Het variabele beeld van de Hashimoto

Casuïstische mededelingen
Het variabele beeld van de Hashimoto-encefalopathie
j.c.h.van oostrom, a.schaafsma en r.haaxma
Wanneer een patiënt zich presenteert met trekkingen en
bewustzijnsdaling, zal in eerste instantie aan epilepsie
worden gedacht. Indien zich hiernaast hallucinaties, onwillekeurige bewegingen en een wisselend bewustzijnsniveau voordoen, komt een aantal metabole, degeneratieve en psychiatrische aandoeningen in aanmerking.
Een daarvan is de Hashimoto-encefalopathie, een weinig bekende aandoening die verband houdt met de gelijknamige auto-immuunthyreoïditis.
Wij beschrijven 3 patiënten die kort na elkaar in onze
kliniek werden opgenomen. Het blijkt dat het tijdig stellen van de diagnose bij dit indrukwekkende ziektebeeld
veel onrust kan voorkomen en soms duidelijke therapeutische consequenties heeft.
ziektegeschiedenissen
Patiënt A was een 12-jarig meisje met blanco voorgeschiedenis,
dat op de lagere school eenmaal gedoubleerd had. Zes weken
voor wij haar zagen, was zij in een ander ziekenhuis behandeld
voor tonisch-clonische epileptische insulten. Deze deden zich
circa 1 maal per week voor en liepen 2 maal uit op een status
epilepticus, ondanks behandeling met fenytoïne, valproïnezuur, carbamazepine en vigabatrine in therapeutische doseringen. Opvallend was dat er tussen de aanvallen geen volledig
herstel optrad: patiënte kon minder vlot lopen en bleef gedesoriënteerd. Ongeveer een maand na het begin van de klachten werd zij somnolent en ontstonden verspringende spierschokjes.
Laboratoriumonderzoek had intussen afwijkingen aangetoond: een verhoogde hoeveelheid thyreoïdstimulerend hormoon (TSH) van L 100 mU/l (normaal: 0,3-4,0) en een verlaagde hoeveelheid ongebonden thyroxine (FT4) van 2,6 pmol/l
(normaal: 11,0-24,0). De waarden van de overige hypofysaire
assen waren niet afwijkend. Liquoronderzoek toonde een normaal celgetal met een verhoogde hoeveelheid totaal eiwit en
negatieve virusserologische uitslagen. Het elektro-encefalogram (EEG) liet trage activiteit zien, met soms een scherpe golf
zonder epileptische stoornissen. MRI van de hersenen leverde
geen afwijkingen op, behoudens een mogelijk licht vergrote
hypofyse.
In verband met de toenemende bewustzijnsdaling en de onrust werd patiënte naar ons ziekenhuis overgeplaatst. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een adipeus meisje met stabiele vitale functies zonder tekenen van myxoedeem. Bij indringend aanspreken opende zij de ogen. Bij het toedienen van
pijnprikkels trok zij het betreffende lichaamsdeel terug, zonder
echter de pijn te kunnen lokaliseren; hierbij kreunde zij wat. Er
Academisch Ziekenhuis, afd. Neurologie, Postbus 30.001, 9700 RB
Groningen.
J.C.H.van Oostrom, assistent-geneeskundige; dr.A.Schaafsma (thans:
afd. Klinische Neurofysiologie, Martini Ziekenhuis, locatie Van
Ketwich, Groningen) en dr.R.Haaxma, neurologen.
Correspondentieadres: J.C.H.van Oostrom.
samenvatting
Bij 2 vrouwen van 12 en 32 jaar en 1 man van 40 jaar werd een
wisselend beeld gevonden van verwardheid, bewustzijnsdaling
en epileptische insulten, bij 2 van hen gecombineerd met onwillekeurige bewegingen en hallucinaties. In het bloed waren
antilichamen tegen schildklierperoxidase aantoonbaar; de hoeveelheid liquoreiwit was verhoogd en het elektro-encefalogram diffuus gestoord. Bij beeldvormend onderzoek waren er
geen afwijkingen. Twee patiënten herstelden spontaan, één
na behandeling met prednison. Bij hen werd de diagnose
‘Hashimoto-encefalopathie’ gesteld; dit is een subacute, fluctuerende encefalopathie met bewustzijnsdaling, onwillekeurige
bewegingen en epileptische of psychiatrische verschijnselen,
die voorkomt bij patiënten met antilichamen tegen schildklierantigenen. Het is belangrijk deze diagnose te overwegen, omdat sommige patiënten baat hebben bij een behandeling met
corticosteroïden.
waren normale stamreflexen en een symmetrisch spontaan bewegingspatroon met een wisselende hypertonie. Hierbij vielen
intermitterend verspringende myoclonieën op, zowel axiaal als
aan de extremiteiten. De spierrekkingsreflexen waren symmetrisch opwekbaar, maar de voetzoolreflexen verliepen pathologisch.
Herhaling van het laboratoriumonderzoek leverde geen
nieuwe bevindingen op, behalve zich herstellende TSH- en
FT4-waarden onder substitutietherapie met levothyroxine (tabel). Ook uitgebreid metabool en toxicologisch onderzoek liet
geen afwijkingen zien. Het EEG toonde bij herhaling een ernstig encefalopathisch patroon (zeer trage, hooggevolteerde activiteit met het vrijwel verdwijnen van reactiviteit) zonder epileptische fenomenen.
Alle medicatie werd gestaakt, behalve de levothyroxine.
Nadat zich 2 weken na overname opnieuw een status epilepticus had voorgedaan, herstelde het bewustzijn zich in de loop
van een week geleidelijk en ontstond er een delirant toestandsbeeld met heftige onrust en gewelddadige visuele hallucinaties. Er werd nu een behandeling met valproïnezuur en met
een neurolepticum gestart. In de loop van 2 weken trad geleidelijk herstel van het klinische beeld op: gedrag, motoriek, inhoud van denken en EEG werden normaal.
Elders waren al antistofbepalingen tegen schildklierperoxidase (aTPO) ingezet; toen de titers verhoogd bleken, kon uiteindelijk de diagnose ‘Hashimoto-encefalopathie’ gesteld worden.
Gezien de spontane verbetering en de leeftijd werd patiënte niet met corticosteroïden behandeld. Meer dan een jaar na
het begin van de symptomen was zij klachtenvrij zonder medicatie; er werden toen bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen meer gevonden.
Patiënt B, een 32-jarige vrouw met blanco voorgeschiedenis,
ontwikkelde enkele weken vóór opname een sterke schoonmaakdrang. Hierdoor ontstond een ernstige uitslag van de hanNed Tijdschr Geneeskd 1999 19 juni;143(25)
1319
Uitslagen van aanvullend onderzoek bij 3 patiënten met Hashimotoencefalopathie
bepaling
referentiewaarde
patiënt
A
B
C
gb
gb
gb
bloed
bloedbeeld,
elektrolyten,
leverfunctiewaarden,
creatinine, ureum
BSE
TSH
FT4
lactaat, pyruvaat
aTPO-titer
aTG-titer
20
l 5,0 mE/l 41,2
11-24 pmol/l 16,0
gb
l 1:80
1:102.400
l 1:80
–
9
0,78
14,3
gb
1:320.000
–
14
9,3
11,5
gb
1:20.000.000
1:80.000
liquor
erytrocyten
leukocyten
totaal eiwit
lactaat, pyruvaat
0/3 × 106/l 1
l 10 × 106/l 6
0,2-0,6 g/l
1,3
gb
1
4
1,0
gb
0
15
1,2
gb
gb
gb
gb
MRI-beelden
gb = geen bijzonderheden; TSH = thyreoïdstimulerend hormoon; FT4 =
ongebonden thyroxine; aTPO = antilichamen tegen schildklierperoxidase; aTG = antilichamen tegen thyreoglobuline.
den die door de huisarts werd behandeld met terfenadine. Na
een collaps, enkele dagen vóór opname, klaagde patiënte over
trillerigheid en een stotterende spraak. Een nachtelijke aanval
met schokken van armen en benen was aanleiding voor een
spoedopname in ons ziekenhuis.
Bij binnenkomst was patiënte comateus. Zij had dwalende
oogbewegingen. Bij toediening van supra-orbitale pijnprikkels
strekte zij zich en bij pijnprikkels aan de extremiteiten trok zij
terug. De spierrekkingsreflexen waren levendig, de voetzoolreflexen verliepen volgens Babinski.
Oriënterend laboratoriumonderzoek gaf geen afwijkende
uitslagen, behoudens een verhoogde eiwitconcentratie in de liquor (zie de tabel). Het EEG toonde een diffuus encefalopathisch patroon met nauwelijks aanwezige achtergrondritmiek
zonder overtuigende epileptische fenomenen.
In de dagen na opname verbeterde het bewustzijn spontaan
en verliepen de voetzoolreflexen plantairwaarts. Patiënte werd
echter ernstig verward, met visuele hallucinaties en suïcidale
uitingen. Zij moest worden overgeplaatst naar een gesloten
psychiatrische afdeling. Binnen 24 h na overplaatsing ontstond
echter opnieuw bewustzijnsverlies en werd zij teruggeplaatst
naar de intensive care. Deze reeks van gebeurtenissen herhaalde zich nog 2 maal in de periode, tot de uitslagen bekend
werden op grond waarvan porfyrie werd uitgesloten en patiënte onder behandeling met haloperidol en oxazepam wel op de
verpleegafdeling was te handhaven. Zij ontwikkelde een delirant toestandsbeeld, dat niet verder verbeterde. Zij had een
fijnslagige tremor van de handen.
Liquoronderzoek toonde wederom een normaal aantal cellen met een gestegen eiwitconcentratie, nu 0,72 g/l. De titers
van aTPO bleken sterk verhoogd bij normale schildklierfuncties. Deze uitslagen leidden tezamen met het klinisch beeld tot
de diagnose ‘Hashimoto-encefalopathie’.
Patiënte werd behandeld met prednisolon 60 mg per dag.
Hierop ontstond na 2 dagen een dramatische verbetering van
de toestand. Het delier nam af en patiënte raakte zich toenemend bewust van haar ziekte. Aanvankelijk leek zij depressief,
maar al snel volgde een periode van hyperactiviteit met een op1320
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 19 juni;143(25)
vallende neiging tot schoonmaken van voorwerpen in haar omgeving. Ongeveer 7 dagen nadat met de behandeling was gestart, was patiënte weer in haar normale doen, terwijl de tremor was verdwenen.
Zes weken na opname werd patiënte naar huis ontslagen. De
prednisolonmedicatie werd afgebouwd, maar bij een dosering
van 30 mg om de dag recidiveerde de tremor en ontstond een
agorafobie. Beide symptomen verdwenen na verhoging van de
dosering tot 60 mg. Het lukte niet de behandeling met prednisolon te staken ondanks herhaalde pogingen de medicatie langzaam uit te sluipen.
Patiënt C, een 40-jarige man met een blanco medische voorgeschiedenis, was met zijn auto zijdelings tegen een stilstaande
vrachtauto gebotst en had slingerend zijn weg vervolgd. Op zijn
werk aangekomen maakte hij een verwarde indruk. Even later
raakte hij buiten bewustzijn zonder dat er trekkingen werden
geobserveerd. Bij opname was hij coöperatief, maar incoherent
en gedesoriënteerd in tijd, plaats en persoon. De masseterreflex was zeer levendig en de snout- en palmomentale reflexen
waren positief. Het verdere lichamelijke onderzoek bracht
geen afwijkingen aan het licht.
Uitgebreid laboratoriumonderzoek werd ingezet, waarbij
sterk verhoogde titers voor aTPO en antithyreoglobuline
(aTG) opvielen (zie de tabel). Liquoronderzoek liet een verhoogde eiwitconcentratie zien, met 15/3 × 106/l mononucleaire
cellen, en geen afwijkende virusserologische uitslagen; de albumine-index wees op een licht gestoorde bloed-hersenbarrière.
Het EEG was ernstig diffuus gestoord met aanwijzingen voor
een diepgelegen frontale functiestoornis. In eerste instantie
werd geen behandeling ingezet.
De verwardheidstoestand bleef een week lang bestaan en
ebde daarna geleidelijk zonder therapie weg. Het EEG 14
dagen later was aanzienlijk verbeterd. Ook de liquor toonde
een verbetering, met een eiwitconcentratie van 0,96 g/l, en 11/3
× 106/l mononucleaire cellen.
Na 3 weken was de desoriëntatie geheel verdwenen. Wel
klaagde patiënt nog over vermoeidheid en een verminderd
concentratievermogen. Een neuropsychologisch onderzoek
toonde nog traagheid, verminderde flexibiliteit, perseveratie
en verhoogde afleidbaarheid. Ook het begrip voor complexe
instructies was niet optimaal.
Het spontane herstel zette zich verder door, zodat patiënt
3 maanden na het begin van zijn ziekte weer aan het werk kon
gaan. Hij bleef echter vermoeid en verminderd belastbaar.
Enige tijd later werd behandeling ingezet met levothyroxine,
gezien de herhaaldelijk licht verhoogde TSH-waarde bij een
normale FT4-spiegel.
beschouwing
De beschreven patiënten hadden een fluctuerend encefalopathisch beeld. Bij alle drie waren zeer hoge titers
voor aTPO aantoonbaar, zonder klinische aanwijzingen
voor een schildklieraandoening. De liquoreiwitwaarde
was steeds verhoogd. Er waren ernstige encefalopathische stoornissen op het EEG, maar geen irritatieve afwijkingen. Beeldvormend onderzoek van de hersenen
was steeds normaal. Ondanks het tussentijds zeer slechte functioneren van met name patiënten A en B, was het
herstel, spontaan of na therapie, goed te noemen.
Bij deze patiënten werd de diagnose ‘Hashimotoencefalopathie’ gesteld. Dit is een zeldzaam en relatief
onbekend ziektebeeld; de literatuur geeft alleen casusbeschrijvingen met kleine aantallen patiënten.1-11 Hieruit
blijkt, dat de aandoening vaker voorkomt bij vrouwen
dan bij mannen, zonder voorkeur voor een bepaalde
leeftijd.
De beschreven klinische verschijnselen bestaan uit
een subacute, intermitterende encefalopathie, vrijwel altijd vergezeld van neuropsychiatrische stoornissen, zoals
verwardheid of hallucinaties. Bovendien worden vaak
onwillekeurige bewegingen waargenomen; meestal zijn
dit myoclonieën of tremoren. Bij meer dan de helft van
de patiënten doen zich epileptische aanvallen voor, die
niet lijken te reageren op anti-epileptica en soms op een
status epilepticus uitlopen.8
Beeldvormend onderzoek van de hersenen laat in de
regel geen afwijkingen zien. In de liquor cerebrospinalis
is de eiwitconcentratie verhoogd, met een normaal of
licht verhoogd celaantal.5 6 8 EEG-onderzoek toont telkens diffuse afwijkingen, soms zeer uitgesproken, al dan
niet in combinatie met trifasische golven of lokale deltaactiviteit.8 Opvallend is dat maar zelden irritatieve afwijkingen worden gevonden, ook bij de patiënten die
klinisch langdurige epileptische aanvallen hebben. Bij
deze patiënten komen hoge titers aTPO (en vaak ook
aTG) voor. Overigens worden ook bij bloeddonoren
vaak aTPO en aTG gevonden, met een prevalentie oplopend tot 30% bij oudere vrouwen; het betreft hierbij
echter meestal lagere titers12 – het vinden van deze antistoffen bij een verwarde patiënt is daarom niet voldoende voor de diagnose. Deze tegen schildklierweefsel gerichte auto-antistoffen veroorzaken vermoedelijk bij de
ziekte van Hashimoto een thyreoïditis, waarbij uiteindelijk vaak hypothyreoïdie ontstaat. Hoewel bij hypothyreoïdie verschillende neurologische stoornissen kunnen
voorkomen, blijkt het klinisch beeld bij patiënten met
een Hashimoto-encefalopathie hier duidelijk van te onderscheiden.6 Suppletie van schildklierhormoon heeft
geen effect op de encefalopathie, zoals ook duidelijk
werd bij onze eerste patiënte. Een causaal verband tussen hypothyreoïdie en Hashimoto-encefalopathie wordt
nog verder onwaarschijnlijk gemaakt, doordat deze encefalopathie zowel voorkomt bij patiënten met een normale,3-8 verlaagde,1-3 6 8-10 of juist verhoogde13 productie
van schildklierhormoon.
Andere metabole of structurele aandoeningen moeten eerst worden uitgesloten, hoewel deze zelden een
zo sterk wisselend klinisch beeld geven als Hashimotoencefalopathie; algemeen bloedonderzoek of beeldvormende technieken laten dan afwijkingen zien. Zo kan bij
het ‘mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis and
stroke’(MELAS)-syndroom een vergelijkbaar beeld
ontstaan, echter vaak met braken. Er worden dan verhoogde waarden voor lactaat in bloed en liquor gevonden, met multifocale infarcten bij MRI.
De pathogenese van Hashimoto-encefalopathie blijft
tot op heden onduidelijk. Ondanks het opvallende samengaan van de aandoening met tegen schildklierweefsel gerichte antistoffen in zeer hoge titers is een causaal
verband niet aangetoond. Een theorie is, dat deze antilichamen een kruisreactie aangaan met in de hersenen
voorkomende antigenen en zo de encefalopathie veroorzaken.3
Anders dan anti-epileptica of thyroxine hebben corti-
costeroïden wel duidelijk effect op de encefalopathie,
veelal binnen enkele dagen.6 8 Zowel na een goede reactie op therapie (zoals bij patiënt B) als na een spontaan herstel (zoals bij patiënt A en C) komen vaak recidieven voor.1-6 8 9
conclusie
De Hashimoto-encefalopathie is een relatief onbekend
ziektebeeld. Gezien de bonte klinische verschijningsvormen met neuropsychiatrische en soms endocrinologische stoornissen toont dit beeld zich een ware kameleon
onder de encefalopathieën. Patiënten met deze aandoening kunnen onder de aandacht komen van huisarts,
psychiater, neuroloog of internist. Men moet aan een
Hashimoto-encefalopathie denken bij therapieresistente epilepsie met wisselende bewustzijnsdalingen en hallucinaties, maar ook bij verwardheidstoestanden, indien
deze zijn gecombineerd met onwillekeurige bewegingen.
De combinatie van het klinisch beeld met duidelijk
verhoogde liquoreiwitspiegel, encefalopathische EEGafwijkingen en hoge aTPO-titers biedt dan de mogelijkheid de diagnose ‘Hashimoto-encefalopathie’ te stellen.
Tenslotte blijkt op grond van de literatuur en onze eigen
bevindingen een snelle verbetering van het beeld te
kunnen optreden na behandeling met corticosteroïden.
abstract
Different manifestations of Hashimoto’s encephalopathy. – Two
women (aged 12 and 32 years) and a man aged 40 years presented with fluctuating confusional states, depressed level of
consciousness, seizures and tremor or myoclonic activity; hallucinations occurred in two of them. Laboratory examinations
showed antibodies to thyroid peroxidase in serum, elevated
protein levels in CSF and normal cerebral MRI. The EEG findings were indicative of diffuse encephalopathy. Hashimoto’s
encephalopathy was diagnosed. One patient improved dramatically on prednisone therapy, the other two patients recovered
spontaneously. Hashimoto’s encephalopathy is a subacute,
fluctuating encephalopathy with combinations of impaired
level of consciousness, involuntary movements, and epileptic
or psychiatric symptoms. It occurs in patients with antithyroid
antibodies. It is important to consider this diagnosis, since
some patients may benefit from treatment with corticosteroids.
1
2
3
4
5
literatuur
Brain L, Jellinek EH, Ball K. Hashimoto’s disease and encephalopathy. Lancet 1966;2:512-4.
Thrush DC, Boddie HG. Episodic encephalopathy associated with
thyroid disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1974;37:696700.
Latinville D, Bernardi O, Cougoule JP, Bioulac B, Henry P, Loiseau
P, et al. Thyroidite d’Hashimoto et encéphalopathie myoclonique.
Hypothèses pathogéniques. Rev Neurol (Paris) 1985;141:55-8.
Shein M, Apter A, Dickerman Z, Tyano S, Gadoth N.
Encephalopathy in compensated Hashimoto thyroiditis: a clinical
expression of autoimmune cerebral vasculitis. Brain Dev 1986;8:
60-4.
Henderson LM, Behan PO, Aarli J, Hadley D, Draper IT.
Hashimoto’s encephalopathy: a new neuroimmunological syndrome
[abstract]. Ann Neurol 1987;22:140-1.
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 19 juni;143(25)
1321
6
7
8
9
Shaw PJ, Walls TJ, Newman PK, Cleland PG, Cartlidge NEF.
Hashimoto’s encephalopathy: a steroid-responsive disorder associated with high anti-thyroid antibody titers – report of 5 cases.
Neurology 1991;41(Pt 1):228-33.
Suzuki N, Mitamura R, Ohmi H, Itoh Y, Yano K, Okuno A, et al.
Hashimoto thyroiditis, distal renal tubular acidosis, pernicious
anaemia and encephalopathy: a rare combination of auto-immune
disorders in a 12-year-old girl. Eur J Pediatr 1994;153:78-9.
Henchey R, Cibula J, Helveston W, Malone J, Gilmore RL.
Electroencephalographic findings in Hashimoto’s encephalopathy.
Neurology 1995;45:977-81.
Quilichini R, Mateo A, Robion M, Mazzerbo F, Baume D, Burtey
S. L’encéphalopathie d’Hashimoto. Un nouveau cas. Presse Med
1996;25:687.
10
11
12
13
Ghika-Schmid F, Ghika J, Regli F, Dworak N, Bogousslavsky J,
Stadler C, et al. Hashimoto’s myoclonic encephalopathy: an underdiagnosed treatable condition? Mov Disord 1996;11:555-62.
Sue CM, Fung V, Halpern JP, Boyages SC, Yiannikas C.
Hashimoto’s encephalopathy. J Clin Neuroscience 1997;4:74-7.
Prentice LM, Phillips DI, Sarsero D, Beever K, McLachlan SM,
Smith BR. Geographical distribution of subclinical autoimmune thyroid disease in Britain: a study using highly sensitive direct assays for
autoantibodies to thyroglobulin and thyroid peroxidase. Acta
Endocrinol (Copenh) 1990;123:493-8.
Barker R, Zajicek J, Wilkinson I. Thyrotoxic Hashimoto’s encephalopathy [letter]. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:234.
Aanvaard op 12 maart 1999
Feuilleton
Europese strategie voor het beheersen van antibioticaresistentie
m.j.w.sprenger, j.e.degener, b.j.kullberg, j.w.m.van der meer, d.j.mevius en e.e.stobberingh
Vanuit verschillende organisaties, waaronder de WHO,
wordt in toenemende mate aandacht gevraagd voor het
probleem van bacteriële resistentie.1 2 Een factor die bij
de resistentieontwikkeling mogelijk een rol speelt, is het
gebruik van antibiotica in de veehouderij.3 Over dit
onderwerp zijn twee conferenties gehouden door de
WHO en er zijn recentelijk twee rapporten uit het
Verenigd Koninkrijk verschenen.4 5 In september 1998 is
in Denemarken op initiatief van de Deense ‘chief medical officer’ een conferentie van de Europese Unie (EU)
over deze problematiek gehouden onder de titel: ‘The
microbial threat. Health of the population: strategies to
prevent and control the emergence and spread of antimicrobial-resistant micro-organisms.’ Het doel van de
conferentie was de ernst van de problematiek te bepalen
en interventies te bespreken. In dit artikel presenteren
de auteurs, die aan de workshops deelnamen, de bevindingen.
gevolgen van toenemende resistentie voor
de volksgezondheid
Hoewel aangetoond is dat resistentie tegen antimicrobiële middelen wordt bevorderd door het gebruik van
antibiotica en dat door het verminderen van het gebruik
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum voor
Infectieziekten Epidemiologie, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven.
Dr.M.J.W.Sprenger, arts-microbioloog/epidemioloog.
Academisch Ziekenhuis, afd. Medische Microbiologie, Groningen.
Prof.dr.J.E.Degener, arts-microbioloog.
Academisch Ziekenhuis, afd. Algemeen Interne Geneeskunde,
Nijmegen.
Dr.B.J.Kullberg, internist-infectioloog; prof.dr.J.W.M.van der Meer,
internist.
Instituut voor Dierhouderij en Diergezondheid-Dienst Landbouwkundig Onderzoek (ID-DLO), afd. Bacteriologie, Lelystad.
Dr.D.J.Mevius, dierenarts-microbioloog.
Universiteit Maastricht, afd. Medische Microbiologie, Maastricht.
Mw.dr.E.E.Stobberingh, medisch microbioloog.
Correspondentieadres: dr.M.J.W.Sprenger.
1322
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 19 juni;143(25)
Zie ook de artikelen op bl. 1293 en 1296.
samenvatting
Voor het probleem van de internationale verspreiding van bacteriële resistentie moet een strategie op mondiaal niveau of
tenminste op Europese schaal worden ontwikkeld. Klinisch relevante surveillancesystemen voor resistentie en antibioticagebruik moeten worden geïmplementeerd om de richtlijnen voor
het voorschrijven van antibiotica te ondersteunen. In ieder ziekenhuis moet een ‘antibioticateam’ worden ingesteld dat toeziet op het voorschrijven van antimicrobiële middelen en op
naleving van de plaatselijke formulariumafspraken. Het veterinaire gebruik van antimicrobiële groeibevorderaars die verwant zijn met in de humane geneeskunde gebruikte middelen
moet worden beëindigd. Toekomstig onderzoek moet zich
richten op de beheersing van het probleem van resistentie tegen antimicrobiële middelen.
de resistentie kan afnemen, is de werkelijkheid complexer.6 7 Als wordt gesproken over resistentie wordt
hiermee meestal het resultaat van een in-vitrotest bedoeld. Helaas moet vastgesteld worden dat over de werkelijke gevolgen weinig bekend is. Dit heeft te maken
met de vele variabelen die hierbij een rol spelen. De betekenis van resistentie verschilt per soort infectie en per
categorie patiënten: gaat het om patiënten met milde infecties in de eerste lijn of om patiënten met sepsis en
een ernstige onderliggende aandoening in het ziekenhuis?
Een aantal voorbeelden van infecties met toegenomen morbiditeit en mortaliteit door resistentie zijn: infecties met meticilline-resistente Staphylococcus aureus
(MRSA), met vancomycine-resistente enterokokken
(VRE), met multiresistente Mycobacterium tuberculosis, met Salmonella typhi en andere Salmonella spp. en
infecties met Pseudomonas spp., Klebsiella spp. en
Enterobacter spp. bij patiënten met verminderde weer-