Voorschrift zorgtoewijzing Subsidieregelingen

Voorschrift zorgtoewijzing
Subsidieregelingen Wlz 2016
Addendum bij
overeenkomst 2016 Zorgkantoor-Zorgaanbieder Wlz t.b.v.
subsidieregelingen extramurale behandeling/eerstelijnsverblijf
op grond van artikel 11.1.5. Wlz
Let op:
Dit voorschrift is gebaseerd op het voorschrift zorgtoewijzing Wlz 2015.
Op de hier na volgende pagina’s treft u dit voorschrift aan. De in dit
document doorgehaalde passages zijn op de subsidieregelingen
eerstelijnsverblijf en/of extramurale behandeling niet van toepassing. (ZK
stuurt navolgende pagina’s mee)
Of
Let op:
In principe gelden de regels uit het reguliere voorschrift zorgtoewijzing.
Bij beide subsidieregelingen is geen sprake van: VPT, MPT,
partneropname, alternatieve zorg, overbruggingszorg, regelzorg,
vakantieopnames, administratieve zorgtoewijzing, afwezigheidsdagen en
mutatiedagen geen treeknormen en geen mutatiecodes.
(ZK stuurt als bijlage naar keuze: 1) niets mee, 2) het reguliere
voorschrift mee of 3) navolgende pagina’s mee.)
Zorgverzekeraars Nederland
Update: oktober 2015 als gevolg van publicatie van het toetsingskader doelmatige en
verantwoorde zorg thuis en gewijzigd beleid van het ministerie van VWS op het gebied van
overbruggingszorg (versie 4 - 15 oktober 2015) Zodra er een voorschrift zorgtoewijzing Wlz
2016 beschikbaar komt, kan dit tot wijzigingen van het Voorschrift Zorgtoewijzing
subsidieregelingen 2016 leiden voor zover de wijzigingen relevant zijn voor de
subsidieregelingen.
Disclaimer
De documenten opgesteld door het zorgkantoor ten behoeve van de inkoop van langdurige zorg 2015 zijn
onder voorbehoud van wijzigend beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en
de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het zorgkantoor behoudt zich het recht voor om een correctie in de
inkoopdocumenten, de procedure en wijziging of aanpassing van de voorschriften van de inkoopprocedure toe
te passen indien na bekendmaking van deze documenten maatregelen door de overheid worden getroffen die
van invloed zijn op de beschikbare contracteerruimte, de afspraken die het zorgkantoor met zorgaanbieders
op grond van deze maatregelen dienen te maken dan wel een wijziging betreffende de Wlz-regelgeving.
Inhoudsopgave
INHOUDSOPGAVE ................................................................................................................................ 3
VOORWOORD..................................................................................................................................... 5
1.1
1.2
Context ................................................................................................................................ 5
Doelstelling voorschrift .................................................................................................... 5
INLEIDING EN UITGANGSPUNTEN ............................................................................................................. 7
2.1
2.2
2.3
2.4
Inleiding .............................................................................................................................. 7
Proces van zorgtoewijzing ............................................................................................... 7
Cliëntondersteuning...................................................................................................... 6
VECOZO notitieverkeer ..................................................................................................... 8
WLZ-ZORG......................................................................................................................................... 9
Inleiding .............................................................................................................................. 9
9
9
3.3.1 Volledig verblijf in een instelling ..................................................................................... 9
9
3.1
10
……………………………………………………………………………..11
…………………………………………………..….12
………………………………………………………………….. 12
12
12
ZORGTOEWIJZING EN LEVERING ............................................................................................................. 13
Inleiding ............................................................................................................................ 13
Werkwijze.......................................................................................................................... 13
Zorgtoewijzing ................................................................................................................. 13
13
13
4.4 Er kan geen passend zorgarrangement worden geleverd door de
voorkeursaanbieder ........................................................................................................ 13
14…………………………………………………………………………………………16
14
14
17
Error! Bookmark not defined.…………………………………………….18
19
19
4.1
4.2
4.3
19
14
14
14
14
14
14
14
14
..................................................................................................................................................... 14
14
……………………………………………………………23
DOSSIERHOUDER ............................................................................................................................... 15
5.1
5.2
5.4
5.5
Inleiding ............................................................................................................................ 15
Taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder ........................................... 15
15
Wanneer stopt het dossierhouderschap? .................................................................... 15
Verandering van dossierhouder .................................................................................... 15
ZORGWEIGERING EN ZORGBEËINDIGING .................................................................................................. 16
6.1
6.2
6.3
6.4
Inleiding ............................................................................................................................ 16
Zorgweigering .................................................................................................................. 16
Zorgbeëindiging............................................................................................................... 16
Procedure ......................................................................................................................... 17
BIJLAGE A: DEFINITIELIJST ................................................................................................................... 29
BIJLAGE B: BELANGRIJKE WEBSITES ........................................................................................................ 23
BIJLAGE C: LEVERINGSSTATUS............................................................................................................... 24
30
30
BIJLAGE F: OVERGANGSRECHT……………………………………………………………………………………………………………….44
Voorwoord
Voor u ligt een aangepast voorschrift zorgtoewijzing 2015. Dit document maakt onderdeel uit van de
overeenkomst Wlz 2015. Alle documenten die horen bij de overeenkomst worden gepubliceerd op de
websites van de zorgkantoren en op www.zn.nl.
Op 1 januari 2015 is de Wet langdurige zorg (Wlz) van kracht geworden. Naast de reguliere actualisatie
van het voorschrift, waarbij jaarlijks op basis van opmerkingen van zowel zorgaanbieders, zorgbranches
als zorgkantoren de inhoud wordt verbeterd, hebben dit jaar ook aanpassingen plaatsgevonden als
gevolg van de invoering van de Wlz per 2015.
1.1
Context
Door invoering van de Wlz wijzigt het zorgtoewijzingsproces fundamenteel. Gezien de impact van deze
wijzigingen is in samenspraak met het ministerie van VWS en de NZa afgesproken dat 2015 een
ingroei-jaar is. Om aan de eisen van de Wlz te kunnen voldoen, is in de loop van 2015 een eerste
‘toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis’ ontwikkeld. De geformuleerde uitgangspunten
in dit toetsingskader zijn van invloed op het voorschrift zorgtoewijzing. Daarnaast heeft het Ministerie in
de loop van 2015 wijzigingen op het beleid voor overbruggingszorg doorgevoerd. Beide wijzigingen
vormen aanleiding tot tussentijdse aanpassing van het voorschrift.
De uitgangspunten van het toetsingskader moeten zich nog uitkristalliseren. Bovendien is er nog geen
ervaring met het effect van het toetsingskader op allerlei praktijksituaties. Landelijk is daarom
afgesproken het toetsingskader als een groeidocument te beschouwen. Met de in het veld opgedane
kennis en ervaring kan het toetsingskader in 2015 en 2016 worden doorontwikkeld. Het voorschrift
zorgtoewijzing wordt in samenhang hiermee ook aangepast. Uitgangspunt is dat zorgkantoren per 1
januari 2016 voldoen aan de Wlz.
Het gewijzigde voorschrift zorgtoewijzing treedt in werking zodra formele publicatie op de website van
ZN heeft plaatsgevonden. Vanzelfsprekend worden zorgaanbieders actief gewezen op de wijzigingen in
het voorschrift zorgtoewijzing 2015. Zo wordt altijd een versie met en zonder wijzigingen ten opzichte
van de vorige versie op de website van ZN gepubliceerd.
1.2
Doelstelling voorschrift
Dit voorschrift zorgtoewijzing geldt voor heel Nederland en heeft een uniforme uitvoering van het
zorgtoewijzingsproces bij de verschillende zorgkantoren tot doel waarmee de administratieve lasten bij
zorgaanbieders worden teruggedrongen.
Alle ketenpartijen in de Wlz zijn gebaat bij een eenduidige verwerking van de administratieve
processen. De zorgaanbieder kan de zorgtoewijzingsprocessen zo, ongeacht het zorgkantoor waar
deze betrekking op hebben, op een eenduidige wijze afhandelen. Deze uniforme werkwijze brengt
eveneens een vergelijkbaar recht op overbruggingszorg of alternatieve zorg voor alle cliënten in
Nederland met zich mee.
Status voorschrift zorgtoewijzing
Het voorschrift zorgtoewijzing is opgesteld door ZN en maakt deel uit van de overeenkomst Wlz 2015
tussen zorgkantoren en zorgaanbieders. Afgesproken is dat eventuele wijzigingen op het beleid in dit
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
5
voorschrift, bijvoorbeeld als gevolg van beleidswijzigingen vanuit het ministerie, worden gepubliceerd
als addendum bij het voorschrift. Hiervan worden partijen op de hoogte gesteld.
Gezien de inhoud van de beleidswijzigingen wordt in 2015 een nieuwe versie van het voorschrift
gepubliceerd. Het voorschrift is aangepast op het ingevoerde toetsingskader doelmatige en
verantwoorde zorg thuis, bijhorende rekenmodule en gewijzigd beleid van VWS op het gebied van
overbruggingszorg.
Zorgkantoren hebben de mogelijkheid om op onderwerpen die niet in het voorschrift zijn opgenomen
aanvullend beleid te publiceren.
Versiebeheer voorschrift zorgtoewijzing
ZN is beheerder van het voorschrift zorgtoewijzing. Het voorschrift wordt periodiek getoetst aan wet- en
regelgeving en aan landelijke beleidsontwikkelingen. Blijkt na toetsing dat het voorschrift gewijzigd moet
worden dan draagt ZN hier zorg voor. Branchepartijen worden hiervan op de hoogte gesteld.
Zeist, oktober 2015
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
6
2
Inleiding en uitgangspunten
2.1
Inleiding
Dit document beschrijft de hoofdprocessen en uitzonderingen van zorgtoewijzing en is bedoeld voor de
zorgkantoren en zorgaanbieders. In dit voorschrift worden de processtappen gevolgd die de cliënt in de
zorgketen doorloopt. Omdat geïndiceerde zorg niet altijd direct te leveren is of (tijdelijk) in een andere
vorm geleverd wordt, zijn in dit voorschrift procedures opgenomen die in dat geval van toepassing zijn.
De werkwijze rondom crisiszorg vormt geen onderdeel van dit document. Dit geldt ook voor de
werkwijze rondom cliënten die in 2015 hun extramurale indicatie (in functies en klassen) en bijpassende
zorg thuis behouden (Wlz-indiceerbaren). Voor de subsidieregelingen eerstelijns verblijf en extramurale
behandeling geldt een aparte versie van dit voorschrift. De aanbieders van deze vormen van zorg
hebben dit voorschrift gekregen als bijlage bij de overeenkomst. De subsidieregeling voor algemeen
dagelijkse levensverrichtingen (ADL) valt hier buiten.
In bijlage A vindt u een lijst van gebruikte termen met bijbehorende definities.
2.2
Proces van zorgtoewijzing
In de Wlz-keten is de Wlz-uitvoerder verantwoordelijk voor het efficiënt organiseren en monitoren van
het regionale proces van zorgtoewijzing en tijdige zorgverlening aan cliënten. De uitvoering
mandateren de Wlz-uitvoerders aan de zorgkantoren.
Bij de inrichting van dit proces moeten de ketenpartijen rekening houden met een rechtmatige,
doelmatige en verantwoorde inzet van zorg. Voor een rechtmatige inzet van zorg is het indicatiebesluit
leidend. Voor de bepaling van de doelmatigheid van zorg wordt de aangevraagde (of geleverde) zorg
afgezet tegen de prijs (betaalbaarheid) en de mate waarin de indicatie wordt gebruikt. Voor de
beoordeling of zorg thuis verantwoord is wordt bijvoorbeeld bekeken of met de zorg in de volledige
zorgvraag van de cliënt wordt voorzien en of noodzakelijke achterwacht geborgd is.
Indicatie
Zorgtoewijzing
Zorglevering
Zorgtoewijzing is het proces tussen de indicatiestelling en de zorglevering. Het proces van
zorgtoewijzing heeft betrekking op de afstemming tussen de vraag naar zorg en het aanbod van zorg.
Vanuit het indicatieorgaan wordt een indicatie afgegeven die via het zorgkantoor wordt toegewezen aan
een gecontracteerde Wlz-zorgaanbieder die de eerste voorkeur heeft van de cliënt. Deze Wlzzorgaanbieder regelt in overleg met de cliënt passende zorg.
Vaak weet de cliënt bij de indicatiestelling al bij welke zorgaanbieder de cliënt zorg af wil nemen. Deze
aanbieder noemen we de voorkeuraanbieder. Is de voorkeuraanbieder bij afgifte van het indicatiebesluit
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
7
bekend, dan maakt het zorgkantoor automatisch een zorgtoewijzingsbericht aan voor deze
zorgaanbieder. Het zorgkantoor start dit proces direct op bij ontvangst van het indicatiebesluitbericht. Is
de voorkeur niet bekend, dan wordt de zorg na overleg met de cliënt door het zorgkantoor aan een
zorgaanbieder toegewezen.
Bij het omzetten van het geïndiceerde zorgprofiel naar een zorgtoewijzingsbericht wordt door het
zorgkantoor vooraf niet gecontroleerd of dit past binnen de productieafspraken met een zorgaanbieder.
De zorgaanbieder heeft zelf de verantwoordelijkheid om te bepalen of het toegewezen zorgprofiel mag
worden geleverd. Is dat niet het geval, dan heeft de zorgaanbieder ook de verantwoordelijkheid om in
overleg met de cliënt te bepalen of er een alternatief (vervangend) zorgprofiel of een alternatief pakket
voor zorg thuis ingezet kan worden. De zorgaanbieder kan de cliënt eventueel ook doorverwijzen naar
een andere zorgaanbieder (zie hoofdstuk 5, dossierhouder). Deze handelswijze doet recht aan de
keuzevrijheid van de cliënt.
2.3
Cliëntondersteuning
De cliënt krijgt in de Wlz naast cliëntondersteuning door het zorgkantoor, ook de mogelijkheid zich te
wenden tot een onafhankelijke cliëntondersteuner. Onder onafhankelijke cliëntondersteuning verstaan
we onafhankelijke en professionele ondersteuning van de cliënt met informatie, advies en algemene
ondersteuning die bijdraagt aan het tot gelding brengen van het recht op zorg. Hoe zorgkantoren
onafhankelijke cliëntondersteuning vormgeven, staat beschreven in de handreiking onafhankelijke
cliëntondersteuning Wlz op de ZN-website.
2.4
VECOZO-notitieverkeer
De ketenpartners (zorgaanbieders en zorgkantoren) gebruiken het VECOZO-notitieverkeer voor de
uitwisseling van het cliëntdossier en andere vertrouwelijke informatie over de cliënt. Deze verplichting
geldt voor alle informatie met betrekking tot iWlz die niet in het iWlz-berichtenverkeer past.
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
8
Wlz-zorg
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
9
3.3
Verzilveringsvormen van Wlz-zorg
1. Volledig verblijf in een instelling (zorg in natura opname)
2.
3.3.1 Volledig verblijf in een instelling
ZN gaat ervan uit dat de leveringsvorm volledig verblijf in een instelling (zorg in natura met opname in
een instelling) bij de lezers van dit voorschrift bekend is. Hier wordt verder niet op in gegaan.
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
10
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
11
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
12
Zorgtoewijzing en levering
4.1
Inleiding
Dit hoofdstuk omschrijft de werkwijze voor de samenstelling van een zorgarrangement voor cliënten met
een Wlz-indicatie.
4.2
Werkwijze
Het zorgkantoor hanteert de volgende werkwijze:
1. De zorgaanbieder neemt na ontvangst van de zorgtoewijzing contact op met de cliënt om afspraken
te maken over de zorgverlening. Dit gebeurt zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen twee werkdagen
na ontvangst van het indicatiebesluit door de zorgaanbieder. Bij dit contact kan een derde
betrokken zijn, zoals een familielid of cliëntondersteuner/mantelzorger.
2.
3.
4.
5. De zorgaanbieder is verplicht om binnen 5 werkdagen na ontvangst van een zorgtoewijzingsbericht
(iWlz berichtenverkeer) op een zorgtoewijzingsbericht te reageren.
6.
7. De zorgaanbieder(s) maakt in afstemming met de cliënt -al dan niet tezamen met zijn mantelzorgers
en/of persoonlijk netwerk- een individueel zorgplan.
8.
9. De te hanteren leveringsstatus in iWlz wordt uniform toegepast (zie bijlage C leveringsstatussen).
4.3
Zorgtoewijzing
4.3.1 Te leveren zorgprofiel is gelijk aan geïndiceerd zorgprofiel
De zorgaanbieder levert de geïndiceerde en toegewezen zorg als:
1. uit overleg met de cliënt blijkt dat de toegewezen zorg overeenkomt met de daadwerkelijke
zorgvraag van de cliënt;
2. de zorgaanbieder hiervoor is gecontracteerd.
4.4
Er kan geen passend zorgarrangement worden geleverd door de
voorkeursaanbieder
Zorgkantoren spannen zich in om het mogelijk te maken dat de cliënt bij de aanbieder van voorkeur
terecht kan. Kan de voorkeursaanbieder geen passend zorgarrangement leveren, dan zoekt deze in
overleg met de cliënt naar een andere zorgaanbieder. Is er in afstemming en met goedkeuring van de
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
13
cliënt een alternatieve zorgaanbieder gevonden dan wordt de zorgtoewijzing (via iWlz) overgedragen
naar de nieuwe zorgaanbieder.
Komt de zorgaanbieder er samen met de cliënt niet uit, dan kan het zorgkantoor op verzoek van deze
zorgaanbieder de zorgtoewijzing terugnemen. De zorgaanbieder maakt gebruik van het VECOZOnotitieverkeer om het zorgkantoor op de hoogte te stellen van de situatie, pas daarna kan een iWlz
bericht worden gestuurd.
Het zorgkantoor zoekt dan afstemming met cliënt voor een andere passende zorgaanbieder.
Uitgangspunt hierbij is dat het zorgkantoor, conform de wet, een afweging maakt tussen kwaliteit en
betaalbaarheid en zich inspant om een aanbieder te vinden die past bij de cliënt. Zie ook hoofdstuk 6,
zorgweigering en zorgbeëindiging.
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
14
Dossierhouder
5.1
Inleiding
De dossierhouder is de zorgaanbieder die de reguliere of alternatieve zorgtoewijzing voor een cliënt met
een zorgprofiel heeft ontvangen. In dit hoofdstuk gaan we in op de taken en verantwoordelijkheden van
de dossierhouder.
Voor MPT gelden andere regels, zie hiervoor paragraaf 5.3.
5.2
Taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder
1. De dossierhouder is de zorgaanbieder waaraan de reguliere of alternatieve Wlz-zorg is
toegewezen. Het dossierhouderschap bij meerdere zorgaanbieders staat hieronder beschreven.
2. Het dossierhouderschap loopt door zolang de cliënt een opnamewens heeft en voorkeur houdt voor
deze aanbieder. Dit ongeacht een eventuele cliëntenstop bij deze aanbieder.
3. De dossierhouder is verantwoordelijk voor tijdige inzet van noodzakelijke en passende zorg.
4.
5. Dossierhouder neemt binnen 2 werkdagen na het ontvangen van de zorgtoewijzing contact op met
de cliënt of diens vertegenwoordiger. De zorgaanbieder overlegt met de cliënt op welke wijze hij zijn
indicatie wenst te verzilveren. Is er al direct zorg thuis noodzakelijk dan vraagt de zorgaanbieder via
via een AAT (tijdelijk) overbruggings- of alternatieve zorg aan. De aanbieder regelt de noodzakelijke
zorg in principe binnen 5 werkdagen na ontvangst van de zorgtoewijzing. De keuze van de cliënt is
leidend. Indien dossierhouder de gevraagde zorg thuis niet verantwoord of doelmatig vindt, dan
geeft deze dat aan in het adviesformulier verantwoord thuis. Het zorgkantoor is verantwoordelijk
voor de definitieve goedkeuring.
6. De dossierhouder communiceert zowel met de cliënt als met het zorgkantoor over de levering van
zorg. De leveringsstatus moet minimaal 1 maal per jaar via een mutatiebericht worden
geactualiseerd bij het zorgkantoor. Ook als de leveringsstatus niet wijzigt. De dossierhouder past
leveringsstatus indien nodig eerder aan in iWlz.
7.
5.4
Wanneer stopt het dossierhouderschap?
Het dossierhouderschap stopt als:
 de cliënt geen Wlz-zorg in natura meer wil;
 een cliënt definitief wordt overgeplaatst van zorgaanbieder A naar zorgaanbieder B. Bij overdracht
stopt het dossierhouderschap bij zorgaanbieder A en wordt zorgaanbieder B dossierhouder.
 Het dossierhouderschap eindigt wanneer de indicatie voor extramurale behandeling en/of
eerstelijnsverblijf afloopt.
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
15
Zorgweigering en zorgbeëindiging
6.1
Inleiding
De zorgaanbieder kan de zorg aan een individuele verzekerde uitsluitend weigeren indien er gewichtige
redenen bestaan, verband houdende met omstandigheden die de persoon van de individuele
verzekerde betreffen en op grond waarvan de zorgverlening in redelijkheid niet van de zorgaanbieder
kan worden verlangd. Van de voorgenomen weigering doet de zorgaanbieder direct schriftelijk en met
redenen omkleed melding aan de cliënt en verzoekt het zorgkantoor om instemming. De zorgaanbieder
verstuurt dit verzoek via het VECOZO notitieverkeer naar het zorgkantoor. Indien het zorgkantoor heeft
ingestemd met de zorgweigering ligt er een inspanningsverplichting bij de zorgaanbieder om de
verzekerde nazorg te leveren en te verwijzen/bemiddelen naar andere zorgaanbieders.
Uitgangspunt is dat de zorgaanbieder een inspanningsplicht heeft om de toegewezen geïndiceerde zorg
aan de cliënt te leveren. Het weigeren of stopzetten van zorg kan slechts in zeer uitzonderlijke situaties
plaatsvinden. Het vereist een zorgvuldig doorlopen procedure waarbij het zorgkantoor zich samen met
de zorgaanbieder actief inspant om oplossingen te vinden.
Van een voorgenomen beëindiging van zorg moet de zorgaanbieder direct, schriftelijk en met redenen
omkleed een mededeling doen aan de cliënt en het zorgkantoor. De zorgaanbieder verstuurt deze
informatie via het VECOZO notitieverkeer naar het zorgkantoor. Zo nodig overlegt de zorgaanbieder
dossiervorming over de situatie aan het zorgkantoor. De zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor de
cliënt totdat er een passende oplossing is gevonden. Anders gezegd: de zorgaanbieder draagt er in
ieder geval zorg voor dat al gestarte zorg wordt voortgezet of overgedragen totdat er een definitieve
oplossing gevonden is.
6.2
Zorgweigering
Onder zorgweigering wordt verstaan het weigeren van zorg op zorginhoudelijke gronden voordat de
zorglevering is begonnen.
De zorgaanbieder kan zorg weigeren om de volgende redenen:
 De zorgaanbieder heeft zwaarwegende redenen op grond waarvan de zorgverlening in redelijkheid
niet van de zorgaanbieder kan worden gevraagd. Dit kan bijvoorbeeld op grond van eerdere
ervaringen met de cliënt in de zorgverlening.

 De zorgaanbieder heeft een cliënt toegewezen gekregen met uitzonderlijke complexe
dubbeldiagnostiek niet passend bij het zorgaanbod van de zorgaanbieder.
6.3
Zorgbeëindiging
Onder zorgbeëindiging wordt verstaan dat de ingezette zorg door de zorgaanbieder eenzijdig wordt
stopgezet. Dit terwijl de zorgvraag nog wel actueel is.
Het beëindigen is slechts mogelijk bij zwaarwegende redenen en slechts onder bijzondere
omstandigheden. Voorbeelden van zwaarwegende redenen zijn:
 Een ernstige mate van bedreiging of intimidatie die de situatie onwerkbaar maakt omdat de
persoonlijke veiligheid of vrijheid van de zorgverlener en/of mede-cliënten in gevaar is. Deze situatie
kan ontstaan vanuit de cliënt maar ook vanuit de handelwijze van familie van de cliënt.
 Een onherstelbaar verstoorde vertrouwensrelatie.
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
16


Hygiënische omstandigheden die ernstige gezondheidsrisico’s opleveren voor de zorgverlener en/of
mede-cliënten.
Het niet nakomen van essentiële verplichtingen of regels, ook niet na herhaaldelijk (schriftelijk).
aandringen of waarschuwen door de zorgaanbieder.
In de besluitvorming moeten de volgende afwegingen worden meegenomen:
 Het belang van de cliënt tegen de belangen van andere groepsbewoners.
 Of het gedrag van de cliënt niet (mede) wordt veroorzaakt door de aandoening van de cliënt.
6.4
Procedure
Bij zorgweigering of zorgbeëindiging geldt de volgende procedure:
 Bij een voorgenomen weigering of stopzetting van zorg doet de zorgaanbieder hiervan schriftelijk
melding aan de cliënt.
 Bij een voorgenomen weigering of stopzetting van zorg doet de zorgaanbieder via VECOZO
notitieverkeer een met redenen omkleed verzoek aan het zorgkantoor.
 Het schriftelijk verzoek aan het zorgkantoor wordt onderbouwd met een dossier (dossiervorming is
noodzakelijk). De onderbouwing wordt, via het VECOZO notitieverkeer, als bijlage meegestuurd
naar het zorgkantoor.
 Uit het dossier moet blijken welke omstandigheden een rol spelen in het verzoek. De genomen
stappen moeten helder zijn voor de cliënt en diens familie/wettelijk vertegenwoordigers en moeten
in het dossier (zorgplan) zijn vastgelegd. Uit het dossier dient in elk geval te blijken dat de
zorgverlener de cliënt tenminste eenmaal schriftelijk heeft gewaarschuwd dat stopzetting van de
zorgverlening wordt ingezet als de ontstane situatie niet veranderd.
 Uit het dossier moet blijken dat de zorgaanbieder inspanningen heeft verricht om de casuïstiek te
bespreken met andere disciplines of deskundigheidsniveaus (bijvoorbeeld arts of casemanager).
 Aan het schriftelijk verzoek is een voorstel toegevoegd hoe de continuïteit van de zorgverlening is
geregeld totdat een beslissing is genomen op het verzoek. De zorgaanbieder blijft daarbij
verantwoordelijk voor de uitvoering van zorg totdat eventueel overdracht heeft plaatsgevonden aan
een andere zorgaanbieder.
 Het zorgkantoor neemt contact op met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger voor
wederhoor.
 Het zorgkantoor neemt binnen 1 week na ontvangst van de zorgweigering een besluit en deelt dit
schriftelijke mee aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder brengt de cliënt op de hoogte van dit
besluit.
 Het zorgkantoor neemt binnen 3 weken na ontvangst van het verzoek tot zorgbeëindiging een
besluit en deelt dit schriftelijk mee aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder brengt de cliënt op de
hoogte van dit besluit.
 Partijen treden niet in de publiciteit met betrekking tot zorgweigering en zorgbeëindiging.
 De uiteindelijke beslissing over de wijze waarop en de condities waaronder stopzetting of weigering
van zorg eventueel plaatsvindt, ligt bij het zorgkantoor. De zorgaanbieder kan bezwaar maken
tegen dit besluit. Dit onder verwijzing naar de afspraken daarover in de overeenkomst tussen
zorgaanbieder en zorgkantoor. De termijn voor het indienen van het bezwaarschrift bedraagt 6
weken na de formele beslissing.
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
17
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
18
Bijlage A: Definitielijst
Aangepaste
Zorgtoewijzing
Aanpassing op een eerder verzonden/ontvangen zorgtoewijzing.
Dossierhouder
De zorgaanbieder die verantwoordelijk is voor de te leveren zorg en
de communicatie daarover met de cliënt. Het dossierhouderschap is
alleen van toepassing indien de cliënt een indicatie heeft voor
verblijf. De voorkeuraanbieder van de cliënt is de dossierhouder.
Cliënt ontvangt de toegewezen zorg niet (meer) en de zorgtoewijzing
is afgesloten.
Einde zorgvraag
Extramurale zorg
Zorg die buiten de muren van een instelling (bijvoorbeeld thuis) aan
cliënten wordt geboden.
Geclusterde woonvorm
(kleinschalig wonen)
In een geclusterde woonvorm of kleinschalig wooninitiatief wonen
mensen die langdurige zorg nodig hebben. Zij huren of kopen zelf
woonruimte. Voor deze groep wensen wordt de zorg gezamenlijk
geregeld door een of meerdere gecontracteerde Wlzzorgaanbieder(s). Of zij regelen samen de zorg, vaak met hulp van
hun familie. De zorg wordt dan zelf ingekocht met een
persoonsgebonden budget (PGB), al dan niet aangevuld met zorg in
natura.
Het is een woonsituatie waarbij de bewoners verblijven op één
woonadres als bedoeld in artikel 1 van de Wet gemeentelijke
basisadministratie persoonsgegevens, of op verschillende
woonadressen binnen een straal van honderd meter, waar ten
minste één gemeenschappelijke verblijfsruimte aanwezig is die
geschikt is voor het ontplooien van gezamenlijke activiteiten.
Gewaarborgde hulp
Intramurale zorg
(Op dit moment ligt er een voorstel om het Besluit langdurige zorg te
wijzigen: het minimum aantal bewoners/budgethouders dat in
woonvorm moet verblijven om in aanmerking te komen voor een
toeslag kleinschalig wonen PGB gaat in de toekomst geteld worden
over de domeinen heen in plaats van alleen binnen de Wlz)
De gewaarborgde hulp is door de verzekerde ingeschakelde hulp
van een derde die in staat voor de nakoming van de aan het
persoonsgebonden budget verbonden verplichtingen.
Zorg die een zorgaanbieder binnen de muren van een instelling
verleent aan cliënten die langer dan 24 uur in die instelling verblijven.
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
19
iWlz
In zorg
iWlz is een systematiek voor het volgen van de cliënt in alle fasen
van de keten via elektronisch berichtenverkeer: van de indicatie via
het toewijzen en leveren van zorg tot het vaststellen van de eigen
bijdrage. Het elektronisch berichtenverkeer vindt plaats op basis van
landelijk vastgestelde standaarden, de Externe
Integratiestandaarden (EI).
Cliënt ontvangt (een deel van) de toegewezen zorgeenheid (functie
of zorgprofiel) en de omvang van de geleverde zorg volstaat. De
zorgeenheid krijgt in iWlz de waarde ‘In zorg.
Passende zorg
Zorg die aansluit bij de urgentie van de situatie en past binnen de
indicatie van de cliënt.
1.
Persoonlijk plan
De cliënt heeft de mogelijkheid om de zorgaanbieder en/of het
zorgkantoor een persoonlijk plan te overhandigen waarin de
gewenste samenstelling van de zorg wordt geschetst. Deze dient
door de zorgaanbieder te worden betrokken bij het bij de
zorgplanbespreking.
.
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
20
VECOZO notitieverkeer
Via het VECOZO notitieverkeer vindt beveiligde informatieuitwisseling over zorgvragen (m.b.t. de iWlz) van cliënten plaats
tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder.
Voorkeuraanbieder
De zorgaanbieder die door de cliënt is opgegeven als zorgaanbieder
van eerste voorkeur.
Zorgplan
Het zorgplan bevat de concrete invulling van de geïndiceerde zorg:
welke zorg, in welke omvang en onder welke condities wordt door de
zorgaanbieder verleent aan de cliënt. Het zorgplan wordt formeel
overeengekomen tussen de cliënt en de zorgaanbieder
(ondertekening door de cliënt). Het zorgplan wordt ook wel
individueel begeleidingsplan, zorgleefplan, behandelplan of
ondersteuningsplan genoemd.
Het zorgdragen voor de uitvoering van de geïndiceerde zorg door
een zorgaanbieder. Hieronder valt ook het treffen van alternatieve
voorzieningen ter overbrugging van de wachtperiode tot de
geïndiceerde zorg geleverd kan worden. Zorgtoewijzing volgt na
indicatiestelling en wordt voor Wlz-zorg uitgevoerd door
zorgkantoren.
Standaardbeschrijving voor vastgestelde cliëntgroepen met een
indicatiebesluit voor zorg met verblijf, waarin een beschrijving staat
van het cliëntprofiel, een globale omschrijving van het benodigde
pakket aan zorg, de omgeving waarin de zorg geleverd wordt en de
Zorgtoewijzing
Zorgprofiel (ZP)
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
21
leveringsvoorwaarde. In de zorgzwaartebekostiging worden
zorgprofielen gebruikt om te bepalen hoeveel geld een intramurale
instelling voor een cliënt krijgt. De indicatiestelling voor zorgprofielen
wordt uitgevoerd door het CIZ.
Bronnen:
 Handboek zorgregistratie Zorginstituut Nederland
 Overeenkomst Wlz 2015, Deel III: Algemeen deel
 Regeling Langdurige zorg (RLZ) 2015
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
22
Bijlage B: Belangrijke websites
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Website van VWS over de veranderingen in de zorg: hoeverandertmijnzorg.nl
Overeenkomst Wlz 2015 www.zn.nl
De beschrijving van de zorgprofielen en de gebruikersgidsen zijn te vinden op www.istandaarden.nl
De beleidsregels, nadere regelingen, circulaires en factsheets van de NZa over de
zorgzwaartebekostiging zijn opgenomen op www.nza.nlwww.nza.nl, dossier
zorgzwaartebekostiging.
De CIZ-beleidsregels indicatiestelling zijn te vinden op www.ciz.nl
De CIZ-beleidsregels indicatiestelling zijn te vinden op www.ciz.nl
De spelregels van i-Wlz zijn te vinden op de site van het Zorginstituut www.istandaarden.nl.nl
De omzettingstabel is te vinden op www.zorgregistratie.nl
De omzettingstabel is te vinden op www.zorgregistratie.nl
Eigenbijdrage regeling www.hetcak.nl
Toetsingskader doelmatige en verantwoorde zorg thuis
Wlz-kompas Zorginstituut Nederland
Protocol Meerzorg
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
23
Bijlage C: Leveringsstatus
Geldend voor de Melding Aanvang Zorg
Situatie
Leveringsstatus
Cliënt ontvangt alle toegewezen zorg. Geleverde klasse (en opslag) is
gelijk aan ZTW.
Cliënt ontvangt deel van toegewezen zorg, maar gaat akkoord met de
(tijdelijke) lagere levering.
In Zorg
Cliënt ontvangt deel van toegewezen zorg, maar gaat NIET akkoord met
de (tijdelijke) lagere levering.
Actief
Wachtend
In Zorg of Slapend
wachtend
Geldend voor de Melding uit Zorg
Mutatie
-code
Cliënt in zorg
(actieve MAZ
aanwezig die niet
is beëindigd)
Soort
Zorgeenheid
Leveringsstatus op
de reguliere
zorgprofiel
toewijzing
Aan te vragen soort
zorgtoewijzing en
einddatum van de
zorgtoewijzing (ED)
Beschrijving
Voorwaarden
Mutatiedatum
Actie zorgaanbieder
02
Kan, hoeft niet
Einde zorgvraag
Nee
Cliënt is overleden.
NVT
Datum overlijden
o Insturen MUT02
12
Nee*
zorgprofiel /
functie
zorgprofiel /
Slapend wachtend
Nee
Cliënt wil vooralsnog
geen enkele zorg
(dus geen MAZ).
Cliënt moet zelf in actie
komen bij opname wens of
wijziging zorgvraag.
Mutatiedatum
o Insturen MUT12 /
slapend wachtend
Mutatiedatum
o Insturen MUT12 /
einde zorgvraag
12
12
.
Nee*
zorgprofiel
Einde zorgvraag
Nee
Cliënt wil geen enkele
zorg.
Cliënt moet zelf in actie
komen bij opname wens of
wijziging zorgvraag.
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
24
Mutatie
-code
Cliënt in zorg
(actieve MAZ
aanwezig die niet
is beëindigd)
Soort
Zorgeenheid
Leveringsstatus op
de reguliere
zorgprofiel
toewijzing
Aan te vragen soort
zorgtoewijzing
en einddatum van
de
zorgtoewijzing (ED)
Beschrijving
Voorwaarden
Mutatiedatum
Actie Zorgaanbieder
12
Nee*
zorgprofiel
Einde zorgvraag
Ja, alternatief
ED = duur van het
zorgprofiel (oneindig
indien geïndiceerd
zorgprofiel geen
einddatum heeft)
Cliënt ontvangt
afwijkende
zorg VPT of MPT en is
daarmee
tevreden.
Mag toegewezen worden
voor duur van de
zorgprofiel. Zorg mag
gemiddelde budget niet
overschrijden.
Mutatiedatum
o Insturen MUT12 /
einde zorgvraag +
aanmaken AAT
Cliënt moet zelf in actie
komen bij opname wens of
wijziging zorgvraag evt. met
hulp zorgaanbieder.
Er is wel een MAZ
Datum
aanwezig
overplaatsing
maar nog geen MUT.
Zorgaanbieder mag
Mutatiedatum
volgens productieafspraken
geen zorg leveren.
17
Ja
zorgprofiel /
functie
Einde zorgvraag
+overplaatsing
Nee
Dossierhouder stuurt
MUT17.
18
Nee*
zorgprofiel
Actief wachtend
Nee
Aanbieder kan uiterlijk
binnen 5 werkdagen na
startdatum
zorgtoewijzing nog
geen besluit nemen.
18
Nee*
zorgprofiel
Actief wachtend
(duur zorgtoewijzing
bepaalt prioriteit)
Ja
Overbrugging in
functies en klassen
Voor ED zie
voorwaarde!
Cliënt wil (overal) direct
worden opgenomen
binnen de Treeknorm.
13 weken intramuraal
met uitzondering van
VV met behandeling 6
weken en GGZ met
behandeling 7 weken
Nee
Aanbieder kan de
Actie ligt bij dossierhouder
geïndiceerde zorg nu
als er wel WLZ zorg nodig
nog niet leveren. Cliënt is.
wil alleen opgenomen
worden bij instelling van
1e voorkeur, maar
ontvangt voorlopig
geen Wlz zorg.
18
Nee*
zorgprofiel
Wens wachtend
Wordt voor maximaal 6
maanden toegewezen
o Insturen MUT17
o Insturen MUT18 /
actief wachtend
Mutatiedatum
o Insturen MUT18 /
actief wachtend +
aanmaken AAT
Mutatiedatum
o Insturen MUT18 /
wens wachtend
Dossierhouder komt in actie
als er een vrije plaats is.
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
25
Mutatie
-code
Cliënt in zorg
(actieve MAZ
aanwezig die niet
is beëindigd)
Soort
Zorgeenheid
Leveringsstatus op
de reguliere
zorgprofiel
toewijzing
Aan te vragen soort
zorgtoewijzing
en einddatum van
de zorgtoewijzing
(ED)
Beschrijving
Voorwaarden
Mutatiedatum
Actie Zorgaanbieder
18
Nee*
zorgprofiel
Wens wachtend
Ja, overbrugging
ED = duur van 1 jaar
Cliënt wil alleen
opgenomen worden bij
instelling van 1e
voorkeur, maar
ontvangt wel al
extramurale zorg of een
ander zorgprofiel dan
geïndiceerd door
andere zorgaanbieder.
Cliënt wil opgenomen
worden bij instelling van
1e voorkeur maar
ontvangt tijdelijk de
volledig geïndiceerde
zorg (altijd zelfde
zorgprofiel) van andere
zorgaanbieder.
Levering zorg is
beëindigd,
zorgtoewijzing
gesloten.
Levering zorg is
beëindigd,
zorgtoewijzing sluiten.
Cliënt ontvangt nog
alternatieve zorg op het
pakket
Levering zorg is
beëindigd,
zorgtoewijzing
aanhouden.
Overdracht
zorgtoewijzing
Mag toegewezen worden
voor de duur van 1 jaar.
Zorg mag budget
zorgprofiel niet
overschrijden.
Mutatiedatum
o Insturen MUT18 /
wens wachtend +
aanmaken AAT
Mutatiedatum
o Insturen MUT18 /
wens wachtend +
aanmaken AAT
Ontslagdatum
o Insturen MUT19
Ontslagdatum
o Insturen MUT19 /
einde zorg + AAT
Ontslagdatum
o Insturen MUT20
Mutatiedatum
o Insturen MUT21
18
Nee*
zorgprofiel
Wens wachtend
Ja, transfer
Voor ED zie
voorwaarde!
19
Ja
zorgprofiel /
functie
Einde zorgvraag
Nee
19
Ja
zorgprofiel
Einde zorgvraag
20
Ja
zorgprofiel /
functie
Actief wachtend,
wens wachtend of
slapend wachtend
Ja, alternatief
ED = duur van het
zorgprofiel (oneindig
indien geïndiceerd
zorgprofiel geen
einddatum heeft)
Nee
21
Nee
zorgprofiel /
functie
Einde zorgvraag
Nee
21
Ja, en opname is
beëindigd door een
MUT reden 20
zorgprofiel /
functie
Einde zorgvraag
Nee
Overdracht
zorgtoewijzing
Dossierhouder komt in actie
als er een vrije plaats is.
Wordt voor 1 jaar
toegewezen.
Dossierhouder komt in actie
als er een vrije plaats is.
Als er sprake is van
extramurale zorg na verblijf,
kan er mutatie met een
AAT ingediend worden.
Zorgtoewijzing wordt
toegewezen vanaf de
mutatiedatum.
Zorgtoewijzing wordt
toegewezen vanaf de
mutatiedatum.
Mutatiedatum (De o Insturen MUT21
mutatiedatum
moet groter zijn
dan de
mutatiedatum van
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
26
de MUT-reden
20)
* Deze mutatie mag ook aangeleverd worden indien cliënt in zorg is geweest en uit zorg is gemeld met mutatiecode 20 (er is een actieve zorgtoewijzing aanwezig).
Afkortingen:
ED : Einddatum zorgtoewijzing
AAT : Aanvraag Aangepaste Zorgtoewijzing
Soorten zorgtoewijzing AZR
Reguliere zorg
Zorg die wat betreft de aard van de zorg (functies of zorgprofiel) gelijk is aan de geïndiceerde zorg. De zorg
mag wat betreft de omvang afwijken van de geïndiceerde zorg. De toegewezen klasse moet kleiner of gelijk
zijn aan de geïndiceerde klasse.
.
.
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
27
Leveringsstatussen iWlz (voorheen AZR)
Actief wachtend
Cliënt wil de geïndiceerde zorg ontvangen, maar krijgt dit niet (wachtend buiten zijn/haar wil om).
Door de zorgkantoren wordt de volgende (aangescherpte) definitie gehanteerd t.b.v. het wachtlijstbeheer: “De
geïndiceerde zorg voor een cliënt moet urgent gestart worden. Deze zorg is zo urgent dat het de cliënt niet
uitmaakt door welke aanbieder de zorg geboden wordt. De dossierhouder moet bij geen capaciteit bemiddelen
naar een andere zorgaanbieder die de zorg wel kan leveren.”
In zorg
Cliënt ontvangt de toegewezen zorg volledig.
Einde zorgvraag
Cliënt ontvangt de toegewezen zorg niet (meer) en de zorgtoewijzing is afgesloten.
Soorten Mutatieberichten (MUT)
MUT02
Overlijden
MUT17
MUT18
MUT19
MUT20
Overplaatsing (er is een MAZ)
Zorgaanbieder kan nu de zorg nog niet leveren
Levering zorg is beëindigd. Zorgtoewijzing gesloten
Levering zorg is beëindigd. Zorgtoewijzing aanhouden
MUT21
Overdracht ZTW (er is geen MAZ)
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
28
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
29
Voorschrift Zorgtoewijzing Wlz
30