KONINKRIJK BELGIE FEDERAAL AGENTSCHAP VOOR DE VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN (FAVV) VETERINAIR CERTIFICAAT VOOR DE UITVOER VAN LEVENDE DIEREN / BROEDEIEREN / SPERMA / EICELLEN / EMBRYO’S NAAR EEN NIET EU-LIDSTAAT Export naar: Deel 1. : Informatie aangaande de zending 1.1. Verzender: 1.2. Referentienummer certificaat: Cert. nr. : Naam: 1.3. Bevoegde centrale overheid: Adres: FASFC / FAVV / AFSCA / AFSCA 1.4. Bevoegde lokale overheid PCE: Land: 1.5. Geadresseerde: 1.6. Persoon verantwoordelijk voor het vervoer: Naam: Naam: Adres: Adres: Land: Erkenningsnummer: 1.7. Land van oorsprong: ISO-Code: BELGIE 1.8. Land van bestemming: ISO-Code: BE 1.9. Plaats van oorsprong 1.10. Plaats van bestemming : Naam: Naam: Adres: Adres: Erkennings-/toelatings-/registratienummer: Erkennings /toelatings-/registratienummer(1): 1.11. Plaats van lading: 1.12. Uur(1) en datum van vertrek: Adres: I.13. Vervoermiddelen: (2) Vliegtuig(2) Vaartuig Treinwagon(2) Wegvoertuig(2) Identificatie: 1.14. Plaats van binnenkomst in land van bestemming: 1.15. Nr.(s) van CITES(1): 1.16. Omschrijving van de goederen : 1.17. Productcode (GN- code) : 1.18. Hoeveelheid: 1.19. Temperatuur product(1): 1.20. Aantal verpakkingen(3): (3) 1.22. Aard van de verpakking(3): 1.21. Nr. zegel en nr. Container : 1.23. Goederen gecertificeerd voor : tijdelijke invoer(2) / definitieve invoer(2) 1.24. Identificatie van de goederen: Species (Wetenschappelijk naam) (1) (2) (3) Ras (Categorie) Identificatiesysteem Identificatienummer Leeftijd Geslacht Datum test Invullen indien van toepassing Het onnodige schrappen Enkel invullen voor broedeieren / eendagskuikens / sperma / eicellen / embryo’s EX.VTL.AA. …….. FAVV - AFSCA 1/….