Geneesmiddelen bij de ziekte van Parkinson

Geneesmiddelen bij de ziekte
van Parkinson
Parkinson café de Biechten
Dinsdag 10 februari 2015
Henk Nooijens, apotheker
BENU apotheek de Croonprins
Zenuwstelsel
• Glasvezel netwerk in het lichaam
• Boodschappen van de hersenen naar
organen in het lichaam
– Bewust (bewegen armen en benen)
– Onbewust (hart, longen, darmen)
• Boodschappen van organen naar de
hersenen
– Pijn; Warmte; Jeuk; Beeld en geluid
– Reflexen
• Doorgeven boodschappen gebeurt via
elektrische stroompjes
– Mineralen spelen een rol (Natrium, Kalium, Calcium,
Magnesium)
– Te meten: ECG; EEG
– Accupunctuur
• Van de ene zenuwcel wordt het stroompje
doorgegeven via synapsen aan de andere
• Boodschappers: neurotransmitters
Neurotransmitters
• Boodschappers tussen zenuwen
• Kunnen zenuwen stimuleren of afremmen
• Evenwicht tussen verschillende
neurotransmitters
Receptoren
• Soms ingewikkelde complexen
• Receptor herkent
neurotransmitter, maar ook
geneesmiddel
– Hoe weet een geneesmiddel
waar het moet zijn?
• Receptor na te bouwen in
computer
– Minder proefdieren
Neurotransmitters
• Endorfine
– Morfineachtige stoffen
– Pijnstillend, prettig gevoel
• Adrenaline
– Fight, fright and flight
Acetylcholine
• Lichaam komt tot rust
• Spijsvertering komt op gang
• Tegenhanger Adrenaline
• Zit overal in het lichaam
Dopamine
• Speelt een rol bij aanmaak (nor)adrenaline
– Verhoogt hartslag en bloeddruk
•
•
•
•
•
Ervaren genot, blijdschap en welzijn
Regulatie motoriek
Stimuleert braken
Versterkt werking lever en nieren
Remt afgifte prolactine (minder
borstvoeding)
Verlies neurotransmitters bij ZvP
•
Dopamine
•
Bewegingsarmoede, traagheid,
stijfheid, maskergelaat, spraak- en
slikstoornissen
•
Acetylcholine
•
Cognitie, (nacht)zweten,
speekselvloed, eczeem,
problemen met temperatuur, reuk,
plassen, ontlasting en erectie
•
Serotonine
•
Depressie
•
Adrenaline
•
Houdingsstabiliteit, normale gang
•
Verstoorde balans dopamine,
acetylcholine, noradrenaline en
GABA
•
(Rust)tremor
• Meer
dopamine
• Dopamine toevoegen
• Dopamine-achtige stoffen
• Minder Acetylcholine
• Remmers Acetylcholine
• = anticholinergica
1e keuze: Dopamine
• Kan niet door
bloedhersenbarriere
• Teveel effect
buiten de hersenen
Levodopa precursor
• Passeert wel
bloedhersenbarriere
• Wordt omgezet in
dopamine door enzym
– Decarboxylase
• Enzym moet buiten
hersenen worden
geremd
– Carbidopa;
Benserazide
Sinemet / Madopar
• Innemen een half uur voor het eten
– Vast tijdstip
– Of één uur na het eten; Bij tabletten met
rereguleerde afgifte (HBS; CR) minder belangrijk
– Elke dag innemen volgens voorschrijft
• Effect na enkele dagen tot weken
– Bij rusteloze benen sneller
– Bijwerkingen komen sneller, maar worden minder
– Dosering opbouwen tot maximaal 8 tabletten 275
mg per dag
Sinemet / Madopar
• Geschrokken van de bijsluiter?
• Bijwerkingen - LAREB
– Vaak = 1-10%; Zeer vaak > 10 %
– Duizeligheid; Droge mond, bittere smaak; Psychische
klachten (Waanvoorstellingen; Slaapaanvallen;
Impulsen gokken en sexueel gedrag);
Hartkloppingen; Maagdarmstoornissen;
Spierkrampen, abnormale bewegingen;
bloedarmoede
– Langzaam opbouwen dosering
– Gele sticker: www.rijveiligmetmedicijnen.nl
– 1e dagen niet, daarna als het kan
Sinemet vergeten in te nemen?
• Zie www.apotheek.nl
• Als u dit medicijn 2 keer per dag gebruikt: duurt het nog
meer dan 4 uur voor u de volgende dosis normaal
inneemt? Neem de vergeten dosis dan alsnog in. Duurt het
nog minder dan 4 uur? Sla de vergeten dosis dan over.
• Als u dit medicijn 3 keer per dag gebruikt: duurt het nog
meer dan 2 uur voor u de volgende dosis normaal
inneemt? Neem de vergeten dosis dan alsnog in. Duurt het
nog minder dan 2 uur? Sla de vergeten dosis dan over.
• Als u dit medicijn 4 keer per dag gebruikt: duurt het nog
meer dan 1 uur voor u de volgende dosis normaal
inneemt? Neem de vergeten dosis dan alsnog in. Duurt het
nog minder dan 1 uur? Sla de vergeten dosis dan over.
Langdurig gebruik
• Motorische complicaties
– Meestal na 5-10 jaar
– Complicaties = Problemen
– Motorisch = Met de spieren
• Dyskinesieën
• Wearing off effect
• Freezing
• On/Off fenomeen
• Verwacht; Onverwacht; Drug holiday
Steady State
Veel verschillende vormen
Dopamineagonisten
Dopamine agonisten
• Stimuleren dopamine receptoren
• Tegen traagheid en rigiditeit, minder tegen rusttremor en
niet tegen houdingsinstabiliteit
• Minder sterk dan levodopa, minder motorische
complicaties, meer andere (psychische) bijwerkingen
– In combinatie lagere dosering levodopa
– Uitstel optreden motorische complicaties
• Werkt binnen enkele dagen tot weken
– Restless legs1 tot 3 uur
Ropinirol; Pramipexol
• Bijwerkingen
– Zeer vaak: Maagdarmklachten, duizeligheid, slaperigheid,
slaapaanvallen; onwillekeurige bewegingen
– Vaak: Waanvoorstellingen; Verwardheid; Afwijkend gedrag (seksueel,
gokken, kopen, medicijngebruik)
– Dosering langzaam opbouwen; bijwerkingen worden minder
– Autorijden: eerste dagen niet, daarna als het kan
• Innemen met of zonder voedsel
– Adartrel tijdens de maaltijd
• Tablet vergeten?
•
•
Als u dit medicijn 1 keer per dag gebruikt: duurt het nog meer dan 8 uur voor u de
volgende dosis normaal inneemt? Neem de vergeten dosis dan alsnog in. Duurt het
nog minder dan 8 uur? Sla de vergeten dosis dan over.
Als u dit medicijn drie keer per dag gebruikt: duurt het nog meer dan twee uur voor
u de volgende dosis normaal inneemt? Neem de vergeten dosis dan alsnog in.
Duurt het nog minder dan twee uur? Sla de vergeten dosis dan over.
Neupro pleister
• Voordeel in theorie: meer geleidelijk toedienen
geneesmiddel
– Minder pieken en dalen
– Minder bijwerkingen
• 1x per dag verwisselen
– Plakplaats wisselen om irritatie te voorkomen
• Duur:
– 150 – 500 euro per 3 maanden (excl kosten apotheek)
– Pramipexol 6,65 – 650 euro
– Levodopa Carbidopa 50-100 euro
Pergolide Permax®
• Alleen in noodgevallen
• Ernstige bijwerkingen
– Bindweefselvorming; Aandoeningen aan
hartkleppen
• Veel controles
Dopamine wordt afgebroken door
enzymen COMT en MAO
COMT remmer
Entacapon – Comtan; Tolcapon - Tasmar
• Meer “on” tijd
• Meer onwillekeurige bewegingen in het begin
– Dosering levodopa kan 10-30% omlaag
– Minder verandering levodopa spiegel
• Bijwerkingen
– Zeer vaak: Misselijkheid, Verkleuring urine
– Vaak: buikpijn, droge mond, constipatie, braken, verwardheid,
hallucinaties, insomnia, nachtmerries, verslechterd parkinsonisme,
duizeligheid, dystonie, hyperkinesie, ischemische hartziekte,
vermoeidheid, toegenomen transpiratie, vallen.
– Beschadiging lever door Tolcapon
• Werkt snel; Innemen samen met levodopa
• Autorijden? Zelfde advies andere middelen.
MAO B remmer
Selegeline Eldepryl; Rasagiline Azilect
• In plaats van of in combinatie met levodopa
– Geen neuroprotectief effect
– Geldt ook voor vitamine E; Co enzym Q; Pramipexol en Ropinirol wel?
• Bijwerkingen
– stijging van leverenzymwaarden, slaperigheid, slapeloosheid,
verwarring, hallucinaties, dyskinesie, vertigo, hoofdpijn, duizeligheid,
bradycardie, misselijkheid.
– Selegiline: amfetamine-achtig effect
– Autorijden: de eerste dagen niet
• 1x per dag. Werkt na enkele maanden
– Combinatie met (verlaagde dosering) levodopa sneller
– Vast tijdstip, bijvoorbeeld bij ontbijt. Voeding geen invloed
– Tablet vergeten? Alleen innemen ten minste 8 uur voor volgende
Stalevo 300 – 600 euro
Comtan 130 - 380 euro
Azilect 300 euro
Prijs afhankelijk van
Aantal tabletten per dag
Leverancier
Zorgverzekeraar
Anticholinergica
Biperideen Akineton®; Trihexyfenidyl Artane®
• Onderdrukken werking acetylcholine
• Helpen bij (rust)tremor en cholinerge verschijnselen
– Parkinson; Geneesmiddelen
• Bijwerkingen
– Droge mond, problemen met zien, niet goed kunnen
plassen; verstopping; hartkloppingen; misselijkheid,
braken; niet tegen warmte kunnen
– Verwardheid en vergeetachtigheid vooral bij ouderen
• Helpt na enkele dagen
• Tablet vergeten: zie www.apotheek.nl
Amantadine – Symmetrel®
• Werkt als dopamine; remt
acetylcholine en andere
neurotransmitters
(NMDA)
• Kortdurend in het begin
• Bij ernstige
bewegingsstoornissen bv
door geneesmiddelen
Helpt ook bij griep
Amantadine
• Werkt binnen dagen, soms ook tegen trillen. Effect neemt af
na 6 maanden. Innemen na de maaltijd
• Soms: Dikke voeten; blauwpaarse verkleuring. Zelden
bijwerkingen van levodopa.
• Bij ouderen: verhoogd risico op hallucinaties
• Vergeten in te nemen:
– Zie www.apotheek.nl
Beleid bij ZvP afhankelijk van
•
• Klachtenpatroon
• Biologische leeftijd
•
• Ervaring en inschatting
neuroloog
• Gebruiksgemak
• Verwachtingen en leefwijze
patiënt
• Optreden effect en
•
bijwerkingen
• Complex
– Andere hersendelen
betrokken
– Veel hulpverleners
Jonge patiënt tremor
– Akineton; Artane; Propranolol
Hypokinetisch rigide
syndroom
– Oudere
• Levodopa (in combinatie?)
– Jongere
• Eerst alternatief
Nieuwe technieken
– Apomorfinepomp; Duodopagel;
Hersenstimulatie
• Houdingsstoornis
– Geneesmiddelen minder
effectief
Geneesmiddelen, die Parkinsonisme
kunnen veroorzaken
• Antipsychotica
– Liever niet
– Als het niet anders kan liefst Clozapine (soms
ernstige bijwerkingen; start met keelpijn) of
Quetiapine
– Dosering Parkinsonmedicatie verlagen
• Amiodaron, Baclofen, Lithium, Methyldopa,
Metoclopramide, Valproinezuur, Cinnarizine
– Nut afwegen tegen risico
Combinatie met andere
geneesmiddelen
• Middelen tegen dementie
– Remmen afbraak acetylcholine
• IJzertabletten
– Geen ferogradumet
– 2-4 uur voor of 4 uur na levodopa
– Niet in combinatie met Duo Dopa
• Metoclopramide
– Remt dopamine
MAO B remmers
• MAO A remmers
– Moclobemide Aurorix®; antidepressivum
– Oude kaas en rode wijn
• Morfine achtigen
• Andere antidepressiva
– SSRI’s: Serotoninesyndroom; Andere
antidepressiva andere bijwerkingen
Actueel medicatie overzicht
• Wijs één apotheek aan als dossierhouder
• Controleer overzicht
– Nieuwe geneesmiddelen (andere apotheek; drogist;
buurvrouw)
• Geef toestemming Opt In
– LSP geen landelijk databestand
– Voorlopig alleen lokaal
• Ervaring met apotheek?
– Discussie over vergoeding, andere doosjes
– Communicatie met andere zorgverleners