Praktijkconsensus dyspareünie

MPTC – Medisch centrum voor studenten
Studentenvoorzieningen K.U.Leuven
Dyspareunie bij de jonge vrouw
Prevalentie:
Dyspareunie is een veel voorkomende klacht bij vrouwen en nauwelijks bij mannen.
De klacht wordt het meest gepresenteerd door vrouwen tussen 25 en 30 jaar. De
prevalentie schommelt rond 10%.
Anamnese:
-vragen rond het probleem zelf : is er vaginale afscheiding, jeuk, branderigheid,
abnormale geur of bloeding? Is er iets dat de pijn kan verhelpen, helpt verandering
van positie tijdens het vrijen?
-vragen die te maken hebben met het ontstaan van het probleem.
-Wat voor soort pijn voelt u: scherp, branderig, stekend?
-Wanneer is de pijn begonnen? Primaire vorm : congenitaal vaginaal septum of
psychosociale oorzaak. Hebben zich in deze periode belangrijke veranderingen
voorgedaan? Zo ja, hoe hebt u gereageerd op deze veranderingen?
-hoe gaat de partner ermee om?
-waarmee denkt u beiden dat het probleem te maken heeft?
-Gebruikt u contraceptiva : lokale contraceptiva (condoom, gel, diafragma) kunnen
irriterend zijn.
-Hebt u verandering gemerkt in het vochtig worden van de vagina tijdens het
vrijen de laatste tijd?
Natuurlijke lubrificatie kan verminderd zijn t.g.v. hypo-oestrogenie (postpartum,
borstvoeding), bepaalde medicatie of moeilijkheden met opwinding. Gebruik van lage
dosis oestrogenen-pil kan bijdragen tot een verminderde lubrificatie.
-Voelt u dat u verkrampt? Combinatie met vaginisme.
-Waar voelt u pijn? Aan de ingang van de vagina of diep?
Pijn aan de ingang van de vagina bij een vrouw < 50j is dikwijls te wijten aan
gelocaliseerde vulvodynie. Vaginisme kan een reactie op de pijn zijn of kan te wijten
zijn aan een primair pyschoseksueel probleem. Andere mogelijke oorzaken zijn
onvoldoende vochtig zijn, een anatomische abnormaliteit, infectie of urethrale
afwijkingen (divertikel, urethritis, cyste) en vulvaire dermatitis.
Diepe dyspareunie kan te wijten zijn aan een retroversie van de baarmoeder of aan
een minder goede beweeglijkheid van de pelvische organen te wijten aan
vergroeiingen t.g.v. endometriose of PID.
Cystitis en interstitiele cystitis kunnen oorzaak zijn van diepe midline dyspareunie,
naast vertrouwde symptomen zoals dysurie . Vaginale droogte kan ook een oorzaak
zijn van diepe dyspareunie.
Laterale diepe dyspareunie kan mogelijks het gevolg zijn van ovariële cyste, of van
intestinale pathologie (ziekte van Crohn, diverticulitis).
Ive Talboom – Huisarts, maart 2010
MPTC – Medisch centrum voor studenten
Studentenvoorzieningen K.U.Leuven
Tenslotte is pelvic congestion ook verantwoordelijk voor diepe dyspareunie.
Klinisch onderzoek en evaluatie :
Dyspareunie heeft vaak een organische oorzaak : het gaat dikwijls om infecties. De
lokalisatie van de pijn (diep, oppervlakkig) en het moment van de pijn (bij het
inbrengen van de penis, tijdens de bewegingen, na het vrijen) zijn belangrijke
elementen.
Dyspareunie kan blijven bestaan nadat de lokale oorzaak is weggenomen. Pijn
veroorzaakt vaak een vaginistische reflex als een soort beschermingsreactie om de
pijn te vermijden. Soms is het moeilijk uit te maken of pijn de oorzaak of het gevolg
is van de verkramping.
Het klinisch onderzoek houdt een abdominaal onderzoek in, waarna een inspectie
volgt van de uitwendige genitaliën.
Daarna gebeurt een PPV en een
speculumonderzoek.
Het vulvair vestibulair syndroom (VVS)( Focale vestibulodynie- focale vulvitis)
Bij de primaire vorm heeft de vrouw reeds pijn bij haar eerste ervaring met een
tampon, speculum of seksuele relatie.
VVS wordt gekenmerkt door scherpe pijn of brandende sensaties bij aanraking van
de vulva, vooral bij coïtus(pogingen) en/of erna, maar ook bij een strakke broek,
plassen, tijdens fietsen, of op andere momenten. Vaak zijn er erythemateuze
gebiedjes in het vestibulum.
De oorzaak is niet duidelijk :
Ive Talboom – Huisarts, maart 2010
MPTC – Medisch centrum voor studenten
Studentenvoorzieningen K.U.Leuven
Zowel vestibulaire irritatie als verminderde opwinding kunnen de oorzaak zijn.
Vocht, warmte , urine, het gebruik van inlegkruisjes of overdreven hygiëne (wassen
met zeep , gebruik van deodorants en dergelijke) kunnen lokaal onderhoudende
factoren zijn. Andere factoren die van invloed kunnen zijn : (contact)allergie voor
bijvoorbeeld
wasmiddelen,
een
gevoelige
huid,
strakke
kleding
en
bekkenbodemhypertonie.
Erythemateuze foci worden vaak gevonden op 5 en 7 uur in het vestibulum. Rode
plekjes in het vestibulum komen ook voor bij vrouwen zonder klachten. Er is pas
sprake van een vulvair vestibulair syndroom als er een chronisch (meer dan een
halfjaar) klachtenpatroon bestaat met oppervlakkige dyspareunie en/of een pijnlijk
branderig gevoel, met een positieve touch test, al dan niet in combinatie met
erythemateuze vestibulaire foci.
Diagnose:
Touch test(Q-tip test) : wordt met een vochtig wattenstokje in kaart gebracht waar de
drukpijn in het vestibulum zich bevindt.
Behandeling:
Algemene maatregelen :
 katoenen (ipv nylon) ondergoed overdag, ’s nachts geen
 Wassen met water, geen zeep en droog deppen
 Geen inlegkruisjes, vaginale sprays of geparfumeerd toiletpapier
 Glijmiddel indien onvoldoende lubrificatie
 Veel drinken (weinig geconcentreerde urine doet minder pijn
 Indifferente crème voor overdag (bijv. lanettewas)
Lokale behandeling :
 Lidocaine zalf (Xylocaine®, EMLA®) 10 à 30 minuten vóór en eventueel ook na
seksueel contact.
 Intralesionele injecties met triamcinolone acetonide 0.1% (Kenacort®, max 40mg/
maand) en bupivacaine (Marcaïne®).
Gedragstherapie :
Bekkenbodemspier-relaxatieoefeningen
Systemische behandeling:
 Antidepressiva :
o TCA :Amitriptyline (Redomex®) 5 à 25mg/d, eventueel wekelijks te
verhogen
met
10
à
25mg
tot
maximaal
150mg/d
Venlafaxine (Efexor®)
o SSRI
 Anticonvulsia : Gebapentin (Neurontin®), Carbamazepine (Tegretol®)
 (Chirurgie)
Vaginisme :
Ive Talboom – Huisarts, maart 2010
MPTC – Medisch centrum voor studenten
Studentenvoorzieningen K.U.Leuven
onwillekeurige samentrekking van de bekkenbodemmusculatuur waardoor
gemeenschap onmogelijk, moeizaam of pijnlijk is voor de vrouw. Patiënten die geen
pijn ervaren , zijn zich doorgaans ook minder bewust van de verkramping. De
verkramping zelf kan echter pijnlijk zijn.
Dan gaat vaginisme gepaard met
dyspareunie. Vaginisme kan ook secundair ontstaan aan dyspareunie.
Stug hymen:
maakt coïtus onmogelijk, operatief verwijderen.
Infecties
Een vulvaire infectie, zoals bij herpes genitalis, kan interferen met coïtus.
Bij een vaginale infectie wordt het slijmvlies soms zo gevoelig dat coïtus te pijnlijk
wordt. Dit is vooral het geval bij een ontsteking veroorzaakt door Trichomonas. Bij
een schimmelinfectie treedt jeuk meer op de voorgrond. Er kan echter ook pijn
optreden. Tijdens seksuele opwinding vermindert de gevoeligheid voor pijn. Zo kan
het gebeuren dat men pas na het vrijen of daags nadien de pijn voelt.
Opm : bacteriele vaginose en kolonisatie met groep B streptokokken veroorzaken
geen dyspareunie.
Een ontsteking van de afvoergang van de klier van Bartholin, of t.h.v. de gangen van
Skene of een banale ontsteking van een haarzakje thv de schaamstreek kunnen ook
verantwoordelijk zijn.
Urethritis en cystitis kunnen pijn t.h.v. de vulva of in het midden van de vagina
veroorzaken.
Een acute of chronische infectie in het kleine bekken (PID) , of vergroeiingen door
vroegere infecties of endometriose (vooral wanneer de uterosacrale ligamenten of
het rectovaginaal septum aangedaan zijn) kunnen diepe dyspareunie geven.
Vaginale droogte
Ten gevolge van
een laag oestrogeen gehalte, bijv. postpartum of tijdens
borstvoeding. Andere oorzaken zijn verminderde opwinding en bepaalde medicatie
(antihypertensiva, antidepressiva, 1e generatie antihistaminica en anticholinergica).
Gebruik van glijmiddel kan hier verbetering brengen.
Traumata :
vrouwen kunnen pijn ervaren indien een episiotomie- wond onvoldoende geheeld is.
Afwijkingen aan labia en schede:
Een
atresie
van
de
schede
komt
zeer
zelden
voor.
Na een chirurgische ingreep ontstaat soms een verkleving van de wanden van de
schede (vaginaal septum).
Ive Talboom – Huisarts, maart 2010
MPTC – Medisch centrum voor studenten
Studentenvoorzieningen K.U.Leuven
Hygiëne
Pijn t.h.v. de clitoris is soms het gevolg van onvoldoende hygiëne en kan ook
veroorzaakt worden door overdreven wassen met zeep, of door gebruik van
deodorant of intiem spray. De hierin aanwezige stoffen kunnen irritatie geven en
secundair pijn bij coïtus veroorzaken. Irritatie met chemicaliën, spoelvloeistoffen,
condooms , schuim of foams kan het natuurlijke evenwicht van de plaatselijke flora
verstoren en secundair aanleiding geven tot dyspareunie. Een clitorale fimosis of
een clitoridectomie-litteken kan eveneens pijnlijk zijn.
Dermatologische aandoeningen :
Dermatologische aandoeningen zoals folliculitis, intertrigo, tinea cruris, psoriasis,
lichen sclerosis et atrophicus en condylomata accuminata veroorzaken vaak pijn bij
coïtus. Atrofie van de vulva, gepaard gaande met jeuk (leukoplakie) en scheurtjes
(fissuren) verergeren de situatie.
Secundair ontstaat dan vaak een VVS dat met de Q-tip test is vast te stellen.
Hemorroiden of een fissura ani kunnen ook voor de nodige pijn zorgen.
Gefixeerde retroflexie van de baarmoeder:
Pijn kan ook ontstaan door het stoten tegen de achterwand van de baarmoederhals
bij een gefixeerde retroflexie van de baarmoeder. De houding tijdens de coïtus is
bepalend voor het optreden van deze pijn. Hij verdwijnt bijna altijd wanneer de
vrouw in ruiterhouding bovenop de man zit. Andere problemen met ophangapparaat
van de baarmoeder zoals scheuren in steunbanden (het Allen-Masters syndroom)
zijn ook beschreven als oorzaak van dyspareunie.
Para-pelvische syndromen:
Soms vormen para-pelvische syndromen, zoals orthopedische of oncologische
problematiek in het bekkengebied de oorzaak van pijn. Chronisch reuma, ziekte van
Bechterew en dergelijke kunnen pijn veroorzaken door stijfheid in de gewrichten.
Vooral als de man dieper met zijn penis in de schede wil, treedt pijn op.
Een prikkelbaar darmsyndroom of ernstige obstipatie kan ook pijn bij het vrijen
teweegbrengen.
Minder frequente oorzaken van diepe dyspareunie zijn een ectopische
zwangerschap, endometriose of benigne tumoren van de baarmoeder of van de
ovaria.
MOGELIJKE OORZAKEN VAN DYSPAREUNIE
Pijn ter hoogte van de vulva
-vulvair vestibulair syndroom
-pijn ten gevolge van vaginisme
-intact en stug hymen
Ive Talboom – Huisarts, maart 2010
MPTC – Medisch centrum voor studenten
Studentenvoorzieningen K.U.Leuven
-ragaden
-clitorale problemen
-laagzittend ostium urethrae
-scherpe symfyserand
-vulvitis of vulvo-vaginitis
-dermatologische aandoeningen:folliculitis, intertrigo, tinea cruris, psoriasis, lichen
sclerosus et atrophicus, condylomata accuminata, leukoplakie, fissuren t.h.v.
introitus vaginae
-Bartholinitis
-episiotomie-litteken
-angst voor pijn (psychogeen)
Pijn in de vagina
-urethritis, cystitis, vaginitis
-gevolgen van vaginale chirurgie of bestraling
-congenitale vagina-afwijkingen
-traumata door coïtus
-vaginale droogte
-angst voor pijn (psychogeen)
Diepe dyspareunie
-acute of chronische infectie in het kleine bekken (PID)
-adhesies na infectie in kleine bekken, postoperatief of door endometriose
-vaginale droogte
-gefixeerde retroversio uteri
-ovariële pathologie
-benigne tumoren van de baarmoeder
-ectopische zwangerschap
-intestinale pathologie : spastisch colon, obstipatie, ziekte van Crohn, diverticulitis
-orthopedische problematiek in het bekkengebied
-reumatologische aandoeningen
-oncologische problematiek in het bekkengebied
-Allen-Masters syndroom
-gevolgen van uterusextirpatie of -bestraling
Pijn rond de orgasmefase
-pijn tijdens het orgasme vlak voor of vlak na de menstruatie
-pijnlijk orgasme op het einde van de zwangerschap
-patiënten met primaire of secundaire dysmenorree
-een IUD
Pijn na de coïtus
-hoofdpijn
-indien atrofie van de vagina
-indien retroversio uteri
-indien vulvair vestibulair syndroom
Bronnen
National Guideline Clearinghouse : The vulvodynia guideline, 2005.
UpToDate : Causes and treatment of sexual pain disorders, 2009.
Ive Talboom – Huisarts, maart 2010
MPTC – Medisch centrum voor studenten
Studentenvoorzieningen K.U.Leuven
Jong de, Ramakers, Lunsen van. Het vulvair vestibulitis syndroom.
Tijdschr voor seksuologie 1998:22(2).
Luyens M, Liever vrijen. Gids voor een betere seksuele relatie. Lanoo; 1997.
Slob A.K., Vink C.W., Moors J.P.C., Everaerd W. Leerboek seksuologie. Bohn
Stafleu Van Loghum; 1998
Ive Talboom – Huisarts, maart 2010