Onderzoek van het Rode Oog - Nederlands Huisartsen Genootschap

advertisement
1.
Toelichting op de module
Deze verdiepingsmodule is gebaseerd op de NHG-Standaard M57 van februari 2006
(eerste herziening).
De meeste diagnostische en therapeutische handelingen bij de patiënt met een
rood oog zijn routinehandelingen voor de huisarts. Uit de reacties op de NHGStandaard Het rode oog bleek echter dat men met een aantal vaardigheden minder
vertrouwd is:
- het testen van de verschuifbaarheid van de roodheid om te onderscheiden of
de cornea of een dieper liggende structuur is aangedaan;
- het onderzoek van de cornea en de voorste oogkamer;
- het gebruik van de stenopeïsche opening voor het bepalen van de visus bij bijziende patiënten die hun bril niet bij zich hebben;
- het poetsen van de oogleden met babyshampoo bij een blepharitis;
- het wegboren van een roestring na verwijdering van een corpus alienum.
Het doel van deze verdiepingsmodule is om deze vaardigheden, die op zich niet
ingewikkeld zijn, deel te laten uitmaken van het repertoire van iedere huisarts. In
eerste instantie wordt de kennis over deze vaardigheden opgefrist. Het oriënterend
en aanvullend oogonderzoek wordt systematisch geoefend alsmede een aantal
therapeutische vaardigheden. Indien er voor het oefenen van alle vaardigheden
onvoldoende tijd is, kunnen er enkele worden geselecteerd; de rest kan dan alleen
worden gedemonstreerd.
De vaardigheden worden op elkaar geoefend. Als er in de groep collega’s zijn die
liever niet willen dat er op hen geoefend wordt, kunnen zij dit in de oefengroepjes
melden.
2.
Doel, doelgroep en tijdsduur
Doelstelling:
De huisarts kan de procedure voor het uitvoeren van onderzoek
en behandeling bij patiënten met een rood oog op adequate wijze
benoemen; de huisarts kan de bijbehorende handelingen op adequate wijze uitvoeren.
Doelgroep:
Hagro, toetsgroep, HOED/gezondheidscentrum, huisarts-in-opleiding
Groepsgrootte: Tot 15 personen
Tijdsduur:
90 minuten
3.
Uitvoering
… -FJEIFUQSPHSBNNBPOEFSEFFMLPSUJO6LVOUEBBSCJKHFCSVJLNBLFOWBOEF
tekst onder ‘Toelichting’(2 min.).
… %FFM8FSLCMBEVJUFOCFIBOEFMEFWSBHFOQMFOBJS6LVOUCJKWPPSCFFMECFVSten geven, of de deelnemers kunnen ook op eigen initiatief hun reactie geven.
(15 min.).
… 7SBBHEFEFFMOFNFSTPNEFWBBSEJHIFEFOJOESJFUBMMFOUFPFGFOFOPQEFWPMgende wijze:
- Een deelnemer leest de stappen voor waaruit deze vaardigheidstraining
JTPQHFCPVXE[JFEFDIFDLMJTU8FSLCMBE
UFSXJKMFFO´EPLUFSµ[FPQEF
‘patiënt’ uitvoert (5 min.).
1
© Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
onderzoek van het rode oog
Onderzoek van het Rode Oog
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
-
De rollen worden omgedraaid en de ‘dokter’ voert de handelingen uit zonder de checklist, terwijl de ‘observator’ de punten op de checklist in stilte
naloopt (10 min.).
- De ‘observator’ geeft aan het einde feedback aan de ‘dokter’ (10 min.).
- Zorg ervoor dat de twee figuren behorend bij het aanvullend onderzoek
beschikbaar zijn (zie de hierna volgende twee pagina’s).
… %FSPMMFOXPSEFOOPHNBBMTPNHFESBBJE[PEBUBMMFESJFEFEFFMOFNFSTFFONBBMEPLUFS[JKOHFXFFTUNJO
-PPQUJKEFOTIFUPFGFOFOSPOEPNUFLJKLFO
of men de handelingen correct uitvoert en beantwoord eventuele vragen.
… )FSIBBMEF[FXFSLXJK[FWPPSIFUWPMHFOEFDMVTUFSIBOEFMJOHFO
… 7SBBHUFSBGTMVJUJOHQMFOBJSNFUXFMLFIBOEFMJOHFOEFEFFMOFNFSTNPFJUFIFCben. Doe alle handelingen eenmaal volgens de regels voor, waarbij u zo nodig
op deze knelpunten ingaat (10 min.).
4.
Organisatie
… 0FGFO[FMGEFWBBSEJHIFEFOUPUVFS[JDIWPMEPFOEFWFSUSPVXENFFWPFMU
Consulteer hierover eventueel een oogarts.
… 3FHFMFFOSVJNUFXBBSJOJOHSPFQKFTHFXFSLULBOXPSEFOFOEJFCPWFOEJFO
donker kan worden gemaakt. Een goede verduistering is noodzakelijk voor het
spleetlamponderzoek.
… ;PSHWPPSCBCZTIBNQPPWPMEPFOEFCFLFSUKFTXBUFSPQIUIBMNPTDPQFOFO
kaartjes met stenopeïsche opening (één per drietal), wattenstaafjes (twee per
persoon), een visuskaart, een loep en een doos tissues.
… ,PQJFFSEF8FSLCMBEFOFOWPPSJFEFSFEFFMOFNFS
… -FFT%PDFOUNBUFSJBBMHPFEEPPS
2
© Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
onderzoek van het rode oog
Onderzoek van het Rode Oog
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
VAARDIGHEDEN
De heer Schimmels, 33 jaar, heeft pijn aan zijn linkeroog. Als hij in het licht kijkt,
doet het oog nog meer pijn. Bij onderzoek ziet de huisarts pericorneale roodheid.
De huisarts wil de visus bepalen, maar de patiënt heeft zijn ‘televisiebril’ niet bij
zich.
1. Hoe bepaalt u toch de visus?
2. In welke stand zet u de funduscoop voor het onderzoek van de cornea: met cirkelvormig of spleetvormig diafragma?
3. In welke mate verduistert u de onderzoeksruimte?
Bij onderzoek blijkt de linkerpupil van de heer Schimmels iets nauwer dan de rechter. Bij het onderzoek van de voorste oogkamer met zijdelingse belichting ziet u
oplichtende stippen verspreid achter de cornea.
3
© Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
onderzoek van het rode oog
Onderzoek van het Rode Oog
Werkblad 1
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
4. Wat zijn dit?
U doet het fluoresceïneonderzoek.
5a. Welke kleur lamp gebruikt u daarbij?
5b. Gebruikt u daarbij een vergrootglas?
5c. Moet de kamer nu verduisterd zijn of niet?
4
© Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
onderzoek van het rode oog
Onderzoek van het Rode Oog
Werkblad 1
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
6. Er zijn twee onderzoeken om te kijken of de aandoening bij deze patiënt gelegen is in de cornea of in dieper gelegen structuren. Beschrijf deze twee onderzoeken.
a.
b.
Mevrouw Jona heeft een blepharitis (niet op basis van een herpesvirusinfectie).
7a. Met welk middel wordt in de NHG-Standaard geadviseerd om de oogleden te
poetsen?
7b. In welke verdunning wordt het middel gebruikt?
5
© Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
onderzoek van het rode oog
Onderzoek van het Rode Oog
Werkblad 1
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
7c. Hoe vaak moet dit gebeuren?
7d. Moeten de ogen na reiniging wel of niet afgespoeld worden?
Mevrouw Saksen heeft sinds gisteren een metaalsplinter op de cornea.
8. Waarmee verwijdert u de metaalsplinter?
Bij patiënte blijkt er na behandeling nog een klein restje roest op de cornea te
zitten.
9. Moet u dit verwijderen?
6
© Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
onderzoek van het rode oog
Onderzoek van het Rode Oog
Werkblad 1
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
Mevrouw Scharen komt bij u met een metaalsplinter in het oog. Na verwijdering
van de splinter met een wattenstaafje blijkt er een roestring min of meer centraal
op de cornea te zitten.
10. Is het wenselijk dat een dergelijke roestring door de huisarts verwijderd wordt?
11. Brengt u na verwijdering van een corpus alienum een oogzalfverband aan of
volstaat u met het zonder meer toedienen van de zalf?
7
© Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
onderzoek van het rode oog
Onderzoek van het Rode Oog
Werkblad 1
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
Vaardigheidstraining
7FSUFMUFMLFOTCJKIFUVJUWPFSFOWBOPOEFSTUBBOEFIBOEFMJOHFOXBBSVPQMFU
De procedure is als volgt:
… &FOEFFMOFNFSMFFTUEFTUBQQFOWPPSXBBSVJUEF[FWBBSEJHIFJEJTPQHFCPVXE
(zie checklist), terwijl een ‘dokter’ ze op de ‘patiënt’ uitvoert (5 min.).
… %FSPMMFOXPSEFOPNHFESBBJEFOEF´EPLUFSµWPFSUEFIBOEFMJOHFOVJU[POEFSEF
checklist terwijl de ‘observator’ de punten op de checklist in stilte naloopt(10
min.).
… %F´PCTFSWBUPSµHFFGUBBOIFUFJOEFGFFECBDLBBOEF´EPLUFSµNJO
… ;PSHFSWPPSEBUEFUXFFGJHVSFOCFIPSFOECJKIFUBBOWVMMFOEPOEFS[PFL
beschikbaar zijn.
Er komt een patiënt bij u met een rood oog. Na de anamnese gaat u het oriënterend onderzoek uitvoeren.
CHECKLIST
A. Voer het oriënterend onderzoek uit.
Uitgevoerd
Ja
Nee
Inspecteer de oogleden (zowel de binnenzijde als de buitenzijde).
❍
❍
-FUPQ
· roodheid;
· zwelling;
· corpus alienum;
· en- of ectropion;
· wimpers;
· secreet (sereus of purulent).
❍
❍
❍
❍
❍
❍
❍
❍
❍
❍
❍
❍
-FUPQSPPEIFJEWBOEFDPOKVODUJWB
❍
❍
Benoem de locatie van de roodheid
(pericorneaal of niet, segmentaal of diffuus).
❍
❍
8
© Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
onderzoek van het rode oog
Onderzoek van het Rode Oog
Werkblad 2
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
,JKLNFUEPPSWBMMFOE1 licht (met een funduscoop met cirkelvormig diafragma of een
zaklampje) naar de volgende onderdelen:
- cornea; let op dofheid, vaatingroei, corpus alienum;
❍
❍
- voorste oogkamer; let op pus of bloed;
❍
❍
- iris; let op vorm en grootte;
❍
❍
- pupillen; let op verschil in grootte tussen links en rechts.
❍
❍
Aanvullend onderzoek
-FUPQBMBSNTZNQUPNFOSFEFOWPPSBBOWVMMFOEPOEFS[PFL
B. Bepaal de visus
Uitgevoerd
Ja
Nee
7SBBHEFQBUJqOUPQWJKGPG[FTNFUFSBGTUBOEUFHBBOTUBBO
(afhankelijk van de kaart).
❍
❍
Onderzoek eerst het rechteroog.
❍
❍
7SBBHEFQBUJqOUNFUEFIBOEQBMNIFUPPHMPTKFT
BGUFEFLLFO
❍
❍
Begin bovenaan met aanwijzen.
❍
❍
Gebruik een contrasterend aanwijsstokje.
❍
❍
De laatste regel die de patiënt foutloos benoemt, wordt genoteerd:
#JKWPPSCFFME70%%PG%
❍
❍
Noteer of de laatste regel van de kaart met of zonder zelfcorrectie is gelezen.
❍
❍
Probeer het effect van het kijken door een stenopeïsche opening uit bij een van uw
brildragende collega’s.
1
Bij doorvallend licht liggen de richting van het licht en de richting van het kijken in elkaars verlengde; hierbij kan ook een normale lamp gebruikt worden. Bij opvallend licht is er een hoek
tussen de lichtbron en kijkrichting; bij voorkeur wordt dan een spleetlamp gebruikt. Zie verder
bij aanvullend onderzoek.
9
© Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
onderzoek van het rode oog
Onderzoek van het Rode Oog
Werkblad 2
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
C. Onderzoek de cornea en voorste oogkamer met opvallend licht.
Uitgevoerd
Ja
Nee
Maak de ruimte zo donker mogelijk
Ga recht tegenover de zittende patiënt zitten.
❍
❍
❍
❍
7SBBHFFOCSJMESBHFOEFQBUJqOUEFCSJMBGUF[FUUFO
(of de lenzen uit te doen).
❍
❍
Zet de oogspiegel op de spleetstand.
❍
❍
7SBBHEFQBUJqOUOBBSWPSFOUFLJKLFONFUFFO
blik gefixeerd op een punt in de verte.
❍
❍
Houd de funduscoop dicht bij het oog van de patiënt
(op ongeveer een tot twee centimeter afstand) in
verticale stand, zodanig dat er een scherpe afbeelding
van de spleet op de cornea en de daarachter gelegen
TUSVDUVSFOXPSEUWFSLSFHFO7SBBHEFEPDFOUPNGJHVVS
❍
❍
Maak met de spleetverlichting een halfcirkelvormige beweging
in een transversaal vlak (met andere woorden: belicht de cornea
geleidelijk aan van de buitenkant, over het midden, naar de
CJOOFOLBOU
7SBBHEFEPDFOUPNGJHVVS
❍
❍
Beoordeel of de cornea regelmatig van vorm is
❍
❍
(Bij een regelmatige cornea blijft de reflectie van het lampje op de cornea dezelfde
vorm houden.)
Beoordeel de helderheid van het kamerwater van de voorste
oogkamer: weerkaatst er licht tegen deeltjes (Descemet-stippen:
celneerslagen op de binnenste bekleding van de cornea, te zien
als witte stippen)?
❍
❍
Is er sprake van hypopyon (pus) of hyphema (bloed)?
❍
❍
figuur 1
10
© Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
figuur 2
onderzoek van het rode oog
Onderzoek van het Rode Oog
Werkblad 2
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
D. Onderzoek nu het cornea-epitheel na kleuring met fluoresceïne.
Uitgevoerd
Ja
Nee
Bevochtig een fluoresceïnestrookje.
❍
❍
7SBBHEFQBUJqOUPNIPPHUFLJKLFOUFSXJKMVIFUPOEFSTUF
ooglid naar beneden trekt.
❍
❍
Strijk met het fluoresceïnestrookje een paar maal langs de onderrand
van de conjunctiva en vraag de patiënt daarna een paar maal met de
ogen te knipperen.
❍
❍
Maak de ruimte donker.
❍
❍
Inspecteer de cornea met blauw licht, zo mogelijk met een loep
(beschadigd cornea-epitheel licht groen op).
❍
❍
Dep ‘tranende’ fluoresceïne op (dit geeft blijvende vlekken).
❍
❍
E. Beoordeling van oogpijn en fotofobie.
Hiervoor bestaan twee methodes: toediening van een oppervlakteanestheticum en belichting van het gezonde oog. Hieronder wordt alleen de methode met behulp van belichting van het gezonde oog beschreven.
Uitgevoerd
Ja
Nee
Belicht het gezonde oog met een lamp.
❍
❍
7SBBHPGEJUQJKOVJUMPLU
❍
❍
Als de patiënt pijn heeft, vraag dan in welk oog de pijn zit.
❍
❍
Interpreteer de bevindingen.
❍
❍
❍
❍
❍
❍
❍
❍
❍
❍
❍
❍
F. Beoordeling van de verschuifbaarheid van de roodheid.
,JKLPGEFSPPEIFJEWFSTDIVJGCBBSJT
- dien een oppervlakteanestheticum toe (minim);
- pak een wattenstaafje en bevochtig dit met water;
- schuif de conjunctiva licht heen en weer met het wattenstaafje;
,JKLPGEFSPPEIFJENFFCFXFFHU
11
© Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
onderzoek van het rode oog
Onderzoek van het Rode Oog
Werkblad 2
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
G. Oefen ten slotte bij elkaar het poetsen van de oogleden zoals dat moet
worden uitgevoerd bij een blepharitis. (Oefen bij een collega die geen
contactlenzen in heeft!)
Uitgevoerd
Ja
Nee
Doe een druppel babyshampoo op een wattenstokje.
❍
❍
Poets zowel het onder- als het bovenooglid met dit wattenstokje.
❍
❍
Maak daartoe het ooglid langs de rand van de ooghaartjes schoon
(parallel aan de ooglidrand).
❍
❍
Instrueer de ‘patiënt’ om de shampoo met lauw water af te spoelen.
❍
❍
N.B. Ook babyshampoo prikt. Houd daarom een tissue bij de hand.
12
© Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
onderzoek van het rode oog
Onderzoek van het Rode Oog
Werkblad 2
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
Toelichting
1. Hoe bepaalt u toch de visus?
U maakt gebruik van de stenopeïsche opening (pinhole-plaatje) om een indruk
te krijgen van de visus. Een stenopeïsche opening is een gaatje van 1 mm doorsnede in een zwart plaatje. Het gat fungeert als diafragma, waardoor strooilicht
wordt uitgesloten en de scherptediepte toeneemt. Daardoor wordt bij aanwezigheid van refractieafwijkingen het beeld weer scherper op het netvlies afgebeeld,
met als gevolg een verbetering van de visus. Met het pinhole-plaatje kan iemand
met een refractieafwijking tot 4 D een visus 1,0 bereiken. Als u gebruik maakt
van een stenopeïsche opening, kunt u de visus ook zien verbeteren als er sprake
is van een beginnend cataract. Indien bij het gebruik van de stenopeïsche opening geen verbetering optreedt, kan dit komen door troebelingen in de media om
andere redenen dan een beginnend cataract, door veranderingen in het netvlies
of stoornissen in de visuele banen. De laatste twee zijn weinig relevant in het
kader van het rode oog.
U wilt vervolgens, om afwijkingen van de cornea en voorste oogkamer op te
sporen, het oog met doorvallend licht en zijdelingse belichting onderzoeken.
2. In welke stand zet u de funduscoop voor het onderzoek van de cornea: met cirkelvormig of spleetvormig diafragma?
De funduscoop wordt op de stand met een spleetvormig diafragma gezet.
3. In welke mate verduistert u de onderzoeksruimte?
7PPSFFOPQUJNBBMSFTVMUBBUXPSEUIFUPOEFS[PFLJOIFUEPOLFSVJUHFWPFSE
Hoe donkerder de kamer, hoe beter het oog te beoordelen is. In een halfverlichte kamer ziet men bij spleetlamponderzoek de reflectie op de cornea
onvoldoende.
4. Wat zijn dit?
Het zijn waarschijnlijk Descemet-stippen (neerslagen van ontstekingscellen op
de binnenste cellaag van de cornea) in de voorste oogkamer (bijvoorbeeld bij
een iridocyclitis).
13
© Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
onderzoek van het rode oog
Onderzoek van het Rode Oog
Docentmateriaal 1
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
5a. Welke kleur lamp gebruikt u daarbij?
De kleur van het lampje bij fluoresceïneonderzoek is blauw; de afwijkingen
lichten groen op. Soms zit dit lampje niet op de funduscoop en moet het apart
worden aangeschaft.
5b.
Gebruikt u daarbij een vergrootglas?
Bij voorkeur wel. Dit vergt enige handigheid in het hanteren van de funduscoop
en de loep, terwijl u het oog open houdt. Assistentie is handig. Ook wordt het
onderzoek vergemakkelijkt door de patiënt op de onderzoeksbank te laten liggen.
5c. Moet de kamer nu verduisterd zijn of niet?
Hoe donkerder de kamer, hoe beter de defecten zichtbaar zijn.
6. Er zijn twee onderzoeken om te kijken of de aandoening bij deze patiënt gelegen is in de cornea of in dieper gelegen structuren. Beschrijf deze twee onderzoeken.
a. Als de oogpijn en lichtschuwheid veroorzaakt worden door een defect in een
dieper liggende structuur dan de cornea, bijvoorbeeld in het corpus ciliare, zal
het zieke oog ook pijn doen als u met een lampje in het gezonde oog schijnt.
Immers, door de consensuele lichtreflex probeert het corpus ciliare van het
zieke oog ook samen te trekken.
b. U voert de test met het oppervlakte-anestheticum uit: door toediening van
één druppel van een oppervlakte-anestheticum in de conjunctivaalzak kan
onderscheid worden gemaakt tussen aandoeningen van de cornea en aandoeningen van dieper gelegen structuren. Bij voorkeur wordt gebruikgemaakt van
‘minims’ in verband met de steriliteit. Bij aandoeningen van de cornea is de
patiënt 10 tot 20 seconden na toediening van de minims pijnvrij en verdwijnt de
fotofobie; bij aandoeningen van dieper gelegen structuren verminderen de pijn
en de fotofobie niet (bijvoorbeeld bij een iridocyclitis).
7a. Met welk middel wordt in de NHG-Standaard geadviseerd om de oogleden te
poetsen?
7b. In welke verdunning wordt het middel gebruikt?
7c. Hoe vaak moet dit gebeuren?
7d.
Moeten de ogen na reiniging wel of niet afgespoeld
worden?
Bij een blepharitis worden de ooglidranden tweemaal daags gepoetst met een
wattenstaafje dat is gedrenkt in babyshampoo verdund met water in een verhouding van 1:3. Na reiniging worden de ogen met lauw water afgespoeld. Een
tip: om voorafgaande aan reiniging van de ogen het debris te verweken en de
inhoud van de klieren van Meibom te doen vervloeien, zou men een met warm
14
© Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
onderzoek van het rode oog
Onderzoek van het Rode Oog
Docentmateriaal 1
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
water doordrenkte doek vijf tot tien minuten tegen de gesloten ogen gedrukt
kunnen houden. (Zie: Schiers HJ, Giesen PHJ. Blepharitis: meer dan rode randKFT)VJTBSUTFO8FUFOTDIBQ
8. Waarmee verwijdert u de metaalsplinter?
In eerste instantie probeert u deze na toediening van een oppervlakte-anestheticum met een nat wattenstaafje te verwijderen. Als dit niet lukt, gebruikt u een
scherp gutsje of oogboortje.
9. Moet u dit verwijderen?
Een klein restje roest hoeft niet radicaal te worden verwijderd. Het kan ook
vanzelf verdwijnen. Controle is wel nodig.
10. Is het wenselijk dat een dergelijke roestring door de huisarts verwijderd wordt?
De roestring moet verwijderd worden.
De huisarts kan proberen dit te doen - als het niet lukt moet er verwezen worden.
11. Brengt u na verwijdering van een corpus alienum een oogzalfverband aan of
volstaat u met zonder meer het toedienen van de zalf?
Een oogverband blijkt de genezing van een cornea erosie niet te bespoedigen
noch te leiden tot verlichting van de pijnklachten. Men kan dus volstaan met de
toediening van een antibiotische oogzalf.
De oogverband biedt bescherming bij patiënten:
- met grote erosies;
- met DM;
- met verminderde weerstand;
- die in het oog wrijven.
15
© Nederlands Huisartsen Genootschap, december 2008
onderzoek van het rode oog
Onderzoek van het Rode Oog
Docentmateriaal 1
V erdiepingsmodule
Verdiepingsmodule
Download
Random flashcards
Create flashcards