Aanvraag: Betreft: - Uitleendienst - Vorming - Culturele Manifestatie - Informatieverspreiding - Specifiek Project - Intergemeentelijke Samenwerking INDIENEN DOSSIER MBT: (kies uit keuzelijst) 1. naam en adres van jeugdwerkinitiatief naam: adres: telefoon e-mail 2. voor subsidie in aanmerkingkomende kosten (uitgesplitst volgens factuur) Dag Bedrijf Bedrag € € € € € € 1 2 3 4 5 TOTAAL (indien nodig bijlage bijvoegen) 3. projectgegevens (niet voor informatieverspreiding & uitleendienst) datum plaats korte omschrijving: 4. Rekeningnummer waarop mag gestort worden: Op welke naam staat het rekeningnummer? 5. Gelieve volgende documenten bij deze aanvraag te voegen: Factu(u)r(en) Document verzekering bij uitleendienst Marktplein 29 1880 Kapelle-op-den-Bos Tel: 015/71 32 71 KBC: 734-0113453-69 [email protected] www.jeugdkapelle.be Elke aanvraag voor tussenkomst wordt gericht aan het Gemeentebestuur uiterlijk op 15 november van het werkjaar (loopt vanaf 16 november van het kalenderjaar dat voorafgaat tot 15 november van het lopend kalenderjaar). => Voor Informatieverspreiding: Het bedrag is beperkt tot €125.00 per werkjaar.. (cfr. Algemene Vergadering 23-aug-2007) => Voor uitleendienst: Elke vereniging aangesloten bij de jeugdraad kan dossiers indienen voor ontleningen bij de provincie waarbij zij een extra verzekering heeft moeten afsluiten. Het bedrag van deze verzekering zal de jeugdraad terugbetalen. Dit bedrag is wel beperkt tot €25.00 per werkjaar. Meer info uit te lenen materiaal: uitleendienst.vlaamsbrabant.be Naam Marktplein 29 1880 Kapelle-op-den-Bos Datum Tel: 015/71 32 71 KBC: 734-0113453-69 Handtekening [email protected] www.jeugdkapelle.be