Aanmeldformulier Medisch Opvangproject

Aanmeldformulier Medisch Opvangproject Ongedocumenteerden (MOO)
Criteria doelgroep:
- Betrokkene heeft ernstige psychische problemen
- Betrokkene is ongedocumenteerd en afkomstig uit een asielland
- Betrokkene heeft geen adequate opvang
Werkwijze MOO:
Betrokkene kan zichzelf melden bij het MOO of kan worden aangemeld door derden. Is er op het
moment van de melding geen plaats in de opvang beschikbaar, dan wordt dit direct doorgegeven.
Plaatsing op de wachtlijst is indien gewenst mogelijk. Een van onze medewerkers neemt zo spoedig
mogelijk contact met u op.
Dit aanmeldformulier kunt u mailen naar [email protected] of faxen naar 020 8454191
Voor vragen of wijzigingen m.b.t. de aanmeldingen kunt u bellen met 06-40308918
Meldingsgegevens aanmelder
Datum aanmelding:
Gegevens aanmelder:
Organisatie:
Contactpersoon:
Adres:
Plaats:
Telefoon:
E- mail:
Persoonsgegevens betrokkene
Naam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Land van herkomst:
Geslacht:
Taal:
Telefoonnummer:
Kinderen in Nederland:
Psychische problemen
1) Is betrokkene op dit moment in behandeling bij de GGZ?
(graag toelichting invullen)
Ja/nee
indien ja,
- Naam instelling:
- Naam behandelaar:
- Adres:
- Plaats:
- Telefoon:
- E-mail:
indien nee,
1
- Is behandeling geïndiceerd?
- Zo ja, door wie?
- Waarom is betrokkene nog niet in behandeling?
2) Korte beschrijving van de diagnose en/of psychische klachten.
3) Gebruikt betrokkene medicijnen? Zo ja, welke/waarvoor?
4) Is betrokkene eerder in behandeling geweest bij de GGZ?
(Zo ja, graag contactgegevens behandelaar invullen)
- Naam instelling:
- Naam behandelaar:
- Adres:
- Plaats:
- Telefoon:
- E-mail:
Ja/nee
Ongedocumenteerd
1) Heeft betrokkene asiel gevraagd in Nederland? (Zo ja, graag gegevens vermelden)
IND-nummer(s):
V-nummer(s):
2) Heeft betrokkene een verblijfsvergunning?
3) Heeft betrokkene een verblijfsvergunning gehad?
4) Heeft betrokkene op dit moment een procedure lopen? Zo ja, welke?
5) Heeft betrokkene een advocaat. (Als bekend, graag contactgegevens invullen)
- Naam kantoor:
- Naam advocaat:
- Adres:
- Plaats:
- Telefoon:
2
- E-mail:
Huisvesting
1) Wat is de huidige woonplaats in Nederland van de betrokkene?
2) Heeft betrokkene op dit moment onderdak/opvang? Zo ja, waar/bij wie?
3) Korte omschrijving woon- en leefomstandigheden.
Aanmelding
Betrokkene kan zichzelf aanmelden bij het MOO of wordt aangemeld door een doorverwijzer (b.v.
hulpverlener, advocaat, etc.).
Is er op het moment van de melding geen plaats in de opvang beschikbaar, dan wordt dit direct
doorgegeven aan betrokkene of doorverwijzer. Mogelijk voldoet betrokkene wel aan de criteria van het
MOO. In dat geval kan deze op de wachtlijst worden geplaatst en/of ambulant hulp worden geboden.
Ter bepaling daarvan wordt een korte telefonische screening gedaan.
Tevens wordt uitgelegd dat het MOO graag een duidelijk beeld wil krijgen van aard en omvang van de
doelgroep/ problematiek. Als de omvang van de groep duidelijk in kaart is gebracht, kan de noodzaak
tot opvang aangetoond worden en een passende structurele oplossing voor de gehele doelgroep
gecreëerd worden.
Indien er wel plaats is in de opvang, dan wordt ook de korte telefonische screening gedaan om te
bepalen of betrokkene voor opvang in aanmerking komt. Als na de telefonische screening en
nabespreking door het MOO (fase 1) wordt geconcludeerd dat betrokkene waarschijnlijk tot de
doelgroep behoort, wordt een afspraak gemaakt met betrokkene. In een persoonlijk gesprek met de
MOO-psycholoog wordt vastgesteld of er inderdaad sprake is van ernstige psychische problemen
(fase 2). In dat gesprek machtigt betrokkene het MOO om zijn medische en juridische documenten op
te vragen bij derden (als dat van toepassing is). Daarop wordt door een MOO-medewerker het
juridisch perspectief in kaart gebracht (fase 3). Het MOO streeft er naar binnen twee weken op de
plaatsingsaanvraag te hebben beslist.
3