De invloed van seksueel functioneren op de kans om zwanger te

capita selecta
De invloed van seksueel functioneren op de kans om zwanger te
worden
W.L.Gianotten en E.R.te Velde
– Seksueel gedrag en (on)vruchtbaarheid hebben een complexe samenhang.
– Niet zwanger worden kan zowel het gevolg als de oorzaak zijn van seksuele disfunctie.
– Als zwangerschap uitblijft, kan de seksuele functie verstoord raken en verder verslechteren door het
vruchtbaarheidsprotocol in het ziekenhuis en door medische interventies.
– Vanuit het oogpunt van fertiliteit is optimaal seksueel functioneren belangrijk omdat daardoor de
conceptiekans kan toenemen.
– De grootste kans op conceptie ontstaat bij meerdere keren coïtus in de vruchtbare periode, vooral
coïtus op de dagen met een goede kwaliteit van het cervixslijm, met een niet te lang en niet te kort interval tussen de ejaculaties, met goede opwinding van man én vrouw en zonder gebruik van glijmiddelen.
– Om het paar in deze zaken goed te kunnen adviseren, zijn in het arts-patiëntcontact vooral tijd en
aandacht nodig.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1207-10
Vruchtbaarheidsstoornissen en seksuele problemen kunnen elkaar wederzijds beïnvloeden. Seksuele disfuncties
verminderen de conceptiekans. Seksueel minder goed functioneren kan echter ook veroorzaakt worden doordat betrokkenen te sterk geconcentreerd zijn op het zwanger worden en vervolgens door de diagnostische en therapeutische
interventies als zwangerschap inderdaad uitblijft. De kans
op een natuurlijke conceptie neemt daarmee af en de kans
op gecompliceerde interventies met hoge kosten en extra
medische risico’s neemt toe. Daarom is communicatie over
de zin van ‘goede seks’ in deze fase van de voortplanting belangrijk. Dat is voor veel artsen niet gemakkelijk, ook doordat voldoende kennis over het onderwerp ontbreekt.
In dit artikel leveren wij een bijdrage aan die kennis.
Daarbij blijven veel andere psychische en lichamelijke factoren die meespelen bij wel of niet zwanger worden buiten
beschouwing. Hier gaat het over de invloed van seks en de
seksuele respons op de conceptiekans.
seksuele disfuncties in relatie tot
uitblijvende conceptie
Seksuele disfuncties zoals vaginisme en anejaculatie kunnen losstaan van kinderwens, maar kunnen daar ook het
gevolg van zijn. Ze kunnen bijvoorbeeld worden veroorzaakt
door faalangst als het erop aankomt om te coïteren of
Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.
Afd. Medische Seksuologie: hr.W.L.Gianotten, arts, psychotherapeut en
seksuoloog.
Afd. Fertiliteit, IVF & Endocrinologie: hr.prof.dr.E.R.te Velde, gynaecoloog.
Correspondentieadres: hr.W.L.Gianotten ([email protected]).
te ejaculeren, en komen dan tot uiting in falende erectie
tijdens de vruchtbare fase of falende ejaculatie bij het produceren van een spermamonster in het laboratorium, of het
gevolg zijn van het te geconcentreerd zijn op het zwanger
worden.1
Zodra paren besluiten dat zwangerschap gewenst is, lijkt
in veel gevallen een intensivering van het seksuele gedrag
op te treden. Als de conceptie dan lang uitblijft, is er een
reëel risico dat de kwaliteit van het seksuele functioneren
achteruitgaat. Zo concentreren paren hun seksuele actie
rond de vermeende ovulatie, waarbij in de resterende dagen
van de cyclus minder wordt gevrijd. Ook meldt een deel van
de mannen dat zij zijn gaan ‘sparen’, dat wil zeggen ejaculatie gaan uitstellen tot de vruchtbare periode. Teleurstelling
en twijfel over de eigen vruchtbaarheid kunnen leiden tot
verlies van het besef een ‘echte man’ of een ‘echte vrouw’ te
zijn.1 Vooral bij de man kan dat het seksuele zelfvertrouwen
verstoren. Fertiliteit, potentie en mannelijkheid horen voor
veel mannen bij elkaar. Zo blijkt uit onderzoek dat na de
boodschap van slechte zaadkwaliteit 10% van de mannen
geen tweede zaadmonster meer kon produceren en erectieproblemen kreeg.2
Ook het onderzoek in verband met vruchtbaarheidsstoornissen kan het spontane en intieme karakter van het
vrijen negatief beïnvloeden.3 Spontaniteit kan verdwijnen
door de expliciete adviezen over de timing van coïtus of
ejaculatie, waardoor de man het gevoel kan krijgen dat hij
behalve voor zijn vrouw ook voor de arts of het protocol
moet presteren. Intimiteit kan verdwijnen door frequente
onderzoeken, waardoor de vrouw het gevoel kan krijgen dat
haar lichaam als het ware in bezit wordt genomen door de
arts of het ziekenhuis.1
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 28 mei;149(22)
1207
de invloed van seks en de seksuele respons op
de conceptiekans
Het door bovengenoemde oorzaken kwantitatief en kwalitatief minder goed seksuele functioneren kan de conceptiekans verkleinen. Daarom gaan wij hier in op verschillende
aspecten van seksualiteit die de conceptiekans mogelijk
kunnen beïnvloeden.
Vruchtbare periode en coïtustiming. De vruchtbare periode
van de vrouw duurt circa 6 dagen en is afgelopen 12-24 h na
de feitelijke eisprong.4-6 Die duur wordt bepaald door de
overlevingsduur van zaadcellen en eicel. Zaadcellen overleven in gunstige omstandigheden 6-10 dagen of zelfs langer.
Daarentegen overleeft de eicel na de eisprong niet langer
dan 12-24 h. De vruchtbare periode wordt verder bepaald
door de kwaliteit van het cervixslijm. Stijgende oestrogeenspiegels tijdens de folliculaire periode maken het slijm doorgankelijk voor zaadcellen.
Naarmate de coïtusfrequentie lager is, wordt timing dus
belangrijker. De vruchtbaarheid is maximaal 2 dagen vóór
de eisprong, neemt dan af en is 1 dag na de ovulatie al bijna
tot nul gereduceerd.7 Bij kinderwens is de temperatuurverhoging na de eisprong dus ongeschikt als indicator van de
ovulatie, omdat op het moment van temperatuuromslag de
ovulatie reeds heeft plaatsgevonden. Ook commerciële methoden voor detectie van luteïniserend hormoon in de urine
zijn niet aanbevelenswaard. Als die test 1 maal per 24 h
wordt uitgevoerd, valt een positieve uitslag vaak kort vóór
of zelfs na de eisprong. Die test kan wel enig houvast geven
bij de combinatie van onregelmatige cyclus en lage coïtusfrequentie.
De beste praktische indicator lijkt de kwaliteit van het
cervicale/vaginale slijm. De kans op zwangerschap bij een
coïtus op de dagen van de vruchtbare periode met goed slijm
(overvloedig, dun en ‘dradentrekkend’) is C 0,17, tegenover
slechts B 0,13 bij coïtus op de dagen met normaal slijm.8
Coïtusfrequentie. Meteen na de ejaculatie coaguleert het
sperma, om na ongeveer 15 min te decoaguleren. De zaadcellen komen dan terecht in de crypten van het cervicale kanaal voor het proces van capacitatie, dat enkele uren neemt.
Vanuit de cervicale crypten gaan regelmatig golven gecapaciteerde zaadcellen via cavum uteri en eileiders naar de
plaats waar de conceptie moet plaatsvinden. Hoe voller het
reservoir van de cervicale crypten is, hoe groter de kans dat
zaadcellen op het tijdstip van de eisprong of de eerste uren
daarna de eicel ontmoeten en dat het tot bevruchting komt.
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de conceptiekans toeneemt bij een hogere coïtusfrequentie. Als gekeken
wordt naar de kans op conceptie binnen 6 maanden, is die
ruim 80% bij een coïtusfrequentie van C 4 maal per week;
32% bij 1-2 maal per week en 17% bij < 1 maal per week.9 De
kans op succes per cyclus is 37% als in de vruchtbare periode dagelijks coïtus plaatsvindt. Bij 1 maal per 2 dagen is dat
1208
33% en bij slechts 1 coïtus tijdens de vruchtbare periode is
de kans gereduceerd tot 15%.4 Bij een regelmatige cyclus en
als er verder geen belemmerende factoren zijn, lijkt een
advies van 2 of 3 keer per week gedurende de hele maand
redelijk.
Ejaculatiefrequentie. De kwaliteit van het zaad wordt bepaald door de frequentie van ejaculeren. Bij normospermie
wordt de conceptiekans lager bij een frequentie boven 1-2
maal daags. Dat geldt zeker voor zeer frequente ejaculatie,
zoals wordt gevonden bij dwangmatig masturberen. Waarschijnlijk ligt bij normospermie de optimale frequentie in
de orde van 1 maal per 1-2 dagen. Daarentegen wordt bij het
merendeel der mannen met oligo- of asthenozoöspermie de
kwaliteit van het zaad wél beter bij frequentere ejaculatie.10
Het sparen van zaad, dat wil zeggen meerdere dagen vóór de
vermeende ovulatie niet ejaculeren, verlaagt dus de kans op
conceptie.
Opwinding van de man. Bij vergelijken van meer en minder
seksueel opwindende manieren van orgasme vond men bij
een hogere mate van opwinding een betere kwaliteit van het
sperma.11 In Rotterdams onderzoek was de kwaliteit van het
sperma niet beter bij gebruik van visueel erotische stimulatie tijdens masturbatie.12 De man was daarbij wel meer
ontspannen en kwam gemakkelijker tot een zaadlozing. In
ander onderzoek verbeterde gebruik van visueel erotische
stimulatie tijdens masturbatie niet alleen de kwaliteit van
het sperma bij normospermie, maar ook bij cryptozoöspermie, een aandoening waarbij nauwelijks of geen spermatozoa te traceren zijn.13
Ook de duur van de pre-ejaculatoire opwinding blijkt een
belangrijke predictor van de kwaliteit van het ejaculaat.14
Opwinding beïnvloedt kennelijk de organen die betrokken
zijn bij ejaculatie. De betere parameters van de spermakwaliteit lijken aan te geven dat de prostaatfunctie na goede opwinding verbetert. Tijd nemen voor seks lijkt een verstandig
advies.
Opwinding van de vrouw. De mate van opwinding beïnvloedt bij de vrouw op verschillende manieren de kans op
conceptie.15 De perivaginale vasocongestie bij opwinding
veroorzaakt toename van de Po2 aan het oppervlak van
het vaginale epitheel, dat buiten de fase van opwinding
hypoxisch is. Deze vasocongestie zorgt ook voor ultrafiltratie
van plasma door de wand naar het vaginale lumen. Dit transsudaat, dat zorgt voor de vaginale lubricatie, neutraliseert
de pH. Buiten seksuele opwinding varieert de pH tussen 3,8
en 6, terwijl spermaplasma een pH heeft van 7,5. De toegenomen Po2 en de neutrale pH faciliteren het metabolisme, de mobiliteit en de levensduur van de spermatozoën.15
Een essentiële functie van lubricatie is die van glijmiddel
bij de coïtus. Bij paren die proberen zwanger te worden kan
door onvoldoende opwinding de lubricatie onvoldoende
zijn. Vaginale droogheid wordt in deze groep 2 maal zo vaak
gevonden als in de controlegroep.16 Vaginale droogheid
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 28 mei;149(22)
geeft dyspareunie en om dat te voorkomen worden glijmiddelen gebruikt. Echter, zowel speeksel als de meeste
commerciële glijmiddelen hebben een remmend effect op
de kwaliteit van het sperma.17 18
Orgasme van de vrouw. In het laboratorium bleek bij intrauteriene drukmeting tijdens het orgasme de uterus te contraheren, waardoor de inhoud naar buiten wordt geperst.19
De onderzoekers concluderen dat het orgasme geen functie
heeft voor de conceptie. Anderen daarentegen vonden bij
intra-uteriene drukmeting tijdens het orgasme eerst contracties, maar vervolgens een negatieve druk met een aanzuigend effect.20 De cervix laat waarschijnlijk alleen de zaadcellen door en niet het semenplasma, dat prostaglandinen bevat die pijnlijke uteruscontracties kunnen veroorzaken.21 22
Met hysterosalpingoscintigrafie, hysterotonografie, elektrohysterografie en kleurendopplerechografie kon men
aantonen dat aan het eind van de folliculaire fase het myometrium steeds meer contractiegolven vertoont, die lopen
van de cervix naar de tubahoek aan de kant van de dominante follikel. Deze peristaltiek verklaart het ‘passieve’ spermatransport, waardoor zaadcellen soms al na een paar minuten bij de tubahoek zijn.23 24 Na toedienen van oxytocine
werd een sterke toename gezien van die drukgolven en het
transport van materiaal naar de goede tubahoek.24 Tijdens
het orgasme treedt een sterke stijging van de oxytocinespiegel op, wat derhalve mogelijk bijdraagt aan het intrauteriene spermatransport.25 Vooralsnog is dat een onbewezen hypothese. Het orgasme is ook uiting van een bevredigend verlopen seksueel contact en heeft als zodanig
mogelijk een positief effect omdat het de kans op herhaling
van dat contact vergroot.
uiteindelijk meer opleveren dan stress. Daarnaast is bevredigende, ontspannen seks ook belangrijk voor troost en
intimiteit in de relatie. Belangrijke vereisten voor het artspatiëntcontact lijken dan ook ‘tijd nemen’ en ‘open staan
voor het thema seksualiteit’.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 24 november 2004
Literatuur
1
2
3
4
5
6
7
conclusies
Bij paren die een zwangerschap nastreven, is seksualiteit
een belangrijk aspect waar expliciet aandacht aan dient te
worden besteed, door de huisarts, maar ook door de gynaecoloog en de androloog. Hiervoor is voldoende kennis nodig van de fysiologie van seks en van conceptie, zoals hierboven beschreven. Bij fertiliteitsproblemen is een gedetailleerde seksuologische anamnese belangrijk. Hiermee kan
men echte seksuele disfuncties die de kans op conceptie
verminderen, opsporen en deze zo nodig met informatie,
behandeling of verwijzing gunstig beïnvloeden. Daarnaast
kan door het fertiliteitsprobleem veroorzaakt insufficiënt
seksueel functioneren worden getraceerd en bijgestuurd.
Het is niet gemakkelijk om zó advies te geven over het
seksuele functioneren dat de kans op zwangerschap wordt
verhoogd. Te grote druk om seksueel te presteren werkt
immers averechts. Waarschijnlijk helpt het als advies wordt
gegeven met een zekere luchtigheid en betrekkelijkheid en
als duidelijk wordt gemaakt dat ontspanning en plezier
8
9
10
11
12
13
14
Coëffin-Driol C, Giami A. L’impact de l’infertilité et de ses traitements
sur la vie sexuelle et la relation de couple: revue de la littérature.
Gynecol Obstet Fertil 2004;32:624-37.
Saleh RA, Ranga GM, Raina R, Nelson DA, Agarwal A. Sexual dysfunction in men undergoing infertility evaluation: a cohort observational study. Fertil Steril 2003;79:909-12.
Parijs J van. Als je arts seks een ‘procedure’ noemt. Seksueel taalgebruik van medisch personeel tijdens een infertiliteitsbehandeling.
Tijdschr Seksuologie 1996;20:355-9.
Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of sexual intercourse
in relation to ovulation. Effects on the probability of conception,
survival of the pregnancy, and sex of the baby. N Engl J Med 1995;333:
1517-21.
Wilcox AJ, Baird DD, Dunson DB, McConnaughey DR, Kesner JS,
Weinberg CR. On the frequency of intercourse around ovulation:
evidence for biological influences. Hum Reprod 2004;19:1539-43.
Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. The timing of the ‘fertile window’ in
the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study.
BMJ 2000;321:1259-62.
Dunson DB, Baird DB, Wilcox AJ, Weinberg CR. Day-specific probabilities of clinical pregnancy based on two studies with imperfect
measures of ovulation. Hum Reprod 1999;14:1835-9.
Bigelow JL, Dunson DB, Stanford JB, Ecochard R, Gnoth C, Colombo
B. Mucus observations in the fertile window: a better predictor
of conception than timing of intercourse. Hum Reprod 2004;19:
889-92.
Bancroft J. Hormones, sexuality and fertility in women. J Zoology
1987;213:445-54.
Tur-Kaspa I, Maor Y, Levran D, Yonish M, Mashiach S, Dor J. How
often should infertile men have intercourse to achieve conception?
Fertil Steril 1994;62:370-5.
Zavos PM, Kofinas GD, Sofikitis NV, Zarmakoupis PN, Miyagawa I.
Differences in seminal parameters in specimens collected via intercourse and incomplete intercourse (coitus interruptus). Fertil Steril
1994;61:1174-6.
Roijen JH van, Slob AK, Gianotten WL, Dohle GR, Zon AT van der,
Weber RF. Sexual arousal and the quality of semen produced by
masturbation. Hum Reprod 1996;11:147-51.
Yamamoto Y, Sofikitis N, Mio Y, Miyagawa I. Influence of sexual
stimulation on sperm parameters in semen samples collected via
masturbation from normozoospermic men or cryptozoospermic men
participating in an assisted reproduction programme. Andrologia
2000;32:131-8.
Pound N, Javed MH, Ruberto C, Shaikh MA, del Valle AP. Duration of
sexual arousal predicts semen parameters for masturbatory ejaculates. Physiol Behav 2002;76:685-9.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 28 mei;149(22)
1209
15 Levin RJ. The physiology of sexual arousal in the human female:
a recreational and procreational synthesis. Arch Sex Behav 2002;31:
405-11.
16 Ellington J. Prevalence of vaginal dryness in trying-to-conceive
couples. Fertil Steril 2003;79(Suppl 2):S21-2.
17 Anderson L, Lewis SE, McClure N. The effects of coital lubricants on
sperm motility in vitro. Hum Reprod 1998;13:3351-6.
18 Kutteh WH, Chao CH, Ritter JO, Byrd W. Vaginal lubricants for the
infertile couple: effect on sperm activity. Int J Fertil Menopausal Stud
1996;41:400-4.
19 Masters WH, Johnson VE. Anatomie van het sexueel gebeuren.
Amsterdam: Paris; 1968.
20 Fox CA, Wolff HS, Baker JA. Measurement of intra-vaginal and
intra-uterine pressures during human coitus by radio-telemetry. J
Reprod Fertil 1970;22:243-51.
21 Baker RR, Bellis MA. Human sperm competition. Londen: Chapman
& Hall; 1995.
22 Allen NC, Herbert CM, Maxson WS, Rogers BJ, Diamond MP, Wentz
AC. Intrauterine insemination: a critical review. Fertil Steril 1985;44:
569-80.
23 Kunz G, Beil D, Deininger H, Wildt L, Leyendecker G. The dynamics
of rapid sperm transport through the female genital tract: evidence
from vaginal sonography of uterine peristalsis and hysterosalpingoscintigraphy. Hum Reprod 1996;11:627-32.
24 Wildt L, Kissier S, Licht P, Becker W. Sperm transport in the human
female genital tract and its modulation by oxytocin as assessed by
hysterosalpingoscintigraphy, hysterotonography, electrohysterography and Doppler sonography. Hum Reprod Update 1998;4:655-66.
1210
25 Blaicher W, Gruber D, Bieglmayer C, Blaicher AM, Knogler W, Huber
JC. The role of oxytocin in relation to female sexual arousal. Gynecol
Obstet Invest 1999;47:125-6.
Abstract
The influence of sexual function on the chance of pregnancy
– There is a complex association between sexual behaviour and
(in)fertility.
– Sexual dysfunction can cause a delay in conception, but can also be
the result of not conceiving.
– If conception is not achieved, sexual function may become disturbed
and can deteriorate further as the result of the hospital fertility protocol and medical intervention.
– In terms of fertility, optimal sexual function is important because it
increases the chance of conception.
– The greatest chance of conception is achieved through sexual intercourse on multiple occasions during the fertile period, particularly on
days with good quality cervical mucus, with the right interval between
ejaculations (not too long and not too short), adequate arousal of
both partners and without the use of artificial lubricants.
– Time and attentiveness are particularly important in the patientphysician contact to be able to properly advise couples on these
matters.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1207-10
Ned Tijdschr Geneeskd 2005 28 mei;149(22)