Intake vragenlijst - Ilma van den Berg

Praktijk voor Psychotherapie
Van den Berg
INTAKE VRAGENLIJST
Geachte heer, mevrouw,
U ontvangt deze vragenlijst omdat u zich heeft aangemeld voor een intake bij mij. Ik wil u vragen om deze
vragenlijst zo volledig en eerlijk mogelijk in te vullen en mee te nemen naar de intake. De gegevens van deze
vragenlijst zullen onderdeel zijn van de intake en worden toegevoegd aan uw dossier.
Uit zorgvuldigheid adviseer ik u om uw zorgverzekeraar te raadplegen of zij de psychotherapie vergoeden. Dit om
achteraf misverstanden te voorkomen.
De intake is onderdeel van de gehele behandeling en er zullen vanaf het eerste gesprek kosten berekend worden.
De aard van de diagnose en de keuze van behandeling is bepalend hoeveel dit zal zijn.
Algemene patientgegevens:
Naam cliënt: voorletters/ roepnaam/
tussenvoegsel/ (gehuwde) achternaam
Meisjes naam (mits van toepassing)
Adres (straat/ huisnr/ postcode/ plaats
Telefoonnummer (thuis / mobiel)
Emailadres
BSN
Verzekering / verzekeringsnummer
Geboortedatum
Huisarts
Id / paspoort/ rijbewijs
Nummer document
Vervaldatum document
Tel: 06 38 505 797
[email protected]
www.psychotherapeutvandenberg.nl
Ramsbrugweg 54
7345 DX Wenum- Wiesel
KvK nummer: 58975446
Rekeningnr: IBAN:
NL85- ABNA-0511 6616 14
t.n.v. H.W. van den Berg- van Zetten
Algemene aanmeldgegevens:
2
1.
Wat is de reden van uw aanmelding?
2.
Wat zijn uw klachten?
3.
Hoe zijn deze klachten in de loop der tijd onstaan en verergerd?
4.
Bent u ooit eerder voor psychische klachten behandeld? Zo ja, wanneer, waaraan, hoe en
heeft het geholpen?
5.
Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke en waarvoor?
6.
Wat zijn uw verwachtingen van de therapie?
Praktijk voor Psychotherapie
Van den Berg
Huidige leven
7.
Hoe is uw huidige woonomstandigheid? ( wel of geen partner, kinderen, wel of geen
koophuis, sfeer thuis, gezondheid thuis, rituelen en normen en waarden, overige problemen,
bijzonderheden):
8.
Heeft u levensgewoonten die maatschappelijk gezien als ongezond worden aangemerkt? (bv.
Roken, Drinken, drugs, te veel eten, niet sporten)
9.
Als u een relatie heeft, kunt u uw relatie met uw partner beschrijven? (kenmerken van
partner, relationele kenmerken):
10.
3
Als u kinderen heeft, kunt u uw kinderen omschrijven en uw relatie met hen?
Praktijk voor Psychotherapie
Van den Berg
11.
Kunt u in het kort uw opleidingsverleden omschrijven? (welke, belemmeringen,
studentenleven, leervermogen, mate van zelfstandigheid):
12.
Kunt u in het kort uw werkzame leven beschrijven? (welke banen, bijzonderheden,
problemen, verzuimperiodes, collegiale omstandigheden, werkplezier, mate van
(on)tevredenheid, ervaren werkstress):
13.
Hoe ziet uw sociale leven eruit en zijn hier in de afgelopen jaren bijzondere
veranderingen onstaan? (vriendschappen, hobby’s, activiteiten):
14.
Hoe gaat/ ging u om met overgangen van levensfasen in u leven? (van kind naar puber
naar jong volwassene naar volwassene naar middelbare naar oudere?
4
Praktijk voor Psychotherapie
Van den Berg
15.
Welke thema’s in uw leven vermijdt u om over na te denken of over te praten? (bv. Kind
krijgen, (psychische) ziekten, dood gaan, verslavingen etc.)
Traumatische gebeurtenissen:
16.
Heeft u in uw leven ooit een of meerdere traumatische gebeurtenissche meegemaakt? Zo
ja, in welke categorie horen deze thuis?
kindertijd
Volwassen periode
Recent (afgelopen jaar)
Seksueel misbruik
Lichamelijke
mishandeling
Geestelijke
mishandeling
Overig trauma (bv
ongeluk;
overlijdenis; brand)
Ontwikkeling en herkomst
17.
Kunt u het gezinsleven vanaf uw geboorte tot uw 18e omschrijven? (gezinssamenstelling;
werkgewoonten opvoeders/ ouders; sfeer thuis; opvoedingsgewoontes; geheimen; eetgedrag
gezin; rituelen; vakanties en weekenden):
5
Praktijk voor Psychotherapie
Van den Berg
18.
Kunt u uw ontwikkeling van uw kinderjaren omschrijven (0-12 jaar)? (bijzonderheden;
kenmerkende gedragingen; emotionele ontwikkeling; eetgedrag; sporten; gedrag naar
leeftijdsgenootjes en ouders/ opvoeders en leerkrachten):
19.
Kunt u uw puberteit beschrijven (13-17 jaar)? (houding naar ouders/ opvoeders; seksuele
ontwikkeling; vorming van vriendschappen)
20.
Kunt u uw jong volwassenheid beschrijven (18-25 jaar)? (mate van zelfstandigheid;
schoolkeuzes en leven; vriendschappen, seksuele relaties; financiële verantwoordelijkheid):
6
Praktijk voor Psychotherapie
Van den Berg
21.
Hoe omschrijft u uw moeder en uw relatie met haar? (gezin van moeder, traumatische
ervaringen moeder, persoonlijkheid van moeder, relatie tussen u en uw moeder):
22.
Hoe omschrijft u uw vader en uw relatie met hem? (gezin van vader, traumatische
ervaringen vader, persoonlijkheid van vader, relatie tussen u en uw vader) :
23.
Hoe omschrijft u uw zus(sen) en/ of broer(s) en uw relatie met hen?
24.
Komen er in uw familie psychische ziektes voor en bij wie?
Emotieregulatie
7
Praktijk voor Psychotherapie
Van den Berg
25.
Heeft u in uw leven ooit problemen gehad met het hanteren van heftige gevoelens zoals
woede, verdriet, angst? Beschrijf op welke manier en hoe u er nu mee omgaat.
26.
Heeft u in uw leven ooit het gevoel gehad dat er geen andere uitweg was dan de dood?
Zo ja, welke plannen heeft u gemaakt of poging om te sterven heeft u ondernomen? Hoe is
dat nu?
27.
Heeft u zichzelf wel eens beschadigd omdat u iets anders niet meer wilde voelen? Zo ja,
wat heeft u gedaan?
28.
Gebruikt u alcohol, drugs, nicotine, voedsel, medicatie of andere dingen om uzelf te
prettiger te voelen? Zo ja, welke middelen en hoeveel en wanneer?
8
Praktijk voor Psychotherapie
Van den Berg
29.
Hoe troost u zichzelf als u verdrietig bent?
30.
Heeft u ooit het gevoel gehad dat u andere dingen hoorde, zag of voelde dan anderen? Zo
ja, wat en wanneer?
31.
Zijn er na het invullen van deze vragenlijst nog dingen die u over uzelf zijn opgevallen?
Zo ja, welke?
Hartelijk dan voor het invullen van deze vragenlijst. U mag deze vragenlijst alvast naar mij toe
sturen of mee nemen naar de intake. Het doel van deze vragenlijst is een zorgvuldige en
efficiënte indicatie voor psychotherapie te geven.
9
Praktijk voor Psychotherapie
Van den Berg