Evidence-Based Medicine

Evidence-Based Medicine:
evaluatie van een beheersingsmechanisme
(1990-2015)
HISTORISCH SLOTAKKOORD
Timo Bolt
Erasmus MC/NVMG/Descartes Centre
UMC Utrecht, 26 september 2015
What on earth was medicine
based on
before evidence-based
medicine?
• Nacht van Descartes
2009
• Jeremy Howick, filosoof
(CEBM Oxford) stelt
historische vraag!
What on earth is evidencebased medicine?
• Definitie (zorgvuldig, expliciet
oordeelkundig gebruik maken van…)
weinig behulpzaam
• Ongrijpbaar, veranderlijk (dus
historisch) fenomeen met vele gezichten
• Historisch verhaal i.p.v. definitie
Historisch perspectief
M. Edwards in the Lancet (2004):
“Medical practice has been evidence-based
since antiquity. What has changed is our
understanding of what constitutes evidence”
‘Informational medicine’
(S. Nettleton)
• Mechanisering van het wereldbeeld (Dijksterhuis)
 Informatisering van het wereldbeeld (De Mul)
• “Networked computer systems” meer dan
‘gereedschap’  wereldbeeld, manier van denken
• EBM:
- explosie medische kennis
- disseminatie d.m.v. databases met systematic
reviews en richtlijnen
The modern expert…
…is no longer the person who has
specialist knowledge, but “some-one who
knows to access knowledge efficiently and
judiciously and who can form conceptual
links between related area’s.” (BMJ, 2001)
Internet/google: GRABBELTON
Expliciete structuur / orde
vs…
…impliciete orde / structuur
• Evidence in systematic reviews en
richtlijnen is niet (100 %) objectief of
waardenvrij, maar wordt gerpesenteerd
in “a pre-sorted, formatted and highlighted
form” (J. Daly, 2005)
• Google/internet:
- o.a.: selectie d.m.v. economische belangen
Bijdrage geschiedenis
• Meer inzicht in / bewust van structuur,
(impliciete) vooronderstellingen,
politieke en maatschappelijke belangen
die ten grondslag liggen aan of van
invloed zijn op (gedachtegoed over)
kennis en EBM
• Die structuur, vooronderstellingen en
belangen zijn nl. historisch
ontstaan/ontwikkeld
Actuele relevantie: crisis?
• Manifest van huisartsen: HET ROER MOET OM
• O.a. markwerking, regierol verzekeraars,
bureaucratische last: geïnstitutionaliseerd
wantrouwen
Is het crisis?
• GR 1991, Medisch handelen op een
tweesprong: nu orde op zaken stellen,
anders nemen anderen initiatief over
• Verklaring opkomst EBM: professionele
reactie op druk van buitenaf?
• Maar nu toch gebeurd waar GR voor
waarschuwde ? Of: niets nieuws onder
de zon?
BMJ 2014: EBM in crisis?
• http://www.bmj.com/content/348/b
mj.g3725
• Wekelijkse ‘poll’ op de website van de BMJ:
- Is evidence based medicine broken?
- Yes: 346 (51%)
- No: 336 (49%)
- Total aantal stemmen: 682
• Artikel staat niet op zich: breder ‘crisisgevoel’
Crisis in EBM?
• The evidence based “quality mark” has been misappropriated
by vested interests
• The volume of evidence, especially clinical guidelines, has
become unmanageable
• Statistically significant benefits may be marginal in clinical
practice
• Inflexible rules and technology driven prompts may produce
care that is management driven rather than patient centred
• Evidence based guidelines often map poorly to complex
multimorbidity
Gebruik van/verwijzing naar
geschiedenis
• “Return to real evidence based medicine”
• “We argue for a return to the movement’s
founding principles”
• “Evidence Based Medicine Renaissance Group”
Suggestie: in den beginne was alles goed, maar
er iets verloren gegaan en dat moet (en kan)
worden hersteld.
Historische duiding
• Aan de hand van veranderingen/ontwikkelingen
in de loop van de tijd:
o Inzicht in/begrip voor ‘crisisgevoel’
o Weerlegging van het beeld van een ‘gouden verleden’
o Vraagtekens bij het toekomstbeeld van herstel ‘real
EBM’
4 ‘evoluties’
1. Van hervormingsbeweging naar gevestigde orde
2. Van ‘evidence-based practitioners’ naar ‘evidence users’
3. Van radicaal naar gematigd
4. Van specifiek naar veelvormig (oftewel: vaag)
Upshur (2005)
“The data show a vast majority of clinicians and trainees are not
interested in EBM at all! What they want is to be told where to go and
what to look for, and they want others to do this work for them. So, we
have a problem. The model of EBM as originally intended was a
cognitive one – one that privileged the intelligence of individual
physicians and enabled them to search and apply independently. This
model has been shown to be deficient. Practitioners are to access trusted
sources of pre-appraised, predigested, and for the most part, EBMsponsored information. How this is empowering in any way is unclear.
How this fosters independence of thought in medical controversies … is
even less clear. Given that EBM skills are seen as one form of
intellectual protection from the claims from industry, it would seem
that more rather than less emphasis on critical appraisal is required,
and that advocating the use of pre-appraised material should be
tempered.”
Balans
• Tot nu: begrip voor gevoel dat er iets
‘verloren’ is gegaan, en behoefte om
terug te keren naar de kritische geest
van het begin, e.d.
• Echter: nog twee andere ‘evoluties’:
ernstige twijfels over beeld van zowel
verleden als toekomst van ‘real’ EBM.
3. Van radicaal naar gematigd/
genuanceerd
• In 1992 in JAMA gelanceerd als “nieuw
paradigma”
o Statistisch-epidemiologisch (=numeriek) redeneren >
klinische ervaring en pathofysiologisch redeneren
o ‘science’ > ‘art’
o RCT
• Pas na verloop van tijd: matiging/nuancering
EBM: hiërarchie van bewijs
Aanvankelijk rabiaat..
• VB: Walter Spitzer (editor JCE) in 1995
over Cochrane Collaboration:
o ‘doctrinair unthinking rigidity’
o ‘theology of meta-analysis’
o ‘Meta-analysis is for randomized trials only.
Discussion of aggregrating observational
studies is irrelevant’.
…en sektarisch
• VB: Assendelft (Dutch CC / EBM handboek):
o ‘Inner crowd’, ‘mensen die er heilig in
geloofden’
o ‘Sektarische tendensen’
o “Wij dachten ook echt op dat moment dat dit het
was! Je moest alles in een trial doen en daarna kon
je pas zeggen of iets echt werkte. En als het niet in
een trial onderzocht was, ja, dan was het ook niet
goed.”
Matiging
• Aanvankelijk: “iconoclasten”, evangelie
verkondigen  logisch/noodzakelijk om
boodschap ‘scherp’ neer te zetten
• Matiging in reactie op kritiek van buitenaf
o Sackett et al. (BMJ 1996): ‘EBM: what it is and what it
isn’t’
o “Not ‘cookbook’ medicine…. integrates the best
external evidence with individual clinical expertise
and patients’ choice”
o “…may raise rather than lower the cost…”
Zelfreflectie
• Vooral na 2000: nuancering als gevolg van
zelfreflectie
o Zorgen over ‘poor medical research’
o Hiërarchie van bewijs heeft “meer kwaad dan goed gedaan” (bijv.
CEBM Oxford)
o Meer open voor beperkingen RCT en nut/noodzaak andere vormen
van ‘evidence’ (o.a. Cochrane Collaboration)
o GRADE http://www.gradeworkinggroup.org)
o Oog voor ‘softere’ aspecten: VB: Values Based Practice
 Huidige debat over ‘crisis’ past in deze
(prijzenswaardige?) trend
Onjuist beeld verleden
• Greenhalgh et al. : “We argue for a return to the
movement’s founding principles—to individualise
evidence and share decisions through meaningful
conversations in the context of a humanistic and
professional clinician-patient relationship (box
2).”
• Reflectie van huidige gematigde,
genuanceerde gedachtegoed, niet van
oorspronkelijke ‘programma’
Smulders et al. (NTvG 2010;154: A1910)
Veelal wordt ‘evidence-based medicine’ (EBM) uitgelegd als
geneeskundig handelen waarbij besluitvorming bij een
individuele patiënt is gebaseerd op het zo direct mogelijk
vertalen van epidemiologisch bewijs. […] Sackett […] hanteert
echter een bredere omschrijving: ‘integratie van individuele
klinische expertise met het best beschikbare bewijs uit
epidemiologisch onderzoek’[…].
Evidence-based medicine dreigt – door een verkeerde
interpretatie van het begrip – foutief toegepast te worden om
geneeskundig handelen bij een individuele patiënt te
formuleren, te normeren en te toetsen.
Waarom is dit ‘fout’?
• Suggestie/idee: de ‘crisis’ ligt niet zozeer aan
EBM, als wel aan degenen die EBM verkeerd
gebruiken/interpreteren
• Gaat te gemakkelijk voorbij aan intrinsieke
beperkingen en tekortkomingen van EBM
zelf
• Ontkenning daarvan / blinde vlek daarvoor
wellicht deel van het probleem….
Sterke en zwakke kanten EBM
• EBM wel degelijk nut (gehad):
o
o
o
o
Afschafgeneeskunde (Assendelft)
Tegengaan bad medicine (Chalmers)
Adaptatie aan informatie-explosie en ICT-tijdperk
Bijdrage aan mentaliteitsverandering? (Büller)
• Voor verbetering kwaliteit andere zaken nodig:
o O.a.: andere onderzoeksagenda (meer dan RCT’s alleen,
diagnostiek en preventie > interventies, etc.)
o Aandacht voor ‘shared decision making’, expertise, waarden,
etc., etc.
 TOCH NAAR ‘REAL EBM?’
4. Van specifiek naar
veelvormig (of: vaag?)
• Nuancering in loop van de tijd: (naast
evidence, ook klinische expertise, waarden,
patiënten voorkeuren)
• Verbreding:
o Critical appraisal  systematic reviews en
richtlijnen
o Van individu naar collectief
o Macrodimensie: Evidence-Based Health Care
o Evidence-based practice in talloze niet-medische
disciplines
Wat is EBM dan nog?
• Weisz (2005):
o “EBM is such a protean concept that
anyone can appropriate it”
o “Available to everyone, and meaning
relatively little, EBM will remain a popular
catchphrase, at least until something better
comes along
Kwetsbaar voor retorische exploitatie
• Edwards (2007):
o “Hazy” concept
o “Rhetorical power”
• Klopt met analyse over ‘crisis’:
o Term ‘misbruikt’ door ‘vested interests’
(industrie)
o Reductie tot ‘bureaucratische regels’
(“managerialsm and politisation of medical
practice”)
Real EBM?
• Haast allesomvattend (shared decision
making t/m public health)
o Wat is er nog ‘eigen’ aan EBM?
o Gevaar: voor ieder wat wils / retorische
exploitatie / nietszeggend concept
o Veel zaken geïncludeerd die historisch gezien ver
van EBM af staan en waar EBM waarschijnlijk niet
‘goed’ in is.
• Alternatief: Realistic EBM?
Conclusie: EBM en
geschiedenis
• EBM als historisch fenomeen (i.p.v.
essentialistische opvatting)
• Historisering (in langeretermijnperspectief)
 Geneeskunde al sinds de oudheid ‘evidencebased’
 Maar ideeën over / benaderingen van evidence
zijn veranderd in loop van tijd
 Ontwikkeling geneeskunde, wetenschap, maar
ook breder
EBM en geschiedenis (II)
• Contextualisering: EBM als ‘informational
medicine’
 Kennis heeft een structuur;
 is gebaseerd op bep. vooronderstellingen;
 is verweven met allerlei politieke en maatschappelijke
krachten en belangen
 Structuur, vooronderstellingen en politiekmaatschappelijke context/invloeden zijn producten
van geschiedenis
EBM en geschiedenis (III)
• Actueel belang: problematische omgang met
geschiedenis EBM in ‘crisisdebat’
 Essentialistische notie van (herstel van/terugkeer naar)
‘real EBM’
 Problematisch beeld ‘gouden verleden’
 Schuld van ‘crisis’ volledig buiten EBM zelf gelegd,
daardoor blijven intrinsieke beperkingen en
tekortkomingen EBM uit beeld