neuronen in de
locus ceruleus en serotonerge neuronen in de raphe
dorsalis deel van uitmaken.
De behandeling kan zowel psychotherapeutisch als
medicamenteus zijn (Reus, 1998; Wolffers, 1999). Patiënten kunnen leren hun ademhaling te controleren en de
lichamelijke verschijnselen bij een aanval leren begrijpen; dit inzicht kan al veel van de paniek dempen. Geleidelijke blootstelling aan ‘gevaarvolle’ situaties en inzien
dat deze te doorstaan zijn, kunnen de patiënt resocialiseren. Maar meestal zullen ook geneesmiddelen ingezet
moeten worden. De tricyclische antidepressiva (TCA’s)
imipramine (Tofranil®) en clomipramine (Anafranil®)
verlichten de klachten bij 75-90% van de patiënten. Maar
de bijwerkingen zijn niet mis, waaronder cardiotoxiciteit, orthostatische hypotensie, urineretentie, gewichtstoename, zweten, droge mond en verstopping. Wat dat
betreft zijn ‘selective serotonin reuptake inhibitors’
(SSRI’s) te prefereren. Ook monoamine oxidase inhibitoren (MAOI’s) zijn inzetbaar; zij hebben echter slapeloosheid en gewichtstoename als nadeel en dwingen tot een
dieet met weinig tyramine (bijv. géén oude kaas en géén
wijn). Bij acute problematiek kunnen tijdelijk benzodiazepines nuttig zijn.
Patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis piekeren, ze hebben continu een overdreven en onrealistische
vrees of bezorgdheid (vaak betreffende werk, financiën of
de kinderen), die samengaat met verschijnselen zoals
verhoogde spiertonus, concentratiezwakte, opwinding,
rusteloosheid en slapeloosheid (Reus, 1998). Vaak begint
dit op de tienerleeftijd en zijn er anamnestisch kinderjaren met tobben en sociale geremdheid aan voorafgegaan.
Eerstegraads familieleden lopen een grotere kans op deze
stoornis, die onafhankelijk van de paniekstoornis voorkomt. Meer dan 80% van de patiënten lijdt aan depressie,
dysthymie (mildere vorm van depressie) of sociale fobie
(Bol, 2001). Vaak is er sprake van misbruik van alcohol of
Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) november
Algemeen medische informatie
psychofarmaca. En dat zijn zaken waar men zich werkelijk ongerust over zou moeten maken.
Men denkt dat de regulatie van de receptoren in het
zenuwstelsel, waar de benzodiazepines op aangrijpen,
gestoord is (Reus, 1998). Men postuleert een benzodiazepineachtige lichaamseigen stof die ligand is voor die receptor. Ook hier valt behandeling weer uiteen in een psychotherapeutische en een medicamenteuze aanpak (Reus,
1998; Wolffers, 1999). Men begint meestal met een tijdje
(4-6 weken) benzodiazepines zoals het niet-leverbelastende lorazepam (Temesta®) of oxazepam (Seresta®) in lage
dosering. De patiënten wennen aan het sedatieve effect
maar ervaren de spierverslapping als storend. Bijwerkingen betreffen angst overdag, slapeloosheid in de vroege
uurtjes en angst en slapeloosheid na het staken (de middelen moeten dan ook uitgeslopen worden). Andere onttrekkingsverschijnselen zijn depressie, lethargie, opwinding
en – zelden – stuipen. Het tegenwoordig vaak toegepaste
azaspiron buspiron (Buspar®) is geen benzodiazepine,
sedeert niet, geeft geen afhankelijkheid, werkt niet op de
diazepinereceptoren en vertoont geen interferentie met
alcohol. Het effect treedt echter pas na weken op.
Bij een fobie is er een uitgesproken en continue vrees
voor specifieke voorwerpen of situaties, die een ogenblikkelijke angstreactie uitlokken (De Jongh, 1994). Het
vermijdgedrag heeft consequenties voor sociaal functioneren, studie en werk. Bekend zijn claustrofobie, angst
voor bloed, tandartsfobie, hoogtevrees en vliegangst. In
sommige sociale situaties is de patiënt bang en overgevoelig voor beoordeling door anderen. Hij beseft overigens
goed dat zijn reacties een overdreven en niet-adequaat
karakter hebben. Rond 10% van de bevolking heeft wel
een of andere fobie (Van Balkom en Van Dyck, 1997). Er is
familiaire predispositie en monozygote tweelingen
hebben een concordantie van 25%.
Psychotherapeutische aanpak gaat meestal uit van
een langzaam steeds meer geconfronteerd worden met
en wennen aan omstandigheden of dieren zoals spinnen.
Medicamenteus worden MAOI’s en SSRI’s ingezet. Benzodiazepines zijn niet geschikt bij chronische fobieën.
Een (posttraumatische) stressstoornis (PTSS) is een
reactie op plotse blootstelling aan schokkende gebeurtenissen (Van Balkom en Van Dyck, 1997; Reus, 1998). Ervaringen zoals verkrachting, gijzeling, concentratiekamp,
verkeersramp of moordaanslag kunnen een acute stressstoornis geven. Onder de PTSS verstaat men een chronische vorm (> 4 weken), waarbij sprake is van terugkerende
beleving van het trauma. Actief kan de patiënt vaak niet
meer alle details van de traumatische gebeurtenis oproepen, maar onverwacht kunnen omstandigheden of voorwerpen het trauma heftig terugbrengen (flash back). De
patiënten worden gekweld door slaapstoornissen, prikkelbaarheid, concentratiezwakte of overmatige alertheid. Vermijdgedrag, affectstoornissen, gevoelens van
vervreemding en een pessimistisch toekomstbeeld zijn
andere lasten. Ook hier laat tweelingonderzoek weer een
genetische predispositie zien. Mensen met een psychiatrische voorgeschiedenis lopen meer kans op het reactiepatroon en indien een stressstoornis bestaat, is de kans op
andere angststoornissen of verslavingen relatief groot.
Eén hypothese over de stoornis luidt dat uitstorting
van norepinefrine door het orthosympathische zenuwNed Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) november
stelsel (locus ceruleus) plaatsvindt na blootstelling aan
stimuli die aan het trauma refereren (Reus, 1998). Normaliter zal deze reactie onderdrukt worden door alfa2-adrenerge stoffen, maar dat loopt bij deze patiënten fout.
Daardoor zullen de noradrenerge transmitters overmatig
de hippocampus en de amygdala (amandelkern) prikkelen, hetgeen de carrousel van angstige herinneringen
alleen maar aandrijft. Om het nog ingewikkelder te
maken, worden verminderde serotonine-effecten beschreven. Kortom, ook hier leveren pogingen om ons brein te
begrijpen een dermate complex beeld op dat men geneigd is te denken dat ons brein zich verzet tegen dergelijke kennisverwerving.
Psychotherapeutische interventie gaat uit van een
stapsgewijs ontmantelen van de verdedigingsmechanismen die een normaal leven onmogelijk maken (Reus,
1998). Medicamenteuze beïnvloeding gebeurt met de
reeds genoemde TCA’s, MAOI’s en SSRI’s zoals sertraline
(Zoloft®). Het sederende antidepressivum trazodon
(Trazolan®) helpt tegen de slapeloosheid.
Bij een obsessesief-compulsieve stoornis is er sprake
van obsessieve gedachten en dwanghandelingen (Reus,
1998). Voorbeelden zijn teldwang, dwangmatig frequent
handenwassen of tandenpoetsen en het meermalen
nagaan of de deur gesloten en het gas uit is. Vaak is er de
vrees dat het niet uitvoeren van handelingen vreselijke
consequenties zal hebben voor de patiënt of voor derden.
Deze levenswijze kost veel energie en tijd; de kwaliteit van
leven daalt aanmerkelijk. Ook hier is er weer een genetische predispositie en in families met de afwijking bestaat
vaker het syndroom van Gilles de la Tourette. De stoornis
wordt in verband gebracht met de nucleus caudatus.
Psychotherapeutische hulp zal de patiënt geleidelijk
confronteren met belastende situaties (zoals ‘viezigheid’),
hen een dagboek laten bijhouden ter verantwoording
voor alle tijdrovende handelingen en hen dingen opdragen die de ‘dwangarbeid’ moeten vervangen. TCA’s en
SSRI’s zijn middelen die met meer of minder succes
worden toegepast. Medicamenteuze interventie alleen
slaat slechts bij ongeveer de helft van de patiënten aan.
Ten slotte. De Nederlandse schrijver Maarten Biesheuvel heeft vanuit eigen ervaring veel over angststoornissen
geschreven (Biesheuvel, 1988). Wim de Bie geeft in zijn
reeks boekjes over Mijnheer Foppe een ontroerend beeld
van een (agaro)fobische man (De Bie, 1987).
Literatuur
• BALKOM AJLM VAN, DYCK R VAN. Neurotische stoornissen. In: Maas
IAM et al (red.). Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. Deel
I. Amsterdam: Elsevier/De Tijdstroom, 1997: 309-321.
• BIE W DE. Mijnheer Foppe en het gedoe. Amsterdam: De Harmonie, 1987.
• BIESHEUVEL JMA. Een overtollig mens. Amsterdam: CPNB, 1988.
Boekenweekgeschenk.
• BOL P. Depressie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2001; 108: 153-154.
• JONGH A DE. Angststoornissen in de tandartspraktijk. Deel I. Het
herkennen van angstpatronen. Ned Tijdschr Tandheelkd 1994;
101: 137-140.
• REUS VI. Anxiety disorders. In: Fauci AS, Isselbacher K, et al (ed.).
Harrison’s principles of internal medicine. New York: McGrawHill, 1998.
• WOLFFERS I. Medicijnen 2000-2001. CD-Rom Natuur & Techniek.
Amsterdam: Contact, 1999.
475