Een economische evaluatie van 2 cariëspreventieve

J.H. Vermaire, C. van Loveren, W.B.F. Brouwer, M. Krol
Onderzoek en wetenschap
Een economische evaluatie van
2 cariëspreventieve strategieën
vergeleken met standaardzorg
Een economische evaluatie werd uitgevoerd van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar cariëspreventieve maatregelen
in 6 jaar oude kinderen die werden toegewezen aan een controlegroep of een van de 2 experimentele groepen (IPFA: 2 extra professionele fluorideapplicaties per jaar, of NOCTP: een ‘non-operative
caries treatment program’, zoals dat in Nexø, Denemarken eerder
is uitgevoerd). Informatie over de gemaakte kosten werd 3 jaar
lang verzameld om te kunnen berekenen wat 1 extra voorkomen
carieus gebitsvlak kostte ten opzichte van het controleregime. Het
voorkómen van 1 extra carieus gebitsvlak kostte – afhankelijk van
of alleen tandheelkundige kosten of ook alle andere maatschappelijke kosten werden meegenomen – in het IPFA-regime respectievelijk 269 en 1.369 euro en in het NOCTP-regime respectievelijk
30 en 100 euro. Zowel vanuit tandheelkundig als economisch
perspectief kan, op basis van deze resultaten, worden gesteld dat
van de 2 experimentele preventiestrategieën het NOCTP-regime
de gunstigste resultaten laat zien. Het volgen van de NOCTP-strategie was - over de 3–jaarsperiode bezien – evenals het volgen van
de IPFA-aanpak - wel duurder dan de reguliere aanpak.
Vermaire JH, Loveren C van, Brouwer WBF, Krol M. Een economische evaluatie
Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel hebt u inzicht in:
- de tandheelkundige en maatschappelijke kosten en de
kosteneffectiviteit van 3 cariëspreventieve strategieën;
- de wijze waarop een economische evaluatie van de kosteneffectiviteit in de gezondheidszorg wordt uitgevoerd.
1,8 miljard euro; een bedrag dat ongeveer gelijk is aan dat
van hart- en vaatziekten (Poos et al, 2008). Effectieve cariespreventie zou derhalve een significante bijdrage kunnen
leveren aan mondgezondheid en mogelijkerwijs het beperken van de stijging van de kosten in de gezondheidszorg.
Veel cariëspreventieve strategieën focussen op professionele fluorideapplicaties (Marinho et al, 2002). De afgelopen decennia zijn echter ook programma’s ontwikkeld
die meer de nadruk leggen op het intensiveren van zelfzorg
van (de ouder van) de patiënt (Carvalho et al, 1992;
Ekstrand et al, 2000; Ekstrand en Christiansen, 2005;
Hausen et al, 2007; Vermaire et al, 2015). Om een goede
van 2 cariëspreventieve strategieën vergeleken met standaardzorg
Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: 392-401
doi: 10.5177/ntvt.2015.07/08.15144
Wat weten we?
Uit een eerder uitgevoerd gerandomiseerd gecontroleerd
Inleiding
onderzoek naar cariëspreventieve strategieën is gebleken
Uitgaven in de gezondheidszorg zijn ook in de tandheelkunde de afgelopen jaren fors gestegen. Tussen 2007 en
2010 bedroeg deze stijging in Nederland 10% (Poos et al,
2008; Slobbe et al, 2011). In veel landen hebben deze toenemende uitgaven aan zorg vragen opgeworpen over de
betaalbaarheid van de gezondheidszorg alsmede over de
verantwoording van de uitgaven. Om tot een zo goed mogelijke besteding van schaarse maatschappelijke en gezondheidszorgmiddelen te komen, kunnen economische
evaluaties worden uitgevoerd. In economische evaluaties
worden de kosten en opbrengsten van een interventie vergeleken met een of meer alternatieve interventies.
Cariës is een van de meest prevalente ziektes onder
kinderen in Nederland. In 2005 had 56% van de onderzochte kinderen al 1 of meer cariëslaesies in het melkgebit,
terwijl van alle onderzochte 17-jarigen 71% al 1 of meer
cariëslaesies in het blijvende gebit had (Poorterman en
Schuller, 2006). Vanwege het feit dat cariës in de gehele
populatie frequent voorkomt, wordt een groot gedeelte van
het gezondheidszorgbudget dat jaarlijks beschikbaar is
voor tandheelkunde hieraan uitgegeven. In Nederland is
dat ongeveer 60% (Slobbe et al, 2011). In 2007 bedroegen
de aan cariës gerelateerde kosten in de gezondheidszorg
dat een Niet-Operatieve Cariës-Preventiestrategie (NOCTP)
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
gunstiger resultaten laat zien dan een controlegroep waarbij
kinderen routinematig 2 keer per jaar voor periodieke
controle komen, vergezeld van een fluorideapplicatie en het
sealen van de eerste blijvende molaren.
Wat is nieuw?
Het uitvoeren van een economische evaluatie is een vrij
nieuwe ontwikkeling in tandheelkundig onderzoek. Het uitvoeren van de NOCTP-aanpak bleek in de eerste 3 jaar dat
het onderzoek liep meer te kosten dan het uitvoeren van
het controleregime, maar leverde hiervoor ook een grotere
cariësreductie.
Praktijktoepassing
Men moet zich realiseren dat de kosten die gemaakt
worden in de tandheelkundige zorg niet alleen bestaan uit
praktijkgerelateerde kosten, maar dat ook patiëntgerelateerde kosten hierbij moeten worden meegenomen. Mede
naar aanleiding van de resultaten van dit onderzoek is het
interessant te bepalen wat de ‘willingness to pay’ is voor het
voorkómen van 1 cariëslaesie.
392
122 | juli/augustus 2015
Vermaire e.a.: Economische evaluatie van 2 cariëspreventieve strategieën
afweging te kunnen maken bij de besteding van de schaarse middelen in de gezondheidszorg, is het van belang inzicht te hebben in zowel de kosten als de effecten van de
verschillende cariëspreventieve strategieën en daarmee de
relatieve kosteneffectiviteit daarvan. Om hierover een weloverwogen beslissing te kunnen nemen, is het van belang
om te beseffen dat geld dat wordt uitgegeven aan interventie
A niet kan worden uitgegeven aan interventie B. Dit geldt in
het bijzonder voor situaties waarin men te maken heeft met
een tevoren vastgesteld budget. In situaties waarbij geen
vast bedrag is afgesproken, kan de invoering van een nieuwe, duurdere interventie leiden tot een verhoging van de
totale uitgaven van de gezondheidszorg. Dat geld kan niet
aan andere publieke of private zaken worden besteed.
In dit onderzoek werd een kosteneffectiviteitsanalyse
uitgevoerd waarbij gebruik werd gemaakt van de resultaten van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek
waarbij 2 cariëspreventieve strategieën (NOCTP en IPFA)
werden vergeleken met een controlegroep die een in Nederland veel gehanteerde strategie bij kinderen volgde.
Materiaal en methode
Interventie
Van september 2006 tot september 2008 werden de ouders van alle kinderen van 6,0 jaar ± 3 maanden die patiënt
waren van een groot centrum voor tandzorg in ’s-Hertogenbosch gevraagd of zij hun kinderen wilden laten meedoen aan het onderzoek naar cariëspreventieve strategieën.
In totaal konden 230 kinderen in dit onderzoek worden
geïncludeerd. Deze kinderen werden willekeurig ingedeeld
in een van de volgende groepen:
1. Controlegroep. Deze groep ontving de zorg die in de
praktijk gebruikelijk was: 2 keer per jaar een gebitscontrole inclusief een professionele fluoridegelapplicatie
(1,23% F-) en routinematige preventieve pit- en fissuursealants na eruptie van de eerste blijvende molaren.
2. IPFA-groep. Net als de controlegroep ontving deze
groep de gebruikelijke zorg, maar dan aangevuld met 2
extra fluoridegelapplicaties (dus 4 keer per jaar een fluoridegelapplicatie).
3. NOCTP-groep. Het NOCTP-protocol uit dit onderzoek
werd gekopieerd van het onderzoek uitgevoerd in
Nexø, Denemarken (Ekstrand en Christiansen, 2005).
Het terugkominterval werd geïndividualiseerd aan de
hand van risicocriteria zoals eerder beschreven door
Carvalho et al (1992): cariësactiviteit, doorbraakfase van
de blijvende molaren en medewerking van het kind en
de ouders. Bij ieder bezoek werden de gebieden waar de
plaqueverwijdering nog niet adequaat was, getoond aan
de ouder en het kind en werd de ouders geïnstrueerd
hoe zij een effectieve plaqueverwijdering konden uitvoeren. Indien er sprake was van cariësactiviteit werd lokaal
fluoridevernis (Duraphat™) op de laesie aangebracht.
Indien bij een volgend bezoek geen stabilisatie van het
cariësproces werd vastgesteld, werd het betreffende gebitsvlak voorzien van een sealant.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
In alle groepen werd besloten tot het maken van een restauratie indien het cariësproces tot in het dentine was
voortgeschreden.
Data met betrekking tot zowel de ingezette tijd door
ouders en mondzorgverleners als effectiviteit van de interventie werden gebruikt van de eerste 3 jaar van dit uitgevoerde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek dat
eerder beschreven is (Vermaire en Van Loveren, 2015). Het
onderzoek is beoordeeld en goedgekeurd door de METC
van het VUMC (protocolnummer: NL13709.029.06).
Kosten
Kosten en hiermee kosteneffectiviteit kunnen worden berekend vanuit een gezondheidszorgperspectief of een
maatschappelijk perspectief. Wanneer gekozen wordt voor
een gezondheidszorgperspectief worden uitsluitend de
medische (c.q. tandheelkundige) kosten meegenomen in
de berekening – de kosten die vallen binnen de gezondheidszorg. Hierbij moet worden gedacht aan de kosten die
de preventie en de behandeling van cariës met zich meebrengen. Wanneer wordt gekozen voor een maatschappelijk perspectief, worden ook de relevante maatschappelijke
kosten meegenomen. Dit houdt in dat naast de medische
kosten ook alle andere kosten worden meegenomen, zoals
out of pocket-kosten (kosten voor mondverzorgingsmiddelen etcetera), reiskosten van en naar de praktijk, reistijd
en kosten van eventuele tijd die nodig is om een persoon
bij een bezoek aan de praktijk te begeleiden. Hierbij is het
dus niet van belang wie deze kosten maakt (Drummond et
al, 2005). Vanuit welk perspectief de kosten normaliter berekend worden in economische evaluaties in de zorg is per
land verschillend. Om de resultaten van dit onderzoek goed
te kunnen vergelijken met andere onderzoeken en om te onderzoeken wat het verschil in perspectief kan uitmaken in
de resultaten, is in dit onderzoek ervoor gekozen beide perspectieven te presenteren.
Gezondheidszorgkosten
Alle berekeningen werden uitgevoerd conform de Handleiding Kostenonderzoek van het Zorginstituut Nederland
(voorheen College voor Zorgverzekeringen). Een zogenoemde ‘bottom up microcosting’-methode werd gebruikt
om de kosten te berekenen. Dit wordt over het algemeen
gezien als de gouden standaard, omdat per relevante eenheid de kosten specifiek worden bepaald en meegenomen.
Dit is van belang als er grote verschillen in zorgkosten tussen patiënten kunnen worden verwacht, waardoor gemiddelde kosten vertekenend zouden zijn voor werkelijke
kosten (Hakkaart-van Roijen et al, 2010; Tan et al, 2012).
De kosten werden per individuele patiënt gebaseerd op het
aantal minuten dat een tandheelkundig zorgverlener aan
de patiënt had besteed. Bij elk bezoek aan de praktijk werd
genoteerd hoeveel minuten de patiënt in de behandelkamer was geweest bij welk type mondzorgverlener (tandarts,
mondhygiënist of (preventie)assistent). De kostprijsberekening in dit onderzoek werd gebaseerd op de uitgaven van de
praktijk. Deze werden gevormd door het bruto salaris van de
393
122 | juli/augustus 2015
Vermaire e.a.: Economische evaluatie van 2 cariëspreventieve strategieën
werknemers (gerekend is met € 75.000 per FTE tandarts,
€ 35.000 per FTE mondhygiënist en € 27.500 per FTE preventieassistent) en de bijkomende kosten van de praktijk
zoals materialen, huisvesting, overhead etcetera. De materiaalkosten werden niet separaat gewaardeerd, omdat de invloed op de totale kosten te gering was om hierop van
invloed te zijn. De totale kosten werden gedeeld door het
aantal productieve uren (uren die waren besteed aan patiëntenzorg) van de tandartsen, de mondhygiënisten en de (preventie)assistenten. Hierbij werd aangenomen dat 88,5%
van de werktijd direct werd besteed aan patiënten, terwijl de
resterende 11,5% besteed werd aan niet-patiëntgerelateerd
werk (administratie, bij- en nascholing en vergaderingen).
Deze percentages waren gebaseerd op een onderzoek onder
Nederlandse tandartsen in 2010 (Kalf et al, 2010). De kosten van de tandartspraktijk werden omgeslagen naar de verschillende mondzorgverleners op basis van hun bruto
inkomen. Op deze manier kon een kostprijs per minuut
worden berekend van € 2,60 voor tandartsen, € 0,78 voor
mondhygiënisten en € 0,70 voor (preventie)assistenten. Om
de medische kosten te berekenen, werd de kostprijs vermenigvuldigd met het aantal minuten dat de mondzorgverlener
aan de patiënt had besteed.
Maatschappelijke kosten
Bij ieder bezoek aan de praktijk werden gegevens verzameld
over reistijd en reisafstand. Reiskosten werden berekend op
basis van € 0,20 per kilometer, zowel voor het gebruik van
auto als voor openbaar vervoer (Hakkaart-van Roijen et al,
2010). De tijd die een volwassene kwijt was om een kind te
begeleiden naar de afspraak werd vastgesteld en vermeerderd
met een gemiddelde wachttijd van 7 minuten. Deze tijd is
overgenomen van de in eerder onderzoek gevonden gemiddelde wachttijd in tandartspraktijken (NIVEL/Consumentenbond, 2002). De totale tijd werd gewaardeerd op € 12,50 per
uur, zoals geadviseerd in de Handleiding Kostenonderzoek.
Om te corrigeren voor de algemene stijging van de kosten
voor goederen en diensten (inflatie) tijdens dit onderzoek
werden alle prijzen geconverteerd naar euro’s van 2011.
Effecten
De uitkomsten van een klinisch onderzoek naar de effectiviteit van verschillende cariëspreventieve strategieën werden gebruikt als effectmaat (Vermaire et al, 2015). De
effectiviteit werd uitgedrukt als het aantal extra voorkomen DMFS (door cariës aangetaste, geëxtraheerde of gerestaureerde gebitsvlakken).
Verdisconteren
In economische evaluaties treden de kosten en effecten van
een interventie op verschillende tijdstippen op en worden
deze ook gedisconteerd, dat is gewogen voor het tijdstip
waarop ze optreden. Een belangrijke rationale hierachter is
tijdspreferentie: de menselijke neiging om voordelen van een
interventie zo snel mogelijk te willen hebben en de kosten
ervan zo lang mogelijk te willen uitstellen. Hoe verder weg de
kosten en effecten in tijd liggen, hoe meer deze worden ver-
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
O n d e r zo e k e n w e t e n s c h a p
Intermezzo. Iker
Kosten experimentele groep – kosten controlegroep
IKER =
ΔDMFS experimentele groep – ΔDMFS controlegroep
disconteerd en hiermee minder gewicht krijgen in het nemen
van beslissingen (Bonneux en Birnie, 2001; Brouwer et al,
2005). De verdisconteringspercentages zijn wereldwijd niet
identiek en zijn onderwerp van discussie (Claxton et al,
2011). In dit onderzoek is een constant percentage van 4%
voor kosten en 1,5% voor effecten gebruikt, in het tweede en
derde jaar. Dit is overeenkomstig de Handleiding Kostenonderzoek van het Zorginstituut Nederland. Dit lijkt wellicht
vooral een technische exercitie, maar kan grote gevolgen
hebben voor de uiteindelijke kosteneffectiviteitsresultaten;
zeker wanneer het gaat om preventieve interventies zoals
deze waarbij de kosten vooral in het begin gemaakt worden
en de baten ervan in de toekomst plaatsvinden.
Kosteneffectiviteit
De kosteneffectiviteit werd berekend als het quotiënt van
het verschil in alle opgetelde kosten tussen de experimentele groepen en de controlegroep tijdens de interventieperiode gedeeld door het verschil in de ontwikkeling (of: nieuwe
aantallen) van DMFS tussen deze groepen; een zogenoemde
incrementele kosteneffectiviteitsratio (IKER). Twee IKERS
werden berekend: IPFA vergeleken met de controlegroep en
NOCTP vergeleken met de controlegroep (zie intermezzo).
Sensitiviteitsanalyses en scenarioanalyses
Een univariate sensitiviteitsanalyse werd uitgevoerd om de
impact te bepalen van arbeidskosten op de onderzoeksresultaten. De salarissen van de tandarts werden gevarieerd
tussen € 45.000 en € 100.000, die van de mondhygiënisten van € 25.000 tot 45.000 en die van preventieassistenten van € 20.000 tot € 35.000. De kostprijzen per minuut
varieerden hiermee voor tandartsen tussen € 1,70 en
€ 3,03, voor mondhygiënisten tussen € 0,67 en € 1,08 en
voor preventieassistenten tussen € 0,66 en € 0,95.
Daarnaast is de impact berekend van een scenario waarin alle preventieve, diagnostische consulten door mondhygiënisten zouden worden uitgevoerd en is bezien welke
invloed dit zou hebben op de kosteneffectiviteit van de interventie. Hierbij is rekening gehouden met het feit dat de
werkdruk van mondhygiënisten in de praktijk hierdoor zal
toenemen. De assumptie werd gedaan dat deze zou toenemen met 33%, terwijl de werkdruk van de tandartsen met
25% zou afnemen. De praktijkkosten veranderen als gevolg
hiervan naar € 0,81 per minuut voor een mondhygiënist en
€ 2,69 per minuut voor een tandarts.
Statistische analyse en missende data
Alle gerandomiseerde patiënten (van wie de DMFS-score op
6-jarige leeftijd was gescoord) zijn in deze economische evaluatie meegenomen. Om rekening te kunnen houden met
394
122 | juli/augustus 2015
Vermaire e.a.: Economische evaluatie van 2 cariëspreventieve strategieën
O n d e r zo e k e n w e t e n s c h a p
ontbrekende data op het gebied van zorgconsumptie, reisen begeleidgingstijd en DMFS na 3 jaar, is gebruikgemaakt
van multipele imputatie. Bij deze techniek worden ontbrekende waarden vervangen door voorspelde waarden op basis
van gelijke karakteristieken (DMFS aan het begin van het
onderzoek, sociaaleconomische status) in dezelfde onderzoeksgroep. Deze procedure werd 5 keer herhaald om de
kans op onzekerheid door het schatten zo klein mogelijk te
houden. Elke geïmputeerde dataset werd apart geanalyseerd
en de resultaten werden gemiddeld. Non-parametrische
‘bootstrapping’ werd gebruikt om betrouwbaarheidsintervallen rond de verschillen in gemiddelde kosten en effecten
van de verschillende cariëspreventie strategieën te kunnen
berekenen (Campbell en Torgerson, 1999). Hiertoe werden
10.000 willekeurige samples van kosten en effecten uit de
data getrokken. De uitkomsten van deze bootstrapprocedure
worden weergegeven in een scatterplot, waarbij 1 punt in de
puntenwolk een uitkomst van een willekeurig getrokken
kosteneffectenpaar voorstelt. Verder worden de resultaten
hiervan in een zogenoemde acceptatiekromme weergegeven.
Deze kromme geeft op de y-as aan wat de waarschijnlijkheid
is dat de IPFA- of NOCTP-strategie als kosteneffectief wordt
beschouwd bij verschillende ‘willingness to pay’-waarden
(dat is, wat de Nederlandse samenleving maximaal zou
willen betalen) voor het voorkómen van 1 DMFS.
De data werden geanalyseerd met STATA SE 12.1 en
SPSS 21.
van over: 63 in de controlegroep, 62 in de IPFA-groep en 54
in de NOCTP-groep. Het uitvalspercentage was het hoogst
in de NOCTP-groep (32% versus 20% in de IPFA-groep en
15% in de controlegroep). De belangrijkste reden om deelname te beëindigen was in de NOCTP-groep het bezwaar
van het moeten reizen naar de praktijk op de specifieke dagen dat de bij het onderzoek betrokken tandartsen aanwezig
waren. In de IPFA-groep was dit het ongemak voor het kind
(vooral vanwege het moeten kokhalzen door de fluoridegellepel in de mond). De initiële DMFS-scores (op 6-jarige leeftijd) van de uitvallers waren niet statistisch significant
anders dan die van de kinderen die het hele onderzoek hadden meegedaan (respectievelijk: 0,11 ± 0,50 vs 0,05 ± 0,25;
F= 2,15, p = 0,15). Ook voor de melkdentitie kon geen statistisch significant verschil worden aangetoond (respectievelijk: 6,81 ± 9,16 vs 5,54 ± 8,01; F = 0,97, p = 0,33).
Resultaten
Patiënten
In totaal startten 230 kinderen dit onderzoek op 6-jarige
leeftijd. Op 9-jarige leeftijd waren daar nog 179 kinderen
Zorgconsumptie
Tabel 1 laat een overzicht zien van de variabelen die zijn gerelateerd aan de gezondheidszorg- en maatschappelijke kosten die per jaar zijn geregistreerd. In het eerste jaar was de
gemiddelde contacttijd bij een tandarts in zowel de NOCTPals de IPFA-groep bijna 25% hoger dan in de controlegroep.
Het aantal minuten contacttijd met een mondhygiënist of
een preventieassistent was in de NOCTP-groep 83% lager
en in de IPFA-groep 133% hoger dan in de controlegroep.
Ook de reistijd was in het eerste jaar in de NOCTP-groep
hoger dan in de controlegroep; in het derde jaar was deze
nagenoeg gelijk. Contact- en begeleidingstijd was in de IPFA-groep respectievelijk 56% en 66% hoger dan in de controlegroep. Dit gold ook voor het gemiddelde aantal bezoeken
(79%) en het gemiddelde aantal afgelegde kilometers (61%).
Tabel 2 laat alle verdisconteerde en niet-verdisconteerde
Jaar 1
Jaar 2
Jaar 3
Totaal
NOCTP
14
IPFA
14
11
9
34
13
12
39
Controlegroep
11
10
10
30
Gemiddelde contacttijd tandarts in minuten
Gemiddelde contacttijd mondhygiënist en preventieassistent in minuten
NOCTP
1
1
0
3
14
13
13
39
6
7
7
20
NOCTP
3,2
2,5
2,0
7,7
IPFA
3,9
3,7
3,5
11,2
Controlegroep
2,5
2,4
2,3
7,1
IPFA
Controlegroep
Gemiddeld aantal bezoeken aan tandartspraktijk
Gemiddeld totaal aantal minuten begeleidingstijd*
NOCTP
38
30
23
91
IPFA
55
52
50
156
Controlegroep
34
33
32
99
NOCTP: Non Operative Caries Treatment and Prevention; IPFA: Increased Professional Fluoride Application
*
Inclusief reistijd, contacttijd en wachttijd geschat op 7 minuten per bezoek
Tabel 1. Zorggebruik.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
395
122 | juli/augustus 2015
Vermaire e.a.: Economische evaluatie van 2 cariëspreventieve strategieën
Jaar 1
O n d e r zo e k e n w e t e n s c h a p
Jaar 2
Jaar 3
Totaal
Verdiscontering
Verdiscontering
0%
4%
Gezondheidszorgkosten
NOCTP (95% CI)
38
30
23
094 (88-100)
090
IPFA (95% CI)
45
42
41
125 (117-133)
120 (113-128)
Controle (95% CI)
32
31
30
088
085
98
77
60
235 (217-253)
227 (210-245)
131
124
120
369 (347-390)
356 (334-375)
82
79
76
222 (204-239)
213 (196-230)
(83-95)
(85-97)
(79-91)
Maatschappelijke kosten
NOCTP (95% CI)
IPFA (95% CI)
Controle (95% CI)
Totale kosten
NOCTP (95% CI)
137
107
84
329 (308-351)
318 (297-340)
IPFA (95% CI)
176
166
160
494 (468-519)
476 (451-500)
Controle (95% CI)
114
110
106
310 (330-290)
298 (279-317)
NOCTP: Non Operative Caries Treatment and Prevention; IPFA: Increased Professional Fluoride Application
Tabel 2. Gemiddelde kosten per onderzoeksgroep (in euro's van 2011).
Cariësscores bij aanvang onderzoek (DMFS op 6-jarige leeftijd)
Controlegroep
0,02
NOCTP
0,06
IPFA
0,05
Cariësscores na 3 jaar (DMFS op 9-jarige leeftijd)
Controlegroep
0,57
NOCTP
0,41
IPFA
0,47
Cariëstoename (ΔDMFS)
Verdiscontering
0%
1,5%
Controlegroep
0,55
0,54
NOCTP
0,35
0,34
IPFA
0,42
0,40
NOCTP: Non Operative Caries Treatment and Prevention; IPFA: Increased Professional Fluoride Application
Tabel 3. Verdisconteerde en niet-verdisconteerde effecten na statistische correctie.
Gezondheidszorgperspectief
Maatschappelijk perspectief
Verdiscontering
0%
Verdiscontering
4% kosten
0%
4% kosten
1,5% effecten
NOCTP vs control
IPFA vs control
Δ kosten
5
6
Δ effecten
0,21
0,20
1,5% effecten
19
0,21
20
0,20
IKER
24
30
90
100
Δ kosten
37
35
184
178
Δ effecten
IKER
0,14
0,13
265
269
0,14
1.314
0,13
1.369
NOCTP: Non Operative Caries Treatment and Prevention; IPFA: Increased Professional Fluoride Application; IKER: Incrementele
Kosteneffectiviteits Ratio
Tabel 4. Incrementele kosteneffectiviteitsratio’s (IKER).
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
396
122 | juli/augustus 2015
Vermaire e.a.: Economische evaluatie van 2 cariëspreventieve strategieën
O n d e r zo e k e n w e t e n s c h a p
Salaris
tandarts
€ 100.000
Interventie
uitgevoerd door
mondhygiënist:
salaris €30.000
Interventie
Perspectief
Salaris tandarts € 45.000
NOCTP vs controle
Gezondheidszorg
Dominant*
€ 18,00
Dominant*
NOCTP vs controle
Maatschappelijk
€ 62,00
€ 81,00
Dominant*
IPFA vs controle
Gezondheidszorg
€ 198,00
€ 325,00
Dominant*
IPFA vs controle
Maatschappelijk
€ 1.255,00
€ 1.382,00
€ 726,00
IKER: Incrementele Kosteneffectiviteits Ratio; NOCTP: Non Operative Caries Treatment and Prevention; IPFA: Increased Professional Fluoride Application
* Dominant: interventie levert meer op dan dat het kost
Tabel 5. IKERs sensitiviteits- en scenarioanalyses.
Afb. 1. Kosteneffectiviteitsgrafiek: 10.000 bootstraps van mogelijke kosten en effecten van NOCTP en IPFA ten opzichte van de controlegroep vanuit zowel een gezondheidszorg
perspectief als een maatschappelijk perspectief.
kosten zien van een 3-jaarsperiode; zowel vanuit een gezondheidszorgperspectief als vanuit een maatschappelijk
perspectief. De gemiddelde verdisconteerde gezondheidszorgkosten waren 90 euro voor de NOCTP-groep, 120
euro voor de IPFA-groep en 85 euro voor de controlegroep.
De totale gemiddelde maatschappelijke kosten (investeringen van de ouders, zoals begeleidingstijd, reistijd en reiskosten) waren respectievelijk 227, 356 en 213 euro.
voor de NOCTP-groep lag dat op 0,20. Het betreft in deze
tabel de rekengegevens die zijn verkregen na statistische
correctie voor verschillen in cariësniveau bij aanvang van
het onderzoek en verschillen in sociaaleconomische status
(Vermaire en Van Loveren, 2015).
Incrementele kosteneffectiviteit
De verdisconteerde en niet-verdisconteerde cariëstoenames per onderzoeksgroep staan in tabel 3. Vergeleken met
de controlegroep hadden de kinderen 3 jaar na het begin
van het onderzoek in de IPFA-groep 0,14 minder DMFS;
Gezien vanuit een gezondheidszorg perspectief was de incrementele kosteneffectiviteitsratio (IKER), de gemiddelde
kosten om 1 DMFS meer te voorkómen, voor de IPFAgroep vergeleken met de controlegroep 269 euro. Voor de
NOCTP-groep was deze IKER 30 euro. Vanuit een maatschappelijk perspectief gezien liggen deze waarden op respectievelijk 1.369 en 100 euro (tab. 4).
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
397
Effectiviteit
122 | juli/augustus 2015
Vermaire e.a.: Economische evaluatie van 2 cariëspreventieve strategieën
O n d e r zo e k e n w e t e n s c h a p
100%
80%
NOCTP Gezondheidszorg perspectief
NOCTP Maatschappelijk perspectief
60%
IPFA Gezondheidszorg perspectief
40%
IPFA Maatschappelijk perspectief
20%
0
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
-20%
Afb. 2. Kostenacceptatiekrommen: de waarschijnlijkheid van het percentage bootstraps dat als kosteneffectief kan worden beschouwd (y-as) bij verschillende willingness to pay-waarden (x-as).
Sensitiviteits- en scenarioanalyse
Tabel 5 laat zien dat wanneer wordt gevarieerd met het salaris van de tandarts, de IKER-waarden komen te liggen
tussen 62 en 81 euro voor de NOCTP-groep. Deze liggen
beide lager dan de basiscasus; dit komt doordat in dit scenario de verdeling in FTE (tussen mondhygiënisten en
tandartsen) ook wijzigde, waardoor ook de kostenverdeling
veranderde. Voor de IPFA-groep bedroegen de IKERS vanuit een maatschappelijk perspectief tussen 1.255 en 1.382
euro. Gezien vanuit een gezondheidszorgperspectief waren deze waarden dominant (goedkoper dan de standaardzorg) tot 18 euro bij de NOCTP-groep en tussen 198 en
325 euro bij de IPFA-groep. Wanneer ervan uit wordt gegaan dat de mondhygiënist de gehele interventie zou hebben uitgevoerd, zou de NOCTP-interventie gebruikelijke
zorg hebben ‘gedomineerd’, hetgeen inhoudt dat lagere
DMFS-scores tegen lagere kosten zouden worden bereikt.
In de IPFA-groep ligt de IKER dan op 726 euro.
Afbeelding 2 toont de acceptatiekrommen. Deze krommen
geven de waarschijnlijkheid weer dat de IPFA-aanpak of de
NOCTP-aanpak als kosteneffectief worden beschouwd met
inachtneming van de willingness to pay voor 1 extra voorkomen DMFS. Uit deze afbeelding blijkt dat bij een willingness to pay van 100 euro de NOCTP- aanpak vanuit een
gezondheidszorgperspectief voor 85% als kosteneffectief
wordt beschouwd. Voor de IPFA-aanpak ligt dit percentage
op 9%. Vanuit een maatschappelijk perspectief liggen deze
percentages op respectievelijk 51% en 0%.
Discussie
Afbeelding 1 toont de resultaten van het bootstrappen
(10.000 bootstraps) om de onzekerheidsmarge vast te stellen. Voor beide experimentele groepen worden deze resultaten getoond voor zowel een gezondheidszorgperspectief
als een maatschappelijk perspectief. Voor de NOCTPgroep ligt ongeveer 85% van de bootstrapresultaten aan de
rechterkant van de verticale as van de kosteneffectiviteitsgrafiek, hetgeen minder cariës aangeeft. Voor de IPFAgroep ligt dit percentage op 70%. Ongeveer de helft van de
bootstrapresultaten in de NOCTP-groep ligt aan de bovenkant van de horizontale as en de andere helft eronder. Dit
geeft aan dat de kans ongeveer even groot is dat de kosten
hoger of lager zijn in vergelijking met de controlegroep.
Voor de IPFA-groep geldt dat alle bootstraps boven deze as
liggen, hetgeen een toename in kosten aangeeft in vergelijking met de controlegroep.
In dit onderzoek bleek de NOCTP-aanpak, gebaseerd op
een geïndividualiseerde en geïntensiveerde zelfzorg door
de ouder, effectiever en kostbaarder dan de reguliere zorg,
bestaande uit 2 keer per jaar een routinematige controle,
vergezeld van fluoridebehandeling en het routinematig
sealen van de occlusale gebitsvlakken van nieuw doorgebroken, eerste blijvende molaren. De meerkosten hiervoor
bleken € 30,00 om 1 extra DMFS te voorkomen. Indien
een maatschappelijk perspectief werd gekozen lag dit bedrag op € 100,00. De andere experimentele aanpak (de reguliere zorg aangevuld met 2 keer per jaar een extra
fluorideapplicatie; IPFA) was iets effectiever dan de controlegroep. De kosten hiervan waren echter hoger dan de kosten van de NOCTP-strategie. De meerkosten ten opzichte
van de controlegroep waren respectievelijk € 269,00 en
€ 1.369,00 per extra voorkomen DMFS.
Voor de NOCTP-groep geldt dat de grootste investeringen in het eerste jaar van het onderzoek werden gedaan
(€ 38,00 in het eerste jaar, € 30,00 in het tweede jaar en
€ 23,00 in het derde jaar). Het is belangrijk om op te merken dat de toename van de totale gemiddelde contacttijd in
de tandartspraktijk niet groot is te noemen. Dit komt overeen met de resultaten van een in Finland uitgevoerd onderzoek naar de kosteneffectiviteit van een geïndividualiseerde,
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
398
Onzekerheid
122 | juli/augustus 2015
Vermaire e.a.: Economische evaluatie van 2 cariëspreventieve strategieën
O n d e r zo e k e n w e t e n s c h a p
patiëntgeoriënteerde cariëspreventiestrategie (niet NOCTP, zoals uitgevoerd in dit onderzoek) (Hietasalo et al,
2009). In beide onderzoeken daalden de gemaakte kosten
in de experimentele groep in het derde jaar onder de kosten die gemaakt werden in de controlegroep. In het Finse
onderzoek werd een IKER gerapporteerd van € 34,00 per
voorkomen DMFS, gezien vanuit een gezondheidszorgperspectief. Dit is vergelijkbaar met de resultaten van dit onderzoek. Het verschil met het huidige onderzoek is dat het
grootste deel van het Finse protocol voornamelijk door
mondhygiënisten werd uitgevoerd. In het huidige onderzoek bleek uit een scenarioanalyse dat de NOCTP-strategie
het controleregime zou domineren (lagere DMFS-toename
bij lagere kosten).
De extra gezondheidszorgkosten werden betaald vanuit
de zorgverzekering van de patiënt en dus niet direct door de
ouder. De kosten voor de ouder zijn bij de NOCTP-groep
€ 14,00 hoger gebleken dan in de controlegroep. Hoewel
deze kosten over 3 jaar bezien niet significant hoger lagen,
waren er wel verschillen tussen de jaren op zich; vooral in
het eerste jaar van het onderzoek lagen deze kosten hoger.
Het feit dat deze kosten in het eerste jaar moeten worden
gemaakt, zou implementatie van het NOCTP-programma
in de weg kunnen staan. Het frequenter moeten reizen naar
de praktijk is immers een belangrijke reden geweest voor de
participanten om te stoppen met hun deelname (Vermaire
en Van Loveren, 2015). Hierbij moet worden opgemerkt dat
de ouders bij de NOCTP-groep werden beperkt in hun keuzemogelijkheid in de dagen dat zij terecht konden (vanwege
het feit dat de kinderen alleen werden behandeld door
tandartsen die bij het onderzoek betrokken waren). De naleving zou wellicht kunnen worden vergroot door de ouders
en kinderen vooraf te informeren over de voor- en nadelen
van het NOCTP-programma, en dat het uiteindelijk niet
meer tijd kost. Wanneer men het NOCTP-programma in de
praktijk zou willen invoeren, zou men op jongere leeftijd
moeten beginnen. De consequenties daarvan zijn nog niet
bekend. Het is aan te bevelen om het protocol duidelijk uit
te leggen en te benadrukken dat in de meeste gevallen het
extra beroep dat op ouders wordt gedaan tijdelijk is.
Bij het interpreteren van de resultaten van dit onderzoek
moeten de volgende beperkingen ervan in ogenschouw worden genomen. Ten eerste zijn de berekeningen gebaseerd op
een relatief kleine onderzoeksgroep (n = 230). Ten tweede is
het uitvalspercentage van 22% vrij hoog, hoewel dit percentage overeenkomt met die gerapporteerd in andere klinische
onderzoeken in de tandheelkunde (Carvalho et al, 2010;
Machiulskiene et al, 2002). De uitvallers waren niet evenredig verdeeld onder de 3 groepen en de reden van uitval verschilde ook tussen de groepen. De belangrijkste reden om te
stoppen met het onderzoek was in de NOCTP-groep het bezwaar van het moeten reizen naar de praktijk en het niet
zeker zijn over de goede afloop van het te volgen regime;
sommige ouders gaven aan het gevoel te hebben dat hun
kind zorg werd onthouden. Resultaten van het eerder gepubliceerde onderzoek laten zien dat dit gevoel onterecht is
gebleken (Vermaire en Van Loveren, 2015). In de IPFA-
groep was het ongemak voor het kind de belangrijkste reden. Vanwege het feit dat de 2 interventiegroepen (NOCTP
en IPFA) als bezwaarlijker werd beschouwd dan de controlegroep, is het mogelijk dat de kinderen die in het onderzoek
bleven een selecte groep is. Ten derde zijn in dit onderzoek
de ontbrekende waarden gesubstitueerd met behulp van
multipele imputatie, gebaseerd op de uitkomsten van de
deelnemers met dezelfde karakteristieken. Of dit van invloed is geweest op de resultaten van de onderzoeksgroepen
is niet bekend. Een vierde beperking is dat de waarden van
de baten en de kosten die gemaakt zijn om deze baten te
verkrijgen, in dit onderzoek constant zijn gehouden (hetgeen gebruikelijk is in economische evaluaties).
De resultaten van dit onderzoek geven aan dat – over
een 3-jaarsperiode bezien – het volgen van de NOCTPstrategie duurder is dan de reguliere aanpak. Toch kan de
NOCTP-strategie als kosteneffectief worden gezien als
over een langere periode wordt gekeken. Theoretisch bezien zou het vertragen van de start van de restauratiecyclus
tot een aanzienlijke kostenbesparing kunnen leiden. Voor
de Nederlandse situatie zijn deze gegevens niet bekend,
maar voor de Verenigde Staten heeft Anderson (2001) berekend dat de levenslange economische impact van het
hebben van 1 DMFT ongeveer ligt op 1.800 dollar (dit bedrag in Amerikaanse dollars in 1997 - jaar van onderzoek
- is omgerekend naar euro’s in 2014 € 2.505,00).
Het is lastig te voorspellen of dergelijke bedragen ook
in de praktijk kunnen worden bespaard, omdat het afhangt
van diverse factoren, bijvoorbeeld de marktpositie van
tandheelkundig zorgverleners. Als minder carieuze laesies
hoeven te worden gerestaureerd, kan het zijn dat een verschuiving plaatsvindt naar andere tandheelkundegerelateerde zorg of dat prijzen wellicht zullen worden aangepast
(Chandra et al, 2012).
Of op basis van de 3-jaarsresultaten van dit onderzoek
de NOCTP-strategie als kosteneffectief kan worden gezien,
hangt in het bijzonder af van het gegeven hoeveel de maatschappij bereid is te betalen voor 1 extra voorkomen DMFS.
Als dit bedrag de 100 euro overschrijdt, zal de waarschijnlijkheid dat dit inderdaad het geval is tussen de 51% en
85% liggen, afhankelijk van of gekeken wordt vanuit een
gezondheidszorgperspectief of maatschappelijk perspectief. Tot op heden is de kennis over mondgezondheid in relatie tot willingness to pay zeer beperkt. Een recent
onderzoek onder ouders van 6-jarige kinderen in Nederland
vond een gemiddelde willingness to pay van € 31,00/
maand om het gebit van hun kind gezond te houden (Vermaire et al, 2012). Uiteraard is dit niet 1 op 1 te vertalen
naar de waarde van 1 voorkomen DMFS. Het is in feite ook
niet op individueel niveau mogelijk om 1 voorkomen DMFS
te ‘kopen’. Het is hooguit de vermindering van de waarschijnlijkheid dat een caviteit zal ontstaan die ‘te koop’ is.
Aangezien in de Nederlandse situatie de tandheelkundige
zorg voor personen onder de 18 jaar wordt vergoed vanuit
de basisverzekering, is het lastig in te schatten hoeveel
mensen hiervoor bereid zijn te betalen als dit daadwerkelijk
zelf zou moeten worden betaald. In dit kader is het bijzon-
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
399
122 | juli/augustus 2015
Vermaire e.a.: Economische evaluatie van 2 cariëspreventieve strategieën
O n d e r zo e k e n w e t e n s c h a p
der interessant om te onderzoeken hoeveel tijd, geld en
moeite ouders echt bereid zijn te investeren om 1 DMFS te
voorkomen. De bereidheid om tijd te investeren zou hierin
dus moeten worden meegenomen.
In de besluitvorming (zowel op individueel als op
maatschappelijk vlak) moet ook rekening worden gehouden met zogenoemde opportuniteitskosten: middelen die
aan deze interventie worden uitgegeven, kunnen niet worden gespendeerd aan andere goederen of diensten binnen
of buiten de tandheelkunde. Individueel gezien zal in een
willingness to pay-onderzoek duidelijk moeten worden gemaakt dat wanneer geld aan het een wordt uitgegeven, dit
automatisch inhoudt dat dit niet aan iets anders kan worden uitgegeven. Dit geldt ook voor beslissingen op beleidsniveau (overheden); al zijn deze abstracter van aard en
worden deze doorgaans makkelijker over het hoofd gezien.
In dit onderzoek is de NOCTP-interventie voornamelijk
door tandartsen uitgevoerd. Het zou ook mogelijk moeten
zijn om deze door mondhygiënisten te laten uitvoeren,
aangezien preventie als kernactiviteit van deze beroepsgroep wordt gezien. Als wordt gekeken naar de scenarioanalyse, kan worden gesteld dat vanuit de kosten bezien de
voorkeur zou bestaan om deze interventie voornamelijk
door mondhygiënisten te laten uitvoeren. Hierbij moet in
ogenschouw worden genomen dat hierbij wordt verondersteld dat de effectiviteit van de interventie gelijk is. Hierover zijn in de literatuur zowel positieve als negatieve
resultaten gerapporteerd (Berndsen et al, 1993; Ohrn et al,
1996; Petersson en Brathall, 2000; Ohrn et al, 2008).
Tot op heden is nog weinig wetenschappelijk werk
verricht op het gebied van kosteneffectiviteit in de tandheelkunde en economische evaluaties in preventieve tandheelkunde zijn schaars. Het valt te verwachten dat hier in
de toekomst een grotere vraag naar zal komen, omdat bij
het vergoeden van verrichtingen en interventies meer naar
doelmatigheid van zorg zal gaan worden gekeken. Hierbij
is het belangrijk te beseffen dat hoewel kosteneffectiviteit
een belangrijke bron van informatie voor beleidsmakers is,
ook andere aspecten dan het krijgen van ‘waar voor je geld’
kunnen meespelen. Een voorbeeld hiervan is bijvoorbeeld
de wens om (gebits)gezondheid gelijker over de bevolking
verdeeld te krijgen. Hoe de kosten van mondzorg zich verhouden tot andere takken van de gezondheidszorg is uiteraard ook van belang.
De uitdaging in de toekomst zit in het vergelijken van
meer generieke gezondheidsuitkomsten en levenskwaliteit
tussen verschillende vormen van gezondheidszorg (bijvoorbeeld hoe om te gaan met het gebruik van voor levenskwaliteit gecorrigeerde levensjaren in de mondzorg?). Zelfs
als de impact van het hebben van een carieus gebitselement op de generieke levenskwaliteit beperkt is, kan de
impact op de maatschappij toch behoorlijk zijn, vanwege
de zeer hoge prevalentie van cariës.
Literatuur
* Abelsen B, Olsen JA. Task division between dentists and dental hygienists in Norway. Community Dent Oral Epidemiol 2008; 36: 558-566.
* Anderson MH. Current concepts of dental caries and its prevention.
Operative Dent 2001 Suppl; 6: 11-18
* Berndsen M, Eijkman MAJ, Hoogstraten J. Compliance perceived by Dutch
periodontists and hygienists. J Clin Periodontol 1993; 20: 668-672.
* Bonneux L, Birnie E. The discount rate in the economic evaluation of
prevention: a thought experiment. J Epidemiol Community Health
2001; 55: 123-125.
* Brouwer WBF, Niessen LW, Postma MJ, Rutten FFH. Need for differential discounting of costs and health effects in cost effectiveness
analyses. BMJ 2005; 331: 446-448.
* Campbell MK, Torgerson DJ. Bootstrapping: estimating confidence
intervals for cost-effectiveness ratios. Q J Med 1999; 92: 177-182.
* Carvalho JC, Thylstrup A, Ekstrand KR. Results after 3 years of nonoperative occlusal caries treatment of erupting permanent first molars.
Community Dent Oral Epidemiol 1992; 20: 187-192.
* Carvalho TS, Sampaio FC, Diniz A, Bönecker M, Amerongen WE van.
Two years survival rate of Class II ART restorations in primary molars
using two ways to avoid saliva contamination. Int J Paediatr Dent
2010; 20: 419-425.
* Chandra A, Cutler D, Song Z. Who ordered that? The economics of treatment choices in medical care. In: Pauly MV, Mcguire TG, Barros PP (red).
Handbook of health economics. Waltham (MA, USA): Elsevier, 2011.
* Claxton K, Paulden M, Gravelle H, Brouwer WBF, Culyer AJ. Discounting and decision making in the economic evaluation of health care
technologies. Health Econ 2011; 20: 2-15.
* College voor Zorgverzekeringen. Guidelines for pharmacoeconomic research – updated version. http://www.ispor.org/peguidelines/source/
HTAGuidelinesNLupdated2006.pdf. Geraadpleegd op 7 juli 2013.
* College voor Zorgverzekeringen. Richtlijnen voor farmaco-economisch
onderzoek, geactualiseerde versie. Online: https://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/documents/zinl-www/
documenten/rubrieken/pakket/pakketbeheer/0604-richtlijnenvoor-farmaco-economisch-onderzoek/Richtlijnen+voor+farmacoeconomisch+onderzoek.pdf. Geraadpleegd op 26 januari 2015.
* Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GJ.
Methods for the evaluation of health care programmes. Oxford: Oxford
University Press, 2005.
* Ekstrand KR, Kuzmina IN, Kuzmina E, Christiansen MEC. Two and a half
year outcome of caries-preventive programs offered to groups of children in the Solntsevsky disctrict of Moscow. Caries Res 2000; 34: 8-19.
* Ekstrand KR, Christiansen MEC. Outcomes of a non-operative caries
treatment programme for children and adolescents. Caries Res 2005;
39: 455-467.
* Hakkaart–Van Roijen L, Tan SS, Bouwmans CAM. Handleiding voor
kostenonderzoek. Methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. Geactualiseerde versie
2010. Online: http://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/
content/documents/zinl-www/documenten/publicaties/overigepublicaties/1007-handleiding-voor-kostenonderzoek/1007-handleiding-voor-kostenonderzoek/Handleiding+voor+kostenonderzoek.pdf.
Diemen: College voor Zorgverzekeringen, 2011.
* Hausen H, Seppä L, Poutanen R, Niinimaa A, Lahti S, Kärkkäinen S,
Pietilä I. Noninvasive control of dental caries in children with active
initial lesions. Caries Res 2007; 41: 384-391.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
400
122 | juli/augustus 2015
Vermaire e.a.: Economische evaluatie van 2 cariëspreventieve strategieën
O n d e r zo e k e n w e t e n s c h a p
* Hietsalo P, Seppä L, Lahti S, Niinimaa A, Kallio J, Aronen P, Sintonen H,
* Vermaire JH, Exel NJ van, Loveren C van, Brouwer WBF. Putting your
Hausen H. Cost-effectiveness of an experimental caries-control regimen in a 3.4-yr randomized clinical trial among 11-12-yr-old Finnish
schoolchildren. Eur J Oral Sci 2009; 117: 729-733.
* Horrocks S, Anderson E, Salisbury C. Systematic review of whether NPs
working in primary care can provide equivalent care to doctors. British
money where your mouth is: parents’ valuation of good oral health of
their children. Soc Sci Med 2012; 75: 2200-2206.
* Vermaire JH, Loveren C van. Cariëspreventieve strategieën bij 6-jarigen.
Een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: 200-208.
Med J 2002; 324: 819-823.
* Jerkovic K, van Offenbeek MA, Slot DE, van der Schans CP. Changes in
Summary
the professional domain of Dutch dental hygienists. Int J Dent Hyg
2010; 8: 301-307.
* Kalf RRJ, Schepman SM, Batenburg RS. Actuele gegevens over het
The cost-effectiveness evaluation of 2 caries prevention strategies
compared with the standard approach
arbeidsaanbod van tandartsen in Nederland: resultaten van een
A cost-effectiveness evaluation was conducted with a randomised controlled
ramingsenquête onder BIG-geregistreerde tandartsen ten behoeve van
clinical trial of caries prevention measures among 6-year-old children who
de integrale capaciteitsraming 2010. Utrecht: Nivel, 2010.
were assigned to either a control group or 1 of 2 experimental groups (IPFA:
* Machiulskiene V, Nyvad B, Baelum V. Determinants of dropout in a
2 extra professionally-delivered fluoride applications per year, or NOCTP: a
community intervention trial on the caries-preventive effect of che-
non-operative caries treatment programme, like the one that was previously
wing gums. Public Health Dent 2002; 62: 21-27.
carried out in Nexø, Denmark. In order to determine the cost of the pre-
* Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Fluoride gels for pre-
vention of 1 DMFS in comparison with the control practice information on
venting dental caries in children and adolescents. Cochrane Database
expenses incurred was collected for 3 years. The prevention of a single DMFS
of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD002280.
- depending on whether costs of dental treatment only were taken into con-
* Nivel/Dutch Consumers Association. Wachten op de (tand)arts. Consumentengids 2002 (februari): 55.
sideration or also other social costs - were, in the IPFA programme, 269 and
1,369 euro respectively and, in the NOCTP programme, 30 and 100 euro
* Ohrn K, Crossner CG, Börgesson I, Taube A. Accuracy of dental hygie-
respectively. On the basis of these results, it can be concluded that from both
nists in diagnosing dental decay. Community Dent Oral Epidemiol
a dental and cost-effective perspective the NOCTP programme produces the
1996; 24: 182-186.
most favourable results. Following the NOCTP strategy - during the 3-year
* Ohrn K, Hakeberg M, Abrahamsson KH. Dental beliefs, patients’ specific attitudes towards dentists and dental hygienists: a comparatative
period - just like following the IPFA approach was, however, more expensive
than the standard approach.
study. Int J Dent Hyg 2008; 6: 205-213.
* Oscarson N, Källestål C, Fjeddahl A, Lindholm L. Cost-effectiveness
of different caries preventive measures in a high-risk population of
Bron
J.H. Vermaire1, 2, C. van Loveren3, W.B.F. Brouwer4, M. Krol4
Swedish adolescents. Community Dent Oral Epidemiol 2003; 31:
Uit 1TNO-Life Style, Behavioural and Societal Sciences in Leiden, 2de afde-
169-78.
ling Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde en 3de afdeling Experi-
* Petersson GH, Brathall D. Caries risk assessment: a comparison
mentele Preventieve Tandheelkunde, Cariologie en Microbiologie van het
between the computer program ‘Cariogram’, dental hygienists and
Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en 4het Institute
dentists. Swed Dent J 2000; 24: 129-137.
for Health Policy & Management van de Erasmus Universiteit te Rotterdam
* Poorterman JHG, Schuller AA. Tandheelkundige verzorging van jeug-
Datum van acceptatie: 4 mei 2015
dige ziekenfondsverzekerden (TJZ). ACTA/TNO survey. Amsterdam:
Adres: dr. J.H. Vermaire, TNO-Life Style, Schipholweg 77-89,
ACTA, 2006.
2316 ZL Leiden
* Poos MJJC, Smit JM, Groen J, Kommer GJ, Slobbe LCJ. Kosten van
[email protected]
ziekten in Nederland 2005: zorg voor euro’s-8. Rapport 270751019.
Bilthoven: RIVM, 2008.
* Sacket DL. Evaluation of health services. In: Last JM (ed.). Health and
preventive medicine. New York: Appleton-Century Crofts, 1980.
* Schuller AA, Kempen IPF van, Poorterman JHG, Verrips GHW. Kies voor
tanden. Leiden: TNO, 2013.
* Slobbe LCJ, Smit JM, Groen J, Poos MJJC, Kommer GJ. Kosten van
Dankwoord
De auteurs danken dr. Lukas Goosens en dr. Martine Hoogendoorn voor
hun hulp bij het proces van multipele imputatie en bootstrapping, en
het Centrum voor Tandzorg ’s-Hertogenbosch voor medewerking aan de
verzameling van de benodigde klinische en gezondheidseconomische
variabelen.
ziekten in Nederland 2007: Trends in de Nederlandse zorguitgaven
1999-2010. Rapport 270751023. Online: http://www.rivm.nl/biblio-
Verantwoording
theek/rapporten/270751023/. Bilthoven: RIVM, 2011.
Dit artikel is een bewerking van het eerder verschenen artikel: Vermaire JH,
* Tan SS, Bouwmans CA, Rutten FF, Hakkaart-van Roijen L. Update of
Loveren C van, Brouwer WB, Krol M. Value for money: economic evaluation
the Dutch manual for costing in economic evaluations. Int J Technol
of two different caries prevention programmes compared with standard
Assess Health Care 2012; 28: 152-158.
care in a randomized controlled trial. Caries Res 2014; 48: 244-253.
* Tan SS, Rutten FF, Ineveld BM van, Redekop WK, Hakkaart-van Roijen L.
Comparing methodologies for the cost estimation of hospital services.
Uitgever Karger AG te Basel wordt bedankt voor het verlenen van toestemming voor het maken van deze bewerking van het oorspronkelijke artikel.
Eur J Health Econ 2009; 10: 39-45.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
401
122 | juli/augustus 2015