Spreekt voor zich - Nederlands Jeugdinstituut
advertisement
Interventie Spreekt voor zich Erkenning Erkend door Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d 23-09-2016 Oordeel: Goed onderbouwd De referentie naar dit document is: M.V. de Jonge (Juni 2016). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving ‘spreekt voor zich'. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van www.nji.nl/jeugdinterventies. 2 Inhoud Samenvatting .................................................................................................... 4 1. Uitgebreide beschrijving ..................................................................................... 6 Beschrijving interventie ....................................................................................... 6 Spreiding........................................................................................................... 6 Gevolgen ........................................................................................................... 7 1.1 Doelgroep ................................................................................................ 8 Uiteindelijke doelgroep ..................................................................................... 8 Intermediaire doelgroep ................................................................................... 8 Selectie van doelgroepen.................................................................................. 8 1.2 Doel ........................................................................................................ 9 Hoofddoel ....................................................................................................... 9 Subdoelen ...................................................................................................... 9 1.3 Aanpak ...................................................................................................11 Opzet van de interventie .................................................................................11 Locatie en uitvoerders .....................................................................................12 Inhoud van de interventie ...............................................................................13 1.4 Ontwikkelgeschiedenis ..............................................................................16 Betrokkenheid doelgroep .................................................................................16 1.5 2. Vergelijkbare interventies ..........................................................................16 Onderbouwing................................................................................................20 Oorzaken Probleem ........................................................................................20 Aan te pakken factoren ...................................................................................21 Verantwoording ..............................................................................................22 Werkzame elementen .....................................................................................24 3. Uitvoering .....................................................................................................25 4. Onderzoek naar Praktijkervaringen ...................................................................32 5. Onderzoek naar de effectiviteit .........................................................................33 6. Aangehaalde literatuur ....................................................................................37 3 Samenvatting Doelgroep Tot de doelgroep van het programma ‘Spreekt voor zich’ behoren kinderen met selectief mutisme van circa 4-8 jaar. Ook zijn/haar belangrijkste opvoeders, namelijk ouders en leerkrachten, en betrokken deskundigen behoren tot de doelgroep. Doel Het primaire doel van de interventie is: het kind heeft zijn/haar angst om te spreken overwonnen. Dat wil zeggen dat hij/zij durft te spreken in situaties waarin dat van belang is voor zijn/haar (sociale) ontwikkelingen en welzijn Aanpak ‘Spreekt voor zich’ is een cognitief gedragstherapeutisch programma in vijf fases. Stapsgewijs leert het kind met behulp van angstreducerende technieken spannende situaties tegemoet te treden. Spreken met de therapeut, de leerkracht, klasgenootjes en eventuele anderen maken hier onderdeel van uit. Er wordt gewerkt met gedragstherapeutische technieken die effectief zijn gebleken voor kinderen met angststoornissen, namelijk: - uitleg (psycho-educatie over angst in de vorm van verhaaltjes voor jonge kinderen), - gradule exposure met behulp van shaping en fading, - cognitieve interventie in de vorm van helpende gedachten en positieve zelfspraak, - relaxatie, - bekrachtiging en token economy, - psycho-educatie voor ouders en leerkrachten, - model leren voor ouders. ‘Spreekt voor zich’ is een blended online-interventie, dat wil zeggen dat het een mix is van online elementen en persoonlijk contact met een therapeut Materiaal ‘Spreekt voor zich’ bestaat uit: 1. een informatieve website over selectief mutisme voor kinderen, ouders, leerkrachten, en professionals. 2. een beveiligd webportaal waarop alle betrokkenen bij een kind kunnen inloggen, met elkaar communiceren, de voortgang volgen, de therapeutische informatie lezen en alle materialen downloaden. 3. een online behandelprogramma dat beschikbaar is via het beveiligd webportaal. Het bevat een geprotocolleerd behandelprogramma voor de therapeut, met therapiemateriaal. Daarnaast is er in iedere fase van de therapie een module met informatie, advies en begeleidend materiaal voor ouders en voor de leerkracht. 4 een applied game (d.w.z. een computerspel met een therapeutisch doel): “het Luiderslot”, waarmee het kind wordt gemotiveerd tot het overwinnen van angst en het nemen van een volgende stap. Onderbouwing Uit de wetenschappelijke literatuur blijkt dat gedragstherapeutische interventies het meest effectief zijn bij het behandelen van selectief mutisme (Cohan, Chavira, & Stein, 2006; Muris & Ollendick, 2015). Er zijn aanwijzingen dat de kans op een effectieve behandeling groter is als er tijdig mee wordt begonnen (Dummit, Klein, Tancer, Asche, & Martin, 1996). Tegelijkertijd blijkt dat lang niet alle kinderen (tijdig) worden verwezen voor behandeling (Bergman, Piacentini, & McCracken, 2002). Uit de spaarzame follow-up studies weten we dat een aanzienlijk deel van de participanten die als kind selectief mutisme hadden, op latere leeftijd nog altijd worstelt met fobieën, een laag zelfbeeld, concentratieproblemen, depressieve klachten en spreekangst (Koop, Veerhoek, & Jonge de, 2013; Remschmidt, Poller, Herpertz-Dahlmann, Hennighausen, & Gutenbrunner, 2001; Steinhausen, Wachter, Laimböck, & Winkler-Metzke, 2006). Onderzoek Er is nog geen effectonderzoek gedaan naar ‘Spreekt voor zich’. Uit studies met vergelijkbare interventies blijkt dat er aanwijzingen zijn dat een (cognitief) gedragstherapeutische interventie effectief is voor deze jonge doelgroep, hoewel er verschil is in de mate waarin kinderen ervan profiteren. 5 1. Uitgebreide beschrijving Beschrijving interventie ‘Spreekt voor zich’ is een behandelprogramma, ontwikkeld voor kinderen met selectief mutisme. Selectief mutisme is een angststoornis, die wordt gekenmerkt door consequent zwijgen in specifieke situaties, terwijl het kind wel goed kán praten. Thuis spreken de kinderen over het algemeen vrijuit, maar ze vallen stil als er bezoek komt of in situaties buitenshuis. Het probleem is het grootst op school waar zij niet durven spreken met andere kinderen en/of volwassenen. Dit consequente zwijgen kan uiteindelijk leiden tot forse belemmeringen in hun sociaal-emotionele functioneren (Kumpulainen et al., 1998). In de DSM-5 wordt er gesproken van selectief mutisme wanneer: A. er sprake is van een consequente tekortkoming van het spreken in specifieke sociale situaties (waarin spreken wordt verwacht, bijvoorbeeld op school), hoewel het kind wel spreekt in andere situaties. B. de stoornis het functioneren op school (of op het werk) of de sociale communicatie belemmert. C. de duur van de stoornis minimaal een maand is (niet beperkt tot de eerste maand op school). D. het niet spreken niet wordt veroorzaakt door een gebrek aan kennis van, of vertrouwen met de gesproken taal die nodig is in de sociale situatie. E. de problemen niet beter worden verklaard door een communicatiestoornis (bijvoorbeeld stotteren) en niet uitsluitend voorkomen tijdens een psychose, schizofrenie of een pervasieve ontwikkelingsstoornis (American Psychiatric Association, 2013). Spreiding Selectief mutisme komt naar schatting voor bij 0.47%–0.76% van de kinderen (Viana, Beidel, & Rabian, 2009). Grote prevalentie studies zijn echter schaars en de cijfers verschillen sterk, afhankelijk van de leeftijd waarop er gemeten wordt. Zo variëren de prevalentiecijfers afkomstig uit enkele grote onderzoeken op basisscholen van 0,2 tot 2 procent (Bergman et al., 2002; Kopp & Gillberg, 1997; Kumpulainen, Räsänen, Raaska, & Somppi, 1998; Sharkey & McNicholas, 2012). De vermelde cijfers zijn afkomstig van studies uit de Verenigde Staten, Zweden, Noorwegen, Ierland, Canada en Israël. Er zijn geen prevalentie studies gedaan in Nederland of België. 6 Selectief mutisme openbaart zich meestal op de peuterleeftijd, maar is dan moeilijk te onderscheiden van gewone verlegenheid, is meestal nog geen groot probleem en gaat waarschijnlijk in circa de helft van de gevallen over zonder interventie. Zo blijkt uit een Amerikaanse studie dat selectief mutisme (geclassificeerd op basis van screeningsvragen in een gestandaardiseerd diagnostisch interview) onder driejarigen bij 1,5% van de kinderen uit de populatie voorkwam. Bij dezelfde kinderen was dat aantal op zesjarige leeftijd gezakt naar 0,6% (Bufferd, Dougherty, Carlson, Rose, & Klein, 2012) en daarmee vergelijkbaar met prevalentiecijfers uit studies op de basisschoolleeftijd (Viana et al., 2009). Dat betekent dat het bij peuters meer dan twee en een half keer zo vaak voorkwam, maar bij een groot deel vanzelf overging. Selectief mutisme lijkt iets vaker voor te komen bij meisjes dan bij jongens (Kumpulainen, 2002; Letamendi et al., 2008; Standart & Couteur, 2003). Letamendi en collega’s vonden bijvoorbeeld een ratio van 58% meisjes en 42% jongens (Letamendi et al., 2008). Selectief mutisme bleek significant vaker voor te komen onder meertalige kinderen of kinderen uit immigranten gezinnen dan onder eentalige of autochtone kinderen (Bradley & Sloman, 1975; Elizur & Perednik, 2003). Dit werd onderzocht in Canada en in Israël. Hoe deze verhoudingen in Nederland liggen is onbekend. Ook is nog onbekend of het de meertaligheid is of de immigratie (achtergrond) die het risico vormt. Het aantal leerlingen van de groepen 1-4 telde in Nederland en Vlaanderen in het schooljaar 2011-2012 samen 1.320.727 kinderen (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2012; Vlaams ministerie van Onderwijs en Vorming, 2012). Als de prevalentie cijfers van 0,47%-0,76% die gerapporteerd worden in de review van Vaina en collega’s ook voor de Nederlandse/Vlaamse situatie opgaan, dan zouden ca. 6207-10038 kinderen selectief mutisme hebben en zouden er ieder leerjaar tussen de 1400-2400 nieuwe kinderen met deze klachten bijkomen (Viana et al., 2009). Gevolgen Selectief mutisme is een angststoornis die, naarmate het zwijgen langer blijft bestaan, ernstige gevolgen kan hebben voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind. Kinderen met selectief mutisme blijken minder sociaal competent te zijn dan leeftijdsgenootjes, minder vaak deel te nemen aan groepsactiviteiten en vaker alleen te blijven tijdens pauzes (Levin-Decanini et al. 2013; Kumpulainen et al., 1998). Het aantal follow-up studies naar de lange termijn gevolgen en de prognose van selectief mutisme is klein. Uit de schaarse follow-up studies blijkt dat een aanzienlijk deel van de kinderen op latere leeftijd nog altijd worstelde met angststoornissen, een laag zelfbeeld, 7 concentratieproblemen of depressieve klachten (Koop et al., 2013; Remschmidt et al., 2001; Steinhausen et al., 2006) 1.1 Doelgroep Uiteindelijke doelgroep De primaire doelgroep bestaat uit kinderen met selectief mutisme in de leeftijd van circa 4-8 jaar. Intermediaire doelgroep ‘spreekt voor zich’ richt zich naast de kinderen met selectief mutisme, ook nadrukkelijk op de opvoeders in de directe omgeving van het kind, namelijk ouders en leerkrachten. Eventuele andere reeds betrokken deskundigen zoals bijvoorbeeld logopedist, remedial teacher of ambulant begeleider kunnen aan het team van betrokkenen worden toegevoegd, zodat de stapjes uit het behandelprogramma op een congruente manier in verschillende situaties kunnen worden doorlopen, indien van toepassing. Selectie van doelgroepen De interventie is bedoeld voor kinderen die voldoen aan de criteria voor selectief mutisme (zoals beschreven in de DSM-5), dat wil zeggen: - kinderen die kunnen spreken, en voldoende vertrouwd zijn met de taal die nodig is in de sociale situatie, - die dat desondanks consequent niet doen, terwijl ze wel spreken in andere situaties, - die daardoor in hun functioneren of sociale communicatie belemmerd worden, - die langer consequent zwijgen dan 1 maand (niet beperkt tot de eerste maand op school), - en waarbij het zwijgen niet beter verklaard wordt door een communicatiestoornis (bijvoorbeeld stotteren) en niet uitsluitend voorkomt tijdens een psychose, schizofrenie of een pervasieve ontwikkelingsstoornis (American Psychiatric Association, 2013). Contra-indicaties zijn: vormen van mutisme door voortkomen uit andere pathologie, bijvoorbeeld het gevolg zijn van een ernstige spraak-, taalstoornis, een hechtingstoornis of trauma. Een contra-indicatie voor het gebruik van ‘Spreekt voor zich’ voor de intermediaire doelgroepen is wanneer ouders of de school weigeren toestemming of enige vorm van medewerking te verlenen. 8 Echter, in de praktijk blijkt, dat wanneer de leerkracht of de ouders hun medewerking verlenen, maar slechts in beperkte mate in staat zijn om thuis of op school met het kind te oefenen, andere intermediairs kunnen worden ingezet. Zo werd er in de praktijk al met succes gewerkt met intermediairs die de rol van ouders (gedeeltelijk) overnamen, in de vorm van grootouders, pleegmoeder, vriendin van moeder, en eenmaal werd het programma met succes gebruikt op een SBO school zonder dat ouders betrokken konden worden. Op school kan ter ontlasting van de leerkracht een remedial teacher, ouder, vrijwilliger, intern begeleider of ambulant begeleider worden ingezet. De diagnose wordt gesteld door een kinderpsychiater of psycholoog. Na diagnostiek, waarin onder andere bovengenoemde contra-indicaties in kaart worden gebracht, wordt een kind verwezen voor behandeling naar een bevoegd therapeut (zie onder randvoorwaarden). De uitvoerende therapeut selecteert de betrokkenen die bij een kind horen namelijk de ouders, leerkrachten en andere betrokkenen. De interventie is in principe bedoeld voor kinderen van circa 4-8 jaar, maar wordt in de praktijk soms gebruikt voor oudere kinderen met selectief mutisme en een ontwikkelingsachterstand. 1.2 Doel Hoofddoel het kind heeft zijn/haar angst om te spreken overwonnen. Dat wil zeggen dat hij/zij durft te spreken in situaties waarin dat van belang is voor zijn/haar (sociale) ontwikkelingen en welzijn. Subdoelen Subdoelen voor kinderen: - Het kind weet dat hij/zij niet de enige is die wel eens bang is en weet dat je angst kan overwinnen. - Het kind heeft leren omgaan met angstige situaties in algemene zin en gaat spannende situaties niet langer uit de weg. - Het kind heeft vaardigheden geleerd om angst, waaronder angst om te spreken, te verminderen in spannende situaties: hij/zij heeft positieve zelfspraak aangeleerd en kan deze toepassen in spannende situaties en hij/zij heeft zich leren ontspannen met behulp van spierontspanningsspelletjes, ademhalingsspelletjes en geleide fantasie. 9 Subdoelen voor ouders: - Ouders kennen de vaardigheden die het kind heeft aangeleerd, om zijn/haar angst te overwinnen, namelijk de positieve zelfspraak of helpende gedachten en de ontspanningsoefeningen, zodat zij hun kind daaraan kunnen helpen herinneren en hen helpen deze vaardigheden toe te passen in nieuwe situaties. - Ouders herkennen vermijdingsgedrag bij hun kind. - Ouders kunnen de technieken toepassen waarmee zij hun kind kunnen helpen om spannende situaties aan te gaan, namelijk het opdelen van spannende stappen in kleine stapjes, het belonen van dapper gedrag, het opvangen van hun kind als het niet gelukt is, het helpen toepassen van de bovengenoemde vaardigheden (helpende gedachten en ontspanning). - Terugvalpreventie: ouders hebben een plan om in geval van tijdelijke terugval in spreekgedrag in te zetten (terugvalpreventie materialen, stappenschema, samenvatting van de gebruikte technieken die aansluit bij hun kind). Subdoelen voor leerkrachten: - Leerkrachten kennen de vaardigheden die het kind heeft aangeleerd, om zijn/haar angst om te spreken te overwinnen, namelijk de positieve zelfspraak of helpende gedachten en de ontspanningsoefeningen. - Leerkrachten herkennen angstig en/of vermijdingsgedrag bij hun leerling. - Leerkrachten kunnen de technieken toepassen waarmee zij hun leerling kunnen helpen om spannende situaties aan te gaan, namelijk het opdelen van spannende stappen in kleine stapjes, het belonen van dapper gedrag, het opvangen van de leerling als het niet gelukt is, het helpen toepassen van de bovengenoemde vaardigheden (helpende gedachten en ontspanning). - Leerkrachten beschikken over een stappenplan om met hun leerling te gaan oefenen om te spreken met andere kinderen en in de klas. - Terugvalpreventie: leerkrachten hebben een plan om in geval van tijdelijke terugval in spreekgedrag in te zetten (terugvalpreventie materialen, stappenschema, samenvatting van de gebruikte technieken die aansluit bij hun leerlingen, school-handelingsplan). Subdoelen voor betrokken professionals: De betrokken professionals beschikken over een stappenplan om het kind te leren zijn/haar angst om te spreken te overwinnen. 10 1.3 Aanpak Opzet van de interventie Het behandelprogramma ‘Spreekt voor zich’ bestaat uit vijf fases (zie hieronder). Elke fase is opgedeeld in stappen. In het totaal zijn er 29 stappen, maar dit aantal is variabel want stappen kunnen worden overgeslagen wanneer het kind deze niet nodig heeft. Bij iedere stap in het programma staat het doelgedrag beschreven. Wanneer het kind het doelgedrag reeds laat zien, wordt de stap overgeslagen. In het programma wordt steeds aangegeven bij welk gedrag je de volgende stap zou kunnen overslaan en er worden suggesties gedaan voor de keuze van de volgende stap. Het doorlopen van een stap kan meerdere oefensessies in beslag nemen, maar soms kunnen er ook meerdere stappen gemaakt worden tijdens één oefensessie. De totale duur van de behandeling is dan ook variabel, afhankelijk van de ernst van de problematiek en de hoeveelheid situaties waarin het kind mutistisch is. De gemiddelde behandelduur ligt tussen de 5-10 maanden. ‘Spreekt voor zich’ is een blended online-interventie met applied game. Een blended interventie wil zeggen dat de interventie een mix is van online elementen en persoonlijk contact met een therapeut. Een applied game is een computerspel met een educatief of therapeutisch doel. Fase I: Kennismaken De therapeut maakt kennis met kind, ouders, leerkrachten en andere betrokkenen. De basis voor de therapie wordt gelegd: motivatie, uitdagen van nonverbale communicatie, introduceren van het beloningssysteem en het Luiderslot, opbouwen van vertrouwen en veiligheid. Uitleg voor het kind over angst en dapperheid m.b.v. verhaaltjes en spelletjes. Uitleg voor ouders en leerkracht over het behandelprogramma, de kracht van beloning, gewone of bovenmatige kinderangsten en over vermijding. Fase II: Spreken met de therapeut Het kind oefent met durven spreken met de therapeut. Angstreducerende technieken (dapper denken en relaxatie) worden aangeleerd. Uitleg voor het kind over het overwinnen van angst en het belang van dapper denken. Uitleg voor ouders en leerkracht over de angstreducerende technieken en belonen van dapper gedrag. Op school wordt geoefend met non-verbaal antwoord geven in de klas. 11 Fase III: Spreken op school met de leerkracht en medeleerlingen Het kind oefent met durven spreken met de leerkracht en één of meer klasgenootjes buiten de klas. In de therapie en thuis wordt geoefend met dapper gedrag in alledaagse situaties. Het oefenen met de angstreducerende technieken wordt uitgebreid. Uitleg voor het kind over helden en dapperheid. Uitleg voor ouders over het stimuleren van angstige kinderen tot het ondernemen van nieuwe dingen of samenspelen met anderen kinderen. Fase IV: Spreken in de klas Het kind oefent met durven spreken in de klas. In de therapie en thuis wordt verder geoefend met dapper gedrag, waaronder het spreken met (on)bekende volwassenen. Het oefenen met de angstreducerende technieken wordt voortgezet. Uitleg voor het kind over zijn/haar eigen krachten en over perfectionisme. Uitleg voor ouders en leerkrachten over het verminderen van perfectionisme, het vergroten van zelfvertrouwen en het versterken van een positief zelfbeeld. Fase V: Afsluiting en terugvalpreventie De therapie wordt feestelijk afgesloten met een ‘Luiderslot’-spel, waaraan de hele klas kan deelnemen. Alle geleerde vaardigheden worden op een speelse manier herhaald en vastgelegd voor het kind om toekomstige spannende situaties mee aan te durven. Uitleg voor ouders en leerkrachten over terugvalpreventie en het voortzetten van de ontwikkeling in zelfvertrouwen. Opstellen terugvalpreventieplan. Locatie en uitvoerders De interventie wordt uitgevoerd door een geregistreerd therapeut (zie selectie van doelgroepen). De leerkracht en ouders worden actief betrokken bij de behandeling van het kind. Eventuele andere belangrijke opvoeders of hulpverleners (oppas, grootouders, remedial teacher, logopedist) kunnen dankzij het webportaal eenvoudig bij de behandeling betrokken worden. 12 De interventie wordt uitgevoerd op de locatie die het meest geschikt is in de ogen van de therapeut. Vaak begint de behandeling in de therapielocatie (praktijk of instelling) en verplaatst zich vanaf fase 3 naar de school. Inhoud van de interventie Tijdens de therapiesessies staat het oefenen met spreken en overwinnen van angst centraal. Het kind leert dit met behulp van (cognitief) gedragstherapeutische technieken en ouders en leerkrachten leren vaardigheden aan om het kind hierbij te helpen. In vijf fases oefent het kind met durven communiceren met de therapeut (eerst nonverbaal en daarna verbaal), vervolgens met de leerkracht en klasgenootjes zonder dat de rest van de klas aanwezig is, en tenslotte met leerkracht en klasgenootjes in de klas, totdat het kind durft te spreken in klassikale situaties. Daarnaast oefent het kind, vaak met hulp van ouders, ook met het overwinnen van angst en aangaan van andere uitdagingen, die van kind tot kind kunnen verschillen (bijvoorbeeld spreken met een familielid, spelen bij een vriendje, meedoen met de zwemles, omgaan met fouten maken en kleine teleurstellingen etc.) De volgende gedragstherapeutische technieken worden gebruikt: - Uitleg (psycho-educatie over angst), Met behulp van verhaaltjes voor jonge kinderen wordt uitgelegd dat bang zijn heel normaal is, maar dat teveel angst niet fijn of niet handig is. Er wordt uitgelegd wat ‘dapper’ betekent en hoe je dapper kan worden. Elementen uit deze verhaaltjes en de psycho-educatie komen terug in het computerspel ‘het Luiderslot’. - Gradule exposure op basis van een angsthiërarchie met behulp van shaping en fading, De angsthiërarchie bestaat uit een groot aantal gedragingen op volgorde van de mate van spanning die deze over het algemeen oproepen. Onderaan staan de makkelijkste stappen die meestal geen tot weinig spanning oproepen (bijvoorbeeld meedoen met een spelletje zonder dat je hoeft te praten, of communiceren met behulp van non-verbale communicatie) en bovenaan staan de stappen die de meeste spanning oproepen (spreken met verschillende klasgenootjes of volwassenen, spreken in klassikale situaties en uiteindelijk in de kring). De angsthiërarchie wordt voor kinderen gesymboliseerd in ‘het Luiderslot’. In kleine stapjes wordt het doelgedrag geoefend. Daarbij wordt gedrag beloond dat al in de richting gaat van het doelgedrag. Er wordt bijvoorbeeld eerst geoefend met geluidjes maken, daarna met fluisteren van een enkel woordje 13 tegen een ouder in bijzijn van de therapeut totdat het kind uiteindelijk hardop in zinnetjes durft te spreken tegen de therapeut (shaping). Eerst is de ouder aanwezig en is de therapeut of de leerkracht op de achtergrond. Geleidelijk aan voegt de therapeut of de leerkracht in totdat het kind durft te spreken tegen de gewenste personen zonder dat de ouder aanwezig is (fading). ‘Spreekt voor zich’ voorziet in een stappenplan waarin al deze stapjes zijn opgenomen (zie opzet van de interventie) en voorziet in exposure-spelletjes en activiteiten bij ieder stapje. Voorbeelden hiervan zijn: ‘het grote durfspel’ waarin met behulp van een werkblad uitdagende opdrachten worden gegeven en beloond, spelletjes met dierengeluiden, spelideeën voor durfspelletjes, quizzen, speurtochtjes en gezelschapsspelletjes. - Helpende gedachten en positieve zelfspraak Het kind leert zichzelf toespreken op een positieve, steunende manier. Angstige gedachten worden vervangen door helpende gedachten om nieuwe stapjes te durven nemen. ‘Spreekt voor zich’ voorziet in spelletjes, activiteiten, knutselmateriaal en werkbladen om dit aan te leren en te oefenen. Ook ‘het Luiderslot’ bevat spelletjes waarmee het onderscheiden van helpende en niethelpende gedachten wordt geoefend. - Relaxatie Ontspanningsoefeningen kunnen helpen om spanning te leren verminderen. ‘Spreekt voor zich’ voorziet in spelletjes en oefeningen voor jonge kinderen die zowel in de therapie als thuis gedaan kunnen worden. - Bekrachtiging en token economy, Nieuwe stapjes en nieuw gedrag worden beloond met behulp van kleine materiele beloningen (bijvoorbeeld diploma’s; stickers of fiches/tokens, die kunnen worden ingewisseld voor een beloning) en sociale beloningen (complimenten of leuke activiteiten in de therapie, thuis of op school). Ook ‘het Luiderslot’ bevat beloningen in de vorm van medailles en gadgets die met het poppetje in het spel verdiend worden. - Psycho-educatie voor ouders en leerkrachten, Voor ouders en leerkrachten is er uitleg over kinderangsten, het omgaan met en leren overwinnen van angst, het aanleren van nieuw gedrag en de rol van gedrag van anderen (ouder, leerkracht, andere kinderen) daarin, zoals bijvoorbeeld belonen en negeren van gedrag. Er is ook uitleg over het vergroten van zelfvertrouwen en versterken van zelfbeeld van angstige kinderen. Er zijn adviezen voor ouders en leerkrachten. Tenslotte is er informatie over terugvalpreventie. ‘Spreekt voor zich’ bevat een aantal werkbladen voor ouders of 14 leerkrachten waarmee ze gericht kunnen observeren, gedragspatronen in kaart kunnen brengen of werkbladen die ze kunnen gebruiken bij terugvalpreventie. - Model leren voor ouders. De bovengenoemde technieken worden in de eerste twee fases zoveel mogelijk geoefend samen met een ouder. De therapeut is hiermee een model voor ouders om te laten zien hoe je kan zoeken naar de meest haalbare volgende stap, hoe je het kind kan stimuleren, wat je doet als het niet lukt en wat je kan doen om dapper gedrag te bekrachtigen. Dit gebeurt zoveel mogelijk tijdens samenspel. Voor ouders wordt het daarmee makkelijker om dit ook in andere situaties toe te passen. Therapiesessies bevatten een korte terugblik op de vorige keer en op de gemaakte thuis opdracht, herhalen van het exposure spelletje dat in de vorige sessie gelukt was, uitleg in de vorm van een psycho-educatieverhaaltje en oefenen met de angstreducerende technieken (dapper denken en/of relaxatie), een nieuwe exposure activiteit op basis van de angsthiërarchie, en bekrachtiging. Therapiesessies worden meestal afgesloten met het spelen van de applied game “Het Luiderslot”. Er wordt een durfopdracht meegegeven voor thuis of op school. Daarin wordt het kind gevraagd te oefenen met de volgende stap. Aanvankelijk kan dat zijn: non-verbale communicatie gebruiken in de klas, thuis een werkblad maken over dappere gedachten of relaxatiespelletjes spelen met gezinsleden. Later worden er opdrachten meegegeven waarin verbaal gedrag op school wordt geoefend, bijvoorbeeld spreken met een specifiek klasgenootje, iets voorlezen aan de leerkracht. In Fase 1 en 2 wordt vooral geoefend met de therapeut als ‘nieuwe persoon’ om mee te leren durven spreken. Daarbij wordt de ouder intensief betrokken. In Fase 3 wordt het oefenen voortgezet op school en gaat de leerkracht een steeds grotere rol spelen. De exposurespelletjes en activiteiten nemen een belangrijke plaats in en er worden klasgenootjes bij het oefenproces betrokken. “Het Luiderslot” kan op school gespeeld worden. In Fase 4 wordt het oefenen voortgezet in de klas en maakt deel uit van het gewone lesprogramma. In plaats van exposurespelletjes worden gewone lesactiviteiten gebruikt, zoals samenwerken met een klasgenootje, het beantwoorden van een gesloten vraag in de klas, of iets vertellen in de kring. In Fase 5 wordt de begeleiding afgesloten met terugvalpreventie, een diploma en met het laatste spelletje uit ‘het Luiderslot’. Dat kan op een digitaal schoolbord gespeeld worden zodat de hele klas mee kan doen 15 Het protocol van ‘Spreekt voor zich’ is flexibel en biedt de gelegenheid om stappen over te slaan of extra tussenstapjes te maken waar nodig. Uit de literatuur blijkt immers dat kinderen met selectief mutisme sterk van elkaar verschillen in mate van angst en bijkomende problemen. Over het algemeen wordt er gedurende de gedragstherapie ouderbegeleiding geboden en vinden er af en toe gesprekken met school plaats. Het aantal gesprekken en de exacte inhoud ervan liggen in ‘Spreekt voor zich’ niet vast maar worden aangepast aan de behoefte van ouders en school. De bovengenoemde informatie voor ouders en leerkrachten kan als leidraad dienen voor deze gesprekken. 1.4 Ontwikkelgeschiedenis Betrokkenheid doelgroep Het programma werd ontwikkeld door Maretha de Jonge, geregistreerd orthopedagooggeneralist, gezondheidszorgpsycholoog (BIG) en gedragstherapeut (VGCT), werkzaam op de afdeling kinder-, en jeugdpsychiatrie van het UMC Utrecht. Zij heeft de inhoud van de therapie gebaseerd op de wetenschappelijke literatuur en op basis van jarenlange praktijkervaring. De eerste versies van werkbladen en therapeutisch materiaal werden gebruikt in lopende therapie contacten en op basis van de ervaring met de doelgroep aangepast en verfijnd. Zo werden bijvoorbeeld de psycho-educatie verhaaltjes vereenvoudigd en er werden knutsel-werkbladen toegevoegd, omdat we merkten dat kinderen dat graag deden. Ook werden er uitspraken van kinderen in het programma meegenomen. Leerkrachten vroegen om lessuggesties voor in de klas en om een model voor een handelingsplan en die werden toegevoegd. De vragen en voorbeelden van ouders en leerkrachten (bijv. Hoe leg ik aan andere kinderen uit waarom mijn kind/leerling niet praat, hoe moet ik reageren als een opdracht niet lukt?) werden verzameld en als casuïstiek aan de informatie van ouders toegevoegd. De eerste ervaringen van gebruikers van het programma ‘Spreekt voor zich’ werden onderzocht in een kleine pilotstudie en gebruikt ter verbetering van het programmamateriaal en het web portaal. 1.5 Vergelijkbare interventies In Nederland is één behandelprotocol voor kinderen met selectief mutisme beschikbaar: 'Praten op school, een kwestie van doen’ (Wippo & Güldner, 2003). Het is opgenomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies als een protocol dat goed is onderbouwd en effectief is volgens sterke aanwijzingen. 16 Verschillen 1. ‘Spreekt voor zich’ is niet uitsluitend gericht op één symptoom, namelijk het durven spreken, maar tevens op het overwinnen van (sociale) angst op verschillende terreinen. Uit literatuuronderzoek en follow-up studies blijkt namelijk dat na behandeling van de spreekangst vaak nog forse sociale angst overblijft tot op volwassen leeftijd. 2. ‘Spreekt voor zich’ beoogt ouders nadrukkelijk te betrekken. Het programma wordt daarom niet uitsluitend op school uitgevoerd zonder aanwezigheid van ouders (in eerste fases). Achterliggende gedachte is dat een angststoornis zich ook in situaties in en om huis openbaart. Ouders zijn de stabiele primaire opvoeders van het kind terwijl leerkrachten wisselen (gedurende week en tijdens of na ieder schooljaar). Het is dan ook van belang dat ouders betrokken zijn, weten wat het kind leert, zelf mee-leren door observatie en participatie, opdat zij hun kind kunnen stimuleren in dagelijkse situaties. De therapiematerialen, werkbladen en het computerspel nodigen kind en ouders uit om ook thuis te werken aan de doelen. 3. ‘Spreekt voor zich’ bevat uitgewerkt therapiemateriaal en werkbladen voor de therapeut om (cognitieve) gedragstherapeutische interventies aan te bieden aan jonge kinderen. 4. ‘Spreekt voor zich’ bevat uitgebreide informatie voor ouders en voor de leerkracht met veel praktische tips en oefeningen, passend bij iedere fase van de therapie. Uit onderzoek blijkt dat de betrokkenheid van ouders en school belangrijk is. Dat ouders vaak praktische tips missen blijkt onder andere uit de reactie die ouders achterlieten op de site van bol.com over het boek “selectief mutisme bij kinderen”: Het boekje is relatief dun, het is in makkelijke taal geschreven met mooie voorbeelden ter illustratie. Ik had echter verwacht dat ik als ouder ook meer handvatten / tips zou vinden. Dit blijkt niet het geval te zijn. 5. ‘Spreekt voor zich’ bevat psycho-educatie materialen voor het kind. 6. ‘Spreekt voor zich’ bevat een applied game. Deze game heeft meerdere functies namelijk symbolisatie van de angsthiërarchie, motivatie van het kind tot het nemen van nieuwe stappen, oefenen met dappere gedachten in spelvorm, spelen met geluid. 7. ‘Spreekt voor zich’ bevat een digitaal, beveiligd webportaal. Dit portaal is bedoeld om de communicatie tussen alle betrokkenen bij het kind te vergemakkelijken, samenwerking te verbeteren en ouders /leerkracht de gelegenheid te geven de therapie goed te volgen. Daarnaast maakt het online 17 programma distributie en aanpassing op basis van nieuwe bevindingen eenvoudig. Overeenkomsten 1. Evenals het programma 'Praten op school’, is ‘Spreekt voor zich’ een gedegen gedragstherapeutisch behandelprotocol, gestoeld op de wetenschappelijke literatuur. 2. In beide programma’s wordt gebruik gemaakt van (cognitief) gedragstherapeutische elementen, namelijk angststoornissen, namelijk: graduele exposure op basis van een angsthiërarchie met behulp van shaping en fading, bekrachtiging en token economy, begeleiding van ouders en leerkrachten. 3. Evenals het programma 'Praten op school’, is ‘Spreekt voor zich’ geen zelfhulp methode maar een gedragstherapeutische behandeling die wordt uitgevoerd of gesuperviseerd door een geregistreerd therapeut. Toegevoegde waarde Zoals hierboven beschreven is ‘Spreekt voor zich’ ontwikkeld om enkele leemtes in het bestaande aanbod op te vullen. Op basis van bevindingen uit follow-up studies is gebleken dat (sociale) angst erg vaak voorkomt op latere leeftijd. Daarom werden er extra elementen voor de behandeling van angstproblematiek toegevoegd in het programma ‘Spreekt voor zich’, zoals psycho-educatie voor hele jonge kinderen over angst en het overwinnen daarvan; oefeningen, spelletjes en werkbladen om helpende gedachten te oefenen; relaxatie; psycho-educatie voor ouders. Daarnaast zijn zowel de applied game als het online web portaal een belangrijke toevoeging. De game sluit aan bij de belevingswereld van deze jonge kinderen en vormt zowel een motivator als een aantrekkelijke oefenmogelijkheid met de geleerde technieken. Het web portaal maakt communicatie tussen betrokkenen eenvoudig en efficiënt. Daarbij werd er uitdrukkelijk veel aandacht besteed aan praktische tips, materiaal, en voorbeelden voor ouders en leerkrachten. Er zijn oefeningen en spelletjes voor thuis met als doel om niet alleen het kind maar ook ouders en gezinsleden actief bij de behandeling te betrekken op een speelse, niet belastende manier. Met behulp van de online applicatie wordt het therapieproces op maat afgestemd (kinderen kunnen bepaalde stappen overslaan of extra stappen maken waar nodig). ‘Spreekt voor zich’ is online beschikbaar. Dit maakt distributie eenvoudig. Het maakt het mogelijk om de werkzaamheid van het programma efficiënt te onderzoeken, met behulp 18 van digitale vragenlijsten die zijn ingebouwd in het web portaal. Aanpassing en uitbreiding van het programma is op ieder gewenst moment mogelijk. Dat is een belangrijk voordeel voor een programma met een zo kleine doelgroep. Vragen van gebruikers kunnen eenvoudig beantwoord worden en veel gestelde vragen kunnen worden toegevoegd aan de informatie voor ouders, leerkrachten of therapeuten. 19 2. Onderbouwing Oorzaken Probleem Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat (sociale) angst de meest waarschijnlijke oorzakelijke factor is van selectief mutisme. Verschillende studies vinden een hoge co morbiditeit tussen sociale angststoornissen en selectief mutisme bij 50-97% van de kinderen (Anstendig, 1999; Black & Uhde, 1992; Chavira, Shipon-Blum, Hitchcock, Cohan, & Stein, 2007; Dummit et al., 1997; Manassis et al., 2007; Sharp, Sherman, & Gross, 2007; Vecchio & Kearney, 2005). Naast angst werden er andere factoren gevonden die geregeld samengaan met selectief mutisme en een mogelijke rol in de etiologie hebben, zoals een vertraging in de taalontwikkeling of milde taalproblemen, een vertraging in de ontwikkeling op gebied van motoriek of zindelijkheid. Ook opgroeien in een meertalige omgeving is een risicofactor gebleken voor selectief mutisme (Elizur & Perednik, 2003; Kristensen, 2000; Kristensen & Oerbeck, 2006; McInnes, Fung, Manassis, Fiksenbaum, & Tannock, 2004; Oerbeck & Kristensen, 2008; Steinhausen & Adamek, 1997). Een angstig, geremd temperament en internaliserende problematiek zoals depressieve klachten of vermijden van sociaal contact blijkt vaak voor te komen bij familieleden van kinderen met selectief mutisme (Black & Uhde, 1995; Chavira, Shipon-Blum, & Stein, 2005; Koop et al., 2013; Kristensen & Torgersen, 2001; Steinhausen & Adamek, 1997; Remschmidt et al., 2001). Het is goed denkbaar dat ouders, die zelf angstig, geremd of sociaal wat vermijdend zijn, een rol spelen bij het in stand houden van het angstige, geremde gedrag van kinderen met selectief mutisme. Mogelijk creëren zij minder gelegenheid tot sociale contacten voor hun kind en/of zijn zij zelf een minder stevig rolmodel (Sharkey & McNicholas, 2008). De bevindingen in wetenschappelijke studies zijn gemengd. Enerzijds bleek de opvoedingsstijl van ouders van kinderen met selectief mutisme niet wezenlijk te verschillen van ouders uit een controlegroep van kinderen zonder psychische problemen (gemeten met behulp van een zelf-report vragenlijst) (Alyanak et al., 2013). Anderzijds bleken ouders van kinderen met selectief mutisme in een observationele studie hun kinderen meer te beschermen en te sturen op een directieve manier, dan ouders van angstige kinderen of kinderen zonder psychische problemen (Edison et al., 2011). Uit de praktijk weten we dat het voor ouders, maar wellicht ook voor kinderen, lastig is dat selectief mutisme zo weinig bekend is en, omdat het weinig voorkomt, zij meestal geen andere kinderen of ouders kennen met soortgelijke problemen. Ervaringen van anderen kunnen helpen doordat dit herkenning biedt, het besef niet de enige te zijn een 20 vorm van steun kan bieden en doordat succesverhalen van anderen helpend kunnen. Concluderend kunnen we zeggen dat er sterke aanwijzingen zijn voor het multi-pathway model zoals gesuggereerd door Elizur en Perednik (2003) en Cohan en collega’s (2006). Dat wil zeggen dat er meerdere ontwikkelingspaden ten grondslag kunnen liggen aan de stoornis, waarbij aanleg en temperament zeer waarschijnlijk een rol speelt. Beschermende factoren zijn in de literatuur voor zover bekend nog niet beschreven maar volgen mogelijk uit de eerder genoemde risico’s. Beschermende factoren zouden kunnen zijn: een stabiel en stimulerend opvoedingsklimaat, een veilige omgeving met voldoende gelegenheid tot sociale interactie, voldoende cognitieve vaardigheden bij kind en ouders, gezonde ontwikkeling van het kind op gebied van taal. Aan te pakken factoren De risicofactoren en beschermende factoren die de interventie beoogt te verminderen respectievelijk versterken zijn: - Verminderen van spreekangst, andere (sociale) angst en vermijding (hoofddoel), door - o het leren omgaan met angst, o leren gebruiken van angstreducerende technieken, o aanleren van relaxatie. Verstevigen van een stimulerend milieu waarin kind wordt uitgedaagd nieuwe situaties aan te gaan in plaats van te vermijden (subdoelen voor ouders), door: o Vaardigheden van ouders te vergroten om kind te helpen en stimuleren: leren hoe kind te stimuleren zonder te overvragen (niet te directief of niet teveel vragen en ook niet te weinig), leren hoe kind te helpen de angstreducerende technieken te gebruiken, belang van sociale contacten en speelafspraakjes voor sociale ontwikkeling van kind toe te lichten. o leren hoe een voorbeeld voor het kind te zijn. Leerkracht in te schakelen bij het helpen en stimuleren van het kind in spannende situaties (subdoelen leerkrachten) Uitleg voor de leerkracht over selectief mutisme en behoeften van het kind Uitleg over hoe de angstreducerende technieken te gebruiken op school, - leren hoe stappenplan te gebruiken Kans op terugval of toename sociale angst te verminderen door: 21 o Ouders en leerkrachten te informeren over signalen o Ouders en leerkrachten te voorzien van een goed terugvalpreventieplan. Verantwoording Selectief mutisme wordt beschouwd als een sociale angststoornis die zich openbaart bij kinderen op zeer jonge leeftijd en die, zoals alle angststoornissen, leidt tot vermijding. Verminderen van sociale angst en vermijding, en vergroten van vaardigheden om de gevreesde sociale situaties tegemoet te treden, zijn dan ook de belangrijkste doelstellingen van het behandelprogramma. Verschillende meta-analyses laten zien dat cognitieve gedragstherapie een effectieve behandelmethode is voor kinderen met angststoornissen (Cartwright-Hatton, et al, 2004; Ishikawa, Okajima, Matsuoka & Sakano, 2007; Silverman, Pina, & Viswesvaran, 2008). De multidisciplinaire richtlijnen angststoornissen beschrijven cognitieve gedragstherapie dan ook als de interventie van eerste keuze. Wanneer deze interventie onvoldoende werkzaam blijkt kan farmacotherapie worden overwogen (Balkom van et al., 2013; Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie, 2011; National Collaborating Centre for Mental Health, National Guideline Clearinghouse (NGC), & National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2013). De richtlijn van het Trimbos-instituut is gericht op volwassenen, terwijl de informatie van het kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie en de Guideline Social anxiety disorder van de NGC/NICE specifieke aanbevelingen voor kinderen bevatten. Ook voor kinderen met selectief mutisme blijkt gedragstherapie of cognitieve gedragstherapie effectief, zo blijkt uit twee meta-analyses (Cohan et al., 2006; Pionek Stone et al., 2002). Als werkzame elementen van een cognitieve gedragstherapeutische angstbehandeling werden beschreven (Bergman et al., 2013; Velting, Setzer & Albano, 2004): Psycho-educatie voor zowel het kind zelf als zijn/haar ouders. Deze informatie moet niet alleen gaan over angst en de mogelijke oorzaken of in stand houdende factoren, maar ook over de manieren waarop die angst kan worden verminderd. Exposure, oftewel het stapsgewijs tegemoet treden van de situaties waarvoor het kind angstig is. Cognitieve herstructurering om angstige of negatieve gedachten te leren vervangen door helpende en positieve gedachten. 22 Vaardigheidstraining en ontspanning. Hierbij leert het kind copingstechnieken aan om angst te verminderen en de exposure aan te kunnen. Tot deze technieken horen helpende zelfspraak, afleiding zoeken en ontspanningsoefeningen. Er wordt vaak gebruik gemaakt van modelleren en beloningsschema's waarmee kinderen gemotiveerd worden nieuwe stapjes te zetten, maar bovendien leren hun eigen gedrag te evalueren. Terugvalpreventie. Voor ouders en school moet een goed plan gemaakt worden over wat te doen in geval van terugval. Betrokkenheid van ouders, met name bij jonge kinderen. Ouders leren de technieken die hun kind leert zelf ook en leren hoe zij hun kind kunnen stimuleren bij het nemen van nieuwe stappen en hoe zij dapper gedrag kunnen bekrachtigen. Over het belang van training voor ouders bestaat nog wel onduidelijkheid. Sommige studies vinden dat een oudertraining geen of weinig toegevoegde waarde heeft (Cartwright-Hatton, et al, 2004; Silverman, Pina, & Viswesvaran, 2008), terwijl andere studies wel een effect vinden van een training voor ouders , bijvoorbeeld omdat sommige ouders zelf ook angst of verlegenheid ervaren en een goed rolmodel erg belangrijk is (Cobham, Dadds, Spence & McDermott, 2010; Murray, Cooper, Creswell, Schofield, & Sack, 2007). Gezien de jonge leeftijd van kinderen met selectief mutisme en het feit dat hun klacht zo specifiek voorkomt binnen bepaalde situaties (o.a. school) wordt de betrokkenheid van ouders en leerkrachten belangrijk geacht (Bergman et al., 2013) In het behandelprogramma 'Spreekt voor zich' zijn alle bovengenoemde componenten verwerkt. Er zijn materialen ontwikkeld in de vorm van werkbladen, psycho-educatie verhaaltjes, exposure-spelletjes en ontspanningsoefeningen voor jonge kinderen en vaardigheidsoefeningen voor de doelgroep kinderen 4-8 jaar. De applied game 'Luiderslot' dient als visualisatie van de angsthierarchie en als motivator. Hiermee worden kinderen gestimuleerd een volgende stap te nemen en bekrachtigd doordat er dan een nieuw level in het spel open gaat en tegelijkertijd leren ze hun eigen gedrag te evalueren en zien ze hun dappere gedrag toenemen. Voor ouders en leerkrachten zijn er eveneens werkbladen, praktische tips, psychoeducatie, voorbeelden van andere ouders (modelleren) en werkbladen/handelingsplan om een terugvalpreventie-plan op te stellen aan het eind van de behandeling. 23 Werkzame elementen Psycho-educatie voor kind, leerkracht en ouders Exposure in vivo in meerdere situaties op basis van angst hiërarchie (therapie, thuis en op school) Shaping en fading Modelling Positieve zelfspraak Ontspanningsoefeningen Belonen van dapper gedrag Een sysmteem voor monitoring Toegankelijke informative Ervaringsverhalen van andere ouders en andere kinderen (voor kinderen in de vorm van tekeningen en korte berichtjes) op de website, om herkenning te vergroten. Tips voor betrokkenen Praktische spelideeën/les ideeën voor thuis, in de klas en in de therapie 24 3. Uitvoering Materialen Werving: Het behandelprogramma 'Spreekt voor zich' wordt aangeboden via een website www.spreektvoorzich.nl. Deze website bevat: informatie, literatuur, publicaties en filmpjes over selectief mutisme, praktische tips voor ouders en leerkrachten, en ervaringen van anderen, informatie voor kinderen en voor broertjes en zusjes o.a. in de vorm van tekeningen en verhaaltjes van andere kinderen en in de vorm van een downloadbaar (spreekbeurt)boekje met informatie over selectief mutisme, een demo van de applied game 'het Luiderslot', links en nieuws. Voor het verbeteren van signalering, verwijzing en behandeling van selectief mutisme maakt de stichting behandeling selectief mutisme (uitgever van het behandelprogramma) gebruik van presentatiemogelijkheid op wetenschappelijke congressen, gastdocentschap aan onderwijsinstellingen voor professionals. Er worden publicaties aangeboden aan relevante (beroeps)tijdschriften en dagbladen. De stichting onderhoudt bovendien contact met professionals in het land die ervaring hebben met de behandeling van selectief mutisme en het behandelprogramma 'Spreekt voor zich', om mensen die zich wenden tot het contactadres van de stichting te kunnen verwijzen naar een deskundige in hun buurt. De stichting beschikt over een flyer, poster en een visitekaartje. Alle publicaties in vakbladen en tijdschriften of dagbladen zijn beschikbaar op de website: www.spreektvoorzich.nl/over-spreektvoorzich/media/spreekt-voor-zich-in-de-media/. Zie voor een overzicht van presentaties van het programma bijlage 2. Uitvoering: Het volledige programma ‘Spreekt voor zich’ is beschikbaar via het internet www.spreektvoorzich.nl. Alle ondergenoemde materialen zijn online beschikbaar via het web portaal en alle werkbladen en documenten zijn opgemaakt in PDF zodat ze gemakkelijk kunnen worden uitgeprint of opgeslagen. Materiaal voor de therapeut: o een gedetailleerd uitgewerkt behandelprotocol (online), 25 o downloadbare therapie-materialen zoals document met exposurespelletjes bij elke therapiefase, document met ontspanningsspelletjes en ontspanningsoefeningen, o downloadbare huiswerk-opdrachtjes en spelletjes. Deze kunnen ofwel via de applied game naar het kind zelf worden toegestuurd ofwel worden uitgeprint en meegegeven, o downloadbare werkbladen en psycho-educatieverhaaltjes om te gebruiken in de therapie, o downloadbare sticker-, en beloningskaarten en diploma's o handpop Yep. Materiaal voor kinderen: o de applied computergame 'het Luiderslot', o downloadbare werkbladen en psycho-educatieverhaaltjes geschreven voor leeftijdsgroep 4-8 jaar, o downloadbare sticker-, en beloningskaarten en diploma's o een eigen handpop Yep. Materiaal voor ouders: o een gedetailleerd uitgewerkt cursusprogramma voor ouders (online), met psycho-educatie, informatie over de therapie per fase, adviezen per fase over hoe het kind te stimuleren tot dapper gedrag en hoe te bekrachtigen, voorbeelden van andere ouders en praktische tips, o downloadbare werkbladen om gedrag van het eigen kind en reacties uit de omgeving in kaart te brengen, o downloadbare documenten om thuis met het kind te oefenen, zoals ontspanningsspelletjes en ontspanningsoefeningen voor thuis, en een lijst met prentenboeken over alle thema's die in de therapie aan de orde komen (angst, dapper worden, dapper denken, ontspannen, perfectionisme, helden, eigen sterke kanten), o downloadbare materiaal voor het terugvalpreventieplan. Materiaal voor leerkrachten: o een gedetailleerd uitgewerkt cursusprogramma voor leerkrachten (online), met psycho-educatie, informatie over de therapie per fase, adviezen per fase over hoe het kind te stimuleren tot dapper gedrag in de klas, voorbeelden van andere leerkrachten en praktische tips, o downloadbare werkbladen om gedrag van de leerling en reacties uit de omgeving te observeren, o downloadbare documenten om programma in te passen in de les/klas, zoals lessuggesties voor in de klas en lijst met prentenboeken over alle 26 thema's die in de therapie aan de orde komen (angst, dapper worden, dapper denken, ontspannen, perfectionisme, helden, eigen sterke kanten), document met exposure-spelletjes voor in fase 3 wanneer de leerkracht oefent met kind individueel, o downloadbare beloningskaart voor op school, o downloadbaar materiaal voor het terugvalpreventieplan en handelingsplan/samenvatting van de therapie voor in leerlingdossier. De beveiligde omgeving van het web portaal biedt alle betrokkenen de mogelijkheid te communiceren over het kind en de vorderingen te volgen. Via het portaal verkrijgt men toegang tot 'het Luiderslot' van het desbetreffende kind. Evaluatie: Het programma ‘Spreekt voor zich’ wordt op twee manieren geëvalueerd. 1. een deel van de informatie die verzameld wordt via het web portaal (namelijk snelheid van doorlopen van de therapie, aantal gebruikte/overgeslagen stappen om het einddoel te bereiken, leeftijd en geslacht van het kind) wordt gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek. Deze gegevens worden anoniem verwerkt. Ouders worden hierover geïnformeerd en worden gevraagd of zij akkoord gaan met de gebruikersvoorwaarden van het programma waarin het gebruik van deze geanonimiseerde gegevens voor onderzoek naar het behandelprogramma en selectief mutisme is vastgelegd. 2. gebruikerservaring en de effectiviteit van het programma worden geëvalueerd met behulp van online vragenlijsten die via het web portaal beschikbaar zijn en als voor-, en nameting worden aangeboden. Ook deze gegevens worden geanonimiseerd gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek. Ouders worden hierover geïnformeerd en gevraagd of zij mee willen doen met dit onderzoek en ermee akkoord gaan dat deze vragen worden voorgelegd aan hen, de leerkracht en de therapeut. Als ouders niet willen meedoen, worden de vragenlijsten niet aangeboden. Informatie over de gebruikersvoorwaarden en over het wetenschappelijk onderzoek is beschikbaar op de website: http://www.spreektvoorzich.nl/therapie/verantwoording/gebruikersvoorwaarden/ http://www.spreektvoorzich.nl/therapie/effectiviteit/onderzoek/ 27 Type organisatie De interventie wordt beschikbaar gesteld aan professionals die aan de vereiste competenties voldoen (zie § Opleiding en competenties). De interventie kan in iedere setting worden uitgevoerd waar bovengenoemde professionals werkzaam zijn. De interventie zal bovendien meestal (deels) worden uitgevoerd op school of op andere locaties (bijvoorbeeld logopediepraktijk, medisch kleuter dagverblijf of andere behandelsetting) onder verantwoordelijkheid van de verantwoordelijk behandelaar. Opleiding en competenties Het behandelprogramma 'Spreekt voor zich' is een cognitief gedragstherapeutisch programma. Van de uitvoerend en verantwoordelijk behandelaar wordt dan ook verwacht dat hij/zij over de relevantie opleiding en competenties beschikt. Om dit te waarborgen wordt een registratie vereist als: Cognitief gedragstherapeut (geregistreerd VGCT), gezondheidszorgpsycholoog (geregistreerd in het BIG register voor gezondheidszorgpsychologen, of geregistreerd als klinisch psycholoog bij de FGzP), of als orthopedagoog-generalist (geregistreerd bij de NVO). Ervaring met de behandeling van kinderen met angststoornissen wordt sterk aangeraden. Gezien de opleiding en competenties van professionals die bovenstaande registraties behaald hebben is er voor dit specifieke behandelprogramma geen aanvullende training nodig. De bovengenoemde professional vraagt het programma aan en draagt de verantwoordelijkheid over de uitvoering ervan. Daarom wordt deze professional hierna de 'verantwoordelijk behandelaar' genoemd. Aan het team worden door de verantwoordelijk behandelaar in ieder geval toegevoegd: de ouder(s) en de leerkracht(en). Verder kunnen andere betrokkenen worden toegevoegd die een rol spelen bij de begeleiding of behandeling van het kind, bijvoorbeeld een co-therapeut, logopedist, intern begeleider, remedial teacher, familieleden met belangrijke opvoedrol (bijvoorbeeld oppas-grootouders), etc. De verantwoordelijk behandelaar zal dit bespreken met ouders in overeenstemming met zijn/haar zorgverlenersplicht zoals vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Kwaliteitsbewaking Om de kwaliteit van de uitvoering van behandeling te waarborgen wordt het 28 behandelprogramma beschikbaar gesteld aan geregistreerd cognitief gedragstherapeuten (VGCT), geregistreerde psychologen (BIG gezondheidszorgpsycholoog, FGzP klinisch psycholoog) of orthopedagogen-generalist geregistreerd bij de NVO, bij voorkeur met ervaring in behandeling van kinderen met angststoornissen. In het webportaal worden enkele basisgegevens van de kinderen (geslacht, leeftijd en vestigingsplaats therapeut) opgeslagen die geanonimiseerd gebruikt kunnen worden voor kwaliteitsbewaking. Hiermee kan onderzocht worden of de interventie gebruikt wordt door de doelgroep (leeftijdsgroep) waarvoor deze is gemaakt en of de interventie voldoende wordt bereikt door therapeuten in Nederland en Vlaanderen. Tijdens de behandeling wordt in het web portaal door de therapeut telkens aangegeven welke stap(pen) zijn behaald, zodat ouders en andere betrokkenen de voortgang op de voet kunnen volgen. Aan het begin en aan het eind van de behandeling worden vragenlijsten ingevuld, indien ouders daarvoor toestemming gaven. Met de Selective Mutism Questionnaire wordt de mate van zwijgen in kaart gebracht. Met de Strenghts and Difficulties Questionnaire wordt o.a. emotionele symptomen en prosociaal gedrag gemeten. De resultaten worden zichtbaar in het web portaal zodat niet alleen voor de therapeut, maar ook voor de ouders de mate van vooruitgang zichtbaar wordt. Deze gegevens kunnen worden gebruikt voor kwaliteitsbewaking en effectonderzoek. Randvoorwaarden Organisatorische randvoorwaarden: Om het programma ‘Spreekt voor zich’ te kunnen volgen, is samenwerking nodig tussen ouders, therapeut en school. Het vraagt tijd en inzet van ouders en school. Daarnaast is de betrokkenheid van een geregistreerd therapeut noodzakelijk, namelijk een BIG geregistreerd psycholoog, NVO geregistreerd Orthopedagoog-Generalist, of VGCT geregistreerd cognitief gedragstherapeut. Toegang tot de interventie spreekt voor zich wordt verstrekt aan bovengenoemde therapeuten, die de behandeling uitvoeren en coördineren. Technische randvoorwaarden: Voor het gebruik van het web portaal en het 'Luiderslot' is toegang tot internet nodig. De internetdichtheid in Nederland is hoog en 95% van de huishoudens in Nederland heeft toegang tot internet (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2013). Het is niet noodzakelijk dat op iedere locatie waar het kind oefent internettoegang is. In de gehele gebruikersgroep was tot nu toe één gezin zonder toegang tot internet. Ook hebben scholen en therapeuten niet altijd een computer in de behandelruimte staan, maar dat is 29 geen probleem. Het kind kan het Luiderslot vanaf elke computer spelen en het gebruik van het web portaal of Luiderslot tijdens de therapiesessies is niet vereist, zolang de therapeut en leerkracht vanaf een andere locatie of computer maar af en toe kunnen inloggen om de therapievoortgang te noteren of te volgen. Voor het spelen van de applied game 'het Luiderslot' zijn de systeemeisen minimaal. De computer moet beschikken over Flash en over een microfoon. Elke moderne computer beschikt over een microfoon. Op de website van 'Spreekt voor zich' staan antwoorden op vragen over het gratis installeren van Flash of het instellen van de microfoon. Culturele randvoorwaarden: Wanneer ouders het Nederlands niet voldoende machtig zijn, zullen zij de informatie in het web portaal niet goed kunnen volgen. In dat geval zal de therapeut deze in de ouderbegeleiding (zonodig met hulp van een familielid of tolk) overbrengen. Alle teksten in het Luiderslot worden hardop uitgesproken zodat kinderen niet afhankelijk zijn van hun eigen leesvaardigheden of die van hun ouders. Implementatie Zodra er aan de randvoorwaarden is voldaan kan de verantwoordelijk therapeut een inlogcode aanvragen voor het kind bij de Stichting Behandeling Selectief Mutisme. De aanvraag van een inlogcode verloopt digitaal via de website www.spreektvoorzich.nl. De stichting is eenvoudig benaderbaar via dezelfde website en mailadres [email protected] en vragen worden snel beantwoord. Zodra er een inlogcode is toegekend, krijgt iedere betrokkenen inloggegevens toegestuurd en kan er gestart worden met de therapie. Therapeuten melden dus altijd een individueel kind aan, waarna alle materialen beschikbaar zijn voor de therapeut en betrokkenen. Instellingen hoeven geen cursussen te volgen of basismaterialen aan te schaffen en men hoeft geen abonnementen aan te gaan of structurele kosten te betalen. Kosten Personele kosten De contactfrequentie is zeer variabel per kind, maar gemiddeld ongeveer 20 therapiesessies van 30-45 minuten. Materiële kosten: De materiële kosten zijn € 60,00 per cliënt. Hiervoor krijgen therapeut, ouders, leerkrachten en het kind: 30 toegang tot het beveiligd web portaal toegang tot alle materialen toegang tot de persoonlijke applied game 'Luiderslot' van het desbetreffende kind toegang tot de vragenlijsten om ernst van de klachten aan begin en eind van de behandeling zichtbaar te maken de handpop Yep (elke nieuwe therapeut krijgt er één en alle kinderen krijgen deze handpop toegestuurd). Er worden geen periodieke kosten berekend. Het web portaal blijft toegankelijk totdat het kind het einddoel bereikt heeft, ongeacht hoe lang dat duurt. In overeenstemming met bestaande behandelingsprotocollen voor andere stoornissen die meestal bestaan uit een werkboek voor de cliënt, een werkboek voor ouders en een handleiding voor de therapeut, zal de aanschaf van het protocol soms worden bekostigd door ouders, soms door scholen (bijvoorbeeld gefinancierd vanuit leerlinggebonden financiering) en soms door een instelling. De stichting behandeling selectief mutisme heeft geen winstoogmerk. Alle inkomsten worden gebruikt voor het onderhoud van website en programma, de technische en organisatorische support en voor verbetering van en onderzoek naar het programma 31 4. Onderzoek naar Praktijkervaringen Het onderzoek naar praktijkervaring door gebruikers loopt nog. Tot dusver werden er twee pilotstudies uitgevoerd. In de eerste pilotstudie werd met behulp van een enquête gekeken naar de eerste indruk van potentiele gebruikers (doelgroep professionals) om positieve punten en verbeterpunten te inventariseren. De 373 respondenten noemden drie keer zo veel positieve punten als verbeterpunten. De meest frequent genoemde positieve punten waren: betrokkenheid van het systeem; gedetailleerd protocol; aansprekend, creatief en vernieuwend; kindgericht en geschikt voor jonge doelgroep. De meest frequent genoemde verbeterpunten/knelpunten waren: kosten €60,-; geregistreerd therapeut nodig voor de toepassing van het protocol, geen boek maar alle materialen online, beperkte leeftijdsgroep. In de tweede pilotstudie werd met behulp van vragenlijsten gevraagd naar de ervaring van gebruikers (doelgroep ouders en therapeuten). De 37 ouders en 76 therapeuten die de vragenlijsten retourneerden gaven aan dat zij makkelijk toegang hadden tot het materiaal (97% van de ouders had een computer met internet thuis). Ouders waren het meest tevreden over de begrijpelijkheid en toegankelijkheid van informatie. Zowel ouders als therapeuten gaven aan dat de informatie en materialen goed aansluiten bij het niveau van het kind en dat kinderen de materialen, activiteiten en spelletjes leuk vinden. De belangrijkste verbeterpunten liggen op het technisch vlak (storing in het Luiderslot of internet). 32 5. Onderzoek naar de effectiviteit Onderzoek in Nederland Onderzoek naar de effectiviteit van het programma is in voorbereiding. Onderzoek naar vergelijkbare interventies Naar ons beste weten zijn er drie studies gedaan met vergelijkbare interventies. De eerste studie werd gedaan in Nederland met het programma "Praten op school, een kwestie van doen". Er zijn een aantal belangrijke overeenkomsten met de interventie ‘Spreekt voor zich’, maar ook een aantal verschillen (zie § 2.5). De andere twee interventies komen uit het buitenland, respectievelijk Noorwegen en de Verenigde Staten. Ook deze studies kennen belangrijke overeenkomsten en een aantal kleinere verschillen met de interventie ‘Spreekt voor zich’. De overeenkomsten tussen de studies betreffen de gedragstherapeutische principes en de theoretische onderbouwing. De verschillen betreffen de vorm en de plaats van de interventie. Daarnaast voegt de interventie ‘Spreekt voor zich’ enkele zaken toe, namelijk: cognitief gedragstherapeutische interventies gericht op zeer jonge kinderen, het online materiaal, het webportaal ter bevordering van samenwerking en de applied game. Beschrijving van de drie vergelijkbare interventiestudies: A. Guldner, M.G., Wippo, E., Tesselaar, M. & Erkelens, P. (2010) B. De auteurs hebben in retrospect een groep kinderen (n=32) beschreven die door hen behandeld werd met het behandelprogramma "Praten op school, een kwestie van doen". De studie werd niet op voorhand als effectstudie opgezet en de auteurs schrijven dat de studie daarom heel wat methodologische tekortkomingen kent. De studie kan desondanks beschouwd worden als een informatieve pilotstudie, die een aantal belangrijke gegevens oplevert. De onderzoeksgroep bestond uit kinderen van 2;11-14;2 jaar (gemiddeld 6;3, SD = 2,3), waarvan 59% een autochtone en 41% een allochtone achtergrond had. Er werd gebruik gemaakt van een zelfgemaakte vragenlijst over selectief mutisme en aan selectief mutisme gerelateerde symptomen, die werd afgenomen bij ouders en leerkrachten. Van een deel van de kinderen was voor- en nameting beschikbaar. Het is onbekend van hoeveel kinderen. Verder werden het aantal behandelsessies per behandelstap geteld. Tenslotte werd een follow-up interview gehouden bij 23 van de 32 kinderen, met een followup interval van tussen de 6 maanden en 5 jaar. C. De auteurs vonden dan 47% van de kinderen binnen 4 maanden voldoende sprak om te behandeling te kunnen afsluiten, 38% in 5-8 maanden en 15% na 33 negen maanden of langer. Er was geen samenhang tussen de ernst van de selectief mutistische klachten gerapporteerd door ouders en het aantal behandelsessies, maar wel tussen het aantal behandelsessies en de ernst van de klachten gerapporteerd door leerkrachten. Zowel ouders als leerkrachten rapporteerden een significante afname van de selectief mutistische klachten gemeten met de vragenlijst, maar geen duidelijke afname van gerelateerde symptomen (zoals verlegenheid, geremdheid, koppig gedrag). Bij follow-up bleek dat alle kinderen spraken op school, waarvan 83% actief en 17% alleen op verzoek, maar nam zelf geen initiatief tot spreken. In sociale situaties sprak 60% actief, 26% sprak maar nam zelf geen initiatief en 13% sprak nog altijd niet in sociale situaties. Er werden geen gegevens gerapporteerd op basis waarvan effectgrootte berekend kon worden (Güldner, Wippo, Teselar, & Erkelens, 2010). A. Oerbeck B, Johansen J, Lundahl K, Kristensen H. (2012). B. De auteurs onderzochten een interventie die een aantal belangrijke overeenkomsten vertoont met behandelprogramma Spreekt voor zich. Behandeling bestond uit een gefaseerd programma vergelijkbaar met Spreekt voor zich. Een aantal gedragstherapeutische interventies waren vergelijkbaar: psycho-educatie voor ouders en leerkrachten, gradule exposure met behulp van shaping en fading en bekrachtiging en token economy. Er waren ook verschillen: voor zover op te maken uit het artikel was er geen psycho-educatie over angst voor de kinderen zelf, geen cognitieve interventie in de vorm van helpende gedachten en positieve zelfspraak, geen relaxatie-spelletjes. Het design was een niet-gecontroleerde, repeated-measures case series study (n=7). De onderzoeksgroep telde 5 meisjes en 2 jongens van 3-5 jaar (gemiddeld 4;4 jaar, SD = 9 maanden), waarvan 4 kinderen meertalig waren. Om het effect te meten werden de Selective Mutism Questionnaire (SMQ) en de School Speech Questionnaire (SSQ) afgenomen bij respectievelijk ouders en leerkracht op 4 momenten: voor aanvang, na 3 maanden, na 6 maanden en een jaar na einde van de behandeling (follow-up). De Clinical Global Impression Scale Severity (CGI-S) werd ingevuld door ouders bij aanvang en de Clinical Global Impression Scale Improvement (CGI-I) bij follow-up. C. Alle 7 kinderen verbeterden significant op de eerste uitkomstmaat, de SSQ met een effectgroote van 2=0.78 na 3 maanden en 2=0.97 na 6 maanden. Ouders rapporteerden eveneens significante verbetering op school (SMQ subscale School/kindergarten. In andere sociale situaties rapporteerden ouders een niet significante verbetering, behalve voor spreken in “publieke situaties” (tandarts, 34 restaurants) waar ze een significante verbetering vonden na 6 maanden (2=0.97). Een jaar na afsluiten van de therapie waren 3 kinderen nog steeds in “kindergarten” en hadden 4 de overgang naar school gemaakt. De gemiddelde CGI-I score was significant hoger dan de CGI-S bij aanvang (2=0.93). Er was ook nog altijd een significant hogere SSQ score in vergelijking met de aanvangssituatie (2=0.72), maar deze was niet significant hoger dan bij de 6maanden meting. Bovendien waren 2 van de 4 kinderen die de overgang naar school maakten teruggevallen in gedrag. Een van hen was wat minder spraakzaam geworden maar gaf nog altijd antwoord terwijl de ander weer bijna geheel zweeg (Oerbeck, Johansen, Lundahl, & Kristensen, 2012). A. Bergman RL, Gonzalez A, Piacentini J, Keller ML. (2013) B. De auteurs onderzochten een interventie die belangrijke overeenkomsten vertoont met behandelprogramma Spreekt voor zich. Het programma “Integrated Behavior Therapy for Selective Mutism (IBTSM)” bestond uit een gefaseerd programma van 20 sessies. Net als in het programma Spreekt voor zich werd er gewerkt met (cognitief) gedragstherapeutische interventies zoals: gradule exposure met behulp van shaping en fading, vervangen van angstige gedachten door helpende gedachten, bekrachtiging en token economy. Ouders en leerkrachten werden actief betrokken bij de therapie. In hoeverre er psycho-educatie was voor ouders en leerkrachten is niet goed uit het artikel op te maken, maar de betrokkenen werden wel vooraf geïnformeerd en er was aandacht voor terugvalpreventie. Er waren ook verschillen: voor zover op te maken uit het artikel was er geen psychoeducatie over angst voor de kinderen zelf en geen relaxatie-spelletjes. Het design was een gerandomiseerd, gecontroleerde studie met 21 participanten. 12 kinderen kregen de interventie en 9 kinderen de wachtlijstconditie. De interventie duurde 24 weken en de wachtlijstconditie 12 weken (om ethische redenen). De verschillen tussen interventie en wachtlijst werden dan ook na 12 weken (halverwege de interventie) gemeten. In de interventiegroep werd daarnaast gemeten na 24 maanden en na 3 maanden follow-up. De onderzoeksgroep telde 11 jongens en 10 meisjes van 4-8 jaar (gemiddeld 5;4 jaar, SD = 1,2), waarvan 4 kinderen meertalig waren. Kinderen die medicatie gebruikten werden van de studie uitgesloten. Om het effect te meten werden afgenomen: de Anxiety Disorders Interview Schedule Parent Version (ADIS-P), Selective Mutism Questionnaire (SMQ) bij ouders en de School Speech Questionnaire (SSQ) bij de leerkracht; de Social Anxiety Scale for Children-Revised (SASC-P/T; Parent and Teacher versions). De Clinical Global Impression Scale Severity (CGI-S) en Clinical Global Impression Scale 35 Improvement (CGI-I) werden ingevuld door onafhankelijke beoordelaars (blind t.o.v. onderzoeksgroep) en er werd een narratieve taak (de Strong Narrative Assessment Procedure – Retell, SNAP) afgenomen. Er waren 4 meetmomenten bij de interventiegroep: voor aanvang, na 12 weken, na 24 weken en 3 maanden na einde van de studie (follow-up) en 2 meetmomenten bij de wachtlijstgroep: bij aanvang en na 12 weken. De Client Satisfaction Questionnaire (CSQ) werd bij de interventiegroep afgenomen na 24 weken. C. De interventiegroep verbeterde significant na de 24-weken interventie op de belangrijkste uitkomstmaten: Op de SMQ met een effectgrootte van 2= .74 en op de SSQ met een effectgrootte van 2= .62; en op de SASC-P (effectgrootte 2= .48). Op de SASC-T werd geen significante verbetering gezien en ook niet op de narratieve taak (SNAP) (Bergman, Gonzalez, Piacentini, & Keller, 2013). Na 24 weken voldeed 67% van de interventiegroep niet meer aan de classificatie selectief mutisme op de ADIS-P en 75% was significant verbeterd volgens de CGII. In de wachtlijstgroep was na 12 weken 0% van de kinderen significant verbeterd op de CGI-I (versus 25% van de interventiegroep die toen halverwege hun behandeling waren). Er waren significante verschillen tussen de interventiegroep na 12 weken en de wachtlijstgroep volgens ouders op de SMQ (groep x Tijdstip interactive-effect p=.002, effectgrootte 2= .41) en op de SASCP (p=.02, effectgrootte 2= .25). Leerkrachten rapporteerden een significant verschil tussen de groepen op de SSQ (p=.03, effectgrootte 2= .23), maar niet op de SASC-T. Er was ook geen verschil tussen groepen op de SNAP. Bij de follow-up na 3 maanden bleek dat van de 9 kinderen die goed verbeterd waren na interventie, 8 kinderen nog steeds goed functioneerden (88,9%). Zij spraken volgens ouders en leerkrachten nog altijd significant meer dan bij aanvang (resp. SMQ p<.001 en SSQ p=.01). Het verschil tussen eind van de studie en follow-up was niet significant. Ook de sociale angst was volgens ouders nog altijd significant verbeterd ten opzichte van de aanvangssituatie (SASC-P p=.003), maar niet volgens leerkrachten. Een van de 9 kinderen die goed verbeterd waren na interventie, was teruggevallen in gedrag. Van de 3 kinderen die niet goed van de interventie geprofiteerd hadden, was er 1 nog altijd stil. De andere twee werden niet bereid gevonden voor de follow-up, waardoor gegevens ontbreken (Bergman et al., 2013) 36 6. Aangehaalde literatuur 1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. 2. Anstendig, K. D. (1999). Is Selective Mutism an Anxiety Disorder? Rethinking Its DSM-IV Classification. Journal of Anxiety Disorders, 13(4), 417-434. 3. Balkom van, A. J. M., Vliet van, I. M., Emmelkamp P.M.G., Bockting C.L.H., Spijker J., Hermens M.L.M., & Meeuwissen J.A.C. namens de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling Angststoornissen/Depressie. (2013). Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. In Trimbos Institute (Ed.). Utrecht: Trimbos Institute. 4. Bergman, R. L., Gonzalez, A., Piacentini, J., & Keller, M. L. (2013). Integrated Behavior Therapy for Selective Mutism: A randomized controlled pilot study. Behaviour Research and Therapy, 51(10), 680-689. 5. Bergman, R. L., Piacentini, J., & McCracken, J. T. (2002). Prevalence and Description of Selective Mutism in a School-Based Sample. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41(8), 938-946. doi: http://dx.doi.org/10.1097/00004583-200208000-00012 6. Black, B., & Uhde, T. W. (1992). Case Study: Elective Mutism as a Variant of Social Phobia. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 31(6), 1090-1094. 7. Black, B., & Uhde, T. W. (1995). Psychiatric characteristics of children with selective mutism: a pilot study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 34(7), 847-856. 8. Bradley, S., & Sloman, L. (1975). Elective mutism in immigrant families. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 14(3), 510-514. 9. Bufferd, S. J., Dougherty, L. R., Carlson, G. A., Rose, S., & Klein, D. N. (2012). Psychiatric disorders in preschoolers: continuity from ages 3 to 6. American Journal of Psychiatry, 169(11), 1157-1164. 10. Carlson, J. S., Mitchell, A. D., & Segool, N. (2008). The current state of empirical support for the pharmacological treatment of selective mutism. School Psychology Quarterly, 23(3), 354-372. doi: 10.1037/1045-3830.23.3.354 11. Cartwright-Hatton, S., Roberts, C., Chitsabesan, P., Fothergill, Claire. & Harrington, R. (2004). Systematic review of the efficacy of cognitive behaviour therapies for childhood and adolescent anxiety disorders. British Journal of Clinical Psychology, .43, 421-436. 12. Centraal Bureau voor de Statistiek. (2012). In-, door-, en uitstroom van leerlingen in het onderwijs. Retrieved July 2014, from http://statline.cbs.nl/statweb/dome/?TH=3430&LA=nl 13. Centraal Bureau voor de Statistiek. (2013). ICT gebruik van huishoudens naar huishoudkenmerken. Retrieved July 2014, from http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=71102ned&D1= 3-4,11-17&D2=0-10&D3=a&HD=080424-1708&HDR=T&STB=G1,G2 14. Chavira, D. A., Shipon-Blum, E., Hitchcock, C., Cohan, S., & Stein, M. B. (2007). Selective Mutism and Social Anxiety Disorder: All in the Family? Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(11), 1464-1472. 15. Chavira, D. A., Shipon-Blum, E., & Stein, M. B. (2005). A family history study of selective mutism. Paper presented at the Poster presented at the 2005 conference of the Anxiety Disorders Association of America, Seattle, WA. 16. Cobham, V.E., Dadds, M.R., Spence, S.H. & McDermott, B. (2010). Parental Anxiety in the Treatment of Childhood Anxiety: A Different Story Three Years Later. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 39 (3), 410-420. 17. Cohan, S. L., Chavira, D. A., & Stein, M. B. (2006). Practitioner Review: Psychosocial Interventions for Children with Selective Mutism: a Critical Evaluation 37 of the Literature from 1990–2005. Journal of Child Psychology & Psychiatry, 47(11), 1085-1097. 18. Dummit, E. S., 3rd, Klein, R. G., Tancer, N. K., Asche, B., & Martin, J. (1996). Fluoxetine treatment of children with selective mutism: an open trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 35(5), 615-621. doi: 10.1097/00004583-199605000-00016 19. Dummit, E. S., 3rd, Klein, R. G., Tancer, N. K., Asche, B., Martin, J., & Fairbanks, J. A. (1997). Systematic Assessment of 50 Children With Selective Mutism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 36(5), 653-660. 20. Elizur, Y., & Perednik, R. (2003). Prevalence and description of selective mutism in immigrant and native families: A controlled study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 42(12), 1451-1459. 21. Güldner, M. (2012). Selectief Mutisme bij Kinderen. Houten: LannooCampus. 22. Güldner, M., Wippo, E., Teselar, M., & Erkelens, P. (2010). Evaluatie van een Behandelprotocol voor Selectief Mutisme Kind & Adolescent Praktijk, 9(4), 160166. 23. Hul van den, M. (2012). 'Apetrots op Floortje’. Persoonlijk verhaal en ervaring met het behandelprogramma, van een ouder. Groter Groeien, 103-105. 24. Ishikawa, S.-I., Okajima, I., Matsuoka, H., & Sakano, Y. (2007). Cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in children and adolescents: A metaanalysis. Child and Adolescent Mental Health, 12, 164-172. 25. Johnson, M., & Wintgens, A. (2003). The Selective Mutism Resource Manual. European Child & Adolescent Psychiatry, 12(3), 151-151. doi: 10.1007/s007870300007 26. Jonge de, M. V., Pagter de, J., & van Braam van Vloten-Hairwassers H.M.W. (2013). Selectief mutisme behandelen, dat spreekt voor zich. Signaal (nr 82), 22(1), 4-18. 27. Jonge de, M. V., Pagter de, J., & van Braam van Vloten-Hairwassers, H. M. W. (2013). Dapper worden in het luiderslot. Kind & Adolescent Praktijk, 12, 122-129. 28. Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. (2011). Behandeling van angst. Retrieved July 2014, from http://www.kenniscentrumkjp.nl/Professionals/Stoornissen/angst-1/Behandeling-3/algemeen-1 29. Koop, F. J., Veerhoek, E. S., & Jonge de, M. V. (2013). Can we predict clinical outcome of children with selective mutism? A follow-up study. Submitted 2013. 30. Kopp, S., & Gillberg, C. (1997). Selective Mutism: A Population‐based Study: A Research Note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38(2), 257-262. 31. Kristensen, H. (2000). Selective mutism and comorbidity with developmental disorder/delay, anxiety disorder, and elimination disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39(2), 249-256. 32. Kristensen, H., & Oerbeck, B. (2006). Is selective mutism associated with deficits in memory span and visual memory?: An exploratory case–control study. Depression and anxiety, 23(2), 71-76. 33. Kristensen, H., & Torgersen, S. (2001). MCMI-II personality traits and symptom traits in parents of children with selective mutism: A case-control study. Journal of Abnormal Psychology, 110(4), 648. 34. Kumpulainen, K. (2002). Phenomenology and Treatment of Selective Mutism. CNS Drugs, 16(3), 175-180. 35. Kumpulainen, K., Räsänen, E., Raaska, H., & Somppi, V. (1998). Selective mutism among second-graders in elementary school. European Child & Adolescent Psychiatry, 7(1), 24-29. 36. Letamendi, A. M., Chavira, D. A., Hitchcock, C. A., Roesch, S. C., Shipon-Blum, E., & Stein, M. B. (2008). Selective Mutism Questionnaire: Measurement Structure and Validity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 47(10), 1197-1204. 37. Manassis, K., Tannock, R., Garland, E. J., Minde, K., McInnes, A., & Clark, S. (2007). The Sounds of Silence: Language, Cognition, and Anxiety in Selective Mutism. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(9), 1187-1195. 38 38. McHolm, A. E., Cunningham, C. E., & Vanier, M. K. (2005). Helping your child with selective mutism: Practical steps to overcome a fear of speaking: New Harbinger Publications. 39. McInnes, A., Fung, D., Manassis, K., Fiksenbaum, L., & Tannock, R. (2004). Narrative skills in children with selective mutism: An exploratory study. American Journal of Speech-Language Pathology, 13(4), 304-315. 40. Munnik E. (2012). ‘Sommige kinderen zijn bang voor spinnen, mijn kind is bang om te praten’. Persoonlijk verhaal en ervaring met het behandelprogramma, van een ouder. Kinderen. 41. Muris & Ollendick (2015). Children Who are Anxious in Silence: A Review on Selective Mutism, the New Anxiety Disorder in DSM-5. Clinical Child and Family Psychology Review, 18(2), 151-169. 42. Murray, L., Cooper, P., Creswell, C., Schofield, E., & Sack, C. (2007). The effects of maternal social phobia on mother-infant interactions and infant social responsiveness. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 45-52. 43. National Collaborating Centre for Mental Health, National Guideline Clearinghouse (NGC), & National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2013). Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment. Retrieved June 2014, from http://www.guideline.gov/content.aspx?id=46234&search=guideline+anxiety 44. Oerbeck, B., Johansen, J., Lundahl, K., & Kristensen, H. (2012). Selective mutism: A home-and kindergarten-based intervention for children 3–5 Years: A pilot study. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 17(3), 370-383. doi: 10.1177/1359104511415174 45. Oerbeck, B., & Kristensen, H. (2008). Attention in selective mutism—An exploratory case-control study. Journal of Anxiety Disorders, 22(3), 548-554. 46. Pagter de, J., Jonge de, M. V., & van Braam van Vloten-Hairwassers H.W.M. (2014). 'Help mijn leerling spreekt niet’. HJK - de Wereld van het Jonge Kind, 41, 28-31. 47. Pionek Stone, B., Kratochwill, T. R., Sladezcek, I., & Serlin, R. C. (2002). Treatment of selective mutism: A best-evidence synthesis. School Psychology Quarterly, 17, 168–190. 48. Remschmidt, H., Poller, M., Herpertz-Dahlmann, B., Hennighausen, K., & Gutenbrunner, C. (2001). A follow-up study of 45 patients with elective mutism. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 251(6), 284-296. 49. Schaik van, M. A. (2014). Onderzoek naar Positieve en Verbeterpunten van het Behandelprogramma ‘Spreekt voor Zich’ voor Kinderen met Selectief Mutisme. Universiteit Utrecht, Pedagogische Wetenschappen, Utrecht. 50. Sharkey, L., & McNicholas, F. (2012). Selective Mutism: A prevalence study of primary school children in the Republic of Ireland. Irish Journal of Psychological Medicine, 29(01), 36-40. 51. Sharp, W. G., Sherman, C., & Gross, A. M. (2007). Selective mutism and anxiety: A review of the current conceptualization of the disorder. Journal of Anxiety Disorders, 21(4), 568-579. 52. Silverman, W., Pina, A., & Viswesvaran, C. (2008). Evidence-based psycho-social treatments for phobic and anxiety disorders in children and adolescents. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37(1), 105-130. 53. Standart, S., & Couteur, A. L. (2003). The Quiet Child: A Literature Review of Selective Mutism. Child and Adolescent Mental Health, 8(4), 154-160. doi: 10.1111/1475-3588.00065 54. Steinhausen, H. C., & Adamek, R. (1997). The family history of children with elective mutism: a research report. European Child & Adolescent Psychiatry, 6(2), 107-111. 55. Steinhausen, H. C., & Juzi, C. (1996). Elective mutism: an analysis of 100 cases. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 35(5), 606614. 39 56. Steinhausen, H. C., Wachter, M., Laimböck, K., & Winkler-Metzke, C. (2006). A long-term outcome study of selective mutism in childhood. Journal of Child Psychology & Psychiatry, 47(7), 751-756. 57. Vecchio, J. L., & Kearney, C. A. (2005). Selective mutism in children: Comparison to youths with and without anxiety disorders. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 27(1), 31-37. 58. Vecchio, J. L., & Kearney, C. A. (2009). Treating youths with selective mutism with an alternating design of exposure-based practice and contingency management. Behavior Therapy, 40, 380–392. 59. Velting, O. N., Setzer, N. J., & Albano, A. M. (2004). Update on and advances in assessment and cognitivebehavioral treatment of anxiety disorders in children and adolescents. Professional Psychology: Research andPractice, 35, 42-54. 60. Viana, A. G., Beidel, D. C., & Rabian, B. (2009). Selective mutism: A review and integration of the last 15 years. Clinical Psychology Review, 29(1), 57-67. 61. Vlaams ministerie van Onderwijs en Vorming. (2012). Statistisch jaarboek van het Vlaams onderwijs. from http://www.ond.vlaanderen.be/ 62. Wippo, E., & Güldner, M. (2003). Praten op school, een kwestie van doen. Kind & Adolescent Praktijk, 2(3), 88-94. Samenwerking erkenningstraject Het erkenningstraject wordt in samenwerking uitgevoerd door het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL), het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), het Kenniscentrum Sport, Vilans, het Trimbos Instituut en MOVISIE. Door samen te werken aan het beoordelen van interventies volgens eenduidige criteria streven wij naar kwaliteitsverbetering in de betrokken werkvelden. 40
