Een patiënt met biliaire papillomatose, een zeldzame aandoening

Casuïstische mededelingen
Een patiënt met biliaire papillomatose, een zeldzame aandoening van de
galwegen, met fatale afloop
m.c.a.van kouwen, j.p.h.drenth, l.g.j.b.engels, s.p.strijk, j.h.j.m.van krieken en f.m.nagengast
Papillomatose van de galwegen is een uiterst zeldzame
aandoening, die gekarakteriseerd wordt door een adenomateuze papillaire proliferatie van het galwegepitheel
met een hoog risico op maligne degeneratie. De aandoening kan men vermoeden bij endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP), waarbij dan
onregelmatigheden in de wand van de galwegen worden
gezien. Het radiologisch beeld kan gemakkelijk verward
worden met andere aandoeningen van de galwegen, zoals scleroserende cholangitis. Patiënten presenteren zich
vaak met bovenbuikpijn en cholestase. De behandeling
van papillomatose is veelal lastig, omdat het proces diffuus in de intra- en extrahepatische galwegen groeit. De
enige curatieve optie lijkt een levertransplantatie te zijn.
Wij zagen een jongeman met bovenbuikpijn en afwijkende serumleverfunctiewaarden, bij wie de juiste diagnose, ‘papillomatose van de galwegen’, pas post mortem
werd gesteld.
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 21-jarige man, presenteerde zich in verband met
aanvallen van koliekpijn in de bovenbuik met misselijkheid en
braken (figuur 1). Bij het lichamelijk onderzoek werden geen
afwijkingen gevonden. Aanvullend laboratoriumonderzoek,
echografie van de bovenbuik en gastroduodenoscopie lieten
eveneens geen afwijkingen zien. Uiteindelijk werd ERCP
verricht, waarbij een onregelmatig afgegrensde, grillige ductus
choledochus en een in dat opzicht minder afwijkende ductus
hepaticus communis werden gezien. De intrahepatische galwegen konden onvoldoende in beeld worden gebracht. De ductus
pancreaticus was niet afwijkend geconfigureerd. Op grond van
het radiologische beeld werd primair scleroserende cholangitis
overwogen. Met een sigmoïdoscopie werd inflammatoir darmlijden uitgesloten.
In verband met toename van de pijnklachten, waarbij nu ook
een stijging van de serumactiviteit van alkalische fosfatase
(AF) werd gevonden, variërend tussen 176 en 220 E/l (referentie: 125), werd patiënt verwezen naar het Academisch
Ziekenhuis in Nijmegen. Er werd opnieuw ERCP verricht
(figuur 2). Daarbij werd een beeld gezien vergelijkbaar met
dat van het eerder verrichte onderzoek, waarbij nu ook kaliber-
samenvatting
Een 21-jarige patiënt presenteerde zich met bovenbuikpijn en
cholestase. Op grond van het radiologisch beeld bij endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie was de initiële
diagnose ‘primair scleroserende cholangitis’. Gedurende het
ziektebeloop ontstonden er nieuwe symptomen die niet geheel
bij primair scleroserende cholangitis pasten: icterus en gewichtsverlies. Uiteindelijk overleed patiënt, bijna 3 jaar na
presentatie, aan een gemetastaseerd adenocarcinoom, dat bleek
te zijn ontstaan vanuit een papillomatose van de galwegen.
Biliaire papillomatose wordt gekenmerkt door een papillaire
adenomateuze proliferatie van het galwegepitheel. De kans op
maligne degeneratie is groot. De enige curatieve optie zou een
transplantatie van lever en galwegen geweest zijn, maar dit had
in een vroeg stadium moeten geschieden, toen er nog geen
sprake was van maligne degeneratie.
wisselingen van de intrahepatische galwegen werden waargenomen, hetgeen de diagnose ‘primair scleroserende cholangitis’ leek te bevestigen. Gezien de biochemische cholestase, de
inmiddels waargenomen intermitterende koorts en het streven
naar optimale drainage van de galwegen werd een papillotomie
verricht en een nasobiliaire drain geplaatst via welke de galwegen retrograad gespoeld werden. Gedurende deze therapie
verdween de koliekpijn en herstelden de leverfunctiewaarden.
Patiënt bleef nadien ongeveer een halfjaar klachtenvrij.
Echter, de buikklachten recidiveerden en de AF-activiteit
steeg opnieuw, nu tot 246 E/l. Behandeling werd ingesteld met
ursodeoxycholzuur in verband met een mogelijk anticholestatisch effect dat bij primair scleroserende cholangitis zou kunnen passen. Een nieuwe ERCP toonde progressie van de afwijkingen in de galwegen en uitvloed van purulent vocht uit de
papil, en wekte het vermoeden dat zich een ruimte-innemend
proces in de ductus choledochus bevond. Cytologisch onder1e presentatie
ERCP 1
presentatie
op AZN
ERCP 2
icterus;
snotneuspapil
drain
verwijderd
laparotomie
ERCP 3
AF
Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB
Nijmegen.
Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: mw.M.C.A.van Kouwen, assistent-geneeskundige; dr.J.P.H.Drenth, internist; dr.F.M.Nagengast,
maag-, darm- en leverarts.
Afd. Radiologie: dr.S.P.Strijk, radioloog.
Afd. Pathologie: prof.dr.J.H.J.M.van Krieken, patholoog.
Maasland Ziekenhuis, afd. Gastro-enterologie, Sittard.
Dr.L.G.J.B.Engels, gastro-enteroloog.
Correspondentieadres: mw.M.C.A.van Kouwen
([email protected]).
overlijden
gewicht
tijd (in maanden)
figuur 1. Tijdas met momenten uit de ziektegeschiedenis van
patiënt A; ERCP = endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie; AZN = Academisch Ziekenhuis Nijmegen; AF
= alkalische fosfatase; = verhoogde waarde; = verlaagde
waarde.
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 5 juli;147(27)
1323
rechter
galwegsysteem
ductus
cysticus
linker
galwegsysteem
ductus choledochus
met irregulair aspect
figuur 2. Beeld bij endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie van patiënt A, met onregelmatig afgegrensde ductus
choledochus en ductus hepaticus communis; de intrahepatische galwegen zijn gedeeltelijk afgebeeld.
zoek van een borstelmonster uit de galwegen en van materiaal
van een echogeleide punctie toonde geen maligniteit of dysplasie. Er werd opnieuw een nasobiliaire drain geplaatst en
de galwegen werden gespoeld met fysiologisch zout, waarna
de klachten verdwenen en de leverfunctie herstelde. Na drie
maanden continu spoelen werd de nasobiliaire drain verwijderd.
Drie maanden later werd patiënt plotseling icterisch. Bij
radiodiagnostisch onderzoek bleken de extrahepatische galwe-
ruimte-innemende
afwijking
ductus choledochus
darmlissen
intrahepatische
galwegen
lever
rechter nier
milt
polycysteuze
afwijking in de
processus
uncinatus
linker nier
figuur 3. CT-scan met gedilateerde intra- en extrahepatische galwegen, met een intraluminaal ruimte-innemende afwijking in
de ductus choledochus en multipele cysteuze structuren in de processus uncinatus van de pancreaskop.
1324
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 5 juli;147(27)
eenlagig epitheel
papillair epitheel
figuur 4. Galblaas van patiënt A met papillomatose en atypie van de epitheelcellen. Een deel van de galblaas is bekleed met
eenlagig apocrien epitheel met grote kernen en opvallende nucleoli, een ander deel toont papilvorming en veel sterkere atypie.
Er is geen invasieve groei (HE-kleuring, 250 maal vergroot).
gen in toenemende mate gedilateerd, was de afwijking in de
ductus choledochus in grootte toegenomen en werden er
multipele cysteuze structuren in de processus uncinatus van de
pancreaskop op de CT-scan gezien (figuur 3). Een opvallende
bevinding tijdens de vervolgens uitgevoerde ERCP was dat er
nu een aanzienlijke hoeveelheid taai slijm uit de papil lekte
(‘snotneuspapil’). Cytologisch onderzoek leverde opnieuw
geen diagnose op. In een ander academisch centrum werd een
biliaire endoscopie verricht, met een ‘baby’-endoscoop. Ook
dit bevestigde de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘primair scleroserende cholangitis’.
Weer 6 maanden later trad er gewichtsverlies op en steeg de
serum-AF-activiteit wederom. Gezien de nog immer voortdurende onduidelijkheid over de diagnose en het toenemende
vermoeden dat er een maligniteit was, werd laparotomie verricht. Daarbij werd een diffuus in de rechter leverkwab geïnfiltreerd proces gevonden, dat gezien de lokale uitgebreidheid
niet resectabel bleek. Bij histologisch onderzoek bleek dit proces een papillair adenocarcinoom (figuur 4). Patiënt overleed
ruim een maand nadien. Bij obductie werd een deels papillair,
deels cysteus multifocaal adenocarcinoom, uitgaande van de
ductus hepaticus communis gevonden. Het proces was gemetastaseerd naar de lever, de longen (figuur 5), intra-abdominale lymfklieren en het peritoneum. Hoewel er bij CT de indruk
bestond van een cysteuze afwijking in de processus uncinatus
van het pancreas, werd deze bij obductie niet gevonden. Bij een
biliaire papillomatose kan de ductus pancreaticus aangetast
zijn, maar de discrepantie tussen de bevindingen bij obductie
en bij CT bleef onverklaard.
beschouwing
Bij presentatie van deze jonge patiënt met koliekachtige
buikpijnaanvallen werd ERCP verricht om galwegstenen uit te sluiten. Het ERCP-beeld leek klassiek op een
primair scleroserende cholangitis. Dit is een ziektebeeld
waarbij zowel de intra- als extrahepatische galwegen
aangedaan kunnen zijn door ontsteking en fibrose.1 Het
is echter ongebruikelijk dat bij primair scleroserende
cholangitis louter de extrahepatische galwegen zijn aangedaan.1 Bovendien gaat een dergelijke cholangitis vaak
(in 25-90% van de gevallen) samen met een inflammatoire darmaandoening,2 hetgeen bij onze patiënt werd
uitgesloten. Ruim een jaar na het stellen van de diagnose
‘primair scleroserende cholangitis’ kreeg patiënt een
ruimte-innemend proces in de ductus choledochus, met
aanwijzingen voor een tumor. Het cholangiocarcinoom
als complicatie van een primair scleroserende cholangitis wordt bij 10-20% van de patiënten gezien, maar
meestal veel later in het ziektebeloop.3
De differentiaaldiagnose van het ERCP-beeld bij
onze patiënt was uitgebreid (tabel); bij secretie van taai
slijm uit de papil bij endoscopisch onderzoek dient men
papillomatose van de galwegen te overwegen.
Biliaire papillomatose. Papillomatose van de galwegen is het eerst beschreven door Chappet in 1894; sindsdien zijn er enkele tientallen casussen in de literatuur
beschreven.4-12 Voorzover ons bekend is dit de eerste
keer dat dit ziektebeeld in de Nederlandstalige literatuur wordt beschreven. Het beeld wordt gekenmerkt
door diffuse, multifocale, papillaire proliferaties van het
galwegepitheel, aanvankelijk zonder invasie of metastasering. De tumoren zijn opgebouwd uit papillae met een
dunne fibrovasculaire bindweefselkern, bedekt met
hoogcilindrische cellen.13 De papillaire massa’s groeien
in het lumen van de galwegen en kunnen zo de galwegen
obstrueren. De oorzaak is onbekend. Patiënten presenteren zich meestal met pijn in de rechter bovenbuik en
icterus. De obstructie van de galwegen wordt meestal
veroorzaakt door de tumor en soms door mucus, geproNed Tijdschr Geneeskd 2003 5 juli;147(27)
1325
bloedvat
normaal
gecomprimeerd
longweefsel
velden grote tumorcellen,
papillair gerangschikt
bloedvat
figuur 5. Metastase van een papillair carcinoom in de long. De tumor bestaat uit nesten van papillae opgebouwd uit grote
tumorcellen. De tumorcellen hebben veel roze cytoplasma en grote opvallende monomorfe nucleoli. Er is weinig stromareactie,
maar het aangrenzende longweefsel is gecomprimeerd door expansieve groei van de metastase (HE-kleuring, 125 maal vergroot).
duceerd door de tumor. Papillomatose van de galwegen
wordt meestal in het vierde levensdecennium gediagnosticeerd; er is een lichte voorkeur voor het mannelijk
geslacht. Onze patiënt is veruit de jongste die in de literatuur is beschreven.
Bij echografie zijn er meestal gedilateerde intra- en
extrahepatische galwegen en daarnaast kan er soms een
echogene massa zonder slagschaduw zichtbaar zijn.14 15
ERCP toont diffuse mucosaonregelmatigheden of multipele vullingsdefecten in de galwegen. Daarnaast is er
vaak mucus zichtbaar, afkomstig vanuit de papilla duodeni major (Vateri) of aanwezig in het duodenum.16 Met
name dit gegeven is suggestief voor papillomatose.
ERCP is het gevoeligste preoperatieve onderzoek.
Maligne degeneratie van de papillomatose treedt op
bij 25% van de beschreven patiënten.17 Dit gaat gepaard
met een verandering van de fenotypische expressie van
mucuseiwitten en mucuskoolhydraatantigenen.13
Differentiaaldiagnose van het beeld tijdens endoscopische retrograde
cholangiopancreaticografie bij patiënt A: een onregelmatig afgegrensde, grillige ductus choledochus en ductus hepaticus communis
galsteenlijden
levercirrose
cholangiocarcinoom
multipele leverabcessen
secundaire cholangitis
eosinofiele cholangitis
histiocytose X
Caroli-syndroom
papillomatose van de galwegen
cholangiopathie bij aids
pancreaticocholangitis
scleroserende cholangitis
1326
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 5 juli;147(27)
Histologisch bestaat de papillomatose uit papillair of
villeus opgebouwd adenomateus weefsel, al dan niet met
invasieve groei. De prognose wordt sterk bepaald door
de vraag of een uitgebreide resectie mogelijk is.
De therapie is uiterst moeilijk, met name indien zowel
de intra- als extrahepatische galwegen aangedaan zijn
(zoals bij onze patiënt). Er dient een uitgebreide resectie (Whipple-operatie of levertransplantatie) te worden
uitgevoerd in een stadium waarin er nog geen aanwijzingen zijn voor maligne degeneratie.18 Andere bekende
complicaties zijn recidiverende cholangitis en secundaire biliaire cirrose.
conclusie
De besproken patiënt had een papillomatose van de
galwegen met maligne degeneratie. Dit is een zeldzaam
ziektebeeld, waarbij de diagnose met ERCP kan worden
gesteld. Bij onze patiënt werd het ERCP-beeld aanvankelijk geïnterpreteerd als passend bij primair scleroserende cholangitis. Pas in een latere fase van het ziektebeloop werd de werkdiagnose herzien. Het ongewone
beloop van het ziektebeeld had wellicht aanleiding moeten zijn tot agressievere (chirurgische) diagnostiek naar
de afwijkingen in de ductus choledochus. Dan had de
diagnose in een eerder, prognostisch wellicht gunstiger
stadium kunnen worden gesteld.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen
gemeld.
abstract
A fatal case of biliary papillomatosis, a rare condition of the
biliary system. – A 21-year-old man was admitted because of
upper abdominal pain and cholestasis. Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography was suggestive of primary sclerosing cholangitis. During follow-up the patient developed
symptoms which were not compatible with primary sclerosing
cholangitis, i.e. icterus and weight loss. Finally the patient died,
almost three years after presentation, because of a metastatic
adenocarcinoma which had arisen from biliary papillomatosis.
Biliary papillomatosis is characterised by papillary adenomatous proliferation of the bile duct epithelium. It has a high
chance of malignant degeneration. The only curative option
would have been transplantation of the liver and biliary system,
but this ought to have happened at an early stage before
malignant degeneration had occurred.
8
9
10
11
12
13
1
2
3
4
5
6
7
literatuur
Lee YM, Kaplan MM. Primary sclerosing cholangitis. N Engl J Med
1995;332:924-33.
Fausa O, Schrumpf E, Elgjo K. Relationship of inflammatory
bowel disease and primary sclerosing cholangitis. Semin Liver Dis
1991;11:31-9.
Chalasani N, Baluyut A, Ismail A, Zaman A, Sood G, Ghalib R, et
al. Cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis: a multicenter case-control study. Hepatology 2000;31:7-11.
Jakimowicz JJ, Stockmann CHJ. Diffuse papillomatosis of the biliary tract. Arch Chir Neerl 1977;29:255-9.
Gouma DJ, Mutum SS, Benjamin IS, Blumgart LH. Intrahepatic
biliary papillomatosis. Br J Surg 1984;71:72-4.
Padfield CJH, Ansell ID, Furness PN. Mucinous biliary papillomatosis: a tumour in need of wider recognition. Histopathology
1988;13:687-94.
Terada T, Mitsui T, Nakanuma Y, Miura S, Toya D. Intrahepatic
biliary papillomatosis arising in nonobstructive intrahepatic biliary
dilatations confined to the hepatic left lobe. Am J Gastroenterol
1991;86:1523-6.
14
15
16
17
18
Hubens G, Delvaux G, Willems G, Bourgain C, Klöppel G.
Papillomatosis of the intra- and extrahepatic bile ducts with involvement of the pancreatic duct. Hepatogastroenterology 1991;38:413-8.
Taguchi J, Yasunaga M, Kojiro M, Arita T, Nakayama T, Simokobe
T. Intrahepatic and extrahepatic biliary papillomatosis. Arch Pathol
Lab Med 1993;117:944-7.
Lam CM, Yuen ST, Yuen WK, Fan ST. Biliary papillomatosis.
Br J Surg 1996;83:1715-6.
Kim YS, Myung SJ, Kim SY, Kim HJ, Kim JS, Park ET, et al. Biliary
papillomatosis: clinical, cholangiographic and cholangioscopic
findings. Endoscopy 1998;30:763-7.
Tsui WM, Lam PW, Mak CK, Pay KH. Fine-needle aspiration
cytologic diagnosis of intrahepatic biliary papillomatosis (intraductal
papillary tumor): report of three cases and comparative study with
cholangiocarcinoma. Diagn Cytopathol 2000;22:293-8.
Amaya S, Sasaki M, Watanabe Y, Tsui WMS, Tsuneyama K, Harada
K, et al. Expression of MUC1 and MUC2 and carbohydrate antigen
Tn change during malignant transformation of biliary papillomatosis. Histopathology 2001;38:550-60.
Kawakatsu M, Vilgrain V, Zins M, Vullierme MP, Belghiti J, Menu
Y. Radiologic features of papillary adenoma and papillomatosis of
the biliary tract. Abdom Imaging 1997;22:87-90.
Khan AN, Wilson I, Sherlock DJ, DeKretser D, Chisholm RA.
Sonographic features of mucinous biliary papillomatosis: case report
and review of imaging findings. J Clin Ultrasound 1998;26:151-4.
D’Abrigeon G, Blanc P, Bauret P, Diaz D, Durand L, Michel J, et
al. Diagnostic and therapeutic aspects of endoscopic retrograde
cholangiography in papillomatosis of the bile ducts: analysis of five
cases. Gastrointest Endosc 1997;46:237-43.
Albores-Saavedra J, Murakata L, Krueger JE, Henson DE.
Noninvasive and minimally invasive papillary carcinomas of the
extrahepatic bile ducts. Cancer 2000;89:508-15.
Beavers KL, Fried MW, Johnson MW, Zacks SL, Gerber DA,
Weeks SM, et al. Orthotopic liver transplantation for biliary papillomatosis. Liver Transpl 2001;7:264-6.
Aanvaard op 20 januari 2003
Casuïstische mededelingen
Een patiënt met loiasis na een bezoek aan Centraal-Afrika
n.m.m.van kortenhof, c.a.j.j.jaspers en c.j.g.sanders
Loiasis is een filariasis;1 dit is een worminfectie veroorzaakt door een nematode. De ziekte komt uitsluitend bij
mensen voor in West- en Centraal-Afrika. Het merendeel van de bevolking in deze gebieden is geïnfecteerd
met Loa loa, hetgeen een groot maatschappelijk gezondheidsprobleem vormt.2 Ook reizigers naar deze gebieden hebben een kans om geïnfecteerd te raken door
een steek van de Chrysops-vlieg. In dit artikel beschrijven wij een patiënt met deze infectie en geven wij aan
wat de symptomen zijn en welke behandelingsmogelijkheden men heeft.
ziektegeschiedenis
samenvatting
Een 45-jarige Nederlandse man, die voor zijn werk veel reisde,
had onder andere Kameroen bezocht, presenteerde zich enkele maanden nadien met intermitterende unilaterale zwellingen
(zogenaamde Calabar-zwellingen) van de onderarmen, handen, vingers en voeten, welke gepaard gingen met jeuk, pijn,
krabeffecten, artralgieën, algehele malaise en een evidente
eosinofilie. Differentiaaldiagnostisch werd gezien de eosinofilie
gedacht aan strongyloidiasis, schistosomiasis, filariasis (in het
bijzonder loiasis) of een hyper-eosinofiliesyndroom. Loiasis
werd bevestigd door een positieve uitslag op IgG4-antistoffen
tegen Loa loa. Patiënt werd behandeld met albendazol en had
daarna geen zwellingen meer.
Patiënt A, een 45-jarige Nederlandse man reisde vaak voor zijn
werk naar verschillende niet-Europese landen, en bezocht onUniversitair Medisch Centrum Utrecht, Heidelberglaan 100, 3584 CX
Utrecht.
Afd. Dermatologie: N.M.M.van Kortenhof, arts.
Afd. Infectieziekten: C.A.J.J.Jaspers, internist-infectioloog.
Afd. Dermatologie: C.J.G.Sanders, dermatoloog.
Correspondentieadres: C.A.J.J.Jaspers ([email protected]).
der andere Kameroen. Enkele maanden later kreeg hij klachten en werd toen gezien op de polikliniek Infectieziekten van
het Universitair Medisch Centrum te Utrecht. De klachten waren onder andere: intermitterende unilaterale zwellingen van
de onderarmen, handen, vingers en voeten, gepaard gaande
met jeuk, een slapend gevoel, pijn, krabeffecten, artralgieën
van de vingergewrichten en algehele malaise, gedurende 3 tot
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 5 juli;147(27)
1327