Meldingsformulier Bodemverontreiniging door ongewoon voorval

FORMULIER
Bezoekadres
Zuid-Hollandplein 1
2596 AW Den Haag
Postadres
Postbus 14060
2501 GB Den Haag
E [email protected]
I www.odh.nl
Melding
Bodemverontreiniging als gevolg van
een ongewoon voorval Wm
Dit formulier is te gebruiken voor een melding in het kader van artikel 17.2 Wm. Dit betreft een melding van een
ongewoon voorval, oftewel het ontstaan van een bodemverontreiniging binnen een inrichting (bedrijf).
Voor het melden van een bodemverontreiniging ontstaan buiten een bedrijf (calamiteit of ander nieuw geval conform
artikel 13 Wbb), dient u het meldingsformulier Wet bodembescherming te gebruiken.
Dit formulier bij voorkeur e-mailen naar [email protected]
1. Locatiegegevens
Gegevens
Locatie
Beschrijving locatie
Adres
Postcode en woonplaats
2. Gegevens melder
Gegevens
De melder is
Melder
eigenaar /
veroorzaker /
(Bedrijfs)naam
Contactpersoon
Postadres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Emailadres
3. Gegevens inrichtinghouder
Gegevens
Eigenaar
(Bedrijfs)naam
Contactpersoon
Postadres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
1/2
adviseur /
inrichtinghouder /
anders
4. Gegevens ontstaan verontreiniging
Gegevens
Beschrijving
Beschrijf zo exact
mogelijk het tijdstip of
periode van ontstaan van
de verontreiniging
Beschrijf wat exact is
gebeurd en wat de
gevolgen daarvan waren
Beschrijf de stoffen en
hoeveelheden die zijn
vrijgekomen
Beschrijf welke
maatregelen zijn
getroffen en/of welke
worden overwogen
Zijn er andere instanties
geïnformeerd?
(bijv. waterschap of
calamiteitendienst)
Zijn er erkende instanties
(BRL 6000 en/of 7000)
ingeschakeld? Zo ja,
bedrijfsnamen invullen.
8. Toe te voegen bijlagen
Geef hieronder aan welke bijlagen u bij deze melding voegt .(bijv. bodemonderzoek, plan van aanpak, foto’s)
Omschrijving
9. Ondertekening
Naam in blokletters
Datum en Plaats
2/2
Handtekening