FDG-PET - Oncologie in perspectief

Een goede voorbereiding is het halve werk
Erik Vegt
Nucleair geneeskundige
Antoni van Leeuwenhoek
AVL‐symposium 2014
1. Werking van FDG‐PET en ‐PET/CT
2. Nut van FDG‐PET
3. Voorbereiding van patiënten voor FDG‐
PET
4. FDG‐PET van de blaas

Bron zendt röntgenstralen uit

Stralen worden deels tegengehouden door de patiënt

Doorgekomen straling wordt gemeten op gevoelige plaat -> ‘schaduwbeeld’
Röntgenbuis
Detector
•
Injectie van radioactieve stof (radiofarmacon)
•
Verdeling van radiofarmacon over het lichaam
•
Detectie van radioactiviteit vanuit de patiënt
•
Informatie over de functie van organen
detector

Beeldvorming van orgaanfunctie
en ziekten m.b.v. radioactieve
stoffen (scintigrafie)

Behandeling met radioactieve
isotopen
CT
Tegenhouden van
straling (verzwakking):
Vorm / anatomie
PET
Verdeling van
tracer:
Werking / functie

PET geeft nauwelijks anatomische info

CT geeft nauwelijks functionele info
PET/CT: combinatie van beelden:

Verbeterde localisatie van afwijkingen

Beter begrip van beelden



Glucose‐analogon (radioactief suiker)
Opgenomen via glucosetransporters
Weerspiegelt ‘brandstofverbruik’ van de cellen
Hoge opname van FDG
 Sommige organen
 Tumoren
 Ontsteking / infectie
 Uitscheiding via urine
Waarom eten tumoren veel suiker?
 Ze groeien snel
 Ze gaan niet efficiënt om met hun energie
Dus…
 Ze hebben veel brandstof nodig
 Hoge expressie van glucosetransporters
 Hoge opname van glucose
1. Werking van FDG‐PET en ‐PET/CT
2. Nut van FDG‐PET
3. Voorbereiding van patiënten voor FDG‐
PET
4. FDG‐PET van de blaas

Opsporen van kanker en uitzaaiingen
 Stadiëring ‐> welke therapie? prognose?
 Gerichte biopsie

Bepalen van respons op therapie ‐> ‘personalised medicine’
 Bij geen respons: stop zware behandeling of probeer iets
anders
 Bij goede respons: ga door met behandeling, of stop eerder bij

volledige respons
Karakteriseren van tumoren
 Bv. agressiviteit, receptorexpressie ‐> ‘personalised medicine’
Karakteriseren van longnodi

FDG-negatief:afwachten

FDG-positief: biopsie
Stadiëring van longkanker met FDG-PET in vergelijking met CT

PET is beter in opsporen uitzaaiingen (lymfeklieren en andere
organen)

Hogere sensitiviteit en specificiteit

Netto-effect van PET:
 37% afname van onnodige mediastinoscopieën
 20% afname van onnodige thoracotomieën
 Kosteneffectief: besparing van $25.286 per gered levensjaar
Respons van tumoren op chemo‐ of radiotherapie
 celdood
 afbraak van resten
 littekenvorming


Functionele veranderingen: snel (dagen tot weken)
Anatomische veranderingen: traag (weken tot maanden)
Behandeling
Verwijdering blaas en bekkenklieren
of
Bestraling
Neoadjuvante chemotherapie  Bij grote tumoren en/of kliermetastasen
Palliatieve chemotherapie
 bij afstandsmetastasen
‐> Stadiëring is heel belangrijk

Studie naar impact van PET/CT op therapie (n=96)
 Vergeleken met contrast‐CT thorax‐abdomen  PET: hogere stadiëring in 20%, bevestigd met biopsie
 Grote verandering in beleid (chirurgie, neoadjuvante
chemo of palliatief) in 18 %
▪ 14% door extra metastasen (‘upstaging’)
▪ 4% door extra primaire tumoren
Mertens e.a. 2013


Studie 1 (n=40)
Gemiddelde overleving
 PET positief: 14 mnd
 PET negatief: 32 mnd


Studie 2 (n=96)
Gemiddelde overleving
 PET positief: 16 mnd
 PET negatief: 50 mnd

Wat heeft deze patiënt?
• Sarcoidose (een ontstekingsziekte)
• Witte bloedcellen gebruiken ook veel
suiker
1. Werking van FDG‐PET en ‐PET/CT
2. Nut van FDG‐PET
3. Voorbereiding van patiënten voor FDG‐PET
4. FDG‐PET van de blaas
Ruim voor de scan:
 6 uur nuchter
 Geen zware inspanning
 Vanaf 2 uur voor FDG 1 L water drinken
Ongeveer 1 uur voor de scan:
 Intraveneuze injectie van FDG
 60 min rusten: ontspannen, niet bewegen, niet praten
 In halfdonkere, goed verwarmde kamer
‐> verdeling van FDG over het lichaam en opname in organen
Scan
 15 – 30 min stil liggen
Voorbereiding:
 6 uur nuchter
 Geen zware inspanning
 Na injectie van FDG 60 min rusten in halfdonkere
kamer
Effect van insuline
(patiënt niet nuchter)
Effect van inspanning
(voor of na FDG‐injectie)
Hoog bloedsuiker
 Competitie van ‘gewoon’ suiker met FDG
 Lagere opname van FDG in hersenen en tumoren
 Slechtere stadiëring
 Kwantificatie en responsbepaling
onbetrouwbaar
6,9 mmol/l
18,9 mmol/l
Bloedglucosespiegel
Zorg dat bloedsuikerspiegel goed is ingesteld:
 < 10 mmol/l, maar liefst < 7 mmol/l
 Maar: geen insuline spuiten vlak voor de scan!
Standaardvoorbereiding bij diabetici:
 Licht ontbijt
 Bij patiënten met insuline: lagere dosis
 Orale medicatie mag ingenomen worden, behalve metformine
 Minimaal 4 uur nuchter

Uitscheiding FDG via de urine
 Artefacten rond de blaas
 PET slecht beoordeelbaar rond de blaas
 Veel straling op organen rond de blaas

Goede prehydratie ‐> minder kans op deze nadelen
Borstkanker… en activatie van bruin vet
Risicofactoren voor activatie bruin vet:
 Koude
 Slanke lichaamsbouw
 Vrouwelijk geslacht
 Recente chemotherapie
 Spanning / sympathische activatie
Voorbereiding ter voorkoming bruin vet:
 Warme wachtkamer en rustkamer
 Medicamenteus: bètablokker
Nadelen van FDG‐opname in spieren en bruin vet:

Tumoren worden slechter zichtbaar
(lagere sensitiviteit)

Spier of bruin vet kan voor tumor worden aangezien (lagere specificiteit)

Kwantificatie en responsbepaling wordt
minder betrouwbaar of onmogelijk
Dus zorg dat patiënt nuchter is!

Ook stop glucose‐infuus en sondevoeding

Drinken is toegestaan, maar alleen
water of koffie/thee zonder melk/suiker
1. Werking van FDG‐PET en ‐PET/CT
2. Nut van FDG‐PET
3. Voorbereiding van patiënten voor FDG‐
PET
4.FDG‐PET van de blaas
31

Hoge FDG‐concentratie in de urine
Protocol:
 Na ‘normale’ PET‐scan toediening van diureticum (furosemide)
 Instructie patiënt: extra drinken (ca. 0,5 L) en regelmatig plassen, tot 15 min voor
de scan
 Twee uur na furosemide PET‐scan blaasregio
Mogelijk van nut bij:
 Detectie van tumorrest / ‐recidief (ongeveer verdubbeling sensitiviteit)
 Responsevaluatie primaire tumor
 Detectie van lymfekliermetastasen
Anjos 2007, Mertens 2012, Yang 2012


FDG‐PET/CT: combinatie van functie (suikerverbruik ‐> PET) en vorm (anatomie ‐> CT)
FDG‐PET is…
 goed in het opsporen van allerlei tumoren (en ontstekingen)
 goed in vroege responsbepaling
 vaak ook kosten‐effectief

Goede voorbereiding van de patiënt is essentieel voor…
 accuraat vinden van tumoren / metastasen
 kwantificatie (responsbepaling!)
 beeldvorming van de blaas

Vragen?