Chirurgie bij levermetastasen

Chirurgie bij levermetastasen
Nail Al Saudi
Ronald Saat
Maarten Vermaas
Heer C
67 jaar
VG/ Angst- & paniekstoornis
2007 Tibiaplateaufractuur; weigerde opname
2013 gestoord glucosetolerantie bij 120kg
2014 myocardinfarct; weigerde opname & medicatie
Sociaal/ jarenlang BAVO
alleen opname als vrouw bij hem mag slapen
Heer C
25-5-14
In kader BVO > +iFOBT
18-6-14 DC kliniek coloscopie: tumor colon descendens op
50cm van anus & 4 kleine poliepen
PA: 1* gr 1-2 adenocarcinoom & 4 * adenoom met LGD
Heer C
Disseminatieonderzoek:
X-Thorax & CT-thorax: geen metastasen
CT-Abdomen:
“Wandverdikking ter hoogte van de flexura
lienalis links, verdacht voor RIP. Induratie
van het omliggende mesocolon. Geen lymfadenopathie.
Verdenking solitaire metastase in de linkerleverkwab segment 4A.”
Heer C – CT tumor flex lienalis
Heer C – CT levermetastase
Heer C – CT levermetastase
VRAAG 1:
Behandelingsopties:
Hand omhoog:
In opzet curatieve behandeling
Hand omlaag:
Palliatieve zorg
VRAAG 1:
Behandelingsopties:
Hand omhoog:
In opzet curatieve behandeling
Hand omlaag:
Palliatieve zorg
Colorectaal carcinoom
• 12.000 ptn/jaar in NL
• stijging tot 14.000/jaar
•Metastasen:
Synchroon
– 20% stadium 4 bij presentatie CRC!!
Metachroon
– 30% van mensen met CRC!!
NL:
6000 ptn levermetastase/jaar
10-15% resectabel:
600-900
10-15% resectabel na CTx: 600-900
i.p. 1200-1500
Waarom chirurgische behandeling
levermetastasen?
Ontwikkeling in mediane overleving
Curatie is mogelijk bij een deel van de colorectale levermetastasen
Genezing is mogelijk!!
Curatie is mogelijk bij een deel van de colorectale levermetastasen
VRAAG 2:
Chemotherapie??
Hand omhoog:
Chemotherapie & afhankelijk van
respons opereren
Hand omlaag:
Geen chemotherapie, primair operatie
VRAAG 2:
Chemotherapie??
Hand omhoog:
Chemotherapie & afhankelijk van
respons opereren
Hand omlaag:
Geen chemotherapie, primair operatie
Waarde neo-adjuvante chemotherapie
EPOC-trial
Lancet 2008;371:1007-1016
Lancet Oncol 2013; 14: 1208–15
Pts who died, despite
adjuvant CTx (48.8%)
Pts benefit of CTx
(3.4%)
Pts alive by Local
Treatment alone,
thus overtreated
with CTx (47.8%)
Conclusie EPOC (EORTC Intergroup 40983)
-
Geen verbetering in OS
Sign beter PFS na CTX
Meer complicaties in CTX-groep
Mortaliteit gelijk
Voor ons een reden om niet standaard CTX te geven
Wel CTx als inductie bij initieel irresectabele metastasen
Nadeel chemotherapie toxiciteit!
Oxaliplatin: Hepatic Sinusoidal Obstruction Syndrome
Irinotecan:
Steatohepatitis (CASH)
Post-op complicaties stijgen van 16-24% > 25-37%
Irinotecan induced steatosis
“A fatty liver syndrome”
Oxaliplatin induced vascular alterations
result in bluish discoloration of the liver.
“A blue liver syndrome”.
VRAAG 3:
Welke strategie??
Hand omhoog:
Eerst de lever, daarna de darm
Hand omlaag:
Eerst de darm, daarna de lever
Staan:
Lever en darm in 1 operatie
VRAAG 3:
Welke strategie??
Hand omhoog:
Eerst de lever, daarna de darm
Hand omlaag:
Eerst de darm, daarna de lever
Staan:
Lever en darm in 1 operatie
Traditioneel “colon first”
Voordeel: obstructieklachten
Nadeel:
als lekkage > lever aan bod?, herstel langer
“Liver first”
Voordeel: snel opknappen, geen naadlekkage
Nadeel:
niet bij obstructie darm
Synchroon
Voordeel: in 1 keer klaar
Nadeel:
te grote belasting,
kans complicaties
Ons plan:
1: Laparoscopische colonresectie
2: Leverresectie
Reden:
leveruitzaaiing te groot voor synchroon, logistiek
11-7-2014 Lap Hemicolectomie links
Ongecompliceerd beloop
15-7-2014 ontslag
PA: pT3N1 (0/14), radicaal
1-8-2014 Open resectie lever 3/4B
PA: metastase colorectaal, met marge 1,2cm verwijderd.
6-8-2014 ontslag
8-8-2014 SEH met koorts
CT: vochtcollectie > percutane drainage (biloom) succesvol.
Patiënt wederom snel naar huis!!
Heer C – CEA beloop
Heer C - post op
mogelijkheden bij levermetastasen van CRC?
1.
Resectie
2.
Radiofrequente ablatie (RFA)/microwave
3.
(inductie) Chemotherapie
4.
Stereotactische bestraling (Cyberknife)
5.
Combinaties van 1 t/m 4
6.
Niets doen
Resectabiliteit
• Restvolume > 20% gezond leverweefsel
• Cirrose > 40-50%
• na CTx > 30-35%
Indien onvoldoende leverparenchym;
- inductie systemische therapie en/of
- vena-portae embolisatie en/of
- “2-stage” resecties overwegen.
Geen absolute contra-indicatie:
• Aantal levermetastasen
• Grootte metastasen
• Synchroon of metachroon
• Uni- of bi-lobair
• Kliermetastasen
• Evt. extra-hepatische ziekte
Welke resecties in YSL?
• Open en laparoscopisch
• extra-anatomisch (“shark-bite”)
• segmentresectie
• hemihepatectomie rechts/links
• Geen levercirrose
• Geen extended resecties met hogere morbiditeit
Samenwerking Erasmus MC & Dordrecht (“levernetwerk”)
“Shark bites”
RFA/ Microwave
• “Koken” van metastasen; “lastig” bereikbaar voor resectie
• Soms in combinatie met resectie
• Open en percutaan
Take home message
• Circa 30% van patiënten met colorectale levermetastasen
kan behandeling met curatieve intent ondergaan (50%
primair & 50% na CTx)
• De volgorde van behandeling van lever & colon staat ter
discussie/ tailormade
• Ijsselland verricht leverchirurgie & RFA
DANK VOOR DE
AANDACHT!!