Interdisciplinaire Behandelprotocol

Haagse Hogeschool
GZH-HM12-Multi
Minor: Interdisciplinair = beter
C2
Interdisciplinair
Behandelprotocol
Nazorg mammacarcinoom
Diana van de Meent
Liza Kester
Candy Kalmeijer
Femke Kingma
Fatima Hashimzadah
11014512
12003107
10068074
11024623
13096427
Blok1 2014
Inhoud
Inleiding ................................................................................................................................................... 1
Doelen ..................................................................................................................................................... 2
Algemeen stroomdiagram ....................................................................................................................... 3
Toelichting........................................................................................................................................... 4
Veranderd seksueel functioneren ........................................................................................................... 5
Probleemstelling ................................................................................................................................. 5
Aandoening ......................................................................................................................................... 5
Doel ..................................................................................................................................................... 5
Stroomdiagram ................................................................................................................................... 6
Toelichting........................................................................................................................................... 7
Dermatitis ................................................................................................................................................ 9
Probleemstelling ................................................................................................................................. 9
Aandoening ......................................................................................................................................... 9
Doel ..................................................................................................................................................... 9
Stroomdiagram ................................................................................................................................. 10
Toelichting......................................................................................................................................... 11
Lymfoedeem.......................................................................................................................................... 13
Probleemstelling ............................................................................................................................... 13
Aandoening ....................................................................................................................................... 13
Doel ................................................................................................................................................... 13
Stroomdiagram ................................................................................................................................. 14
Toelichting......................................................................................................................................... 15
Literatuur ............................................................................................................................................... 17
Bijlage .................................................................................................................................................... 18
FSFI vragenlijst .................................................................................................................................. 18
RTOG scoringssysteem ...................................................................................................................... 22
Classificatie lymfoedeem .................................................................................................................. 23
Inleiding
Het lichaam maakt voortdurend nieuwe cellen aan. Wanneer er een verstoorde celdeling plaatsvindt
in het lichaam blijven de cellen zich ongeremd delen. Zo ontstaat er een tumor. Bij borstkanker of
een mammacarcinoom is er een tumor ontstaan in en om het borstweefsel
(Borstkankervereniging Nederland, 2014).
In Nederland wordt jaarlijks bij ongeveer 14.000 vrouwen en 100 mannen de diagnose invasief
mammacarcinoom gesteld. Een vrouw heeft 12-13% kans op het krijgen van een mammacarcinoom.
In Nederland is dit de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen (NABON, 2012).
Door ontwikkeling van de diagnostiek en de behandeling van een mammacarcinoom is de
overlevingskans vergroot en is de nazorg een toenemend hoog complex zorgproces geworden
(V&VN, 2011).
Er zijn verschillende behandelingen mogelijk tegen een mammacarcinoom. Echter brengen de
behandelingen geregeld bijwerkingen met zich mee (Borstkankervereniging Nederland, 2014).
Door middel van onderzoek wordt er een behandelprotocol opgesteld waarbij aanbevelingen worden
gegenereerd ten aanzien van verbetering in de kwaliteit van zorg (en daarmee kwaliteit van leven
van de patiënt) bij een mammacarcinoom. Dit protocol zal zich voornamelijk richten op bijwerkingen
na het behandelen van een mammacarcinoom zoals: lymfoedeem in de arm ten gevolge van een
okselklier dissectie, dermatitis als gevolg van radiobestraling en veranderd seksueel functioneren ten
gevolge van een verlaagd zelfbeeld na een mamma-amputatie, vermoeidheid door bestraling,
bewegingsbeperkingen en gewichtsschommelingen.
Het interdisciplinaire team welke bestaat uit een mammacare verpleegkundige, psycholoog,
fysiotherapeut, huidtherapeut en diëtist, streeft er naar om de patiënt het nazorgtraject zo
ongecompliceerd mogelijk te laten doorlopen. Dit onderzoek en de onderbouwing van het
opgestelde behandelprotocol is terug te vinden in het procesverslag van onderzoeksgroep C2.
1
Doelen
In verband met een casus, welke is terug te vinden in het procesverslag, is er een interdisciplinair
team bijeen gekomen.
Dit interdisciplinaire team bestaat uit een mammacare verpleegkundige (vpk), een fysiotherapeut,
een psycholoog, een huidtherapeut en een diëtist. De veel voorkomende aandoeningen welke een
zorgbehandelaar tegen kan komen bij een nazorgtraject van een mammacarcinoom, zijn uit de casus
gehaald. Aan de hand hiervan wordt er een protocol opgesteld vanuit het interdisciplinaire team.
Hiervoor zijn de volgende doelen samengesteld:
 Wanneer er sprake is van een verlaagd zelfbeeld ten gevolge van een mamma amputatie, kan
dit een veranderd seksueel functioneren veroorzaken. Met het behandelprotocol zal er
worden gestreefd om na vier maanden een score van vijf á tien punten hoger van het Female
Sexuale Function Index (FSFI) te verkrijgen (zie bijlage voor de FSFI score lijst).
 Ten gevolge van een okselklier dissectie (OKD) is er kans op het ontstaan van lymfoedeem in
de arm van aangedane zijde. Hierbij wordt er gestreefd naar 10% vermindering van het
lymfoedeem in de arm na drie maanden. Na deze drie maanden kan er worden overgegaan
naar de onderhoudsfase.
 De behandelingen van de radiotherapie kan een oorzaak zijn van een pijnlijke dermatitis.
Hierbij wordt er gestreefd om na 2 maanden de dermatitis op classificatie van het Radiation
Therapy Oncology Group (RTOG) te verbeteren van graad 3 radiodermatitis waarbij er op
grote gebieden natte afschilfering buiten de huidplooien zichtbaar is, naar graad 1
radiodermatitis waarbij de aandoening licht erythemateus is en met een droge afschilfering.
2
Algemeen stroomdiagram
In dit stroomdiagram worden de algemene stappen weergeven van alle drie de deelproblemen. Zo is
per deelprobleem te zien welke zorgdisciplines een grote rol spelen.
Nazorgtraject deelproblemen na behandeling van een
mammacarcinoom
Mammacare vpk
inventariseert zorg
Fysiotherapeut
Psycholoog
MDO
Diëtiste
Huidtherapeut
Zorgplan
Behandeling
Mammacare vpk
overziet en ondersteunt
Lymfoedeem
Fysiotherapeut
Diëtiste
Huidtherapeut
Seksueel
functioneren
Dermatitis
Psycholoog
Diëtiste
Huidtherapeut
Psycholoog
Patiënt uitbehandeld
MDO
Evaluatie
Patiënt niet
uitbehandeld
3
Na controle
Aanpassen zorgplan
Toelichting
1. De patiënt komt uit het behandelingstraject naar het revalidatietraject ofwel nazorgtraject.
2. Allereerst inventariseert de mammacare verpleegkundige de zorg die de patiënt nodig heeft.
3. Wanneer de zorgproblemen zijn geïnventariseerd en de patiënt meerdere zorgproblemen
heeft die complex blijken te zijn, vraagt de mammacare verpleegkundige een MDO aan met
de disciplines die voor het revalidatieproces van belang kunnen zijn. In dit geval zouden dit
een huidtherapeut, fysiotherapeut, psycholoog en diëtist kunnen zijn. In het MDO worden de
zorgproblemen van de patiënt besproken en afspraken gemaakt rondom het behandelen van
de zorgproblemen.
4. Uit de afspraken die worden gemaakt in het MDO over de zorgproblemen van de patiënt,
wordt een algemeen zorgplan opstelt. Hierin staan de gezamenlijke en monodisciplinaire
behandeldoelen en de interventies om de behandeldoelen te bereiken. Dit wordt overlegd
met de patiënt en eventueel aangepast.
5. Na akkoord van de patiënt worden de interventies uitgevoerd. Er zijn er drie problemen die
kunnen voorkomen bij vrouwen na een borstamputatie. Deze problemen zijn: lymfoedeem,
seksueel functioneren en radiodermatitis.
De mammacare verpleegkundige houdt gedurende de behandeling van alle disciplines het
overzicht en de regie. Zij overziet het gehele behandelproces en zal bij alle zorgproblemen
een grote rol spelen.
a. Bij lymfoedeem zullen de fysiotherapeut en de huidtherapeut de hoofdbehandelaars
zijn. Zij zullen het meest in aanraking komen met de patiënt om het behandeldoel
voor lymfoedeem te behalen. In hoofdstuk lymfoedeem is een uitgebreid overzicht
te vinden over dit deelprobleem.
b. Bij het seksueel functioneren zullen de psycholoog de hoofdbehandelaar zijn. Zij zal
intensief met de patiënt aan de slag gaan om het behandeldoel voor seksueel
functioneren te behalen. De diëtist zal haar hierbij ondersteunen door interventies
uit te voeren wanneer deze nodig zijn voor de patiënt. In het hoofdstuk veranderd
seksueel functioneren is een uitgebreid overzicht te vinden over dit deelprobleem.
c. Bij de radiodermatitis is ervoor gekozen om de mammacare verpleegkundige de
hoofdbehandelaar te laten zijn. Zij zal met de patiënt aan de slag gaan om het
behandeldoel te bereiken. In het hoofdstuk radiodermatitis is een uitgebreid
overzicht te vinden over dit deelprobleem.
6. Afhankelijk van elk deelprobleem wordt er na enige tijd een evaluatie MDO gehouden met de
betrokken zorgdisciplines. Gedurende dit evaluatie MDO wordt er gekeken of het
behandeldoel is behaald. Hieruit kunnen twee uitkomsten uit ontstaan; het behandeldoel is
behaald of het behandeldoel is behaald. Stap 7 en 8 geven hier meer uitleg over.
7. Het behandeldoel is behaald, de patiënt is uitbehandeld. Bij deze patiënt zullen er geen
interventies meer worden uitgevoerd voor de deelproblemen. Wel zullen er nacontroles
plaatsvinden.
8. Het behandeldoel is niet behaald, de patiënt is niet uitbehandeld. De disciplines zullen kijken
of hun interventies en dus het zorgplan aangepast moet worden. Dit zal in overleg met de
patiënt plaatsvinden. Wanneer het zorgplan is aangepast, begint de behandeling vanaf stap 5
opnieuw.
4
Veranderd seksueel functioneren
Probleemstelling
Als gevolg van de mamma amputatie is er een verlaagd zelfbeeld ontstaan. Dit verlaagd zelfbeeld
zorgt voor een veranderd seksueel functioneren.
Aandoening
Een seksuele stoornis wordt omschreven als een blijvende of steeds terugkerende verstoring van de
seksuele cyclus die bestaat uit vier fasen (libido, opwinding en erectie, orgasme en ejaculatie en
ontspanning) (Slob, 2003).
Doel
Het doel is om na vier maanden vijf á tien punten meer te scoren dan bij de eerste afname van de
FSFI vragenlijst (Zonagen, 2000).
5
Stroomdiagram
Verminderd Seksueel Functioneren
Signalering
Mammacare
verpleegkundige
Diëtist
Psycholoog
Nee
Ja
Geen
interventie
Mammacare vpk
stelt diagnose
Nee
Ja
MDO
Terugsturen naar
mammacare vpk /
psycholoog
Start interventie
Evaluatie
MDO
Positief
Beëindiging behandeling
Negatief
MDO
Doorverwijzing naar Psycholoog
6
Toelichting
De behandeling van het veranderd seksueel functioneren is een cure behandeling. De behandelingen
worden gefinancierd vanuit de zorgverzekeringswet (ZVW). Het veranderd seksueel functioneren bij
de patiënt zal behandeld worden in het ziekenhuis door in eerste instantie de mammacare
verpleegkundige. Hierbij zal er gebruik worden gemaakt van de diagnose-behandel-combinatie, ook
wel de DBC genoemd (Kerstens, 2006).
Gedurende de behandeling zal er een dossier worden bijgehouden door de mammacare
verpleegkundige. Hierin worden de gegevens en voortgang van de patiënt bijgehouden. Duidelijke
reacties op de therapie worden bijgehouden, zodat het dossier voor elke zorgdiscipline duidelijk is.
Zoals genoemd, mag elke zorgdiscipline het dossier van de patiënt inzien. Hiervoor geldt de Wet op
geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet bescherming persoonsgegevens
(WBP) (Een poging tot overzicht, 2012).
Signalering
Week 0
Week 1
Week 2
Iedere zorgdiscipline die zicht en kennis heeft op en van het probleem is
verantwoordelijk voor de signalering. De signalering kan ook plaatsvinden
door de patiënt zelf of door naasten van de patiënt.
Als het veranderd seksueel functioneren is gesignaleerd is het van belang dat
de diagnose wordt vastgesteld door de mammacare verpleegkundige. Als dit
niet de juiste diagnose is, zal de patiënt worden doorverwezen naar de
psycholoog of mammacare verpleegkundige. Afhankelijk van de ernst van de
situatie en wie de juiste diagnose kan stellen. Er is duidelijk wel iets aan de
hand, en daarom zal een andere diagnose gesteld moeten worden.
Tijdens het eerste MDO komen verschillende zorgdisciplines, welke in het
ziekenhuis werkzaam zijn, bij elkaar om het probleem te inventariseren en het
behandelplan op te stellen. Hierna kan met de interventie gestart worden,
met als doel het behandelen van de patiënt.
Bij de behandeling spelen de mammacare verpleegkundige, de psycholoog en
de diëtist een rol. De mammacare verpleegkundige start met de interventie.
Zij kan gebruik maken van de volgende interventies, afhankelijk van de
patiënt:
- zorgen voor privacy en een veilige omgeving,
- de invloed van de kanker en de behandeling bespreken met de patiënt,
toegespitst op de situatie van de patiënt (het kankerproces, de behandeling,
gevolgen van de ziekte en behandeling op het uiterlijk en seksualiteit,
gevolgen van kanker voor de partner en familie),
- bespreek de mogelijke behoefte aan intimiteit, troost en lichamelijke
aanraking. Bemoedig de patiënt in het bespreken van de gevoelens met de
hulpverlener en partner,
- aanreiken van strategieën voor het omgaan met de emoties,
- gelimiteerd voorlichting geven over de mogelijke oorzaken van het
veranderd seksueel functioneren, de factoren die het probleem kunnen
verergeren en maatregelen die het probleem kunnen verminderen,
- hoop en informatie geven wat er wel mogelijk is,
- adviezen geven afgestemd aan de persoonlijke situatie m.b.t. ontspanning
en/of streeloefeningen, wondverzorging, algemene lichamelijke verzorging,
medicatie, tijdstip van seksuele activiteit bijvoorbeeld na een rustperiode,
- informatie geven over overige hulpverleners die er beschikbaar zijn om de
problematiek van de patiënt te behandelen. (Wellicht de betrekking van de
partner bij de behandeling) (Vereniging van oncologie verpleegkundige, 2006).
7
Tevens zal de patiënt voorafgaande aan de behandeling de FSFI vragenlijst
invullen (zie procesverslag).
De diëtist heeft een gesprek met de patiënt en de patiënt houdt een
voedingsdagboek van 3 dagen bij (2 doordeweekse dagen en 1 weekenddag).
Week 3
Week 4
Tussenperiode van
3 maanden
Week 1 (maand 4)
Week 2
De psycholoog heeft nog geen grote rol. Deze zal de mammacare
verpleegkundige ondersteunen bij bepaalde interventies, omdat deze meer
verstand heeft van het probleem. Hij/zij is dus een aanspreekpunt voor de
mammacare verpleegkundige.
Mammacare verpleegkundige verzorgt interventies. De diëtist ontvangt het
voedingsdagboek en berekent de inname van de patiënt.
Mammacare verpleegkundige verzorgt interventies. Patiënt heeft een
vervolgafspraak met de diëtist waarin het dieet zal worden opgesteld. De
patiënt zal deze adviezen de komende 3 maanden opvolgen. Tevens worden
de afspraken bij de mammacare verpleegkundige voor de komende 3
maanden worden voortgezet.
De patiënt vult opnieuw de FSFI vragenlijst in.
Het evaluatie MDO vindt plaats met de drie zorgdisciplines. Hierin wordt de
voortgang van de patiënt besproken en zullen de FSFI vragenlijsten besproken
worden die door de patiënt zijn ingevuld. Blijkt uit het MDO dat de
interventies van de disciplines geholpen hebben en het resultaat dus positief
is, dan zal de behandeling gestopt worden. Blijkt uit het MDO dat de
interventies niet het beoogde resultaat hebben gehad, dan zal een vervolg
MDO plaatsvinden. Hierin zullen de 3 eerder genoemde disciplines aanwezig
zijn. Dit MDO zal als doel hebben om een nieuw behandelplan op te stellen en
een grotere rol weg te leggen voor de psycholoog (zie procesverslag).
8
Dermatitis
Probleemstelling
Als gevolg van radiotherapie is er pijnlijke radiodermatitis ontstaan.
Aandoening
Dermatitis ontstaan door radiotherapie, ook wel radio dermatitis genoemd ontstaat door
veranderingen in de cellen in de basale laag van de epidermis en de dermis (Feight, 2011).
Doel
Het doel van deze behandeling is de classificatie van het Radiation Therapie Oncology Group (RTOG)
binnen vier weken te verbeteren van graad 3 radiodermatitis: vochtige desquamatie, bloeding
veroorzaakt door trauma of slijtage naar radiodermatitis graad 1: licht erytheem of droge
desquamatie (RTOG, 2014).
9
Stroomdiagram
Radio Dermatitis
Signalering
Mammacare
verpleegkundige
Huidtherapeut
Radioloog
Oncoloog
Dermatoloog
Ja
Nee
Geen interventie
Dermatoloog stelt
diagnose
Ja
Nee
Vervolg onderzoek
MDO
Start interventie
Evaluatie
met patiënt
Positief
Negatief
Beëindiging
behandeling
MDO
Aanpassen behandelplan
10
Toelichting
Dit interdisciplinair behandelprotocol is opgesteld om een eenduidige benadering en
interdisciplinaire behandeling van patiënten met radiodermatitis te bewerkstelligen.
De behandeling van radiodermatitis is een cure behandeling. Een cure behandeling is gericht op het
behandelen en genezen van lichamelijke aandoeningen. Voor cure behandelingen wordt de
behandeling gefinancierd vanuit de zorgverzekeringswet (ZVW).
De radiodermatitis zal behandeld worden in het ziekenhuis waarbij er gebruik gemaakt wordt door
de diagnose-behandel combinatie (DBC).
Gedurende de behandeling zal er een dossier bijgehouden worden waarin gegevens worden
geregistreerd. Dit dossier is beschikbaar voor iedere zorgdiscipline in het ziekenhuis.
Signalering
Voor het signaleren van de radiodermatitis is
iedere zorgdiscipline welke zicht en kennis heeft
over de aandoening van de patiënt
verantwoordelijk.
Week 0
Indien radiodermatitis gesignaleerd wordt is de
dermatoloog verantwoordelijk voor het afnemen
van een biopt om de radiodermatitis te kunnen
diagnosticeren.
Week 1
Gedurende het eerste MDO komen verschillende
zorgdisciplines, welke werkzaam zijn in het
ziekenhuis, bij elkaar om kennis over
radiodermatitis met elkaar te delen. Hierbij zullen
indien mogelijk de dermatoloog, radioloog,
oncoloog, huidtherapeut en mammacare
verpleegkundige gedurende het eerste MDO
aanwezig zijn.
Aan de hand van dit MDO zal er een
behandelplan worden opgesteld en wordt de
interventie gestart.
Week 2
Bij het behandelen spelen de mammacare
verpleegkundige en de dermatoloog een
belangrijke rol. Hierbij is de mammacare
verpleegkundige verantwoordelijk voor het
geven van voorlichting en advies. Daarnaast is de
mammacare verpleegkundige ook
verantwoordelijk voor het controleren en
beoordelen van de radiodermatitis.
Wanneer er gedurende de nazorg radiodermatitis
gediagnosticeerd wordt door de dermatoloog kan
deze zalven voorschrijven voor het behandelen
van de dermatitis.
Bij het gebruik van deze zalven is het van belang
dat de patiënt de voorlichting en adviezen goed
opvolgt. De patiënt zal zelf de crème regelmatig
moeten smeren en het verband moeten
verwisselen. Hierbij is het de taak van de
mammacare verpleegkundige om voorlichting en
advies te geven. Wanneer de patiënt aangeeft dit
11
Week 3
Week 4
Week 5
Week 6
niet te kunnen of liever niet zelf te doen is het
mogelijk om de mantelzorger(s) voor te lichten
voor het gebruik van de crème en het verbinden
van de radiodermatitis. Hierbij is het de
bedoeling dat de patiënt gedurende 4 weken de
crème smeert.
Controle radiodermatitis door mammacare
verpleegkundige.
Controle radiodermatitis door mammacare
verpleegkundige.
Controle radiodermatitis door mammacare
verpleegkundige.
Het is belangrijk voor de mammacare
verpleegkundige om tijdens de nazorg de
radiodermatitis te blijven controleren. Hierbij is
het van belang om de radiodermatitis gedurende
vier weken twee maal per week te controleren en
dit te registreren in het dossier. Wanneer er
gedurende deze vier weken geen progressie
plaats vindt is het belangrijk om een nieuw MDO
uit te voeren met dezelfde zorgdisciplines als
tijdens het eerste MDO. Hierin brengt de
mammacare verpleegkundige het probleem
opnieuw in. Na dit MDO kan het behandelplan
aangepast worden.
Indien het doel binnen de vier weken behaald is wordt er een evaluatie moment met de patiënt
ingeplant. Dit evaluatie moment wordt gehouden met de mammacare verpleegkundige. Hierin wordt
het resultaat besproken en wordt gekeken of de patiënt tevreden is met het resultaat. Wanneer de
patiënt en mammacare verpleegkundige tevreden zijn over het behaalde resultaat kan de
behandeling beëindigd worden. Indien de patiënt en/of mammacare verpleegkundige niet tevreden
zijn over het behaalde resultaat kan de behandeling eventueel aangepast of verlengd worden.
12
Lymfoedeem
Probleemstelling
Als gevolg van een okselkliertoilet is er lymfoedeem ontstaan.
Aandoening
Lymfoedeem is een abnormale ophoping van lymfevocht in een lichaamsdeel. Het ontstaat als de
lymfevaten niet in staat zijn dit vocht af te voeren (Nederlandse vereniging voor dermatologie en
venerologie, 2010).
Doel
Het doel van deze behandeling is om na 3 maanden het lymfoedeem te verminderen naar 10% in de
arm met als gevolg vrijere abductie van de arm.
13
Stroomdiagram
Lymfoedeem
Mammacare
verpleegkundige
Huidtherapeut
Huisarts
Oncoloog
Dermatoloog
Fysiotherapeut
Chirurg
Signalering
Ja
Nee
Geen interventie
Arts stelt diagnose
Vervolg onderzoek
Ja
Nee
MDO
Start interventie
Evaluatie
met patiënt
Positief
Beëindiging
behandeling
Negatief
MDO
Veranderen van het
zorgplan
14
Toelichting
Dit protocol is ontwikkeld om een goed en op evidence based practice gebaseerd richtlijn te
ontwikkelen om de zorg rondom een borstkankerpatiënt waarbij lymfoedeem is ontstaan zo goed
mogelijk vorm te geven. Door ervoor te zorgen dat er een interdisciplinaire samenwerking ontstaat
tussen de verschillende disciplines zodat er geen overlapping van activiteiten plaatsvindt.
De behandeling van lymfoedeem is een care behandeling. Lymfoedeem is een chronische
aandoening, waar ook blijvende maatregelen voor nodig zijn. Lymfoedeem dient altijd behandeld te
worden, het gaat niet vanzelf over (Olijf).
Signalering
Het proces begint bij het vermoeden van
lymfoedeem. Voor het signaleren van
lymfoedeem is iedere zorgdiscipline welke zicht
en kennis beschikt over de aandoening van de
patiënt verantwoordelijk.
Week 0
De diagnose zal gesteld worden door de
dermatoloog, oncoloog of chirurg.
Voor het stellen van de diagnose lymfoedeem
vormen de anamnese en bevindingen bij
lichamelijk onderzoek met meten van zwelling
het belangrijkste uitgangspunt. Volumeverschil
tussen twee armen of twee benen geeft de
mogelijkheid een uitspraak te doen over het
mogelijk ontstaan of bestaan van lymfoedeem.
Verschillende meetinstrumenten kunnen volume
bepalen: de waterbak, de perometer en via een
rekenformule het meetlint. In de bijlage zijn de
stadia’s van lymfoedeem en anamnesevragen
terug te vinden.
Week 1
Bij het eerste MDO zullen alle betrokken
disciplines aanwezig zijn, dit kan de arts,
fysiotherapeut, huidtherapeut en mammacare
verpleegkundige zijn. Het doel van het MDO is
het inventariseren en het opstellen van het
behandelplan en doel. Deze disciplines delen
met elkaar hun kennis over lymfoedeem.
Week 2
Aan de hand van het plan dat opgesteld is zal de
behandeling plaatsvinden. Bij het behandelen
spelen de disciplines die betrokken zijn met de
patiënt een belangrijke rol. Dit kan de oncoloog,
dermatoloog, chirurg, huidtherapeut of
fysiotherapeut zijn.
Een behandeling van lymfoedeem start met
lymfdrainage, dit is een vorm van massage
waarbij afvoer van het vocht wordt verbeterd.
Om de doorstroming op gang te houden kan de
arm worden gezwachteld. Als na vier a vijf
weken 10% van de diktevermindering van de
arm is behaald, kan er een steunkous worden
aangemeten.
15
Daarnaast is lymftaping ook een behandeling.
Hierbij wordt speciale tape op arm of borstkas
aangebracht, deze zorgt continu voor een betere
doorstroming. Dit gebeurt vooral op plaatsen
waar niet kan worden gezwachteld.
Al vanaf het begin dat de patiënt onder
behandeling is, is het heel belangrijk dat de
patiënt voldoende voorlichting krijgt. De
onderwerpen hierover zijn terug te vinden in de
bijlage.
Week 3 t/m 11
Week 12
Om de conditie van de cliënt blijvend te
verbeteren wordt aangeraden om de
Nederlandse Norm gezond Bewegen aan te
houden. Dit houdt in dat de patiënt minimaal
150 minuten per week matig intensief moet
oefenen (één uur per dag en vijf dagen per
week).
Controle lymfoedeem door huidtherapeut of
fysiotherapeut.
Als tijdens de evaluatie met de patiënt blijkt dat
de interventie heeft geholpen, wordt er verder
gegaan met de behandeling totdat de patiënt
stabiel lymfoedeem heeft, hierna kan de
manuele behandeling worden beëindigd.
Vervolgens krijgt de patiënt een therapeutisch
elastische kous (TEK) aangemeten. Indien de
patiënt niet zelfstandig de TEK aan- en uit kan
trekken is er thuiszorg mogelijk.
Hoelang een patiënt onder behandeling zal zijn
verschilt per patiënt.
Wanneer blijkt dat de interventie niet heeft
geholpen, zal er opnieuw een MDO
plaatsvinden. Tijdens dit MDO wordt er een
nieuw behandelplan opgesteld voor de patiënt.
Indien het doel binnen drie maanden behaald is wordt er een evaluatie moment met de patiënt
ingepland. Dit evaluatie moment wordt gehouden met de behandelende arts, huidtherapeut of
fysiotherapeut. Hierin wordt het resultaat besproken en wordt gekeken of de patiënt tevreden is met
het resultaat. Wanneer de patiënt en behandelende discipline tevreden zijn over het behaalde
resultaat kan de behandeling beëindigd worden. Indien de patiënt en/of behandelende discipline
niet tevreden zijn over het behaalde resultaat kan de behandeling eventueel aangepast of verlengd
worden.
16
Literatuur
Borstkankervereniging Nederland. (2014, september 2). Behandelingen. Opgeroepen op september
25, 2014, van borstkanker.nl: http://www.borstkanker.nl/medisch_behandelingen
Borstkankervereniging Nederland. (2014, augustus 27). Lymfoedeem. Opgeroepen op september 29,
2014, van borstkanker.nl: http://www.borstkanker.nl/lymfoedeem
Borstkankervereniging Nederland. (2014, juli 10). wat is borstkanker. Opgeroepen op september 25,
2014, van borstkanker.nl: http://www.borstkanker.nl/medisch_wat_is_borstkanker
Mekkes, J. (2004, december 31). Dermatitis e radii rontgen. Opgeroepen op september 28, 2014, van
huidziekten.nl: http://www.huidziekten.nl/zakboek/alfabet/alfabetframed.htm
NABON. (2012, februari 13). Mammacarcinoom algemeen. Opgeroepen op september 25, 2014, van
oncoline: http://www.oncoline.nl/mammacarcinoom
V&VN. (2011, oktober). Mammacare in perspectief. Opgeroepen op september 25, 2014, van
oncoline:
http://www.oncoline.nl/uploaded/docs/mammacarcinoom/Mammacare_in_perspectief_2011%20g
epubliceerd.pdf
Een poging tot overzicht. (2012). Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen , 17-21.
Feight, D. (2011). Evidence-Based Interventions. Opgeroepen op september 26, 2014, van Medscape:
http://www.medscape.com/viewarticle/751486_1 , Medscape.com
Kerstens, J. A. (2006). Basisverpleegkundige niveau 4 en 5. Bohn Stafleu van Loghum.
Nederlandse vereniging dermatologie en venerenologie. (2014, mei 1). Richtlijn lymfoedeem.
Opgeroepen op oktober 13, 2014, van lymdoeem.nl:
http://www.lymfoedeem.nl/pdf/140521%20Definitieve%20richtlijn%20lymfoedeem.pdf
Nederlandse vereniging voor dermatologie en venerologie. (2010). Lymfoedeem. Opgeroepen op
oktober 20, 2014, van huidarts.info: http://www.huidarts.info/documents/?v=2&id=169
Olijf. (sd). Wat is lymfoedeem. Opgeroepen op oktober 13, 2014, van netwerk van vrouwen met
genaecologische kanker: http://www.olijf.nl/soort-kanker/gevolgen_van_kanker/lymfoedeem
RTOG. (2014). Dermatology/Skin, rash: dermatitis associated with radiation. Opgeroepen op
september 26, 2014, van Advers Event and Safety Information:
http://www.rtog.org/ResearchAssociates/AdverseEventReporting.aspx
Slob, K. (2003). Geslachtshormonen en seksueel functioneren bij de vrouw: een beperkt overzicht.
Tijdschrift voor seksuologie , 70-77.
Vereniging van oncologie verpleegkundige. (2006). Veranderd seksueel functioneren .
verpleegkundige, V. v.
Zonagen, A. (2000). Target Health. Opgeroepen op oktober 16, 2014, van seksueledisuncties.nl:
http://www.seksueledisfuncties.nl/lijsten/FSFI.PDF
17
Bijlage
FSFI vragenlijst
FSFI SCORING APPENDIX
Question Response Options
1. Over the past 4 weeks, how often did you feel sexual desire or interest?
5 = Almost always or always
4 = Most times (more than half the time)
3 = Sometimes (about half the time)
2 = A few times (less than half the time)
1 = Almost never or never
2. Over the past 4 weeks, how would you rate your level (degree) of sexual desire or interest?
5 = Very high
4 = High
3 = Moderate
2 = Low
1 = Very low or none at all
3. Over the past 4 weeks, how often did you feel sexually aroused ("turned on") during sexual activity
or intercourse?
0 = No sexual activity
5 = Almost always or always
4 = Most times (more than half the time)
3 = Sometimes (about half the time)
2 = A few times (less than half the time)
1 = Almost never or never
4. Over the past 4 weeks, how would you rate your level of sexual arousal ("turn on") during sexual
activity or intercourse?
0 = No sexual activity
5 = Very high
4 = High
3 = Moderate
2 = Low
1 = Very low or none at all
5. Over the past 4 weeks, how confident were you about becoming sexually aroused during sexual
activity or intercourse?
0 = No sexual activity
5 = Very high confidence
4 = High confidence
3 = Moderate confidence
2 = Low confidence
1 = Very low or no confidence
18
6. Over the past 4 weeks, how often have you been satisfied with your arousal (excitement) during
sexual activity or intercourse?
0 = No sexual activity
5 = Almost always or always
4 = Most times (more than half the time)
3 = Sometimes (about half the time)
2 = A few times (less than half the time)
1 = Almost never or never
7. Over the past 4 weeks, how often did you become lubricated ("wet") during sexual activity or
intercourse?
0 = No sexual activity
5 = Almost always or always
4 = Most times (more than half the time)
3 = Sometimes (about half the time)
2 = A few times (less than half the time)
1 = Almost never or never
8. Over the past 4 weeks, how difficult was it to become lubricated ("wet") during sexual activity or
intercourse?
0 = No sexual activity
1 = Extremely difficult or impossible
2 = Very difficult
3 = Difficult
4 = Slightly difficult
5 = Not difficult
9. Over the past 4 weeks, how often did you maintain your lubrication ("wetness") until completion
of sexual activity or intercourse?
0 = No sexual activity
5 = Almost always or always
4 = Most times (more than half the time)
3 = Sometimes (about half the time)
2 = A few times (less than half the time)
1 = Almost never or never
10. Over the past 4 weeks, how difficult was it to maintain your lubrication ("wetness") until
completion of sexual activity or intercourse?
0 = No sexual activity
1 = Extremely difficult or impossible
2 = Very difficult
3 = Difficult
4 = Slightly difficult
5 = Not difficult
11. Over the past 4 weeks, when you had sexual stimulation or intercourse, how often did you reach
orgasm (climax)?
0 = No sexual activity
5 = Almost always or always
4 = Most times (more than half the time)
3 = Sometimes (about half the time)
2 = A few times (less than half the time)
19
1 = Almost never or never
12. Over the past 4 weeks, when you had sexual stimulation or intercourse, how difficult was it for
you to reach orgasm (climax)?
0 = No sexual activity
1 = Extremely difficult or impossible
2 = Very difficult
3 = Difficult
4 = Slightly difficult
5 = Not difficult
13. Over the past 4 weeks, how satisfied were you with your ability to reach orgasm (climax) during
sexual activity or intercourse?
0 = No sexual activity
5 = Very satisfied
4 = Moderately satisfied
3 = About equally satisfied and dissatisfied
2 = Moderately dissatisfied
1 = Very dissatisfied
14. Over the past 4 weeks, how satisfied have you been with the amount of emotional closeness
during sexual activity between you and your partner?
0 = No sexual activity
5 = Very satisfied
4 = Moderately satisfied
3 = About equally satisfied and dissatisfied
2 = Moderately dissatisfied
1 = Very dissatisfied
15. Over the past 4 weeks, how satisfied have you been with your sexual relationship with your
partner?
5 = Very satisfied
4 = Moderately satisfied
3 = About equally satisfied and dissatisfied
2 = Moderately dissatisfied
1 = Very dissatisfied
16. Over the past 4 weeks, how satisfied have you been with your overall sexual life?
5 = Very satisfied
4 = Moderately satisfied
3 = About equally satisfied and dissatisfied
2 = Moderately dissatisfied
1 = Very dissatisfied
17. Over the past 4 weeks, how often did you experience discomfort or pain during vaginal
penetration?
0 = Did not attempt intercourse
1 = Almost always or always
2 = Most times (more than half the time)
3 = Sometimes (about half the time)
4 = A few times (less than half the time)
5 = Almost never or never
20
18. Over the past 4 weeks, how often did you experience discomfort or pain following vaginal
penetration?
0 = Did not attempt intercourse
1 = Almost always or always
2 = Most times (more than half the time)
3 = Sometimes (about half the time)
4 = A few times (less than half the time)
5 = Almost never or never
19. Over the past 4 weeks, how would you rate your level (degree) of discomfort or pain during or
following vaginal penetration?
0 = Did not attempt intercourse
1 = Very high
2 = High
3 = Moderate
4 = Low
5 = Very low or none at all
FSFI DOMAIN SCORES AND FULL SCALE SCORE
The individual domain scores and full scale (overall) score of the FSFI can be derived from the
computational formula outlined in the table below. For individual domain scores, add the scores of
the individual items that comprise the domain and multiply the sum by the domain factor (see
below). Add the six domain scores to obtain the full scale score. It should be noted that within the
individual domains, a domain score of zero indicates that the subject reported having no
sexual activity during the past month. Subject scores can be entered in the right-hand column.
Domain
Questions Score range
Factor
Minimum Maximum Score
score
score
Desire
Arousal
Lubrication
Orgasm
Satisfaction
Pain
1,2
3,4,5,6
7,8,9,10
11,12,13
14,15,16
17,18,19
0.6
0.3
0.3
0.4
0.4
0.4
1.2
0
0
0
0.8
0
6.0
6.0
6.0
6.0
6.0
2.0
36.0
1-5
0-5
0-5
0-5
0 (or 1)-5
0-5
Full Scale Score
Range
21
RTOG scoringssysteem
Acute reacties (binnen 90 dagen na begin van de bestraling
Acute huidreacties: RTOG scoringssysteem
Graad 0: geen huidveranderingen
Graad 1: licht erytheem, droge afschilfering, verminderd zweten (radiodermatitis sicca)
Graad 2: matig tot dieprood erytheem met kleine eilandjes van natte afschilfering
Graad 3: grote gebieden van natte afschilfering buiten de huidplooien (radiodermatitis
exsudativa)
Graad 4: ulceratie of huidnecrose (radiodermatitis gangraenosa)
Comedonen (open en gesloten)
Droge huid (doorbeschadiging van de talgklieren en zweetklieren
Haaruitval (door beschadiging van de haarfollikels
Op keratose gelijkende laesies
Pigmentverschuivingen (hypo en hyperpigmentaties
Late reacties (maanden tot jaren na de bestraling
Droge huid
Fibrose (dermaal, subdermaal), eventueel met retractie en bewegingsbeperking
Gelige waas over de huid van elastoide (degeneratie van bindweefsel)
Maligniteiten, veroorzaakt door de bestraling, vooral basaalcarcinoom, minder vaak
plaveiselcelcarcinoom, fibrosarcoom of angiosarcoom
Necrose van huis (ongeveer een jaar na bestraling, soms als persisteren effect van acute
radiodermatitis)
Permanente alopecie (door verdwijnen haarfollikels)
Poikilodermie: hypo- of hyperpigmentatie, teleangiectasieen en atrofie van de epidermis
Premaligne keratosen
Ulceratie
Verminderd zweten (door afwezigheid van zweetklieren)
Overige reacties
Huidziekten die optreden of beginnen in het bestraalde gebied
Beperkt tot het bestraalde gebied: bulleus pemfigoïd, eczeem, erythema multiforme,
folliculitits, lichen planus, lichen sclerosus, morfea
Uitbreiding tot buiten het bestraalde gebied: bulleus pemfigoïd, erythema multiforme,
herpes zoster, pemmfigus vulgaris (ook paraneoplastisch)
22
Classificatie lymfoedeem
Stadia’s van lymfoedeem
Een veel gebruikt stadiëringssysteem van de International Society of Lymphology (ISL) onderscheidt
in de ontwikkeling van lymfoedeem drie stadia (stadium 1-3) (International Society of Lymphology
2009)
- Stadium 1: Vroege opeenhoping van interstitieel vocht, wat verdwijnt na hoog legging van de
extremiteit. Het oedeem fluctueert. Pitting kan aanwezig zijn.
- Stadium 2a: Pitting oedeem dat zelden verdwijnt met hoog legging van arm of been. In de late fase
van stadium 2b: verschuift het pitting karakter deels door vetophoping.
- Stadium 3: lymfoedeem met vooral non-pitting en soms lymfostatische elefantiasis. Soms zijn er
aan de voeten epidermale verschijnselen zoals zoals acanthosis, papillomatosis, verrucosis. In de
subcutis treedt proliferatie van vetweefsel op.
Anamnesevragen
Bij de anamnese worden de volgende aspecten benoemd:
- wijze en tijdstip van ontstaan en beloop;
- type en aard van de klachten: symptomen als passagère zwelling, stuwend gevoel, pijn, tintelingen,
gevoel van een zware extremiteit;
- invloed van zwaartekracht op het oedeem;
- relatie met inspanning en lokalisatie;
- relatie met zwangerschap; problemen bij seksualiteit / intimiteit;
- familieanamnese met betrekking tot de vastgestelde aandoeningen en klachten;
- voorgeschiedenis en co-morbiditeit;
- medicatie;
- voorgaande (oedeem) therapieën;
- kennis / inzicht van de patiënt m.b.t. lymfoedeem en coping style, zie ook [H7];
- beperkingen in activiteiten en participatieproblemen van de patiënt, distress; aanbevolen
vragenlijsten en meetinstrumenten worden in [H4.3] en [H4.4] besproken.
Bij het lichamelijk onderzoek worden de volgende aspecten beoordeeld:
- aanwezigheid van zwelling / oedeem; aanbevolen meetinstrumenten worden in H4.2 besproken;
- aanwezigheid van littekens;
- verdenking op hartfalen, nier / leverproblematiek;
- verdenking op (recidief) kanker;
- tekenen van veneuze of arteriële insufficiëntie;
- aard van de zwelling: pitting versus non-pitting, eenzijdig versus tweezijdig, proximaal versus
distaal;
- begeleidende verschijnselen, bijvoorbeeld roodheid, warmte, pijn bij palpatie (niet bij lymfoedeem),
hyperpigmentatie;
- verdikking van de huid met stuwingspapillomatosis;
- mate van fibrosering van de huid;
- proef van Stemmer: bij een positieve uitslag kan er ter hoogte van de basisfalanx van de tweede en
de derde teen geen plooi op de voetrug meer worden gemaakt, omdat de huiddikte daar is
toegenomen;
- nagelafwijkingen, bijvoorbeeld onychodystrofie, verminderde groeisnelheid, ‘ski-jump nails’;
- palpabele weerstanden in het lymfdrainagegebied;
- aanwezigheid van huidafwijkingen.
Onderwerpen voor voorlichting aan lymfoedeem patiënt
- Extreem warmte en koude is niet gunstig.
23
-
Het hoger leggen van de arm is gunstig.
De patiënt kan zelf op wondjes letten.
Zelfmassage van de patiënt.
Leefstijladviezen en regels.
Preventie.
Geen bloeddruk meten aan de kant van oedeem.
Niet te strakke kleding dragen (Nederlandse vereniging dermatologie en venerenologie,
2014).
24