Slide 1

Parkinson en medicatie(-beleid)
C.Duerinckx, apotheker Hulst
19 mei 2017
Agenda
 Ziekte van Parkinson
 Behandeling van symptomen
 Bijwerkingen
 Medicatie en voedsel
 Combinatie met andere medicatie
19 mei 2017
Ziekte van Parkinson
Ziekte van Parkinson
 Ziekte van het zenuwstelsel waarbij in de loop
der jaren zenuwcellen in de hersenen afsterven
 Komt voor bij ongeveer 1 op de 330 mensen
 Mannen en vrouwen ongeveer gelijk
 De eerste symptomen worden meestal tussen
het 50ste en 70ste levensjaar zichtbaar
 De kans om Parkinson te krijgen neemt toe
naarmate men ouder wordt
Ziekte van Parkinson
 Neurologische aandoening,
oorzaak onbekend
 Afsterven van zenuwcellen
in de Substantia Nigra
 Dopamine productie en
opslag nemen af
 Klachten ontstaan pas wanneer
70% van de zenuwcellen is
afgestorven
19 mei 2017
Ziekte van Parkinson
 Toenemend tekort aan
dopamine
 Boodschapperstof die signalen
doorgeeft in de hersenen
 Te weinig dopamine bemoeilijkt
aansturing van de spieren
 Met de jaren nemen de
klachten steeds verder toe
Zwak
signaal
19 mei 2017
Sterk
signaal
Herkenbare Parkinson symptomen
 Trillen in rusthouding (tremor)
 Bewegingstraagheid
 Spierstijfheid (rigiditeit)
 Onstabiele lichaamshouding
Beschreven door Dr James Parkinson,
An essay on the shaking palsy, London, 1817
Vrijheid van symptomen
Ziektebeloop van Parkinson
Dyskinesie
“De goede jaren”
Toename
variatie
symptomen
Progressie van de ziekte
19 mei 2017
“On-off”
Motorische symptomen
Categorie
Symptomen
Verminderde armzwaai, schuifelende gang, freezing,
verstoorde fijne motoriek, dystonie (aanhoudende
samentrekking van spieren), verminderde
Zenuwstelselaandoeningen
gelaatsuitdrukking (maskergelaat), spierstijfheid, trillen in
rusthouding, langzamer en minder bewegen, zachtere en
monotone spraak, kleiner handschrift, moeite met fijne
vingerbewegingen, moeite met balans en coördinatie
Niet motorische symptomen
Categorie
Symptomen
Obstipatie, blaasproblemen, erectiestoornissen,
Autonoom zenuwstelsel (regelt
duizeligheid (als gevolg van een te lage bloeddruk als men
vooral de werking van inwendige
te snel opstaat vanuit een stoel of bed), overmatig of
organen)
verminderd transpireren, toegenomen speekselproductie,
droge ogen
Lusteloosheid, depressie, concentratieproblemen,
Neuropsychiatrisch
hallucinaties, psychose, wanen, dementie, obsessieve
repeterende handeling, desoriëntatie
Slaapstoornissen
19 mei 2017
Slaperigheid overdag, slapeloosheid, levendig dromen,
kwalitatieve slechte slaap
Niet motorische symptomen (vervolg)
Categorie
Symptomen
Gevoelsstoornissen
Pijn, tintelingen, reukstoornissen
Overig
Vermoeidheid, verminderde eetlust en libido,
wazig zien, gewichtsverlies
Meest vervelende Parkinsonsymptomen
Top 10 volgens gevorderde Parkinsonpatiënten
Wisselende reactie
op medicatie
Stemmingsstoornissen
Speekselvloed
Slaapproblemen
Tremor
Pijn
Darmklachten
Urinaire problemen
Vallen
Eetlust/gewicht
0
19 mei 2017
40
80
120
Diagnose ziekte van Parkinson
 Anamnese
 Lichamelijk onderzoek
 Eventueel hersenscan en bloedonderzoek
om andere mogelijke oorzaken uit te sluiten
Multidisciplinaire richtlijn ‘Ziekte van Parkinson’
Behandeling van symptomen
Behandeling ziekte van Parkinson
 Bewegingstherapie
 Medicijnen
•
Levodopa, tekort aan dopamine aanvullen in de hersenen
•
Dopamine agonisten, werken in de hersenen als dopamine
•
COMT-remmers, remmen afbraak levodopa
•
MAO-B remmers, remmen de afbraak van dopamine
 Operatie
•
Diepe hersenstimulatie, stimuleren van hersendelen die de
bewegingscontrole regelen
19 mei 2017
Multidisciplinaire richtlijn ‘Ziekte van Parkinson’
Behandeling gericht op symptoomverlichting
Ongecompliceerde fase
Tussenfase
Gevorderde fase
Monotherapie
Combinatie therapie
Monotherapie
•
Levodopa
•
Levodopa
•
•
Dopamine agonist
•
MAO-B remmer
carbidopa
•
COMT-remmer
Combinatie therapie
•
Dopamine agonist
•
Subcutane apomorfine
•
Diepe hersenstimulatie
Duodenale levodopa/
Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson
Geneesmiddelen
Hoe werken de geneesmiddelen?
• Zorgen ervoor dat bewegingen door de hersenen beter wordt
gestuurd
• Neurotransmitters in evenwicht brengen
• Instellen persoonlijk ( welk geneesmiddel welke dosis)
• Vooral gericht op bewegingstraagheid en stijfheid, minder beven
• Veranderen klachten, effect vermindert 
aanpassing
LEVODOPA
* werkt als dopamine, tekort aan dopamine aanvullen
* wordt in de hersenen omgezet in dopamine
* meeste effectieve medicijn om symptomen te onderdrukken
Madopar en Sinemet
* werkt vooral op bewegingstraagheid, spierstijfheid
* bijwerkingen: misselijkheid, braken, veranderde smaak en
orthostase klachten, rusteloosheid, afname eetlust, verwardheid
* responsfluctuaties meestal na een aantal jaren gebruik
* Carbidopa: remt de afbraak van levodopa in het lichaam buiten de
hersenen, waardoor meer levodopa de hersenen bereikt
Sinemet / Madopar
• Innemen een half uur voor het eten of een 1 uur na eten
• Innemen op vast tijdstip
• Innemen met eiwitarme vloeistof
• Tabletten met gereguleerde afgifte: inname tijdstip minder
belangrijk, vak voor de nacht
• Dispers: snelle werking, voorspelbaar
• Dosering langzaam opbouwen
• Geen maximale dosis; wordt bepaald door effect en bijwerking
• Effect na enkele dagen of weken
SINEMET vergeten innemen??
• Zie www.apotheek.nl
• Als u dit medicijn 2 keer per dag gebruikt: duurt het nog meer
dan 4 uur voor u de volgende dosis normaal inneemt? Neem de
vergeten dosis dan alsnog in. Duurt het nog minder dan 4 uur?
Sla de vergeten dosis dan over.
• Als u dit medicijn 3 keer per dag gebruikt: duurt het nog meer
dan 2 uur voor u de volgende dosis normaal inneemt? Neem de
vergeten dosis dan alsnog in. Duurt het nog minder dan 2 uur?
Sla de vergeten dosis dan over
• Als u dit medicijn 4 keer per dag gebruikt: duurt het nog meer
dan 1 uur voor u de volgende dosis normaal inneemt? Neem de
vergeten dosis dan alsnog in. Duurt het nog minder dan 1 uur?
Sla de vergeten dosis dan over.
Voeding en gebruik van levodapo
• De opname van Levodopa kan op verschillende manieren
verstoord worden. Dit kan door een volle maag, door obstipatie
(verstopping) of door het eten van eiwitten.
• Volle maag
• Door een volle maag duurt het langer voordat de Levodopa in
de dunne darm terecht komt. Levodopa wordt dan al in de maag
afgebroken. Een langere wachttijd in de maag betekent dus dat
er minder Levodopa overblijft voor opname en dat er dus minder
effect te verwachten valt van de voorgeschreven hoeveelheid
Levodopa.
• Obstipatie
• Bij obstipatie klachten kan de maaglediging ook verstoord zijn,
deze is dan
• Eten van eiwitten
• De eiwitten in de voeding worden via hetzelfdetransportsysteem
als Levodopa opgenomen. Eiwitten kunnen een competitie
aangaan met de Levodopa, zowel bij de dunne darm als bij de
hersenen. Door het eten van eiwitten tijdens het innemen van
Levodopa wordt ook de opname van Levodopa zowel bij de
dunne darm als bij de hersenen vertraagd dan wel belemmerd.
• Adviezen bij het innemen van Levodopa:
• Neem Levodopa een half uur voor de maaltijd in, op een lege
maag.
• Neem Levodopa in met water of appelmoes.
• Neem Levodopa nooit in met melk of melkproducten.
19 mei 2017
• •
Dopamine -agonisten
• Stimuleren de dopamine receptoren in de hersenen, bootsen de
werking van dopamine na door op receptor te gaan zitten;
• Iets minder effectief als levodopa
• Geven minder responsfluctuaties
• Soms bij start behandeling (monotherapie) of toevoeging aan
behandeling levodopa
• Werken vooral op bewegingstraagheid en spierstijfheid
• Bijwerkingen: misselijkheid, braken, duizeligheid, verwardheid,
hallucinaties, gok-koop- en seksverslavingen, slaperigheid en plotste
slaapaanvallen
• Pramipexol ( Sifrol) Ropinirol ( Requip) voorkeur
• Pergolide Bromocryptine (Parlodel)
• Rotigotine (Neupro-pleister)
n
19 mei 2017
Langdurig gebruik
• • Motorische complicaties
• – Meestal na 5-10 jaar
• – Complicaties = Problemen
• – Motorisch = Met de spieren
• • Dyskinesieën
• • Wearing off effect
• • Freezing
• • On/Off fenomeen
• • Verwacht; Onverwacht; Drug holiday
LEVODOPA met een COMT-remmer
• COMT-remmer remt de afbraak van dopamine
• COMT is een enzym dat levodopa afbreekt
• Minder afbraak van levodopa in bloed zodat er meer in hersenen komt
• Heeft beperkt effect, maar maakt de werking van levodopa iets sterker en
langer
• Voorbeelden STALEVO en COMTAN
• Bijwerkingen: maag-darmklachten, wanen, hallucinaties
• Toepassing: bij in combinatie met levodopa/carbidopa in ver gevorderd
stadium van on/off fluctuaties
Mao-b-remmers
• zorgen ervoor dat het dopamine in de hersenen minder snel
wordt afgebroken.
• werking van levodopa wordt hierdoor versterkt
• bijwerkingen: slapeloosheid, wanen en lage bloeddruk
• voorbeelden : Azilect ( rasagiline) en Eldepryl (selegiline)
• Bijwerkingen: slaapstoornissen
• Toepassing:
– als monotherapie in vroeg stadium, uitstel start levodopa met
ongeveer 9 maanden.
– Toevoegen aan levodopa in latere fase
– bij last van slaperigheid overdag kan selegiline optie zijn
19 mei 2017
Amantadine ( Symmetrel)
• Werkt binnen enkele dagen, soms ook tegen trillen.
• Effect neemt af na 6 maanden.
• Innemen na de maaltijd
• Soms: Dikke voeten; blauwpaarse verkleuring. Zelden
bijwerkingen van levodopa.
• Bij ouderen: verhoogd risico op hallucinaties
• Werkingsmechanisme ?
• Toepassing: begin monotherapie bij lichte functiebeperking,
later toevoegen aan levodopa ter vermindering van piekdosisdyskinesie
Anticholinergica
• Acetylcholine andere stof in de hersenen die rol speelt bij
soepel laten verlopen van bewegingen
• goed effect op beven ( tremoren)
• minder invloed op bewegingstraagheid, evenwicht en houding
• bijwerkingen: plasproblemen,verhoogde oogboldruk, droge
mond, verstopping, hartkloppingen, misselijkheid, braken,
verwardheid en vergeetachtigheid bij ouderen.
• Helpt na enkele dagen
– Voorbeelden: biperideen (Akineton)
Trihexyfenidyl ( Artane)
19 mei 2017
Wat kunnen we doen aan bijwerkingen?
• Misselijkheid:
• traag opstarten
• Tijdens de maaltijd innemen
• Voldoende ontbijt
• Geen koffie
• Domperidon
• Duizeligheid:
• Rustig opstaan, eerst zitten
• On-off effect :
• Meerdere giften
• Middel met vertraagde afgifte
• pomp
19 mei 2017
Slaperigheid:
tijden aanpassen
Behandeling niet-motorische symptomen
• Inslaapstoornissen: kortwerkend benzodiazepine
• Depressie: SSRI’s of TCA
• Psychotische verschijnselen: dosis parkinsonmedicatie verlagen
• Antipsychoticum: voorkeur clozapine,quetiapine
• Braken en misselijkheid: geen metoclopramide geen cinnarizine
Interacties andere geneesmiddelen
• Amiodaron
• Antipsychotica
• Baclofen
• Lithium
• Metoclopramide
• Cinnarizine
• TCA voorkeur nortriptyline
19 mei 2017
Tips
 Inname tijdstip is ZEER belangrijk
 Baxteren is vaak een oplossing
 Weeketui
 Wekker zetten, mobiele telefoon, doseerdoos met wekker
 Wisselen van merk-generiek kan niet, wel instellen met
generiek
 Bijwerkingen altijd melden bij arts
 Vergeten in te nemen?
www.apotheek.nl
www.metronic.nl
Vragen?