Overdrachtsformulier

Intakeformulier
basisschool "De Stapvoorde”
Datum van invullen : ………………………………………..……………….....
GEGEVENS KIND
Naam: ……………………………....…………………...………...
Geboortedatum: …... - …... - ……....
Geslacht: jongen / meisje1
Vanaf welke leeftijd bezoekt het kind de peuterspeelzaal? …... jaar en …... maanden.
Aantal dagdelen per week…….
Heeft het kind een VVE programma gevolgd? Ja/nee Zo ja, welk……………
Gaan de ouders/verzorgers akkoord met overdracht van toetsgegevens? Ja/nee
De ouders/verzorgers hebben ingestemd met het overdragen van deze gegevens naar de basisschool.
De ouders/verzorgers stemmen er wel / niet2 mee in dat er, op verzoek van de betreffende basisschool,
aanvullend een mondelinge toelichting op het formulier wordt gegeven door de peuterspeelzaalleidster.
Handtekening ouders/verzorgers: ………………………………..
1
Daar waar u een keuzemogelijkheid heeft, graag doorstrepen wat niet van toepassing is.
2
Daar waar u een keuzemogelijkheid heeft, graag doorstrepen wat niet van toepassing is.
soms wel/
soms niet
(nog) niet
1. Het kind voelt zich goed.
Denk hierbij aan:Het kind voelt zich op z’n gemak/ veilig, is spontaan, heeft
plezier.
2. Het kind is in staat met eigen emoties om te gaan.
Denk hierbij aan: Het kind kan zich aan de regels houden, kan boosheid
beheersen, kan op zijn/haar beurt wachten.
3. Het kind heeft zelfvertrouwen.
Denk hierbij aan:
Het kind kan voor zichzelf opkomen, heeft vertrouwen in eigen kunnen.
4. Het kind heeft een goede relatie met
leid(st)ers gehad.
Denk hierbij aan:
Het kind vertelt spontaan iets aan de leidsters.
Het kind wil door de leidsters getroost worden.
5. Het kind heeft een goede relatie met
andere kinderen.
Denk hierbij aan:
Het kind vertelt iets tegen andere peuters.
Het kind staat open voor reacties van andere peuters.
Het kind komt voor zichzelf op.
Het kind deelt speelgoed met anderen.
6. Is er sprake van opvallend gedrag
Denk hierbij aan:Teruggetrokken gedrag, in eigen wereld, impulsief,hyperactief,
agressief, …….
Toelichting sociaal emotionele ontwikkeling:
Herken ik
Heel duidelijk
Sociaal emotionele ontwikkeling
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Ja
O
Nee
O
O
O
O
O
(nog) niet
O
O
O
O
Nee
O
Herken ik
(nog) niet
Speelgedrag
O
O
O
O
Ja
O
soms wel/
soms niet
Het kind begrijpt wat er gezegd wordt.
Het kind kan via taal duidelijk maken wat hij/zij wil vertellen.
Het kind kan drie à vijf woordzinnen maken.
Het kind is goed verstaanbaar.
Het kind heeft Nederlands als tweede taal.
Indien ja: -Hoelang is het al in Nederland? ….…jaar
-Spreken één of beide ouders Nederlands met hun kind?
Toelichting spraak- en taalontwikkeling:
heel duidelijk
1.
2.
3.
4.
5.
Soms wel/
soms niet
Herken ik
heel duidelijk
Spraak- en taalontwikkeling
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
1. Kenmerken van het spelen van het kind.
Het kind kan spelletjes kiezen.
Het kind is betrokken bij liedjes en spelletjes in de kring.
Het kind kan gedurende langere tijd met iets spelen.
Het kind begrijpt een opdracht.
Het kind wil een "werkje" maken.
Het kind heeft fantasie in zijn/haar spel.
Toelichting spelontwikkeling:
soms wel/
soms niet
(nog) niet
1. Het kind kan zichzelf redden.
Denk hierbij aan:Het kind kan zelfstandig eten en drinken, kleding aan- en uit doen,
dingen pakken en opruimen.
2. Het kind is zindelijk
Herken ik
heel duidelijk
Ontwikkeling van zelfredzaamheid
O
O
O
Ja
O
Nee
O
Toelichting ontwikkeling van zelfredzaamheid:
soms wel/
soms niet
(nog) niet
1. De grove motoriek van het kind verloopt soepel en gecoördineerd.
Denk hierbij aan: Het kind kan rennen, springen, klimmen.
2. De oog-handcoördinatie van het kind verloopt soepel en gecoördineerd.
Denk hierbij aan:Het kind kan verven, papier scheuren, kralen rijgen, prikken
Toelichting motorische ontwikkeling:
Herken ik
heel duidelijk
Motorische ontwikkeling
O
O
O
O
O
O
Opmerkingen
Gezondheid:
Hieronder kunt u gegevens invullen, indien deze relevant zijn voor de schoolsituatie,
bv. Medicijngebruik, beperkingen in gehoor/gezichtsvermogen, allergieën, etc.
Externe contacten:
Zijn er contacten geweest met externe instanties als logopedist, consultatiebureau,
fysiotherapeut, Integraal Vroeghulp Team, etc.?
JA/NEE
Zo JA, welke?
Algemene opmerkingen:
Opmerkingen van de ouders/verzorgers