Artikelen - dominiek savio

Artikelen
Gedragsproblemen en emotionele problemen bij kinderen
in het Mytyl- en Tyltylonderwijs
P.A.F. Peters
, J. Huisman
en H.M.G. van Emmerik-Levelt
Kind en Adolescent, 20 (1999), p. 44-51
Samenvatting
Onderzocht is het voorkomen van gedragsproblematiek bij kinderen van de Mytyl- en Tyltylschool
Amsterdam, scholen voor respectievelijk lichamelijk en meervoudig gehandicapte kinderen.
Ouders/verzorgers en leerkrachten rapporteren bij deze kinderen significant meer gedragsproblemen en
emotionele problemen dan bij kinderen uit de normale populatie. Van de leerlingen van beide scholen
heeft 20 tot 25 procent gedragsproblemen en emotionele problemen die in de klinische range van de
CBCL/TRF vallen. Gemiddeld genomen zijn de gesignaleerde gedragsproblemen niet zo ernstig dat
behandeling nodig is, maar wel dusdanig dat preventieve hulp is aan te bevelen.
Inhoud




Methode
Resultaten
Discussie
Literatuur
In het kader van het project ‘Psychologische hulpverlening Mytyl/Tyltylonderwijs’ is een onderzoek verricht naar
het voorkomen van gedragsproblematiek bij de populatie van de Mytyl- en Tyltylschool Amsterdam. Aanleiding
voor dit onderzoek vormde het gegeven dat de medewerkers van de beide scholen reeds enige jaren de indruk
hadden dat bij hun leerlingen (resp. lichamelijk en meervoudig gehandicapten) steeds vaker sprake was van
ernstige gedragsproblemen en emotionele problemen. Door inventarisatie van de problemen bij de kinderen op
de scholen aan de hand van een vragenlijst zouden meer objectieve gegevens over de frequentie en aard van de
gedragsproblemen en emotionele problemen verkregen kunnen worden. Wellicht zouden aan de hand hiervan
risicogroepen geïdentificeerd kunnen worden (bijvoorbeeld kinderen met bepaalde ziekten of handicaps),
waarvoor in de toekomst vroegtijdige hulpverlening kan worden ingezet. De volgende vraagstelling vormde
daarom het uitgangspunt van het onderzoek: wijkt het gedragsbeeld van de populatie van de Mytyl- en
Tyltylschool Amsterdam af van dat van leeftijdsgenoten in de normale populatie en zo ja, levert dit
aanknopingspunten op voor vroegtijdige hulpverlening of preventie? Voordat we ingaan op het onderzoek dat
werd uitgevoerd om deze vraagstelling te beantwoorden, bespreken we kort de literatuur over dit onderwerp.
In het algemeen laat de literatuur zien dat kinderen met chronische ziekten en handicaps een ongeveer twee
keer zo groot risico lopen op een slechte psychosociale aanpassing als gezonde kinderen (zie o.a.Tyc, 1992). Dit
betekent dat ongeveer een vierde deel van al deze kinderen emotionele of sociale problemen heeft. Er is enige
crossculturele evidentie voor de veronderstelling dat kinderen met chronische ziekten en handicaps een verhoogd
risico lopen op het ontwikkelen van zowel gedragsproblemen als leerproblemen, dat ze de neiging hebben
zichzelf op het gebied van intellectuele en sociale vaardigheden slechter te beoordelen dan gezonde en nietgehandicapte kinderen, en dat ze door hun ouders moeilijker gevonden worden dan gezonde en nietgehandicapte kinderen door hùn ouders (Winkelman & Shapiro, 1994). In Amerikaans onderzoek met de Child
Behavior Checklist (CBCL;Verhulst, Van der Ende & Koot, 1996) worden bij tien tot vijfentwintig procent van de
chronisch zieke en gehandicapte kinderen gedragsproblemen en emotionele problemen gerapporteerd; bij tien tot
twintig procent worden problemen in de sociale aanpassing gerapporteerd (zie o.a.Varni & Setoguchi, 1992).
Vooral kinderen met meervoudige handicaps lijken een groot risico te lopen op een slechte psychosociale
aanpassing. Verder doen resultaten van veel onderzoeken vermoeden dat het risico op ernstige psychosociale
problemen vooral groot is bij kinderen met een chronische lichamelijke aandoening waarbij sprake is van
stoornissen in het centrale zenuwstelsel.Kindlon, Sollee en Yando (1988) bijvoorbeeld, vonden dat zowel van de
kinderen met een bekende neurologische disfunctie als van de kinderen zonder hard bewijs voor een
neurologische disfunctie maar met een specifieke ontwikkelingsstoornis, ongeveer 55 procent geclassificeerd
werd als gedragsgestoord volgens de criteria van de CBCL. Dit lijkt overigens niet in de eerste plaats te maken te
hebben met de zichtbaarheid van de handicap (Tyc, 1992).Rogers (1991) wijst erop dat handicaps waarbij sprake
is van stoornissen in het centrale zenuwstelsel invloed hebben op het gebruik dat het kind kan maken van een
breed scala aan copingmechanismen. Het temperament van het kind, persoonlijkheidskenmerken (sociale
competentie, flexibiliteit), lichaamskenmerken (aantrekkelijkheid) en dynamische sociale omgevingsvariabelen die
mogelijk te veranderen zijn (stress, gezinsfunctioneren, aanwezigheid op school) lijken daarnaast relevante risicoen protectieve factoren (zie o.a.Tyc, 1992;Patterson & Blum, 1996).
Het trekken van conclusies uit de literatuur wordt bemoeilijkt doordat de onderzoeksgegevens veelal
betrekking hebben op groepen kinderen met uiteenlopende ziekten en handicaps. Enkele studies leverden
aanwijzingen op dat verschillende aspecten van de ziekte of handicap geen, of slechts een zwakke, relatie
hebben met de aanpassing van een kind met een chronische aandoening. Onzichtbaarheid van de ziekte of
handicap, een fluctuerend ziekteverloop en een onzekere prognose lijken wel relevante risicofactoren (Tyc,
1992;Patterson & Blum, 1996). Definitieve conclusies kunnen echter nog niet worden getrokken.
Methode
Proefpersonen
Alle ouders/verzorgers en leerkrachten van de leerlingen van de Mytyl- en de Tyltylschool Amsterdam in de
leeftijdscategorie van vier tot en met achttien jaar werden bij het onderzoek betrokken. Voor de Mytylschool ging
het hierbij om 74 leerlingen, gemiddelde leeftijd 8;5 jaar; voor de Tyltylschool om 70 leerlingen, gemiddelde
leeftijd 13;1 jaar. De Mytyl- en de Tyltylschool Amsterdam zijn de enige twee scholen van dit type onderwijs in de
werden ingedeeld regio Amsterdam.
De kinderen in vijf subgroepen op basis van de volgende medische diagnoses: cerebrale parese; spina
bifida; spierziekten; algemene coördinatiestoornis (coördinatiestoornis zonder duidelijke of bekende medische
oorzaak); andere medische diagnoses (gewrichtsafwijkingen, been/botafwijkingen, verlammingen,
(schedel)trauma).
Meetinstrumenten
Uitgangspunt voor het onderzoek was het op gestandaardiseerde en systematische wijze verkrijgen van
gegevens over de frequentie en aard van de gedragsproblemen en emotionele problemen. Gebruik werd
gemaakt van de op het moment van onderzoek (1995) meest recente versie van de Child Behavior Checklist
(CBCL) en de leerkrachtenversie van de CBCL, de Teacher's Report Form (TRF); beide gestandaardiseerde,
(inter)nationaal veelgebruikte instrumenten om probleemgedrag van kinderen te beschrijven (zie de meest
recente handleidingen (Verhulst, Van der Ende & Koot, 1996, 1997) en de resultatenparagraaf van dit artikel voor
meer inhoudelijke informatie over deze vragenlijsten).
Alhoewel dit geen instrumenten zijn die specifiek gericht zijn op onze doelgroep, hebben we in het kader van
dit eerste screeningsonderzoek voor dergelijke algemeen toepasbare instrumenten gekozen om onze resultaten
ook met die van onderzoeken bij andersoortige populaties te kunnen vergelijken. De verkregen gegevens werden
gerelateerd aan het al of niet aanwezig zijn van een verstandelijke handicap, aan de medische diagnose, en
socioculturele factoren (sociaal-economische klasse en culturele achtergrond). Andere mogelijk relevante
factoren, bijvoorbeeld persoonlijkheidskenmerken en gezinsfunctioneren, werden bij dit eerste
screeningsonderzoek buiten beschouwing gelaten.
Procedure
Ouders van wie verwacht werd dat ze zonder noemenswaardige problemen de vragenlijst zouden kunnen
invullen, kregen de lijst toegestuurd. Aan enkele niet-Nederlandstalige ouders (N = 6) werd een (in het Turks of
Engels) vertaalde versie van de lijst gestuurd. Ouders van wie verwacht werd dat ze onoverkomelijke problemen
zouden krijgen met het invullen, werden op school uitgenodigd of thuis bezocht. Sommige ouders die de
vragenlijst toegestuurd hadden gekregen (N = 15), bleken toch hulp nodig te hebben bij het invullen. Uiteindelijk
werd bij ruim een derde deel van de ouders (N = 55) de vragenlijst mondeling afgenomen, zonodig met
ondersteuning van een tolk (N = 11). Bij de meeste kinderen die in een gezinsvervangend tehuis woonden, werd
ook aan de mentoren (N = 12) gevraagd een CBCL in te vullen. Uitsluitend in die gevallen waarin geen CBCL van
de ouders beschikbaar was, werd gebruikgemaakt van de CBCL van de mentor van het gezinsvervangend tehuis
(N = 7). De respons bedroeg 91 procent bij de Mytylschool en 89 procent bij de Tyltylschool. De leerkrachten van
beide scholen vulden voor alle kinderen een TRF in (respons 100%).
Statistische analyse
De gegevens werden verwerkt met het gecombineerde computerscoringsprogramma van de CBCL en verwante
instrumenten, het zogenaamde Cross-informant programma voor de CBCL, de YSR (Youth Self Report) en de
TRF. De aldus verkregen ruwe scores werden afgezet tegen de voorlopige Nederlandse normen die op het
moment van onderzoek beschikbaar waren (Verhulst & Koot, 1992). Te verwachten is dat hantering van de
naderhand beschikbare normen (Verhulst, Van der Ende & Koot, 1996) geen andere conclusies zou hebben
opgeleverd. Van de TRF zijn slechts Nederlandse normen beschikbaar voor kinderen van vijf tot en met elf jaar.
Daarom is bij de statistische toetsen geen gebruikgemaakt van de TRF's van de kinderen van vier jaar en van de
kinderen van twaalf tot en met achttien jaar. De TRF's van de kinderen van vijf tot en met elf jaar zijn alleen
gebruikt wanneer ook een CBCL beschikbaar was.
Op basis van de voorlopige Nederlandse normen zijn deviatiescores berekend. De voorlopige Nederlandse
normen bestaan uit ruwe scores voor verschillende leeftijds- en seksegroepen. Een deviatiescore van een
individueel kind wordt berekend door de ruwe score van het kind te verminderen met de gemiddelde ruwe score
van de normgroep en het verkregen getal te delen door de standaardafwijking van de ruwe scores van de
normgroep. De gemiddelde deviatiescore van een onderzoeksgroep wordt berekend door de individuele
deviatiescores bij elkaar op te tellen en te delen door het aantal kinderen in de onderzoeksgroep. De
deviatiescores geven een indruk van de grootte van een eventuele afwijking van de norm, uitgedrukt in
standaarddeviaties. Immers, de gemiddelde deviatiescore in de normgroep wordt door deze manier van
berekenen exact gelijk aan nul met een standaardafwijking van één. Voor het gebruik van deviatiescores werd
gekozen, omdat op deze manier de scores voor jongens en meisjes uit verschillende leeftijdsgroepen en voor de
CBCL en de TRF dezelfde betekenis krijgen (zie Ten Brink & Veerman (1997) voor een verantwoording van deze
werkwijze; zij spreken van normgerelateerde deviatiescores). Statistisch is getoetst of deze deviatiescores
significant van nul afwijken. Vanwege het grote aantal toetsen is een Bonferroni-correctie toegepast. Hierbij zijn
de elf scores op CBCL- of TRF-schalen van elke onderzoeksgroep als een ‘familie van toetsen’ beschouwd,
waarvoor een significantieniveau van p = 0,05 is aangehouden. Dat betekent dat het significantieniveau voor elke
afzonderlijke schaal op p = 0,0045 komt te liggen (0,05/11).
Verder wordt bij de CBCL en de TRF gebruikgemaakt van de zogenaamde klinische range. Dit is het gebied
boven het 90?e percentiel (voor de Totale Probleemscore en de dimensies Internaliseren en Externaliseren) of
het 98?e percentiel (voor de syndromen) van de normpopulatie. Scores die in dit gebied vallen wijzen op klinisch
relevant probleemgedrag. Aangezien van de TRF geen Nederlandse normgegevens beschikbaar zijn met
betrekking tot de klinische range, is daarbij gebruikgemaakt van de Amerikaanse normen.
Resultaten
In tabel 1 zijn de deviatiescores en significante verschillen ten opzichte van de normale populatie weergegeven.
Opvallend is dat zowel de ouders/verzorgers als de leerkrachten van de kinderen van de Mytyl- en de Tyltylschool
significant meer gedragsproblemen en emotionele problemen signaleren dan normaal bij jongens en meisjes van
die leeftijd. Zowel de ouders/verzorgers als de leerkrachten van de kinderen van de Mytyl- en de Tyltylschool zien
bij 20 tot 25 procent gedragsproblemen en emotionele problemen die in de klinische range vallen (zie tabel 2).
Tabel 1. CBCL/TRF-gegevens van leerlingen van de Mytyl- en Tyltylschool. Deviatiescores en significante
verschillen ten opzichte van de normale populatie.
CBCLMytyl
CBCLTyltyl
TRFMytyl
TRFTyltyl
N = 67
N = 62
N = 47
N = 19
Totale Probleemscore
0,772*
1,197*
0,974*
0,982*
Internaliseren
0,657*
1,062*
0,761*
0,758*
Externaliseren
0,362*
0,539*
0,662*
0,113
Teruggetrokken
0,296
0,874*
0,654*
0,776*
Somatische klachten
0,809*
0,789*
0,303
0,727*
Angstig-depressief
0,609*
0,928*
0,740*
0,570*
Sociale problemen
1,326*
1,801*
0,635*
0,915*
Denkstoornissen
0,489*
1,564*
0,578*
1,113*
Aandachtsproblemen
0,740*
1,361*
1,018*
1,610*
Delinquent gedrag
0,249
0,456*
0,445*
0,074
Agressief gedrag
0,362*
0,519*
0,656*
0,112
schaal
*t-toets (1-zijdig) p = 0,0045 (na Bonferroni-correctie)
Tabel 2. CBCL/TRF-gegevens van leerlingen van de Mytyl- en Tyltylschool. Percentages kinderen met een
Totale Probleemscore in de klinische range (=P90).
CBCLMytyl CBCLTyltyl CBCLMytyl+Tyltyl TRFMytyl TRFTyltyl TRFMytyl+Tyltyl
score in de
klinische
range
N = 67
N = 62
N = 129
N = 47
N = 19
N = 66
22,4%
25,8%
24,0%
25,5%
21,1%
24,2%
Nagegaan werd of het schooltype, de medische diagnose, de sociaal-economische klasse, en de culturele
achtergrond een rol speelde. Voor het schooltype blijkt dit het geval te zijn bij zowel de CBCL als de TRF. Voor de
overige factoren blijkt dit alleen het geval te zijn bij de CBCL. De ouders/verzorgers van de kinderen van de
Tyltylschool signaleren significant meer gedragsproblemen en emotionele problemen dan de ouders/verzorgers
van de kinderen van de Mytylschool. De leerkrachten van de Mytylschool signaleren significant meer
externaliserende problemen (met name agressief gedrag) dan de leerkrachten van de Tyltylschool. De
ouders/verzorgers van de kinderen met cerebrale parese en van de kinderen met een algemene
coördinatiestoornis signaleren significant meer sociale problemen en aandachtsproblemen dan de
ouders/verzorgers van de kinderen met spina bifida en van de kinderen met spierziekten. Bij de kinderen uit een
gezin met een lage sociaal-economische status en de kinderen van ouders die beiden het laatste jaar geen
beroep hebben uitgeoefend, worden op de CBCL significant meer gedragsproblemen en emotionele problemen
aangegeven (overwegend van internaliserende aard; vooral angstig-depressief) dan bij de kinderen uit een gezin
met een hoge of gemiddelde sociaal-economische status. De kinderen van de werkloze ouders scoren wat dit
betreft het hoogst. Bij de kinderen van Nederlandse ouders worden op de CBCL significant meer sociale
problemen aangegeven dan bij de kinderen van allochtone ouders. De score van de kinderen van één
Nederlandse ouder en één allochtone ouder zit daartussenin (non-parametrische versie van de t-toets (KruskalWallis toets), tweezijdig, p = 0,05).
Discussie
Gemeten met de CBCL en de TRF blijken de leerlingen van de Mytyl- en Tyltylschool Amsterdam meer
gedragsproblemen en emotionele problemen te vertonen dan leeftijdsgenoten in de normale populatie.
Ouders/verzorgers en leerkrachten zien bij 20 tot 25 procent van de kinderen gedragsproblemen en emotionele
problemen die in de klinische range vallen. Op grond van deze resultaten kan voorspeld worden dat bij kinderen
in dit type speciaal onderwijs een ongeveer twee keer zo groot risico op afwijkend gedrag bestaat als bij
leeftijdsgenoten in de normale populatie. Dit komt overeen met literatuurgegevens met betrekking tot kinderen
met chronische lichamelijke aandoeningen.
Zowel voor de Mytylschool als voor de Tyltylschool geldt dat de ouders/verzorgers en de leerkrachten in
totaal meer gedragsproblemen en emotionele problemen signaleren dan normaal bij jongens en meisjes van die
leeftijd. Internaliserende problemen worden door alle vier groepen respondenten significant meer gesignaleerd,
externaliserende problemen door drie groepen respondenten (alleen niet door de leerkrachten van de
Tyltylschool). Wat betreft de syndroomschalen kan gezegd worden dat angstig-depressief, sociale problemen,
denkstoornissen en aandachtsproblemen door alle vier groepen respondenten significant meer worden
gerapporteerd. Bij de kinderen van Nederlandse ouders worden op de CBCL significant meer sociale problemen
aangegeven dan bij de kinderen van allochtone ouders. Mogelijk ervaren Nederlandse ouders een gebrek aan
sociale contacten als een groter probleem dan allochtone ouders.
De ouders/verzorgers van de kinderen van de Tyltylschool signaleren meer gedragsproblemen en
emotionele problemen dan de ouders/verzorgers van de kinderen van de Mytylschool, hetgeen in
overeenstemming is met gegevens in de literatuur met betrekking tot kinderen met meervoudige handicaps. De
leerkrachten van de Mytylschool signaleren significant meer externaliserende problemen (vooral agressief
gedrag) dan de leerkrachten van de Tyltylschool. Dit verschil is in de literatuur niet terug te vinden en vereist
daarom nader onderzoek. Mogelijk heeft de discrepantie tussen de gedragsbeoordelingen van de leerkrachten
van de beide schooltypen te maken met het feit dat de kinderen van de Mytylschool zich scherper bewust zijn van
hun beperkingen, wat opstandig gedrag kan veroorzaken. Een bijkomende verklaring zou kunnen zijn dat de
leerkrachten van de Tyltylschool toleranter staan tegenover externaliserende problemen, omdat kinderen met een
verstandelijke handicap minder goed beseffen wat ze doen. Bovendien hebben de leerkrachten van de
Tyltylschool door de kleinere groepsgrootte meer gelegenheid op probleemgedrag te anticiperen en wanneer het
toch optreedt, het in een vroeg stadium bij te sturen. Doordat de kinderen van de Tyltylschool in het algemeen
meer individuele aandacht krijgen, zijn ze misschien ook minder snel geneigd agressief gedrag te vertonen.
De factor medische diagnose bleek samen te hangen met de scores op de CBCL, maar niet met de scores
op de TRF. De onderzoeksbevindingen doen vermoeden dat de ernst van de problemen, zoals ervaren door de
ouders/verzorgers, te maken heeft met de aanwezigheid van stoornissen in het centrale zenuwstelsel, zoals ook
gesuggereerd in de literatuur, maar dan met name hersenaandoeningen. Ook Barakat en Linney (1992) vonden
een goede aanpassing bij kinderen met spina bifida zonder mentale retardatie.
Ook de factoren sociaal-economische klasse en culturele achtergrond bleken samen te hangen met de
scores op de CBCL, maar niet met de scores op de TRF. Literatuurgegevens hieromtrent zijn niet eenduidig.
Ondanks dat het hier om slechts twee scholen gaat, lijken dit belangrijke gegevens. Er is nader onderzoek nodig
om meer duidelijkheid te verkrijgen over de causale invloed van laatstgenoemde factoren.
Zoals uit de bespreking van de literatuur naar voren kwam, zijn nog weinig eenduidige gegevens beschikbaar
omtrent het psychisch en gedragsmatig functioneren van kinderen met specifieke lichamelijke of meervoudige
handicaps. Gezien de opzet van ons onderzoek dienen conclusies met voorzichtigheid getrokken te worden.
Gedragsproblematiek lijkt bij een behoorlijk deel van deze kinderen voor te komen, waarbij de volgende groepen
elk afzonderlijk het meest kwetsbaar lijken: kinderen met meervoudige handicaps, kinderen met
hersenaandoeningen, kinderen uit een gezin met een lage sociaal-economische status, en kinderen van werkloze
ouders. In de schoolsituatie dient de begeleiding van deze kinderen en hun ouders met name aandacht te krijgen.
Hoewel het grootste deel van de kinderen geen score in de klinische range behaalt, liggen de gemiddelde
deviatiescores op de schaal Totale Problemen wel dichtbij de waarde zoals die gevonden is bij kinderen die
aangewezen zijn op poliklinische behandeling (zie voor voorlopige klinische normen Ten Brink & Veerman (1997);
de deviatiescore van kinderen aangemeld voor poliklinische behandeling ligt gemiddeld boven de 1,0). Dit
suggereert dat gedragsdeskundigen ook in preventief opzicht een belangrijke rol kunnen vervullen binnen dit type
onderwijs. Mede gelet op de eerder gerefereerde literatuur zou hierbij vooral gedacht kunnen worden aan sociale
vaardigheidstrainingen, vooral voor kinderen met hersenaandoeningen, en oudercursussen.
De CBCL- en TRF-gegevens leveren een nogal diffuus beeld op. Er worden verschillende soorten problemen
gesignaleerd, zowel van internaliserende als externaliserende aard, wat het moeilijk maakt duidelijke richtlijnen te
geven voor concrete interventies. In het algemeen gesproken dient aandacht gegeven te worden aan vroegtijdige
opsporing van kinderen met gedragsproblematiek. Voor kinderen met een lichamelijke handicap of meervoudige
handicaps zullen binnen de scholen voldoende hulpverleningsmogelijkheden aanwezig moeten zijn en ook
voldoende mogelijkheden voor verwijzing naar gespecialiseerde vormen van hulpverlening. Gelet op onze eigen
klinische ervaring wordt in de schoolsituatie de kinderpsycholoog niet in de eerste plaats ingeschakeld voor de
kinderen met meervoudige handicaps en de kinderen met hersenaandoeningen. Verder onderzoek naar de
psychosociale problematiek van kinderen in dit type speciaal onderwijs en de begeleiding die hierbij kan worden
geboden is daarom naar onze mening dringend nodig.
Behavioural and emotional problems in children at schools for
physically handicapped children and for multiply handicapped
children.
Summary: The prevalence of behavioural problems among handicapped children was investigated with
the Child Behavior Checklist and the Teacher's Report Form in two special schools in Amsterdam: one
for physically handicapped children and one for multiply handicapped children. In general, it was found
that parents/fosterers and teachers reported significantly more behavioural and emotional problems in
relation to test norms. They reported behavioural and emotional problems in the clinical range in 20 to
25% of the children. On average, the reported behaviour problems were not so serious that treatment was
necessary, but such that preventive aid is recommended.
Keywords: physically and multiply handicapped children; special education; behaviour problems.
Literatuur
1. Barakat, L.P. & Linney, J.A. (1992). Children with physical handicaps and their mothers: the interrelation of
social support, maternal adjustment, and child adjustment. Journal of Pediatric Psychology, 17, 725-739.
2. Brink, L.T. ten & Veerman, J.W. (1997). Experimentele klinische normen voor de CBCL. Interne publikatie.
Duivendrecht: Paedologisch Instituut, Afdeling Evaluatief-Epidemiologisch onderzoek.
3. Kindlon, D., Sollee, N. & Yando, R. (1988). Specificity of behavior problems among children with neurological
dysfunctions. Journal of Pediatric Psychology, 13, 39-48.
4. Patterson, J. & Blum, R.W. (1996). Risk and resilience among children and youth with disabilities. Archives of
Pediatrics & Adolescent Medicine, 7, 692-698.
5. Rogers, S.J. (1991). Observation of emotional functioning in young handicapped children. Child: care, health
and development, 17, 303-312.
6. Tyc, V.L. (1992). Psychosocial adaptation of children and adolescents with limb deficiencies: a review. Clinical
Psychology Review, 12, 275-291.
7. Varni, J.W. & Setoguchi, Y. (1992). Screening for behavioral and emotional problems in children and
adolescents with congenital or acquired limb deficiencies. American Journal of Diseases of Children, 146,
103-107.
8. Verhulst, F.C. & Koot, J.M. (1992). Voorlopige normen voor CBCL, TRF en YSR. Interne publikatie.
Rotterdam: Sophia Kinderziekenhuis, Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie.
9. Verhulst, F.C., Ende, J. van der & Koot, H.M. (1996). Handleiding voor de CBCL/4-18. Rotterdam: Erasmus
Universiteit/Sophia Kinderziekenhuis, Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie.
10. Verhulst, F.C., Ende, J. van der & Koot, H.M. (1997). Handleiding voor de Teacher's Report Form (TRF).
Rotterdam: Sophia Kinderziekenhuis, Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie.
11. Winkelman, M. & Shapiro, J. (1994). Psychosocial adaptation of orthopedically disabled Mexican children and
their siblings. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 6, 55-71.