Verslag patientenonderzoek naar aanleiding van incident

Opinie
Protocol gewenst
Accidenten met een risico op overdracht van bloedoverdraagbare aandoeningen
Doordat scopen niet goed waren gereinigd ontstond een risico dat patiënten die een scopie
hadden ondergaan, waren besmet met via bloed overdraagbare aandoeningen. Om deze
incidenten in goede banen te leiden is een landelijk draaiboek nodig.
A.C.A.P. Leenders,
arts-microbioloog Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie en Infectiepreventie te
Den Bosch
M.P. Pelk,
ziekenhuishygiënist Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie en Infectiepreventie te
Den Bosch
J.D. Oosting,
klinisch chemicus Ziekenhuis Bernhoven
B.J. Brenninkmeijer,
internist Ziekenhuis Bernhoven
N.G.M. van ‘t Hullenaar
longarts Ziekenhuis Bernhoven
Correspondentieadres:
[email protected]; [email protected]
In de afgelopen twee jaar hadden verschillende gezondheidszorginstellingen te maken met
incidenten waarbij een risico bestond op overdracht van bloedoverdraagbare aandoeningen
(BOA). Het ging om een risico op overdracht van het hepatitis-B-virus (HBV), het hepatitisC-virus (HCV) en het humaan immunodeficiëntie virus (hiv). Als zo’n incident bekend wordt,
moet er snel een plan van aanpak komen om de betrokken patiënten zo spoedig mogelijk te
onderzoeken en eventueel gerust te stellen. Helaas is daarvoor geen landelijk draaiboek
beschikbaar. Hieronder beschrijven wij hoe wij als ziekenhuis met een dergelijk incident
werden geconfronteerd en wat ons plan van aanpak was. We hopen hiermee handvatten te
geven voor eventuele toekomstige incidenten in andere instellingen.
Niet goed gereinigde scopen
In augustus 2007 werd duidelijk dat er gedurende een aantal weken onderzoeken waren
uitgevoerd met scopen die mogelijk niet voldoende waren gereinigd. Er kon niet worden
gegarandeerd dat de slangen van de wasmachine gedurende het gehele proces aan de scopen
aangesloten waren gebleven. Dit hield in dat het was- en desinfectieproces niet voor de volle
honderd procent was te garanderen. Er was dus een risico op overdracht van BOA. Een risicoinschatting volgens de landelijke richtlijn prikaccidenten van het LCI, waarin het
postexpositiebeleid na prik-, bijt-, snij- en spataccidenten met bloed en andere
lichaamsvloeistoffen wordt beschreven, wees uit dat er een reëel, maar zeer klein risico was
op overdracht van hepatitis-B-virus.
Het risico werd als klein beschouwd vanwege de prevalentie van HBV-dragerschap in
Nederland van 0,2 procent, maar de aard van het accident maakte het risico wel reëel.1 De
kans op overdracht van hepatitis-C-virus (prevalentie 0,3%) en hiv (prevalentie 0,06%) werd,
gezien de aard van het accident, als vrijwel nihil ingeschat.1 2 Op verzoek van de Inspectie
voor de Gezondheidszorg (IGZ) werd toch besloten om de betreffende patiënten op alle drie
de virussen te testen.
Het risico van overdracht van Mycobacterium tuberculosis bij bronchoscopieën werd, na een
inschatting door de betrokken longartsen, en omdat het was- en desinfectieproces aan de
buitenkant van de scopen wel volledig correct was doorlopen, als nihil beschouwd.
Onderzoek van patiënten
Het onderzoek werd gericht op twee zaken: onderzoeken of patiënten een van de virussen bij
zich droegen en daarmee een mogelijk risico vormden voor patiënten die na hen
endoscopische werden onderzocht en onderzoeken of patiënten daadwerkelijk werden besmet
tijdens de scopie.
Tijdens het eerste onderzoek, direct nadat het accident bekend werd, is de incubatietijd van de
verschillende virusinfecties nog niet verstreken. Er kan nog niet worden getest of patiënten
besmet zijn geraakt. Wel is te testen of patiënten zelf een mogelijke bron van besmetting zijn,
doordat zij een van de genoemde virussen in hun bloed hebben. Indien er geen
risicovormende patiënten worden gevonden, hebben uiteraard ook geen patiënten risico
gelopen om besmet te raken tijdens de scopie. Om dit te onderzoeken werd het volgende
stappenplan voor het testen op HBV, HCV en hiv uitgevoerd.
HBV Bij alle patiënten werd anti-HBcore (aHBc) bepaald, de gevoeligste marker voor het
doorgemaakt hebben van een infectie met HBV. Indien bij een patiënt aHBc werd gevonden,
werd bepaald of ook antiHBs (aHBs) aanwezig was. Indien dit het geval is, betreft het een
doorgemaakte infectie in het verleden zonder risico op overdracht van het virus; verder
onderzoek is bij een dergelijke patiënt niet nodig. Indien geen aHBs werd gevonden, werd
met HBsAg-bepalingen en PCR de besmettelijkheid van de patiënt beoordeeld.
HCV Bij alle patiënten werden de anti-HCV-antistoffen bepaald met een elisa. Als een
patiënt positief werd bevonden, werd deze bevinding geverifieerd met een immunoblot. Bleek
deze blot negatief, dan was er sprake van een aspecifieke reactie in de elisa. Bij een positieve
immunoblot volgt een PCR om de aanwezigheid van het virus aan te tonen of uit te sluiten.
Omdat hiervoor EDTA bloed nodig was in plaats van serum, moest in voorliggende gevallen
bij de patiënt opnieuw bloed worden afgenomen. Omdat a priori de kans op een dergelijke
situatie heel laag werd ingeschat gezien de zeer lage prevalentie, is besloten om niet direct bij
iedereen een extra bloedbuis te laten afnemen.
Hiv Bij alle patiënten werden de anti-hiv-antistoffen met een elisa waarin tevens werd
gekeken naar de aanwezigheid van het pp24-antigeen.
Indien positief werd met een immunoblot bevestigd dat deze antistoffen door een hiv-infectie
waren verkregen. Een negatieve blot wijst op een aspecifieke reactie in de elisa. Bij een
positieve blot, dient een PCR te volgen om de aanwezigheid van het virus aan te tonen of uit
te sluiten.
Onderzoek gelopen risico
Patiënten die een risico op infectie hebben gelopen en patiënten bij wie het risico op infectie
niet kan worden uitgesloten, werden na de incubatieperiode van de verschillende virussen
nogmaals getest. In principe werden voor hiv en HCV dezelfde bepalingen gedaan. Bij het
testen voor HBV moet na het vinden van nieuwe aHBc-antistoffen zowel aHBs als HBsAg
worden bepaald om de infectiestatus te beoordelen.
Voor de windowfase van de verschillende infecties, werd in overleg met IGZ, het volgende
afgesproken: de kans op het treffen van een patiënt in de windowfase voor een van de
genoemde infecties is dermate klein dat hiermee verder geen rekening hoeft te worden
gehouden.
Risicovormers
In totaal kwamen 599 patiënten in aanmerking voor het onderzoek naar risicovormers. Acht
patiënten bleken al te zijn overleden, in geen van de gevallen ten gevolge van het
endoscopisch onderzoek. Zes anderen bleken, ook na herhaalde oproep, niet te hebben
gereageerd. Zij zijn nogmaals per brief benaderd met extra uitleg over het belang van het
onderzoek, niet alleen voor henzelf, maar ook voor anderen. Ten slotte zijn de huisartsen
ingeschakeld om deze patiënten persoonlijk te benaderen om zich alsnog te laten testen. Dit
heeft geen extra onderzoek opgeleverd.
In totaal kon dus van 14 patiënten niet worden vastgesteld of zij een risico vormden voor
overdracht van een der BOA.
HBV-onderzoek Totaal werden 585 patiënten onderzocht op HBV. Van hen bleken 567
aHBc-negatief en dus nooit in aanraking geweest met het virus. Van de 18 patiënten die wel
aHBc hadden, bleken 13 aHBs-positief en HBsAg-negatief, en dus geen risico voor
besmetting op te leveren. Vijf patiënten bleken aHBs- en HBsAg-negatief en werden met
PCR verder onderzocht. Bij een van deze patiënten werd een zeer lage load van het HBV
aangetroffen: PCR kwalitatief positief, kwantitatief negatief. Dit houdt in dat minder dan
2000 kopieën virus per ml worden aangetroffen. De uitslag van deze patiënt was conform
eerder onderzoek bij haar tijdens prenatale screening bijna 10 jaar geleden.
HCV-onderzoek Totaal werden 585 patiënten onderzocht op HCV. Van hen bleken 579
aHCV-negatief in de elisa en dus nooit in aanraking geweest met het virus. Bij zes patiënten
werd een laagpositieve uitslag gevonden. De immunoblot van deze zes patiënten bleek
negatief en ook zij bleken dus nooit in aanraking te zijn geweest met het virus. Er werden dus
geen patiënten aangetroffen besmettelijk voor HCV.
Hiv-onderzoek Totaal werden 585 patiënten onderzocht op hiv. Van hen bleken 583 a-hivnegatief in de elisa en dus nooit in aanraking geweest met het virus. Bij twee patiënten werd
een laag positieve uitslag gevonden. De immunoblot van beide patiënten bleek negatief en
ook zij waren dus nooit in aanraking geweest met het virus. In de hele onderzochte groep
werden dus geen patiënten aangetroffen besmettelijk voor hiv.
Geruststellen
Naar aanleiding van het onderzoek werd besloten om alle patiënten per brief gerust te stellen,
indien was gebleken dat de patiënt die direct aan hem/haar voorafgaand endoscopisch was
onderzocht, geen risicovormer was.
Hierdoor was het mogelijk om 552 patiënten binnen 10 dagen na het onderzoek gerust te
stellen. Aan zes van deze 552 patiënten werd nog een keer gemeld dat zij zichzelf niet hadden
laten onderzoeken, en dat daardoor een aantal andere patiënten niet kon worden gerustgesteld.
Helaas moest aan 39 patiënten een brief worden verzonden, waarin werd gemeld dat in het
eigen bloed weliswaar geen virus werd aangetroffen, maar dat er onvoldoende informatie was
over de besmettelijkheid van de direct voorafgaand aan hun onderzochte patiënten. Aan hen
werd gemeld dat zij na het verstrijken van de incubatietijd een uitnodiging voor
vervolgonderzoek zouden ontvangen. Dat het hier meer dan 14 patiënten betreft, komt door
het feit dat een aantal van de14 patiënten van wie onvoldoende gegevens beschikbaar waren,
meerdere scopieën hadden gehad, maar ook omdat de volgorde van scopie-onderzoek niet
altijd precies was vastgelegd, zodat in een aantal gevallen meer dan een patiënt moest worden
getest.
Voor de volledigheid werd van de overleden patiënten de huisartsen benaderd met de vraag of
zij konden inschatten of de familie van deze patiënten een brief wilde ontvangen over het
verloop van het onderzoek.
In totaal kwamen 39 patiënten in aanmerking voor vervolgonderzoek. Drie patiënten waren
inmiddels overleden, niet gerelateerd aan een mogelijke besmetting met een van de
betreffende virussen. De overige 36 patiënten bleken allen negatief voor HBV, HCV en hiv.
Definitief kon worden vastgesteld dat er geen besmettingen hadden plaatsgevonden met HBV,
HCV en/of hiv gedurende endoscopische onderzoeken in de periode dat gebruik was gemaakt
van mogelijk niet volledig correct gereinigde en gedesinfecteerde scopen.
Draaiboek
Tijdens een incident waarbij mogelijk via bloed hiv, HCV en/of HBV is overgedragen, moet
in korte tijd veel worden geregeld om zo spoedig mogelijk alle betrokken patiënten te testen
en zo mogelijk gerust te stellen. Het zou handig zijn indien hiervoor een landelijk draaiboek
bestaat. Toen wij werden geconfronteerd met het incident, was zo’n draaiboek niet
beschikbaar. Omdat we landelijk gelukkig voldoende contacten hebben binnen de eigen
beroepsgroepen, konden we veel informatie inwinnen. Dit kost uiteraard wel veel tijd.
In een draaiboek zouden de beschreven diagnostische stappenplannen moeten staan, evenals
bijvoorbeeld voorbeeldbrieven aan patiënten, familieleden en huisartsen. Er kan een lijst
worden opgenomen van in te lichten personen, en bijvoorbeeld van veel gestelde vragen van
ongeruste patiënten. Met zo’n vragenlijst met antwoorden kan een afdeling communicatie of
patiëntenvoorlichting zich beter voorbereiden.
Belangrijk in het draaiboek is ook de primaire risico-inschatting. Als wij het LCI-draaiboek
voor postexpositiebeleid na prik-, bijt-, snij- en spataccidenten met bloed en andere
lichaamsvloeistoffen gebruikten, kwamen wij uit op een te verwaarlozen risico op de
overdracht van hiv en HCV.3 Bij een individueel prikaccident wordt in een vergelijkbaar
geval geen actie ondernomen. Het doel bij een calamiteit is uiteraard niet meer het afwegen
van het geven van postexpositieprofylaxe zoals bij individuele prik-, bijt-, snij- en
spataccidenten, maar het volledig geruststellen van de betrokken patiënt. Bij een calamiteit als
beschreven zorgt echter juist de publiciteit rondom met name hiv voor veel ongerustheid
onder betrokkenen. Wij vragen ons dan ook af of deze ongerustheid opweegt tegen de uiterst
kleine kans dat iemand besmet zou zijn geraakt zonder dat dit wordt aangetoond.
Ten slotte kan een draaiboek richting geven aan veel andere zaken die hier niet uitgebreid aan
de orde zijn gekomen zoals het oprichten en instrueren van telefoonteams, bereikbaarheid van
informatielijnen en laboratoria en hoe om te gaan met overleden patiënten.
Na bekend maken van een incident waarbij er een risico bestaat op overdracht van
bloedoverdraagbare aandoeningen is het belangrijk om patiënten zo snel en volledig mogelijk
te informeren. Daarnaast moet de mogelijkheid worden geboden om snel bloed te laten
afnemen en moeten uitslagen zo snel mogelijk aan de patiënt bekend worden gemaakt. Wij
hebben dat gedaan door extra bereikbaarheid buiten kantooruren te regelen via een
telefoonteam en openstelling buiten kantooruren van bloedafnameposten speciaal voor deze
patiënten.
Referenties
1. Veldhuijzen IK, Conyn-van Spaendonck MAE, Dorigo-Zwetsma JW. Seroprevalentie van
hepatitis B en C in de algemene bevolking. Inf Bull 1999;10:182-4. 2. Hiv and Sexually
Transmitted Infections in the Netherlands in 2003. An update: November 2004. Laar MJW
van der, Coul ELM op de. RIVM report 441100020/2004. 3.
http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Prikaccidenten_
(Landelijke_Richtlijn_Prikaccidenten)/Prikaccidenten_(Landelijke_Richtlijn_Prikaccidenten).
jsp