Het voorkomen, epidemiologie en risicofactoren voor

Het voorkomen, epidemiologie en risicofactoren voor onychomycosis
bij hemodialysepatiënten.
Güven Kuvandik1, Meryem Çetin2, Gultekin Genctoy*3, Mehmet Horoz3, Mehmet Duru1, Cenk Akcali4, Salim
Satar5, hmet A Kiykim3 and Hasan Kaya6
Vrij vertaald door Gratienne Vandeberghe en Luc Gryson
Gratienne Vandenberghe student postgraduaat stomazorg , wondzorg en weefselherstel.
Luc Gryson, Voorzitter CNC wondzorgvereniging, Coördinator WOUND-Ex Expertisecentrum van HUBrussel
Directeur WZC Clep Alveringem
Abstract
Achtergrond:
Onychomycose heeft een hoge prevalentie bij immuungecompromitteerde patiënten zoals diabetici en
hemodialysepatiënten (HD). In de huidige studie hebben de auteurs geprobeerd de prevalentie te onderzoeken
van onychomycose bij hemodialysepatiënten met en zonder diabetes mellitus, en factoren onderzocht die worden
geassocieerd met de ontwikkeling van onychomycose bij hemodialysepatiënten.
Methode:
Honderd en negen hemodialysepatiënten werden tot de studie toegelaten. Zevenenvijftig van de
hemodialysepatiënten had de diagnose van diabetes mellitus. Nagelvijlsel werd verkregen van 76 patiënten die
dystrofische nagelveranderingen hadden. De diagnose van onychomycose werd gebaseerd op de aanwezigheid
van zowel positieve klinische tekenen als positieve kaliumhydroxide testen.
Resultaten:
Onychomycose werd gediagnosticeerd bij 26,6% van de hemodialysepatiënten. Diabetes mellitus is aanwezig bij
68,9% van de patiënten met onychomycose. Teennagelvijlsel-culturen waren positief bij 19,7% van de patiënten
met dystrofische nagelveranderingen. Logistische regressieanalyse geeft aan dat de aanwezigheid van diabetes
mellitus en de gemiddelde hemodialyseduur, recht evenredig waren met de ontwikkeling van onychomycose.
Conclusie:
De prevalentie van dystrofische nagelveranderingen en onychomycose is toegenomen bij hemodialysepatiënten.
De dialyseduur en de aanwezigheid van diabetes mellitus zijn de onafhankelijke risicofactoren geassocieerd met
de ontwikkeling van onychomycose bij uremische patiënten.
___________________________________________________________________________________________________
Achtergrond
Bij de algemene bevolking varieert de prevalentie van onychomycose (OM) tussen de 2 tot 11,1% [1-4].
Risicofactoren geassocieerd met de ontwikkeling van onychomycose zijn de toenemende leeftijd,
immunosuppressie, de aanwezigheid van diabetes mellitus (DM), familiale omgevingsfactoren, perifere vasculaire
aandoeningen en aandoeningen gerelateerd aan de huid zoals hyperhidrosis, psoriasis, onychogriposis en
nageltrauma [1,5-8].
Onder de patiënten met diabetes werd een prevalentie van onychomycose (OM) vastgesteld, variërend tussen
1.2-26% [9-11]. In een multicenter studie staat vermeld dat het relatieve risico bij diabetespatiënten op het krijgen
van teennagel onychomycose, 2,77 maal groter is dan bij normale personen [9]. Patiënten met chronische
nierinsufficiëntie kunnen verschillende huidafwijkingen vertonen waaronder pruritus, xerosis cutis, wijzigingen in
de cutane pigmentatie, actinische elastose en het syndroom van Raynaud [12].
Verhoogde frequentie van de diversiteit van nagelaandoeningen zoals half-en-half nagels, ontbreken van het
maantje en bloedingen zijn ook vermeld als verhoogd bij chronische patiënten met nierfalen [13-15].
Het is aangetoond dat de frequentie van OM bij hemodialysepatiënten hoger is dan bij gezonde patiënten/
controles met een prevalentie van 6,2 versus 52% [14,16]. Bovendien werd vermeld dat onychomycose de
tweede meest voorkomende nagelafwijking is bij dialysepatiënten [16].
Hoewel er een verhoogde prevalentie van OM is opgemerkt bij zowel patiënten met DM als bij patiënten met
chronisch nierfalen die hemodialyse krijgen, zijn er geen gegevens met betrekking tot de prevalentie van OM bij
hemodialysepatiënten(HD) met DM.
Daarom werd in deze studie belang gehecht om de prevalentie te onderzoeken van OM bij HD-patiënten met en
zonder DM. Hierbij wil men ook de factoren nagaan die geassocieerd zijn met de ontwikkeling
van teennagel OM bij HD-patiënten.
Methode; proefpersonen
Honderd en negen (35 vrouwen en 74 mannen; gemiddelde leeftijd: 54,6 ± 16,7) HD-patiënten werden in de
studie opgenomen/ingeschreven.
Alle HD proefpersonen waren patiënten met end-stage renal disease (ESRD), (creatinineklaring ≤ 5 mL/min/1.73
m2BS), die driemaal per week een HD-behandeling ondergingen, gedurende 4 uur per dag met een bloeddebiet
van 200-250 ml / min en dialysaatdebiet van 480-500 ml / min met behulp van bicarbonaat dialysaat op holle
vezel kunstmatige nieren. De gemiddelde dialyseduur was 2,8 ± 2,7 jaar.
De oorzaak van het terminale nierfalen was onder andere diabetische nefropathie bij 36 patiënten (33%) en nietdiabetische nefropathie bij 73 patiënten (67%). Onder de patiënten in de groep van niet-diabetische nefropathie,
hadden 21 patiënten diabetes mellitus, volgens American Diabetes Association criteria herzien in 2004 [17].
Uiteindelijk had een totaal van 57 studiepatiënten (52,3%) de diagnose van DM gedurende de studie.
Het verhouding van de behandeling met insuline en orale medicatie bij diabetische patiënten was respectievelijk
52,6% en 47,4%.
Het onderzoeksprotocol werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki herzien in 1989 en
goedgekeurd door de Mustafa Kemal Universitaire Medische Faculteit, institutionele erkenningscommissie. Alle
patiënten werden geïnformeerd over het onderzoeksprotocol en er werd een schriftelijke toestemming ontvangen
van elk van hen.
Uitsluitingscriteria
Uitsluitingscriteria omvatten een voorgeschiedenis van collageen vasculaire ziekten, actieve infectie,
maligniteiten, alcoholmisbruik, levercirrose, HIV en gebruik van immunosuppressiva.
Bloedafname
Bloedmonsters werden afgenomen voor een midweek dialyse-sessie, na een nacht vasten en dit om 08:00 uur
om nuchtere bloedglucose en geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c) niveaus te bepalen (Beckman Coulter
Synchron-LX20 Clinical. Systeem; Beckman Coulter-, Fullerton, CA, USA).
Mycologische evaluatie
Na een grondig onderzoek van de vingers en teennagels, werd een nagelvijlselmonster verkregen bij 76
patiënten die dystrofische nagelveranderingen vertoonden. De mycologische monsters werden direct
onderworpen aan microscopisch onderzoek en cultuur. De nagels waren gereinigd met 70% ethanol vóór de
bemonstering. Monsters werden twee maal afgenomen op verschillende dagen bij elke patiënt. Microscopisch
onderzoek van het nagelvijlselmonster werd uitgevoerd door middel van 20% kaliumhydroxide (KOH) oplossing.
De monsters werden gekweekt op Sabouraud dextrose agar/bindmiddel, aardappel dextrose agar en agar
mycobiotic (Sigma Chemical Co, St. Louis, MO, USA).
Culturen werden geïncubeerd bij 26 ° C en twee keer per week onderzocht over een totale duur van 4 weken.
De identificatie van dermatofyten was gebaseerd op hun macroscopisch onderzoek van schimmelkolonies en
microscopisch met lactophenol katoenen blauwe kleurstof.
Gistsoorten werden geïdentificeerd met behulp van de kiemreageerbuistest, selectieve agar CHROMagar
Candida en API-systeem ID 32C (bioMerieux Marcy l'Etoile, Frankrijk).
De vormen werden beschouwd als pathogeen in de aanwezigheid van volgende bevindingen:
-Afwezigheid van groei van andere organismen op dezelfde voedingsbodems;
-De aanwezigheid van schimmelgroei op 3 monsters;
-De aanwezigheid van filamenten geïdentificeerd op rechtstreeks onderzoek;
-Verbetering met antimycotische therapie.
De diagnose van OM was gebaseerd op de aanwezigheid van zowel positieve klinische symptomen (dystrofische
nagelveranderingen) en positieve KOH-test (OM positieve groep). Patiënten met negatieve KOH-test en
patiënten die geen dystrofische nagelveranderingen werden gegroepeerd als OM negatieve patiënten.
Statistische analyses
De SPSS voor Windows 11,0 programma (SPSS Inc, Chicago, Illinois) werd gebruikt voor statistische analyse.
Een p-waarde <0,05 werd beschouwd als statistisch significant. Kwalitatieve variabelen werden beoordeeld door
Chi-kwadraat test. De multivariate logistische regressieanalyse werd gebruikt om het verband van de
onafhankelijke variabelen te bepalen, zoals leeftijd, geslacht, duur van de dialyse, diagnose van DM,
hemoglobine A1C niveau, nuchtere bloedglucose niveau, de aanwezigheid van hypertensie, de aard van de
diabetes en anti-hypertensie medicatie en de aanwezigheid van diabetes nefropathie met de ontwikkeling van
OM.
Resultaten
Dystrofische nagelveranderingen werden waargenomen bij 46 (81%) diabetes en 30 (57,7%) niet- diabetes
hemodialysepatiënten (p <0,05). OM werd gediagnosticeerd bij 29 (26,6%; OM positieve groep) uit totaal van
109 HD-patiënten volgens de aanwezigheid van zowel positieve als klinische symptomen (dystrofische nagels
veranderingen) en positieve KOH-test. OM negatieve groep bestond uit 80 patiënten.
DM was aanwezig bij 20 (68,9%) patiënten met OM positieve groep. Drie van de 29 OM-positieve patiënten
(10,3%) en 8 van de 80 OM-negatieve patiënten (10%) hadden een positieve voorgeschiedenis van OM (p>
0,05). Geen van de patiënten had een voorgeschiedenis van de nageltrauma, strak en hoge hakken of
traumatische schoenen, en overmatig transpireren van de voet tijdens activiteiten.
De teennagelvijlselculturen werden naar verluidt bij 15 (% 19,7) van 76 patiënten positief bevonden die
dystrofische nagelveranderingen vertoonden.
Bij die 15 patiënten met een positieve cultuur, waren de geïsoleerde schimmels respectievelijk dermatofyten en
niet-dermatofyten nl. 13 (86,7%) en 2 (13,3%) (Tabel 1).
Tabel 1: De verdeling van geïsoleerde schimmels vastgesteld in de nagelvijlselculturen.
Isolated fungi
Number of
cultures
Type of fungi
Positive cultures
(%)
T. rubrum
T. mentagrophytes
Epidermophyton floccosum
Aspergillus niger
Pichia etchellsii/carsonii
Contamination
Negative
10 (9.2%)
2 (1.8%)
1 (0.9%)
1 (0.9%)
1 (0.9%)
3 (2.8%)
58 (53.2%)
D
D
D
ND
ND
-
51.7
13.3
6.6
6.6
6.6
-
KOH (+) patients
DNC
(%)
34.5
6.9
3.4
3.4
3.4
10.3
-
Patients with D DNC
(%)
13.2
2.6
1.3
1.3
1.3
3.9
76.3
T, Trichophyton; D, Dermatophyte; ND, Non-dermatophyte; KOH, potassium hydroxide; DNC, Dystrophic nail changes.
Logistische regressieanalyse verguldt dat de aanwezigheid van DM en de gemiddelde hemodialyse duur,
bepalend zijn voor de ontwikkeling van OM (tabel 2).
Tabel 2: logistische regressie analyse bepaalt de voorspellende elementen voor de ontwikkeling van schimmelnagels
Variable
Diabetes mellitus
Significance
(p)
0.009
Relative risk
95% CI
4.0232
1.417–11.424
Duration of dialysis (years)
0.008
CI, confidence interval.
Logit (OM) = -2.52 + 1.39 (Diabetes) + 0.223 (Duration of dialysis)
1.2499
1.059–1.475
De voorspelde waarschijnlijkheid van de ontwikkeling van OM afhankelijk van de duur van de dialyse, werd
uitgezet bij diabetici en niet-diabetes patiënten (figuur 1).
Figure I
Predicted probability of onychomycosis according to duration of dialysis in the diabetic and non-diabetic patients.
De andere onafhankelijke variabelen, zoals leeftijd, geslacht, hemoglobine A1C niveau, nuchtere bloedglucose
niveau, de aanwezigheid van hypertensie, de aard van de anti-diabetische en bloeddrukverlagende medicijnen,
en de aanwezigheid van diabetische nefropathie waren niet gecorreleerd met de ontwikkeling van OM (alle p>
0,05).
Discussie
In de huidige studie, in overeenstemming met de vorige verslagen [13,14,18,19], laten de auteurs zien dat de
prevalentie van abnormale teennagels en OM was toegenomen bij HD-patiënten.
In aanvulling hierop hadden HD patiënten met DM een hogere prevalentie van dystrofische nagelveranderingen
en OM ten opzichte van de HD-patiënten zonder DM. Echter, als de prevalentie van dystrofische
nagelveranderingen en OM onder HD-patiënten met DM niet eerder was gerapporteerd, konden de auteurs hun
bevindingen niet vergelijken met de bevindingen in de literatuur.
De verhoogde vatbaarheid voor nagelaandoeningen en OM bij HD-patiënten kan te wijten zijn aan zowel een
verminderde immuniteit als aan histologische veranderingen van de huid veroorzaakt door uremie.
Histologische veranderingen van de huid bij uremische patiënten met ernstige micro-angiopathie en
pericollogenous depositie van amyloïd, worden geïdentificeerd als bèta-2-microglobuline amyloïdose [20,21].
Dit was ook opgemerkt bij venulen en arteriolen, endotheelcel activatie en / of necrose, basaalmembraan zone
verdikking en reduplicatie van basale lamina [22].
Eerdere studies hebben aangetoond dat de prevalentie van nagelziekten verhoogd is bij langdurige hemodialyse
[16,18]. Bovendien hebben, Saray et al.blijk gegeven van een mogelijke relatie tussen de HD duur en de
prevalentie van OM bij HD patiënten [19]. In overeenstemming met deze verslagen, in de huidige studie, hebben
de auteurs geconstateerd dat de dialyse duur een onafhankelijke risicofactor was in verband met de ontwikkeling
van OM.
In vergelijking met de algemene bevolking, zijn patiënten met DM vatbaarder voor schimmelinfecties, zoals
mucormycose en Candida-infectie van de slijmvliezenmembranen, nagels en huidplooien [23]. Naast de hoge
bloedsuikerspiegel en een verminderde immuniteit, kunnen diabetes gerelateerde medische aandoeningen ook
bijdragen aan de ontwikkeling van OM bij diabetes patiënten [24]. Een perifere vasculaire ziekte leidt bijvoorbeeld
tot een verminderde wondgenezing en een verhoogd risico op infectie. Perifere neuropathie resulteert in een
verminderd vermogen tot het detecteren van de aanwezigheid en de progressie van de infectie [25].
Hoewel er tegenstrijdige rapporten [26,27] beschikbaar wordt er toch duidelijk aangetoond dat patiënten met DM
gevoelig zijn voor dermatophyt infecties [28,29].
Ook is het belangrijk hierbij te vermelden dat in twee grootschalige studies [9,11] is aangetoond dat de
prevalentie van OM aanzienlijk hoger is bij patiënten met diabetes dan bij normale individuen en dat de
prevalentie toeneemt met de leeftijd, belangrijker is bij het mannelijk geslacht, bij een familiegeschiedenis van
onychomycose, bij gelijktijdige inname van immunosuppressieve producten en bij perifere vasculaire
aandoeningen. Deze werden weergegeven als onafhankelijke risicofactoren voor de ontwikkeling van OM. In
tegenstelling met de huidige studie, hebben de auteurs geen enkele correlatie tussen; verhoogde leeftijd,
mannelijk geslacht en familiale voorgeschiedenis van onychomycose met de ontwikkeling van OM vastgesteld.
Dit verschil kan voor een deel te wijten zijn aan de verschillende kenmerken van de patiënten (uremie plus DM).
Aangezien de auteurs patiënten uitsloten die immunosuppressiva innamen en ze de aanwezigheid van perifere
vasculaire ziekte bij de patiënten niet hebben onderzocht, konden ze geen vergelijking maken met betrekking tot
de invloed van deze parameters op de ontwikkeling van OM.
In de huidige studie, was Trichophyton rubrum het meest frequent geïsoleerde organisme van de culturen en
werd gevolgd door T. mentagrophytes. Deze bevindingen werden in overeenstemming met de eerdere studies
uitgevoerd bij diabetici zonder een nierziekte en de normale populatie [9,10].
Interessant is dat in de huidige studie, de Pichia etchellsii / carsonii, een niet-pathogene gist schimmel, werd
geïsoleerd bij een HD-patiënt met DM. Hoewel het om een incidentele kolonisatie (geen infectie) van de
teennagel kan gaan, moet men in gedachten houden dat deze niet-pathogeen gist kan uitgegroeid zijn tot een
potentiële ziekteverwekker in de aanwezigheid van immunosuppressie veroorzaakt door zowel DM en uremie.
Conclusie
De prevalentie van dystrofische nagelveranderingen en OM is toegenomen bij HD patiënten. De dialyseduur en
de aanwezigheid van DM zijn de onafhankelijke risicofactoren die bijdragen tot de ontwikkeling OM bij
uremiepatiënten. Schimmelinfecties zijn potentieel progressief van aard Ze hebben een gevaarlijke en ernstige
afloop met inbegrip met het risico op erysipelas en op lange termijn zelfs amputatie. In het bijzonder dienen HD
patiënten met diabetes mellitus periodiek te worden onderzocht op OM.
Bovendien is het belangrijk dat de hemodialyse patiënten met diabetes ingelicht worden over het belang van
mond-en nagelverzorging, dit als essentieel onderdeel in de behandeling van deze patiënten.
Afkortingen
OM, onychomycose, HD, hemodialyse; DM, diabetes mellitus; ESRD, end-stage renal disease; HbA1C,
geglycosyleerde hemoglobine; KOH, kaliumhydroxide.
Tegenstrijdige belangen
De oorspronkelijke auteur (s) verklaren dat zij geen tegenstrijdige belangen hebben.
Auteurs bijdragen
GK, MC, GG, MH: Ontwerp en vormgeving;
MD, CA, SS, HK: Analyse en interpretatie van de gegevens;
GG, GK, MD, HK: Opstellen van het artikel;
MC, MH, CA, SS, HK, AAK: Kritische herziening van het artikel voor belangrijke intellectuele inhoud;
GG, GK, MD, HK: aanbieden van studiemateriaal of patiënten;
GG, GK: Statistisch expertise;
GK, MC, MD, CA, SS: Verzameling en assemblage van de gegevens.
Alle auteurs lezen en goedgekeurd van het definitieve manuscript.
Bibliografie
1. Sigurgeirsson B, Steingrimsson O: Risk factors associated with onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol
2004, 18:48-51.
2. Sigurgeirsson B, Steingrimsson O, Sveinsdottir S: Prevalance of onychomycosis in Iceland: a poulation based
study. Acta Derm Venereol 2002, 82:467-469.
3. Heikkila H, Stubb S: The prevalance of onychomycosis in Finland. Br J Dermatol 1995, 133:699-703.
4. Roberts DT: Prevalance of dermatophyte onychomycosis in United Kingdom: results of an omnibus survey. Br
J Dermato 1992, 126:23-27.
5. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, Goltz RW, Graham GF, Hordinsky MK, Lewis CW, Pariser DM, Skouge
JW, Webster SB, Whitaker DC, Buttler B, Lowery BJ: Guidelines of care for superficial mycotic infections of the
skin: onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1996, 34:116-121.
6. Elewski BE, Charif MA: Prevalance of onychomycosis in patients attending a dermatology clinic in northeastern
Ohio for other conditions. Arch Dermatol 1997, 133:1317-1318.
7. Scher RK: Onychomycosis: a significant medical disorder. J Am Acad Dermatol 1996, 35:2-5.
8. Cohen JL, Scher RK, Pappert AS: The nail and fungus infections. In Cutaneous fungal infections Edited by:
Elewski B. New York: Igaku-Shoin Inc; 1992:106-122.
9. Gupta AK, Konnikov N, MacDonald P, Rich P, Rodger NW, Edmonds MW, McManus R, Summerbell RC:
Prevalance and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subjects: a multicentre study. Br J Dermatol
1998, 139:665-671.
10. Romano C, Massai L, Asta F, Signorini AM: Prevalance of dermatophtic skin and nail infections in diabetic
patients. Mycosis 2001, 44:83-86.
11. Dogra S, Kumar B, Bhansali A, Chakrabarty A: Epidemiology of onychomycosis in patients with diabetes
mellitus in India. Int J Dermatol 2002, 41:647-651.
12. Avermaete A, Altmeyer P, Bacharach-Buhles M: Skin changes in dialysis patients: a review. Nephrol Dial
Transplant 2001, 16:2293-2296.
13. Bencini PL, Montagnino G, Citterio A, Graziani G, Crosti C, Ponticelli C: Cutaneous abnormalities in uremic
patients. Nephron 1985, 40:316-321.
14. Pico MR, Lugo-Somolinos A, Sanchez JL, Burgos-Calderon R: Cutaneous alterations in patients with chronic
renal failure. Int J Dermatol 1992, 31:860-863.
15. Kint A, Bussels L, Fernandes M, Ringoir S: Skin and nail disorders in relation to chronic renal failure. Acta
Derm Venereol (Stockholm)1974, 54:137-140.
16. Tercedor J, Lopez Hemandez B, Manuel rodenas J: Nail diseases in haemodialysis patients: case-control
study. Br J Dermatol 2001, 144:445-446.
17. American Diabetes association: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2004,
27:10-15.
18. Altmeyer P, Kachel HG, Junger M, Koch KM, Holzmann H: Skin changes in long term dialysis patients.
Clinical study. Hautarzt 1982, 33:137-142.
19. Saray Y, Seckin D, Güleç AT, Akgün S, Haberal M: Nail disorders in hemodialysis patients and ranal
transplant recipients: A case-control study. J Am Acad Dermatol 2004, 50:197-202.
20. Gilchrest BA, Rowe JW, Mihm MC: Clinical and histological skin changes in chronic renal failure: evidence for
a dialysis-resistant, transplant-responsive microangiopathy. Lancet 1980, 2:1271-1275.
21. Altmeyer P, Kachel HG, Runne U: Microangiopathy, connective tissue changes and amyloid deposits in
chronic renal failure. Hautarzt 1983, 34:277-283.
22. Lundin AP, Fani K, Berlyne GM, Friedman EA: Dermal angiopathy in hemodialysis patients: the effect of the
time. Kidney Int 1995, 47:1775-1780.
23. Freinkel RK, Freinkel N: Dermatologic manifestations of endocrine disorders. In Dermatology in Medicine
Volume 199. 5th edition. Edited by: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF. New York:
McGraw-Hill :1162-1163.
24. Gupta AK, Humke S: The prevalance and management of onychomycosis in diabetic patients. European
Journal of Dermatology 2000, 10:379-384.
25. Rich P, Hare A: Onychomycosis in a special patient population: focus on diabetic. Int J Dermatol 1999,
38:17-19.
26. Lugo-Somolinos A, Sanchez JL: Prevalance of dermatophytosis in patients with diabetes. J Am Acad
Dermatol 1992, 26:408-410.
27. Buxton PK, Milne LJR, Prescott RJ, Proudfoots MC, Stuart FM: The prevalance of dermatophyte infection in
well-controlled diabetics and the response to Trichophyton antigen. Br J Dermatol 1996, 134:900-903.
28. Jolly HW, Carpenter CLJ: Oral glucose tolerance studies in recurrent Trichophyton rubrum infections. Arch
Dermatol 1969, 100:26-28.
29. Alteras I, Saryt E: Prevalance of pathogenic fungi in the toewebs and toenails of diabetic patients.
Mychopathologia 1979, 67:26-28.
meer informatie over dit document kan worden geraadpleegd op: http://www.biomedcentral.com/14712334/7/102/pre