Machtiging Doorlopende of Eenmalige SEPA

Machtiging Doorlopende of Eenmalige
SEPA Incasso
Donatie
Gegevens Incassant:
Naam Incassant
Adres Incassant
Postcode Incassant
Woonplaats Incassant
Land Incassant
Incassant-Id
Showorkest Harmonie Fortissimo
Postbus 650
5900 AR
Venlo
Nederland
NL81ZZZ401649630000
Kenmerk Machtiging
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan
> Showorkerst Harmonie Fortissimo om bij:
- een doorlopende machtiging "jaarlijks" en bij
- een eenmalige machtiging "eenmalig"
incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw
rekening af te schrijven en
> Uw bank om doorlopend of eenmalig een bedrag van uw rekening af te
schrijven overeenkomstig de opdracht van Showorkest Harmonie Fortissimo
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken.
Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank.
Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Gegevens Donateur:
Voorletters en Naam
Adres
Postcode / Woonplaats
Land
Telefoonnummer
E-mail
IBAN Nummer
Als donateur ontvang ik:
* Gereduceerde entreeprijzen voor de concerten van Fortissimo
* 3 maal per jaar het verenigingsblad "de Opmaat"
* Uitnodiging met korting voor het "Sinterklaoskônsert" van de Maaspoort
* De Fortissimo-pas met aanbiedingen van bedrijven van sponsors en
adverteerders
Het minimale bedrag is € 17,50
Machtiging voor:
Doorlopende Machtiging
Eenmalige Machtiging
Bedrag Donatie
€
€
Aankruisen wat van toepassing is
Datum:
Plaats:
Handtekening:
……………….
…………………………..
…………………………………..
Wij verzoeken u het gehele formulier terug te sturen naar:
Showorkest Harmonie Fortissimo, Postbus 650, 5900 AR VENLO
of op te sturen via e-mail naar [email protected]