Pijncontrole met interventionele technieken bij ouderen - AZ Sint-Jan

Pijncontrole met interventionele
technieken bij ouderen
Dr. Hannie Braems
Dr. Ver Donck, Dr. Gorissen, Dr. Declerck
Multidisciplinair Pijncentrum
AZ St-Jan, Brugge
Pijn?
“Pijn is een onplezierige sensorische én
emotionele ervaring die direct verband houdt met
een bestaande of dreigende weefselbeschadiging
of die beschreven wordt in termen van een
dergelijke beschadiging”
The International Association for the Study of Pain
Pijntrajecten en het zenuwstelsel
1. Pijntransductie:
perifere nociceptoren
2. Pijntransmissie:
ruggenmerg
3. Pijnperceptie:
hersenen
4. Pijnmodulatie:
terugkoppeling van de
hersenen naar de plek
waar de pijnprikkel
optreedt
Pijngeleiding
1. Dunne C-vezels >> PIJN
- Trage geleiding
2. Dikke Aδ-vezels >> TAST, DRUK, SENSATIE
- Snelle geleiding
Pathofysiologie van pijn
“Poort Theorie”
A vezels
+
SG
-
-
+
T
actie
+
C vezels
Melzak & Wall, 1965
Classificatie van pijn
 1. Duur van de pijn: acuut of chronisch
 2. Type van pijn: nociceptief of neuropatisch
 3. Locatie: lage rug- en nekpijn
Acuut
Chronisch
> 6 maanden
Duur=herstel=kort
(90% binnen 3-4
maanden)
Duidelijke stimulus
Geen duidelijke relatie
oorzaak-pijn
Levenskwaliteit: fysiek,
psychisch en sociaal
Aanwijsbare oorzaak
Geen signaalfunctie
meer
Signaalfunctie
Niet recidiverend
Voorkomen:
continu/rediciverend
Chronische pijn
Pijn die langer bestaat dan de verwachte hersteltijd
van de oorspronkelijke weefselbeschadiging.
Vuistregel: een pijn die langer duurt dan drie tot zes
maand
Soorten chronische pijn
Taxonomie opgesteld door het IASP





Nociceptief
Neurogeen
Neuropatisch
Centraal
Sympathisch
(Sudeck)
~ weefselbeschadiging
~ radixcompressie
~ radixbeschadiging
~ na CVA
~ algoneurodystrofie
Merskey H, Bogduk N (Eds.), Classification of Chronic Pain:
Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of
Pain Terms, 2nd ed. Seattle: IASP Press, 1994.
Neuropatische pijn Nociceptieve pijn
Beschadiging van het
centraal of perifeer
zenuwstelsel
 brandend
 tintelend
 ‘elektrisch’ flitsend
Mechanische of thermische
beschadiging van de
nociceptoren




scherp
drukkend
kloppend
pijnscheuten
Chronische pijn bij ouderen
 Frequent: 18 tot 34% van de oudere
bevolking (65+)
 Neemt toe met leeftijd
 Onderschat en onderbehandeld
 > VAS score
> Lichamelijke reacties, verbale
uitingen gezichtsuitdrukking,
lichaamshouding en beweging,
verandering in gedrag, slaappatroon
Misverstanden over pijn
Ik heb al zoveel
klachten en
problemen, dan
vertel ik maar niet
over de pijn...
Tegen chronische pijn
zijn altijd sterkere
pijnstillers dan
paracetamol nodig...
Praten over
pijn is
zeuren...
Ze hebben het al zo
druk, dan is mijn
pijn niet belangrijk...
Als je oud bent,
moet je pijn
accepteren...
Therapeutische mogelijkheden bij
de chronische pijnpatiënt
Biopsychosociaal model
Multidisciplinaire benadering
Kijk ook naar de psychologische en
sociale factoren
Therapeutisch plan
Grondige anamnese
Klinisch onderzoek
Beeldvorming
Therapeutisch plan
Overleg met de patiënt
Rode vlaggen!
Mogelijke onderliggende ernstige
medische condities :
-
Tumoraal proces
Infectie
Fractuur
Neurologische uitval
Onmiddellijke medische aanpak
Doel van de behandeling
Pijn
QOL
ADL
Therapeutisch algoritme
Fysiotherapie
Revalidatie
Intrathecaal analgesie
Stap III sterke opiaten
Rug Chirurg
Neurostimulatie - Adhesiolyse
Cognitieve
&
Gedragstherapie
Stap II zwakke opiaten & co-analgetica
Infiltratie - Radiofrequentie
Stap I niet opiaten & co-analgetica
Therapiekeuze op basis van EBM
Medicatie
 Analgetica
- WHO
- III groepen (mild-matig-sterk)
 Co-analgetica
- Anti-depressiva
- Anti-epileptica
WHO-ladder
 Op vaste tijdstippen
 1ste keuze :
oraal/SR/patch
 Volgens de ladder
+/- co-analgetica
WHO – Guidelines on Cancer Pain Treatment, Geneva: 1996
WHO-ladder
Groep 3
Sterke opiaten
+/- niet opioiden
+/- co-analgetica
Groep 2
Zwakke opiaten
+/- niet opioiden
+/- co-analgetica
Groep 1
Niet opiaten
+/- co-analgetica
WHO – Guidelines on Cancer Pain Treatment, Geneva: 1996
Dosering ?
 Dosering:
 Zo laag mogelijk
 Individueel opdoseren
‘Start low - go slow’!
Interventionele
pijnbestrijdingstechnieken
 Indicaties:
 Aanhoudende pijn > 3-6 maand ondanks optimaliseren
farmacotherapie
 Neveneffecten medicatie
 Weigeren lange termijn medicatie
 Geen chirurgische opties
Pijnproblemen behandeld in ons
pijncentrum
 95% NIET MALIGNE PIJN
 70% pijn afkomstig van de wervelzuil: nek- en rugpijn
 20% aangezichtspijn
 10% andere
 5% KANKERPIJN
Interventionele
pijnbestrijdingstechnieken
1. Epidurale infiltraties
2. Therapeutische periradiculaire infiltraties
3. Selectieve proefblokkades en RF-technieken
4. Neurolytische technieken
5. Echogeleide perifere zenuwbehandelingen
6. Ruggenmergstimulatie
7. Intrathecale analgesie
Epidurale infiltratie
 Indicatie
 Fluoroscopie
 Lang werkende cortico-steroïden:
 anti-inflammatoir effect
Epidurale infiltratie
Posterior approach
Transforaminal
approach
Epidurale infiltratie - fluoroscopie
Voordelen: zeer selectief, risico op dural tap daalt,
ambulant (lumbaal), comfort
Therapeutische periradiculaire
infiltratie
Wat?
- Transforaminaal
- CS vlakbij de pijnlijke zenuw
3. Selectieve proefblokkades en RFtechnieken:
Pijngeleidingsanalyse
Noodzakelijk omwille van
de discrepantie tussen
objectieve bevindingen en
de subjectieve klacht
Pijngeleidingsanalyse
 Wat?
- Aantonen pijngeleidende structuur
 Fysiopathologie?
Vb radiculaire pijn: compressie en inflammatie van een zenuwwortel en
ganglion spinale tgv - discus hernia (< 50 jaar)
- degeneratieve spinale veranderingen (vernauwing
foramen intervertebrale, > 50 jaar)
 Hoe?
 Locale anesthetica: reversibele remming van de geleiding
 Medewerking patiënt
Selectieve blokkade
a) Wortelschede
b) Discus
c) Sympathicus
d) Ramus communicans
e) Sacro-iliacaal gewricht
f) Facetgewricht
g) Ganglion sphenopalatinum
h) Perifere zenuwen
Diagnostische wortelblokkade
 L4
 dorsaal ganglion
(DRG)
RF-technieken
Radiofrequentie: Wat?
 Onderbreking van de prikkelgeleiding d.m.v. een
hoogfrequente stroom die warmte en/of een elektrisch
veld aan de punt van de naald doet ontstaan.
 2 methodes:
 Radiofrequentie warmte laesie (67°C – continu)1
 Gepulste radiofrequente laesie (42°C – burst)2
Laesie van de dunne C-vezels
Effect van het elektrisch veld
1.
2.
Sluijter M, van kleef M, Characteristics and mode of action of radiofrequency lesions. Curr Rev Pain 1998;2:143-50.
Cahanna A, et al. Pulsed Radiofrequency: Current Clinical and Biological Littrature Available. Pain Medicine 2006;7(5):411-423
Werkingsmechanisme van RF
 THERMOLAESIE
gedeeltelijke reductie van C-vezels door
middel van een hoogfrequente stroom
en opwekken van een welbepaalde
temperatuur
 GEPULSTE LAESIE
inhibitie van de C-vezels door een
hoogfrequente stroom die in korte
pulsen wordt toegediend, de
temperatuur wordt onder 42°C gehouden
RF versus PRF
RF
PRF
Radiofrequentie: techniek
 Percutaan plaatsen van de naald met behulp van
fluoroscopie
 Wake–up anesthesie
 Exacte lokalisatie van de naald d.m.v.
electrostimulatie
 Dissociatie van de motorische en sensibele prikkel
 Gebruik van een RFgenerator voor opwekken
radiofrequente stroom
Hooten WM, Martin DP, Huntoon MA. Radiofrequency neurotomy for low back pain: Evidence based procedural guidelines. Pain Med 2005;6(2):129-38
Pijnloze ingreep
Minimaal invasief
Medewerking
Radiofrequentie: voordelen?
 MINIMAAL INVASIEF
 SELECTIEF (alleen C vezels)
 REVERSIBEL (effect gemiddeld 1 jaar)
 REPRODUCEERBAAR
 PIJNLOOS !
Radiofrequentie: toepassingen
• Cervicaal – Thoracaal – Lumbaal :
–
–
–
–
–
facetsyndroom
radiculaire pijn
discogene pijn
sympathisch gemediëerde pijn
SIG
1
2
3
Pijn op degeneratieve basis
Post chirurgische pijnsyndromen
1.
2.
3.
Park J, et. al. Acta Neurochir Suppl. 2006;99:81-3
Van Zundert J., et. al. Pain 2007 Jan;127(1-2):173-82
Oh WS, et. al. Clin J Pain. 2004 Jan-Feb;20(1):55-60
Lumbale wortelschede
Lumbale facetdenervatie
Sacro-iliacaal gewricht
Cervicale Percutane facetdenervatie
Radiofrequentie: toepassingen
• Aangezicht:
– trigeminus neuralgie 1
– clusterhoofdpijn
– atypische aangezichtspijn
1
1
1. Ruiz-López R., et. al. Treatment of Cranio-Facial Pain with Radiofrequency procedures. Pain Practice, 2002;2(3):206-213
Trigeminus neuralgie
 > 50 jaar: meest voorkomende aangezichtspijn
 Zeer pijnlijk
 Uitlokkende factoren: aanraking, scheren, wassen van
het gelaat, kauwen, slikken, warmte, koude
 Grote impact op QoL
 Behandeling: 1e keuze = medicamenteus
 Bij persisterende pijn: RF ganglion van Gasser
Trigeminus neuralgie
 Gevoel in het gelaat:
nervus trigeminus (V)
Ganglion van Gasser:
 V1: nervus oftalmicus
 V2: nervus maxillaris
 V3: nervus mandibularis
Thermolaesie op het ganglion van
Gasser (Sweet)
Ganglion sphenopalatinum
4. Neurolytische technieken
• Techniek:
Irreversibele zenuwbeschadiging van de sympathische vezels
dmv Phenol 5% in aqua
• Indicatie:
– Maligniteit van pancreas, galblaas, maag, lever
– Vasculaire insufficiëntie of arterieel ulcus onderste lidmaat
Bv Coeliacusblokkade
Bv Sympaticusblokkade
5. Echogeleide perifere
zenuwbehandelingen
 Perifere zenuw wordt onder
echo geleide opgezocht
Proefblokkade of infiltratie
PRF of cryo ablatie techniek
 Cryo ablatie techniek: Structuur
wordt afgekoeld tot -80°C
waardoor pijngeleiding tijdelijk
wordt onderbroken – er treedt
geen beschadiging op.
Voorbeelden
 N occipitalis major/minor, N ilioinguinalis, N
genitofemoralis, N cutaneus femoralis lateralis, N
saphenus, N intercostalis, N suprascapularis, SIG,
cervicale procedures
6. Neurostimulatie
 Sinds 1967
 Neuromodulatie > poorttheorie
Neurostimulatie
 Electrode + batterij:
Opbouwen van een
elektrisch veld ter hoogte
van het ruggenmerg.
 De signalisatie tussen
pijnlijke zenuw en de
hersenen wordt
geblokkeerd.
Zorgvuldige patiëntenselectie:
 Chronische, perifere neuropathische pijn,langer dan
een jaar (concreet vnl FBS)
 Uitgebreid multidisciplinair overleg en grondige
psychologische screening
 Geen heelkundige opties meer
 VAS-score minstens 5
 Geen baat bij conventionele behandelingen
 Proefperiode minstens 3 weken
7. Intrathecale analgesie
Intrathecale analgesie
 Verschillende soorten opiaten mogelijk (hydrofiel)
 De dosis IT ligt 300 keer lager dan oraal, minder nevenwerkingen
 Combinaties met andere medicaties in de pomp kan de dosis van het opiaat
verminderen
 Voor spasticiteit: baclofen
 Elektronisch micro-infusie systeem
Take home messages
. 1.Medicatie, minimaal invasieve behandelingstechnieken
en neuromodulatie technieken vormen een belangrijk
onderdeel van de behandelingsmogelijkheden binnen de
pijntherapie voor chronische pijnen
2.Adequate behandeling in het acuut stadium kan
chroniciteit voorkomen
3.Niet enkel pijnbestrijding is belangrijk maar ‘rehabilitatie’
door multidisciplinaire benadering is noodzakelijk
Don’t judge those who try and fail,
but judge those who fail to try!