• • • • • • • • • • • • • •

I N H A L AT I E - A N E S T H E S I E
Ies Akkerdaas
Dierenarts, Divisie Veterinaire Anesthesiologie, Departement Geneeskunde van Gezelschapsdieren, Faculteit der
Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht, Yalelaan 108, 3584
CM Utrecht
Met de introductie van de inhalatieanesthesie in de veterinaire geneeskunde is een belangrijke stap voorwaarts gezet in de ontwikkeling van
een kwalitatief goede anesthesie tijdens de (chirurgische) ingreep.
Vergeleken met die anesthesietechnieken waarbij alleen gebruik wordt
gemaakt van injiceerbare anesthetica kan nu een hele reeks chirurgische en diagnostische
procedures worden uitgevoerd zonder dat het anesthesierisico, dat aan elke anesthesie verbonden is, op
onverantwoorde wijze wordt vergroot.
De voordelen van het gebruik van inhalatie-anesthesie
zijn:
t Gelijktijdige zuurstofsuppletie
t De anesthesiediepte kan op een nauwkeurige wijze
worden gecontroleerd
t Er is weinig metabolisme van het anestheticum
Deze voordelen wegen, zeker als er regelmatig langdurige operaties worden uitgevoerd, op tegen de extra
tijd en geldinvestering die gepaard gaat met het gebruik van inhalatie-anesthesie.
Nadelen verbonden met het gebruik van inhalatie-anesthesie zijn:
t Het gevaar van gezondheidsproblemen bij het medisch personeel
t Aantasting van de ozonlaag, broeikaseffect
Als we de kenmerken van individuele inhalatie-anesthetica omschrijven dan worden er twee belangrijke
definities gebruikt, namelijk:
1. oplosbaarheid in het bloed
2. minimale alveolaire concentratie (MAC)
Een hoge oplosbaarheid in bloed zal de inductie- en
recoverytijd verlengen, terwijl een lage oplosbaarheid
gepaard gaat met een korte inductie- en recoverytijd.
De MAC-waarde staat voor de concentratie van het anestheticum in de alveoli waarbij 50% van de dieren niet
meer reageert op een standaard pijnlijke prikkel. In de
regel zal er met 1.3-1.5 X MAC een chirurgisch niveau
bereikt worden bij 95% van de dieren.
72
MAC-waarden voor verschillende anesthetische dampen variëren enorm, terwijl er slechts kleine verschillen
worden gezien tussen de diersoorten.
Als alternatief voor het gebruik van buitenlucht (21%
zuurstof ) wordt, voor de inhalatieanesthesie, een met
zuurstof verrijkt gasmengsel gebruikt met tenminste
30% zuurstof in de ingeademde lucht. Afhankelijk van
het gebruikte anesthesiesysteem en –techniek (T-piece
of cirkelsysteem; halfopen, halfgesloten of gesloten
techniek) zal het percentage zuurstof in de verse gasflow (ingesteld op de rotameters) variëren tussen de
30% en de 100%.
Door dit hogere percentage zuurstof in de inademingslucht worden de negatieve effecten ten gevolge van
de depressie van circulatie en ademhaling door de gebruikte anesthetica en de toegepaste anesthesietechniek ten dele gecompenseerd.
Na dit practicum kan ik:
1. Een anesthesietoestel gereed maken voor, en
controleren voorafgaande aan, gebruik.
2. De verse gasflow voor de inhalatieanesthesie berekenen voor de betreffende patiënt.
3. Voorbereiden en controleren van de materialen nodig voor een anesthesie (ET tube, laryngoscoop, IV
katheter).
4. Een hond of kat intuberen.
5. Een intraveneuze katheter plaatsen bij een hond of
kat.
6. Een ECG kunnen interpreteren: en zo nodig suggesties kunnen geven om deze parameters te kunnen
normaliseren.
1. Een anesthesietoestel gereed maken voor, en
controleren dagelijks voorafgaande aan gebruik.
t Aansluiten van zuurstof en eventueel lucht/lachgas
of opendraaien van de gasflessen. Elektriciteit aansluiten.
t Controleren of de gasfles(sen) genoeg gevuld is
(zijn).
t Controleer of de verdamper gevuld is.
t Controleer of de soda-lime goed is.
t Controleer of het gasevacuatie-systeem aangesloten
is en functioneert.
t Controleer het anesthesie systeem op lekken. Sluit
het overdrukventiel en de patiënt aansluiting en zet
het systeem onder een druk van 30 cm water (of 3
KPa) en controleer of de manometer niet terugloopt.
t Controleer of de terugvoer van de capnograaf is aangesloten op het gasevacuatie-systeem.
t Controleer de capnograaf met je eigen uitademingslucht (tussen 4 – 5 KPa).
t Controleer de zuurstof m.b.v. buitenlucht (21%) en
100% zuurstof
Abstracts European Veterinary Conference Voorjaarsdagen 2009
Practicum: zaterdag 25 april
2. De verse gasflow voor de inhalatieanesthesie berekenen voor de betreffende patiënt
t Contoleer ademhaling en pols van de patiënt. KIJK
Gewicht van het dier
ademende patiënt leeg je de cuff en maak de ET-tube
los voordat je de patiënt de OK uitrijdt.
t De extubatie vindt meestal plaats in de uitslaapkamer, zodra de patiënt een slikreflex heeft mag de
tube worden verwijderd. NB: laat een geïntubeerde
patiënt NOOIT alleen.
Geen hergebruik (half open)
2-3X ademminuutvolume
Minimaal 30% zuurstof
Pediatrisch systeem
5-8 kg
Hergebruik (half gesloten)
1/2X ademminuutvolume
Minimaal 50% zuurstof
Cirkelsysteem
Berekenen van het
ademminuutvolume (AMV) = ademvolume (Vt) X frequentie (f )
Vt = 10-15 ml/kg, frequentie 10-15 per minuut.
Voorbeeld kat van 4 kg: Vt is 15 X 4 = 60 ml, AMV is 60 X 15 = 900
ml/minuut, totale flow is 2-3X AMV, komt overeen met1800-2700
ml/minuut.
Voorbeeld hond van 40 kg: Vt is 10 X 40 = 400 ml X freq 10 = 4000
ml/min, totale flow is 1/2X AMV, komt overeen met 2000ml/min
3. Voorbereiden en controleren van de materialen
nodig voor een anesthesie (ET tube, laryngoscoop,
IV katheter
t Kies een passende maat endotracheaal tube (eventueel twee) en controleer de te gebruiken ET-tube op
lekkage.
t Kies een passende IV katheter uit.
t Scheerapparaat
t Alcohol
t Leukoplast
t Lidocaïnespray 10%
t Laryngoscoop
t Cuffspuit
4. Een hond of kat intuberen.
t Maak de ET-tube glad met siliconenspray of water
t Induceer de patiënt, doseer op effect tot ooglidreflex
en kaakspanning verdwenen zijn en let op een eventuele ademdepressie.
t Spray de larynx met lidocaïne en plaats de ET-tube,
controleer op juiste plaatsing in de trachea door op
de thorax te tikken en bij de ET-tube te voelen naar
terug stromende lucht en fixeer met leukoplast aan
de onderkaak.
t Sluit de patiënt aan op het anesthesiesysteem en stel
de rota-meters in (minimaal 30% zuurstof ), sluit het
overdruk ventiel.
t Blaas de cuff op en luister naar terug lekken. TE VEEL
druk kan de trachea beschadigen en TE WEINIG druk
geeft lekkage van lucht, ook kan maaginhoud de
longen inlopen. OPEN VERVOLGENS HET OVERDRUKVENTIEL.
Abstracts European Veterinary Conference Voorjaarsdagen 2009
5. Een intraveneuze katheter plaatsen bij hond en
kat
Een perifeer veneuze katheter kan gebruikt worden in
de volgende situaties:
t Allereerst in acute situaties bij patiënten in shock
waarbij snelle intraveneuze toegang gewenst is. Perifere IV katheters zijn relatief snel en gemakkelijk te
plaatsen. Voor een nog snellere infusie kunnen meerdere katheters geplaatst worden of gebruik gemaakt
worden van een drukzak.
t Ook kan een veneuze katheter gebruikt worden als
er meerdere malen diergeneesmiddelen intraveneus
moeten worden toegediend.
Een perifeer veneuze katheter kan niet gebruikt worden als irriterende infusievloeistoffen of medicamenten
en/of sterk hypertone infusievloeistoffen toegediend
moeten worden. De perifere katheter wordt meestal
in de vena cephalica geplaatst (zoals hier beschreven)
maar kan ook in de (laterale) vena saphena geplaatst
worden.
Voorbereiding van de benodigdheden:
Om de plaatsing zo snel mogelijk te laten verlopen is
het van essentieel belang om alle benodigdheden gebruiksklaar te hebben. Er is niets vervelender, in het bijzonder voor de patiënt, dan vertraging die het gevolg
is van een slechte voorbereiding. Zorg daarom dat alle
benodigdheden binnen handbereik zijn.
Open de steriele verpakking, knip stukken pleister op
maat en hang deze klaar voor gebruik.
Voorbereiden van de patiënt:
De patiënt zit of ligt in borstbuikligging. Een assistent
houdt het hoofd van de patiënt enigszins afgewend
zodat hij niet in het gezicht kan bijten van degen die
de katheter plaatst. Met de andere hand achter de elleboog strekt de assistent de voorpoot.
Voorbereiden van de insteekplaats:
Scheer het gebied van de vena cephalica. Houd er rekening mee dat de punt van de katheter niet in of voorbij
de elleboogsplooi komt te liggen.
73
CHAPTER 6
< 5-8 kg
NAAR DE PATIËNT en de ademballon!!
t Aan het einde van de anesthesie bij een spontaan
Dit voorkomt knikken van de katheter. Spray het gebied
met alcohol.
Plaatsing:
t Laat de assistent de vene stuwen ter hoogte van de
elleboog.
t Tip: Dit gaat vaak het makkelijkst door de duim van
lateraal over de vene te plaatsen. Door de hand naar
buiten te draaien wordt de vene naar lateraal getrokken, hierdoor komt de vene ‘strak boven op” de
voorpoot te liggen en wordt hierdoor beter gepresenteerd.
t Fixeer de voorpoot met je ene hand. Met de andere
hand wordt de katheter subcutaan in de vene gestoken. Let tegelijkertijd op of er bloeding de conus
komt. Tip: Men kan direct in de vene steken onder
een hoek van 20-35 graden maar het is ook mogelijk
de katheter een subcutaan te brengen (vlak insteken)
en dan pas op de vene te leggen en in te steken.
t Schuif, als er bloed in de conus verschijnt, de katheter
in zijn geheel iets verder op.
t Houd dan de trocar op zijn plaats en schuif de katheter de vene in. Dit moet gemakkelijk gaan.
t Komt er geen bloed in de conus: trek de katheter
langzaam in zijn geheel terug. De katheter kan door
de vene zijn gestoken. Als er bij het terugtrekken
bloed in de conus komt: houd de trocar vast en schuif
de katheter verder de vene in. TIP: Bij katheters met
een kleine diameter of patiënten met een lage bloeddruk komt vaak geen bloed in de conus.
t Komt er bloed in de conus maar lukt het opschuiven
niet: verwijder de trocar en trek de katheter langzaam terug. Probeer de katheter weer op te schuiven
als het bloed verder in de conus stroomt.
t Begin helemaal opnieuw als dit allemaal geen resultaat heeft. Spoel voor hergebruik de trocar van de
katheter door of neem een nieuwe katheter. TIP: Geef
druk op de insteekplaats om haematoomvorming te
voorkomen.
t Laat na plaatsing de stuwing los. Laat het bloedvat
op de plek waar de punt van de katheter zich in het
bloedvat bevindt dichtdrukken. Dit komt dat bij verwijderen van de trocar bloed uit de katheter loopt.
t Sluit het infuus aan en spoel de katheter door. TIP:
Let op of er subcutane zwelling ter plaatse van de katheterpunt optreedt. Als dit gebeurd zit de katheter
waarschijnlijk niet in het bloedvat.
t Bevestig de katheter met leukoplast aan de poot,
indien de katheter langdurig gebruikt gaat worden
(niet alleen tijdens anesthesie) mag de leukoplast
niet circulair rond de voorpoot worden aangelegd
wegens het gevaar van stuwing van het distale deel
van de poot.
74
6. Een ECG kunnen interpreteren: en zo nodig suggesties kunnen geven om deze parameters te
kunnen normaliseren.
De reden voor het gebruik van de term bewakingselektrocardiogram is gelegen in het feit dat onder anesthesie nooit gestreefd wordt naar een ‘correct’ verkregen
ECG van diagnostische kwaliteit. Gezien de aard van de
ingreep, en de daaraan verbonden beperkingen voor
wat betreft de positie van de patiënt, zal het in veel
gevallen onmogelijk zijn een standaard opnamepositie
te bewerkstelligen. Het gaat tijdens de anesthesie in
veel gevallen echter om het vaststellen van de hartfrequentie en het onderkennen van een tachycardie, een
bradcardie en van een afwijkende prikkelvorming, zoals
1e en 2e graads atrioventriculaire blokken, preventriculaire contracties en escape slagen en eventuele atriumen ventrikelfibrillatie.
In meer geavanceerde elektrocardiogrammen kan er
iets afgelezen worden over de configuratie van het PQRS-T complex (elektrolyt veranderingen), of over de
positie van het ST-segment (bij myocardiale hypoxie).
Echter in al deze gevallen dient men zich te realiseren
dat indien er geen sprake is van een standaard positie
van de patiënt tijdens afname van het ECG, er vooral
gelet moet worden op relatieve veranderingen ten
opzichte van de situatie tijdens een eerder moment in
de anesthesie.
Een ECG laat de elektrische activiteit van het hart zien.
Geeft continu hartfrequentie en ritme. Het ECG geeft
geen informatie over de mechanische activiteit van het
hart of het hartminuutvolume. Controleer ook altijd de
pols. ECG-stickers worden op het grote zoolkussen van
de poten geplaatst. Goed contact is belangrijk. ROOD
Rechtsvoor, GEEL Linksvoor, GROEN linksachter.
Mogelijke ritmestoornissen die zichtbaar kunnen zijn:
sinusaritmie, tachycardie, bradycardie, hartblokken,
premature ventriculaire contracties, atrium- of ventrikel
fibrillatie.
Abstracts European Veterinary Conference Voorjaarsdagen 2009
Practicum: zaterdag 25 april
Sinustachycardie
Hierbij is er sprake van een normale prikkelvorming
met een hoge frequentie, waarbij P-QRS-T complexen
van normale configuratie elkaar snel opvolgen. Als mogelijke oorzaken (van anesthesiologische oorsprong)
kan hierbij gedacht worden aan:
t Onvoldoende anesthesiediepte/pijn; wakkere patient, ernstig pijnlijke ingreep
t Hypovolemie; (ernstig) bloedverlies, dehydratie
t Hypotensie; onvoldoende contractiekracht van het
en de grote ophangbanden van de maag en/of de darmen. Atropine is in dit geval de therapie.
Een geheel andere situatie ontstaat indien er in de premedicatie een alfa 2-agonist (xylazine, (dex)medetomidine)) is toegediend. Deze farmaca veroorzaken op
basis van hun alfa 2-adrenerge activiteit een bradycardie die niet ontstaat door een toegenomen vagotonie
maar door een afname van de activiteit van het sympatische zenuwstelsel en gezien het feit dat deze farmaca
over het algemeen al een hoge bloeddruk veroorzaken,
is het gebruik van atropine hier niet effectief.
myocard, vasodilatatie/anafylaxie
t Hypoxie; onvoldoende gasuitwisseling, slechte perifere weefselperfusie
t Hypercapnie; hypoventilatie
t Hyperthermie; soms bij grote, vette honden met een
Sinusbradycardie
Hierbij is er sprake van een normale prikkelvorming
met een lage frequentie, waarbij P-QRS-T complexen
van normale configuratie elkaar traag opvolgen. Als
mogelijke oorzaken (van anesthesiologische oorsprong) kan hierbij gedacht worden aan:
Ventriculair ritme
Een ventriculair ritme (PVC) treden op indien er, om
welke reden dan ook sprake is van een extrafocale prikkelvorming in het myocard. Achterliggende oorzaken
kunnen zijn: beschadigingen van het myocard ten gevolge van kneuzing, ontsteking, toxinen of door hypoxie. Deze laatste oorzaak is tijdens anesthesie, waarbij
zowel circulatie als respiratie suboptimaal kunnen
functioneren evenals onvoldoende anesthesiediepte,
de meest voorkomende oorzaak voor het ontstaan van
PVC´s. Een ventriculair ritme kan overgaan in ventrikelfibrilleren
t Te diepe anesthesie
t Farmacologische interventie; opiaten, alfa 2-agonisten
t Hypothermie; <30-34 graden Celsius
Ventrikel fibrilleren
In deze situatie is er geen pompfunctie van het hart
meer, de prikkelvorming vindt, zonder enige coördinatie, plaats over het gehele myocard. Hartmassage is
direct noodzakelijk en een defibrillator om een normaal
sinusritme terug te krijgen.
I/IIGraads atrio-ventriculaire blokken
Hoewel deze ritmestoornissen voor een deel dezelfde
oorzaak hebben als de bradycardie op basis van een
toegenomen vagotonus, kan vooral het II-de graads
blok ook voorkomen bij manipulaties in bepaalde (anatomische) waardoor er vervolgens een vagotonie ontstaat. Anatomische gebieden die als zodanig bekend
staan zijn het strottenhoofd, de oogbol, het perineum
Abstracts European Veterinary Conference Voorjaarsdagen 2009
75
CHAPTER 6
dikke vacht die warmte onvoldoende kwijt kunnen,
koorts
t Farmacologische interventie; ketamine, atropine